Depliant Personne de Confiance 3 Volets A5 v6t BD

COMMENT DÉSIGNER
UNE PERSONNE
DE CONFIANCE ?
JANVIER
2023
Lors de votre séjour Elle vous accompagne tout au long des
ou d’une consultation, soins et des décisions à prendre. Elle
vous pouvez être assisté sera votre porte-parole pour rapporter
d’une personne de confiance. votre volonté concernant vos soins ou
votre fin de vie*.
Si vous le souhaitez, elle peut assister

aux entretiens médicaux et vous aider
à formuler vos souhaits.
QUEL EST
Si, au cours de votre hospitalisation,
vous n’êtes pas en capacité
LE RÔLE DE d’exprimer votre avis :
LA PERSONNE Dans le cas d’une intervention, de
DE CONFIANCE ?
soins ou d’une investigation, elle sera
votre porte-parole et consultée en
priorité (sauf urgence).
En situation de fin de vie, elle sera

chargée de transmettre au médecin
les directives rédigées en amont par
vos soins ou bien de témoigner au
mieux de votre volonté.
*
Pour en savoir plus sur la loi Claeys-Leonetti
du 2 février 2016, retrouvez les documents
élaborés par l’AP-HP sur le site :
aphp.fr/findevie
Votre personne de confiance
peut être choisie librement
dans votre entourage : parent,
proche, médecin traitant, etc.
Cette demande doit se faire, par écrit, via

un formulaire (ci-contre). L’annulation
de cette demande peut se faire à tout
instant, par écrit de préférence.
Cette décision n’est pas obligatoire

mais elle doit être bien réfléchie.
Vous restez libre de décider que cer-
taines informations ne devront pas
être communiquées à votre personne
QUI PEUT ÊTRE de confiance. Parlez-en au médecin qui

assure votre prise en charge.
PERSONNE DE
Cette désignation est valable pour la
CONFIANCE durée de l’hospitalisation (ou plus si
ET COMMENT vous le souhaitez), elle peut être annu-

lée à tout moment (par écrit de préfé-
LA DÉSIGNER ? rence) et elle reste possible si vous êtes
sous tutelle (avec l’accord du juge des
tutelles ou du conseil de famille). La per-
sonne choisie doit accepter cette dési-
gnation et signer elle aussi le formulaire.
DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE
Art. L. 1111-6 du code de la santé publique
Formulaire à remplir par vos soins et à remettre

à un membre du personnel soignant ou aux admissions.
Je, soussigné
Nom de naissance :
Nom usuel :
Prénom : Sexe :
Adresse :
Date de naissance /_______/_______/_____________/
Désigne M., Mme, (nom de naissance, nom usuel, date de naissance, prénom, adresse, tél., e-mail)
Votre lien avec la personne de confiance (parent, proche, médecin traitant)
POUR M’ASSISTER EN CAS DE BESOIN EN QUALITÉ DE PERSONNE DE CONFIANCE
pour la durée de mon hospitalisation à l’hôpital

pour la durée de mon hospitalisation et ultérieurement
J’AI BIEN NOTÉ QUE M., MME
• pourra, à ma demande, m’accompagner dans mes démarches à l’hôpital

et assister aux entretiens médicaux, ceci afin de m’aider dans mes décisions ;
• pourra être consulté(e) par l’équipe hospitalière pour le cas où je ne serais pas en état d’exprimer
ma volonté concernant les soins et de recevoir l’information nécessaire à cet effet.
Dans ces circonstances, sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
aucune intervention ou investigation ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable ;
• ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et dont j’aurais fait part au médecin.
J’ai été informé sur la personne de confiance, mais ne souhaite pas en désigner.
Je peux modifier ou mettre fin

à cette désignation à tout moment. Fait à
le
Signature de la personne désignée
Signature
Pièce à joindre si vous êtes sous tutelle : autorisation du juge ou du conseil de famille.
Un double de ce document est conservé par le patient.
Ce document a été élaboré en concertation avec des représentants des usagers.
LES DONNÉES Ces données sont utiles, notam-
ment à la prise en charge du patient,
PERSONNELLES
AP-HP - Direction de la communication et du mécénat - Photos : F. Marin AP-HP, GettyImages - Janvier 2023 - IMP AP-HP RD 8785 Ne pas jeter sur la voie publique
et seront sauvegardées pendant la
INFORMATISÉES
durée légale de conservation du dos-
sier médical.
RELATIVES Les traitements de ces informations res-

À LA PERSONNE pectent les dispositions de la loi infor-
DE CONFIANCE matique et libertés* et ont fait l’objet de

formalités préalables auprès de la CNIL.
Votre personne de confiance dispose

d’un droit d’accès aux informations la
concernant, afin d’en vérifier l’exacti-
tude et, le cas échéant, de les faire recti-
fier, compléter, mettre à jour ou effacer
lorsqu’elles se révèlent inexactes, incom-
plètes, périmées, en s’adressant au
directeur de l’hôpital ou à la personne
Les données à caractère désignée par lui à cet effet.
personnel concernant votre
personne de confiance (nom, Elle peut également, et sous réserve
prénom, adresse, numéro de motifs légitimes, s’opposer à ce
de téléphone, e-mail, lien) que les données à caractère person-
sont traitées par les logiciels nel la concernant fassent l’objet d’un
informatiques de l’AP-HP. traitement.
*Loi n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée,

relative à l’informatique, aux fichiers
et aux libertés.

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COMMENT DÉSIGNER

Si vous le souhaitez, elle peut assister

LE RÔLE DE d’exprimer votre avis :

LA PERSONNE Dans le cas d’une intervention, de

En situation de fin de vie, elle sera

Cette demande doit se faire, par écrit, via

Cette décision n’est pas obligatoire

QUI PEUT ÊTRE de confiance. Parlez-en au médecin qui

ET COMMENT vous le souhaitez), elle peut être annu-

Formulaire à remplir par vos soins et à remettre

Votre lien avec la personne de confiance (parent, proche, médecin traitant)

POUR M’ASSISTER EN CAS DE BESOIN EN QUALITÉ DE PERSONNE DE CONFIANCE

pour la durée de mon hospitalisation à l’hôpital

J’AI BIEN NOTÉ QUE M., MME

• pourra, à ma demande, m’accompagner dans mes démarches à l’hôpital

Je peux modifier ou mettre fin

RELATIVES Les traitements de ces informations res-

DE CONFIANCE matique et libertés* et ont fait l’objet de

Votre personne de confiance dispose

*Loi n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée,

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*Loi n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée,