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    FORM 20G Formulaire Dinscription

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    FORMULAIRE D’INSCRIPTION

    SESSION DE FORMATION CQP CORDISTE ET / OU IRATA


    Ce formulaire peut être complété directement dans Acrobat Reader.
    Merci de nous le retourner par mail à : [email protected]

    VOTRE IDENTITÉ - Merci de renseigner les champs en Majuscules -

    NOM
    PRÉNOM

    ADRESSE

    CODE POSTAL + VILLE


    N°TÉLÉPHONE fixe et / ou portable
    EMAIL
    DATE DE NAISSANCE (jj/mm/aaaa)
    LIEU DE NAISSANCE
    NATIONALITÉ

    N° DE SÉCURITE SOCIALE
    Clé

    Artisan indépendant Salarié(e)


    Entreprise : ………………………
    Étudiant(e) Fonction : ……………………….
    Type de contrat : ………………..
    SITUATION ACTUELLE
    Intermittent(e) du spectacle Intérimaire
    Agence : …………………………
    Demandeur d’emploi
    Fonction : ……………………….
    Saisonnier(ère) Autre :

    Personnel OPCO
    Pôle emploi Compte Personnel de Formation (CPF)
    FINANCEMENT
    Entreprise Autre :
    Entreprise de Travail Temporaire (ETT)
    TITULAIRE SST
    Oui Non À recycler (tous les 2 ans)
    (Sauveteur Secouriste du Travail)
    NOM :
    PERSONNE À PRÉVENIR PRÉNOM :
    EN CAS D’ACCIDENT TÉL :
    LIEN DE PARENTÉ :

    DOC FORM 20G


    VOTRE INSCRIPTION

    CQP Cordiste CQP Technicien C


    CQP OTC CQP TPRN
    Cordiste
    FORMATION
    IRATA 1 IRATA 2 IRATA 3 SSC-E

    Du : Au :
    Auzat (09) L’Haÿ-les-Roses (94)
    SESSION ET LIEU(X)
    Mirmande (26)
    Pierrefitte-Nestalas (65)
    Ste-Hélène-du-Lac (73)
    Merci de nous indiquer ci-dessous votre numéro CQP ou IRATA* :

    N°CQP ou IRATA N° CQP : N° IRATA :


    *Pour les stagiaires souhaitant faire le CQP Technicien Cordiste / IRATA 2 ou IRATA 3

    Pour quelles raisons souhaitez-vous


    suivre cette formation ?

    Quelles sont vos principales


    expériences en travaux sur cordes
    (loisirs type escalade, spéléologie,
    canyon…)

    Possédez-vous une expérience dans


    les métiers du bâtiment, de l’industrie
    et des TP ?
    Si oui, lesquelles ?

    Possédez-vous des diplômes


    professionnels en relation avec ces
    secteurs d’activités ou dans l’accès
    sur cordes ?

    Fait à : Le :

    Signature :

    DOC FORM 20G

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