Nom : Belnato

Prénom : Julia

BLOC 1 Groupe : 1B

Stage supervisé par : Madame Dhulst

Coordinateur : Monsieur Couty

Projet de soins
Stage du 19/02/2024 au 01/03/2024

Institution : Seniorissim (Morlanwelz)

Service :
Discipline :

Bachelier Infirmier Responsable de Soins Généraux

SOMMAIRE

1. DONNÉES ADMINISTRATIVES…………………………………………………………………………………………. Page 1

2. DONNÉES SOCIALES……………………………………………………………………………………………………….. Page 1

3. PROFIL DU CLIENT………………………………………………………………………………………………………….. Pages 1-4

4. ÉVALUATION INFIRMIÈRE ……………………………………………………………………………………………… Pages 5-8

4.1. TABLEAU DES 14 BESOINS FONDAMENTAUX
4.2. BESOIN APPROFONDI: BF4 « BESOIN DE SE MOUVOIR ET TENIR UNE BONNE POSTURE »

5. DONNÉES COLLECTÉES AUPRÈS DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE………………………………… Page 10

6. LEXIQUE…………………………………………………………………………………………………………………………. Page 11

7. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………………………………………………………………….. Page 12

8. ANNEXES………………………………………………………………………………………………………………………… Page 13
 1. DONNEES ADMINISTRATIVES

 Nom : X Prénom : X
 Chambre et lit : X
 Date de naissance : X Age : 79 ans
 Nationalité(s) : Belge Langue(s) parlée(s) : français
 Etat civil : mariée
 Date d’entrée : 20/09/2021 Durée de séjour : 2 ans et 5 mois

2. DONNEES SOCIALES

 Avec qui vit-il ?

- En maison de repos (chambre individuelle), avant madame X vivait dans sa maison avec son mari

 Contacts :

- Nombre d’enfants : 2 filles et 1 fils (madame X ne parle plus à l’une de ses filles)
- Personnes ressources : une de ses filles et son fils

3. PROFIL DU CLIENT

 Motif de l'hébergement :

Suite à plusieurs chutes répétitives, madame X a été hospitalisée pour un bilan. Elle a subi une intervention (MEP
pace-maker) et souffrait d’une compression de la moelle épinière qui n’était pas opérable à ce moment-là. Suite à ça,
son état général s’est dégradé (hospitalisation de 4 semaines). Elle est donc rentrée en maison de repos après son
hospitalisation. De plus, madame X a beaucoup de difficultés pour se déplacer à cause de ses problèmes aux jambes.

 Antécédents médicaux et chirurgicaux (+ dates) :

- Insuffisance cardiaque
- MEP pacemaker (pas de date communiquée)
- Diabète de type 2
- Nodule thyroïdien (pas de date communiquée)
- Arthrose multiple
- OAP (œdème aigu pulmonaire)
- Tumorectomie mammaire (1987)
- FA paroxystique
- Cholécystectomie
- PTH gauche
 - Broche annulaire gauche
- Prothèse de la main gauche (pas de date communiquée)
- Prothèse totale de genou bilatéral (pas de date communiquée)
- Insuffisance mitrale légère (pas de date communiquée)
- BBG (pas de date communiquée)
- Nodule pulmonaire
- HTA (hypertension artérielle)
- Insuffisance rénale
- Admission aux urgences pour malaises et tremblements (lâchement d’objets involontairement)
(05/01/23)
- Hospitalisation pour fièvre et frissons solennels => infection urinaire (19/06/23)
- Amenée aux urgences par le SMUR pour dyspnée aigu, réveil à 3h du matin car madame X manquait
d’air (18/07/23)

Traitement médicamenteux en cours le jour de l’observation (DATE :21/02/2024)

Nom du Classe Dosage Voie Fréquence Indication(s) spécifique(s) chez
médicament médicamenteuse d’administration Heure(s)d’administration CETTE personne
( + molécule) Modalités
d’administration

