23-24 novembre 2017

GESTION D’UN CATHÉTER

MULTI-LUMIÈRE EN RÉANIMATION
Montage de perfusion complexe
au CH de Roanne

Célia BOYET - IDE Technique Réanimation

Géraldine DIEBOLD - Pharmacien Hospitalier
¢ Aucun conflit d’intérêt
 RÉANIMATION DU CH DE ROANNE

¢ Réanimation Polyvalente
¢ 12 lits de Réa + 6 lits de USC

¢ 513 patients de Réa + 495 patients USC

¢ 40 IDE

¢ 363 cathéters veineux centraux (CVC) à 3 lumières

posés en 2016

USC = Unité Soins Continus

 MONTAGE DE PERFUSION COMPLEXE EN 2016
SUR CVC 3 LUMIÈRES

150cm
NPT

amiodarone, furosémide

150cm hydratation

sédation, curares

voie médiale
Remplissage

ATB, propofol

hydratation

insuline, héparine, hydrocort.

thiopental

150cm 150cm
NaCl PSE
Tubulure PSE Tubulure PSE
Raccord mâle- Amines
mâle

Valve bidirectionnelle

Valve anti-retour
 DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
¢ Montage complexe
¢ Médicaments administrés à distance
¢ Pas d’accès d’urgence
¢ Accès sur rampe surnuméraires
¢ Tubulures PSE trop courtes à raccord mâle-mâle
¢ Incompatibilités médicamenteuses
¢ Apports hydriques dont NPT à répartir sur les 4 rampes
¢ Vase communiquant entre perfusions par gravité et par pompe

Demande de la Réanimation :
Révision du montage : + simple et + pratique
§ Prolongateur court pour les amines
§ Création d’une voie d’urgence
§ Réduction du nombre de rampes
 GROUPE DE TRAVAIL
PLURIDISCIPLINAIRE : RÉA –
PHARMACIE – EOH - LABORATOIRES

¢ Avis Pharmacien : optimiser davantage le nouveau montage et

SECURISER les administrations (valves antiretour, prolongateurs courts,
tableau d’incompatibilités médicamenteuses….)

¢ Pré-requis:
1) Bibliographie
2) Regarder les montages des autres Réanimations
3) Lister et analyser les molécules fréquemment utilisées :
¢ médicaments à marge thérapeutique étroite ?
¢ modalités d’administration : IVD ? Gravité ? PSE ?
¢ incompatibilités médicamenteuses identifiées ?
¢ médicaments lipidiques ?
¢ ….
 1 seule contrainte pour la réa : garder un CVC à 3
lumières
Prolongateurs
courts :
caractéristiques Valve antiretour :
Combien et où ? Bouchon
d’accès proches configuration ? obturateur ou valve
et combien de bidirectionnelle ?
rampes ?

Gestion des
incompatibilités
Quel médicamenteuse
médicament s?
sur quelle
voie ?

1er montage validé pour essais après 6 mois de

travail !
Prolongateur de la voie distale créé spécialement pour Roanne
 NOUVEAU MONTAGE
CHOIX DES DISPOSITIFS

L=55cm VR=3,27ml
(non démontable)

voie médiale L=16cm VR=0,4ml

L=38cm VR=0,82ml

à Prolongateurs courts sur les 3 lumières pour administrer les

médicaments à marge thérapeutique étroite (amines, héparine,
Progrès n
°1 morphine…) ou isoler des médicaments dits « sensibles ».
 NOUVEAU MONTAGE
CHOIX DES DISPOSITIFS

R R R

Valve anti-
voie médiale retour
Valve bidirectionnelle

R Robinet

à Administrations sécurisées par des valves anti-retour

à Valves bidirectionnelles lorsque les connexions sont fréquentes
Progrès n = système clos = sécurisation
°2
 NOUVEAU MONTAGE
CHOIX DES DISPOSITIFS

voie médiale

à Une voie d’urgence identifiée avec valve bidirectionnelle

Progrès n Ø injections et prélèvements
°3
 NOUVEAU MONTAGE
CHOIX DES DISPOSITIFS

Perfusions par
gravité

voie médiale

Perfusions par
pompe

à 2 rampes à 4 robinets
à Rationalisation du nombre d’accès (risque infectieux limité)
Progrès n Ø Séparation des perfusions par gravité et pompe car rampes non
°4
sécurisées par valves anti-retour
 NOUVEAU MONTAGE
QUELS MÉDICAMENTS SUR QUELLE VOIE ?
à VOIE PROXIMALE
réf 011-MC330211 (ICU Medical)

Amine Amine Amine

n°2 n°1 (relais) n°1
 NOUVEAU MONTAGE
QUELS MÉDICAMENTS SUR QUELLE VOIE ?
à VOIE MEDIALE
réf EDELVAISS-CW3GR+ (Doran)
 NOUVEAU MONTAGE
QUELS MÉDICAMENTS SUR QUELLE VOIE ?
à VOIE DISTALE

réf EDELVAISS-TV30+ (Doran)