BISOPROLOL Bêta-bloquant PER OS Le soir Utilisé pour l’insuffisance

(Hémifumarate de Un demi comprimé cardiaque de madame X
bisoprolol)

“Notice Patient -
BISOPROLOL EG 5
Mg, Comprimé
Sécable - Base de
Données Publique
Des
Médicaments,”
2023.
CARBONATE DE Antiacide 50X1000M PER OS Le matin après le petit
CALCIUM CAPS G Un comprimé déjeuner
500 X 1000 MG

“Résultat de La
Recherche
Calcium
Carbonate,” 2023.
CORDARONE Antiarythmitique 200 mg PER OS Le matin après le petit Contrôler régulièrement la
(Comprimé 1 comprimé déjeuner fonction thyroïdienne
sécable)
“Notice Patient -
CORDARONE 200
Mg, Comprimé
Sécable - Base de
Données Publique
Des
Médicaments,”
2023.
D CURE AMP PER OS Le matin en déjeunant
1 ampoule

ELIQUIS Anticoagulant 2,5 MG PER OS Madame ne marche plus et reste

(Apixaban) Prévention de la TVP la plupart de la journée couchée
Comprimé (thrombose veineuse
pelliculé profonde)
“ELIQUIS,” 2023.

ENTRESTO Traitement de PER OS Le soir et le matin Il faut surveiller la tension de

(Sacubitril/ l’insuffisance 2 comprimés au total madame X car le médicament
valsartan) cardiaque chronique ENTRESTO peut entraîner une
“ENTRESTO,” hypotension excessive.
2023. Il faut faire des prises de sang
régulière pour vérifier la kaliémie.

FORXIGA Antidiabétique 10 MG PER OS Le matin après le petit Vérifier la glycémie de Madame X

(Dagagliflozine 1 comprimé déjeuner car le FORXIGA peut causer une
propylèneglycol hypoglycémie.
monohydrate)

“FORXIGA 10 Mg
Cp Pellic,” 2024.

FUROSEMIDE Diurétique 40 MG PER OS Le matin après le petit Prise de ce traitement par rapport
(Furosémide) 1 comprimé déjeuner à l’HTA et l’insuffisance rénale de
“Notice Patient - madame X
FUROSEMIDE EG
40 Mg, Comprimé
Sécable - Base de
Données Publique
Des
Médicaments,”
2023.
L THYROXINE Hormones 50 MG PER OS Le matin avant le petit En raison des problèmes
(Lévothyroxine thyroïdiennes 1 comprimé déjeuner cardiaques de madame X, une
sodique) vigilance concernant l’ajustement
“Notice Patient - de la dose est requise
L-THYROXIN
HENNING 50
Microgrammes,
Comprimé
Sécable - Base de
Données Publique
Des
Médicaments,”
2023.
LACTEOL Antidiarrhéique PER OS Le matin après le petit Vérifier s'il y a une amélioration
“LACTEOL,” 2023. (Dissous dans un déjeuner, le midi et le soir (absence de diarrhée)
verre d’eau)
1 sachet à chaque
fois

 Surveillance et examens à visée diagnostique le jour de l’observation

- Surveillance de l’état général de madame X car rhume

- Surveillance des selles car madame X a eu une gastro-entérite récente
- Surveillance de l’hydratation de madame X
  Interventions Infirmières le jour de l’observation

- La fréquence cardiaque a été prise (l’infirmière m’a dit qu’il fallait la prendre 1X par semaine chez
madame X)
- Prévention d’escarres : matela alternating
- La glycémie capillaire de madame X a été prise
- La tension artérielle a été prise (13/6 cmHg)
- SatO2 (97%)
- T° (37,5°C)
- Poids 112kg

 Interventions autres paramédicaux (kiné, logopéde, ergothérapeute, assistante sociale, …) le jour

de l’observation

- Drainage lymphatique par le kinésithérapeute

- Séance de kinésithérapie 3X par semaine

4. ÉVALUATION INFIRMIÈRE DATE(S) : 21/02/24

4.1. LES 14 BESOINS FONDAMENTAUX

Besoins fondamentaux Manifestations d’indépendance Manifestations de dépendance
BF1 : Habituellement Habituellement
Besoin de « Respirer » - Respiration thoracique (O)
Sans particularité

Actuellement Actuellement

Sans particularité - « j’ai le cœur fatigué, je suis vite

essoufflé » (S)
- Madame X a récemment eu un
œdème aigu pulmonaire (O)
- « Je dors la fenêtre ouverte car
j’ai peur de refaire un œdème
pulmonaire » (S)

BF2 : Habituellement Habituellement

Besoin de « Boire et - Alimentation saine (S)
manger » - « Avant j’allais au marché Sans particularité
pour acheter mes fruits et
légumes » (S)

Actuellement Actuellement
- « Je diminue mes quantités - Diabète de type 2 =
car je veux perdre du alimentation qui tient compte
poids » (S) de l’index glycémique (O)
- Obésité morbide (BMI plus
grand ou égale à 40) : BMI de
madame 41 kg/m2 (O)
BF3 : Habituellement Habituellement
Besoin « d’éliminer » - Selles 2 fois par jour - Incontinente urinaire (O)
- Protection la nuit et la journée
(O)

Actuellement Actuellement
- « Je n’ai pas encore été à selle »
Sans particularité => donnée rendu objectif car
vérifiée par l’infirmière (O)
- Madame X prend des
médicaments car elle sort d’une
gastro-entérite (O)
BF4 : Habituellement Habituellement
Besoin de « Se mouvoir - Madame X se déplace à l’aide
et maintenir une bonne - « J’allais souvent marcher de sa chaise roulante (O)
posture » dans un parc avec une - Madame X a perdu l’usage de
amie » (S) ses jambes (O)
- Madame X a une prothèse
totale de la hanche, du genou
Actuellement bilatéral et du doigt (O)
Sans particularité Actuellement
- « ça me pèse de ne plus savoir
marcher » (S)
BF5 : Habituellement Habituellement
Besoin de « Dormir et de - Se réveille vers 8H (S)
se reposer » - Se couche vers 22H (S) Sans particularité

Actuellement Actuellement
- « Cette nuit j’ai bien - « Pour bien dormir, j’ai besoin
dormi »(S) d’ouvrir la fenêtre et de fermer
la porte, s’il fait trop chaud je
ne sais pas dormir » (S)

BF6 : Habituellement Habituellement

Besoin de « Se vêtir et de
dévêtir » - « Avant j’aimais bien mettre Sans particularité
de belles robes » (S)

Actuellement Actuellement

Sans particularité - Madame X a besoin d’une aide

complète pour se vêtir et se
dévêtir (O)

BF7 : Habituellement Habituellement

Besoin de « Maintenir sa
température dans les Sans particularité Sans particularité
normes »

Actuellement Actuellement

- Madame X est capable de - « Pour bien dormir, j’ai besoin

reconnaitre si elle a froid ou d’ouvrir la fenêtre et de fermer
si elle a chaud (O) la porte, s’il fait trop chaud je
ne sais pas dormir » (S)
- « Je me sens mieux quand j’ai
ma couverture sur moi dans
mon fauteuil » (S)
BF8 : Habituellement Habituellement
Besoin « D’être propre et - Elle aimait se laver dans la
de protéger ses baignoire (S) Sans particularité
téguments »
Actuellement Actuellement
- Madame X a besoin d’une aide
Sans particularité complète pour ses soins
d’hygiène (au lavabo) (O)
- « Je ne sais plus rien faire » (S)
- « Comme un bébé » (S)

BF9 : Habituellement Habituellement

Besoin « D’éviter les
 dangers » Sans particularité Sans particularité

Actuellement Actuellement

- Madame X est capable de - Risque de chutes (O)

reconnaître et d’éviter un
danger (O)

BF10 : Habituellement Habituellement

Besoin de - « J’aimais beaucoup Sans particularité

« communiquer » discuter avec mes amies,
jetais une vraie pipelette »
(S)
Actuellement
Actuellement
- Madame X est capable de Sans particularité
communiquer aisément en
expriment ses envies, ses
opinions, ses sentiments
(O)
BF11 : Habituellement Habituellement