 MONTAGE SUR UN PATIENT

Repérage rapide et facile des 3 lumières du

CVC
 FRÉQUENCE DE CHANGEMENT
DES PROLONGATEURS

¢ CVC + prolongateurs posés en stérile par le

médecin

¢ Mise en place du prolongateur de la voie proximale

(amines) en cas de nécessité

¢ Prolongateurs laissés en place toute la durée de

vie du CVC sur les arguments suivants:
- DMS ≤ 8 jours
- Prolongateurs validés pour 7 jours d’utilisation
- Réduction du nombre de manipulations
= risque infectieux limité
 Gestion des
incompatibilités
médicamenteuses
comment avons-nous fait?
 INCOMPATIBILITÉS MÉDICAMENTEUSES

¢ Bases de données : Thériaque®, Stabilis®, Trissel®…

¢ Prises en compte dès la création du nouveau montage

— Connaître les médicaments les plus à risque de précipitation
furosémide, pantoprazole, bicarbonate de sodium…
— Isoler l’administration : voie séparée, voie rincée…
— Trouver des alternatives : IVD, VVP, per os….

Choix de prolongateurs
courts à plusieurs lumières

¢ Nouveau montage = nouveau tableau d’incompatibilité

 TENIR COMPTE DU PH DES
MÉDICAMENTS

Caractère plutôt acide ou basique ?

¢ Les écarts de pH représentent la principale cause

d’incompatibilité
= réaction acide-base à risque de précipitation

Principe : Ne pas administrer simultanément sur

la même voie veineuse, des médicaments ayant
un pH très différent.
 CODE COULEUR SELON LE PH
¢ Pour les molécules les plus utilisées
TABLEAU D’INCOMPATIBILITÉ

¢ Spécifique Réa

¢ Consignes
supplémentaires pour les
molécules dites « délicates
»

¢ Alternatives proposées
 EN PRATIQUE
¢ Médicament administré en perfusion continue
Principe : Isoler le médicament incompatible sur une des voies du
prolongateur médiale ou l’administrer sur une autre lumière libre :
proximale? distale ?

Médicaments « isolés »

¢ Médicament administré en perfusion courte

Principe : Décaler les administrations pour séparer les
médicaments avec des pH différents (perfuseurs différents)
ex : paracétamol (15’) puis méthylprednisolone (30’) puis amox-acide clav (30’)

Le rinçage entre 2
médicaments se fait par
l’hydratation
(1 robinet par couleur)
 FORMATION & ESSAIS
¢ Présentation en amont du projet à l’équipe

¢ Pré-requis :
- Imprimer les tableaux et affichage dans chaque chambre
- Préparer le montage pour démonstration

- Planifier un accompagnement les matins sur 15 jours :

- IDE technique avec appui d’un réanimateur
- Pharmacien
- Labo

Former les IDE + médecins + internes

AFFICHAGE DANS LES CHAMBRES
 FORMATION & ESSAIS
¢ Mise en place sur 2 temps :
1) Prolongateur voie proximale pour amines
à purge du dispositif
à mise en place d’un relais
à établissement d’un protocole consultable sur chaque PC
à utilisation des valves bidirectionnelles (désinfection, rinçage…)
à évaluation du dispositif avec fiche d’essais.

2) Prolongateurs voies médiale et distale

à lecture des tableaux, code couleur, importance du pH
à position du médicament sur le montage

Encadrement au quotidien par IDE Technique Réa

 BILAN À 1 AN DE PRATIQUE

¢ Montage rapidement intégré par les IDE et les

médecins

¢ Bonne répartition des médicaments sur la bonne voie

IDE sensibilisés aux incompatibilités

¢
médicamenteuses

¢ Sécurisation des administrations :

— 0 vase communiquant et ↓ précipités
 BILAN À 1 AN DE PRATIQUE

¢ Temps d’adaptation nécessaire pour les changements de

pratique.

¢ Prudence particulière pour les médicaments par gravité

à 1 perfuseur / couleur devient 1 perfuseur / molécule

¢ Modification du prolongateur suite à des problèmes de

fissures (matériovigilance)

¢ Tubulure PSE 150 cm évaluée trop courte (transport,

position décubitus ventral) : ↑ en 200cm
 CONCLUSION

à Accueil et investissement positifs par l’équipe

soignante

— Sécurisation des administrations

— Harmonisation des pratiques de perfusion
à amines en direct et voie d’urgence
— Sensibilisation des IDE aux incompatibilités
médicamenteuses
 CONCLUSION

¢ La réalisation d’un nouveau montage

nécessite en amont un travail long et
important centré sur la gestion des
incompatibilités

¢ Le rôle du pharmacien est primordial

¢ La mise à disposition d’outils adaptés et un

accompagnement au quotidien sont les clés
d’une application facile du nouveau montage
 PERSPECTIVES

¢ Harmoniser les pratiques d’utilisation des perfuseurs

— 1 perfuseur par couleur ?
Audit prévu début 2018
— 1 perfuseur par molécule ?

¢ Pour les antibiotiques, favoriser l’administration par

IVD
— 100% dose administrée
— ↓ incompatibilités

¢ Augmentation de la fréquence de changement des

lignes à 7 jours
MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Des questions ?

[email protected]

[email protected]