Besoin « d’agir selon ses Sans particularité Sans particularité

valeurs et ses
croyances »

Actuellement Actuellement

/////////////////////////////////////

BF12,13,14 Habituellement Habituellement

Besoin de « S’occuper en - Madame X aime la couture
vue de se réaliser ; de se et le tricot (S) Sans particularité
recréer et d’apprendre » - « J’ai tricoté 5 pulls depuis
que je suis ici » (S)
Actuellement Actuellement
- « Pour le moment il ne me
faut plus de tricot » (S) Sans particularité

4.2. BESOIN APPROFONDI : BF4 « BESOIN DE SE MOUVOIR ET TENIR UNE BONNE POSTURE »

Madame X a perdu l’usage de ses jambes suite à une opération (compléter)

Madame X éprouve énormément de difficultés à tenir une bonne posture dans sa chaise, il est impossible
pour elle de se redresser seule. (Manifestation de dépendance, O)

Cette perte de l’usage des jambes l’affecte beaucoup dans sa vie quotidienne.
Insatisfaction des séances de kinésithérapie

Ajouter chute du 26/02 + sensations de la résidente

5. DONNÉES ADDITIONNELLES COLLECTÉES AUPRÈS DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

J’ai recueilli plusieurs informations auprès de l’équipe pluridisciplinaire. La cheffe infirmière m’a confiée que
Madame X est très attristée d’être en maison de repos et souhaite retourner chez elle car elle ne s’y plait
pas.
De plus, Madame X est très touchée lors du décès de certains résidents, elle s’était liée d’amitié avec 1 résidente et 1
résident qui sont malheureusement décédés. Elle a gardé leurs photos dans sa chambre.

Arthrose Type d’arthrite qui apparaît lorsque les tissus souples aux
“Arthrose · Inserm, La Science extrémités des os s’usent (maladie articulaire)
Pour La Santé,” 2022.
BBG (bloc de branche gauche) Interruption de la conduction de linflux electrique du
Doctissimo, “BBG,” 2018. système nerveux spécifique du cœur sur la branche
gauche du faisceau de His, entraînant un retard
d’excitation du ventricule gauche par rapport au
ventricule droit
Cholécystectomie Acte chirurgical qui consiste en l’ablation de la vésicule
“La Cholécystectomie | Centre biliaire
Hépato-Biliaire Paul Brousse,”
2018.
Diabète de type 2 Maladie chronique qui affecte la manière dont le corps
“Diabète de Type 2 - Symptômes, régule le taux de sucre dans le sang
Causes, Traitements et
Prévention,” 2021.

FA paroxystique Fibrillation auriculaire qui dure moins d’une semaine,

(Fibrillation auriculaire ensuite le cœur retrouve un rythme normal
paroxystique)
“Fibrillation auriculaire - Troubles
cardiovasculaires,” 2023.

Frisson solennel Synonyme : grand frisson

MEP Pacemaker Dispositif médical implanté dans le corps humain ayant

“Pacemaker,” 2023. pour but de délivrer des impulsions régulières électriques
au myocarde et de stimuler ainsi les contractions du
muscle
OAP = œdème aigu pulmonaire Affection due à un excès de liquide dans les poumons
(“Œdème du poumon - Troubles
cardiovasculaires.”)
“Œdème du poumon - Troubles
cardiovasculaires,” 2022.

Nodule pulmonaire Petite masse unique dans les poumons, generalement

“Nodule Pulmonaire | Fiche bénigne
6. LEXIQUE
Santé HCL,” 2023.

Nodule thyroïdien Masse au niveau de la thyroide, peut être solide ou

“Nodule de La Thyroïde - remplie de liquide
Comment l’explorer ?,” 2021.
7. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

 “Arthrose · Inserm, La Science Pour La Santé.” Accessed February 24, 2024.

https://www.inserm.fr/dossier/arthrose/#:~:text=L’arthrose%20est%20une%20maladie,la
%20progression%20de%20la%20maladie.

 Doctissimo. “BBG.” Accessed February 24, 2024. https://www.doctissimo.fr/sante/dictionnaire-

medical/bbg.

 “Diabète de Type 2 - Symptômes, Causes, Traitements et Prévention.” Accessed February 24, 2024.
https://www.vidal.fr/maladies/metabolisme-diabete/diabete-type-2.html.

 “Dictionnaire Médical de l’Académie de Médecine.” Accessed February 24, 2024.

https://www.academie-medecine.fr/le-dictionnaire/index.php?q=Nodule+pulmonaire.
 “ELIQUIS.” Accessed February 24, 2024. https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/eliquis-
49088.html.
 “ENTRESTO.” Accessed February 24, 2024.
https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/entresto-74884.html.

 “Fibrillation auriculaire - Troubles cardiovasculaires.” Accessed February 24, 2024.

https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/arythmies-cardiaques-sp
%C3%A9cifiques/fibrillation-auriculaire.

 “Forxiga 10mg Comprimé – – Guide Des Médicaments.” Accessed February 22, 2024.
https://www.familiprix.com/fr/medicaments/forxiga-10mg-comprime-02435470.

 “La Cholécystectomie | Centre Hépato-Biliaire Paul Brousse.” Accessed February 24, 2024.
https://www.centre-hepato-biliaire.org/content/la-cholecystectomie#:~:text=Qu’est%2Dce%20qu’,
(suppression%20de%20la%20v%C3%A9sicule).
 “LACTEOL.” Accessed February 24, 2024. https://www.vidal.fr/medicaments/gammes/lacteol-
5351.html.

 “Nodule de La Thyroïde - Comment l’explorer ?” Accessed February 24, 2024. https://www.has-

sante.fr/jcms/p_3287556/fr/nodule-de-la-thyroide-comment-l-explorer.

 “Nodule Pulmonaire | Fiche Santé HCL.” Accessed February 24, 2024.

https://www.chu-lyon.fr/nodule-pulmonaire.

 “Notice Patient - BISOPROLOL EG 5 Mg, Comprimé Sécable - Base de Données Publique Des
Médicaments.” Accessed February 24, 2024.
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?
specid=60850633&typedoc=N.
 “Notice Patient - CORDARONE 200 Mg, Comprimé Sécable - Base de Données Publique Des
Médicaments.” Accessed February 24, 2024.
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?
specid=64408662&typedoc=N.
  “Notice Patient - FUROSEMIDE EG 40 Mg, Comprimé Sécable - Base de Données Publique Des
Médicaments.” Accessed February 22, 2024.
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?
specid=63076303&typedoc=N.
 “Notice Patient - L-THYROXIN HENNING 50 Microgrammes, Comprimé Sécable - Base de
Données Publique Des Médicaments.” Accessed February 24, 2024. https://base-donnees-
publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=61375189&typedoc=N#:~:text=L
%2DTHYROXIN%20HENNING%2050%20microgrammes%2C%20comprim%C3%A9%20s
%C3%A9cable%20est%20un%20m%C3%A9dicament,que%20l’hormone%20produite
%20naturellement.

 “Œdème du poumon - Troubles cardiovasculaires.” Accessed February 22, 2024.

https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/insuffisance-cardiaque/
%C5%93d%C3%A8me-du-poumon.

 “Pacemaker : Pose, Fonctionnement et Complications.” Accessed February 22, 2024.

https://www.elsan.care/fr/pathologie-et-traitement/maladies-cardiovasculaires/pacemaker-pose-
fonctionnement-complications.

 “Résultat de La Recherche Calcium Carbonate.” Accessed February 24, 2024.

https://www.cbip.be/fr/keywords/calcium+carbonate?type=substance.

 “VIDAL, Éclairer Vos Décisions Médicales.” Accessed February 22, 2024. https://www.vidal.fr/.

8.ANNEXES