2043

demande de création d’un taux personnalisé

No 15944*02 et ⁄ ou d’acomptes de prélèvement à la source
direction générale
des finances publiques

Vous percevez ou allez percevoir des revenus en France.

Veuillez compléter ce formulaire et joindre une copie de votre pièce d’identité (carte d’identité, passeport, carte de séjour, carte de réfugié,
carte de consulat, livret de famille, extrait d’acte de naissance) et, le cas échéant, un justificatif de sécurité sociale (copie de carte Vitale, attes-
tation d’assurance maladie). Indiquez le montant de vos revenus de l’année en cours ou une estimation de vos revenus de l’année suivante.
Ces éléments permettront de vous attribuer un numéro fiscal et de calculer le taux de prélèvement à la source personnalisé qui sera
appliqué à vos revenus.

Si vous êtes mariés ou pacsés, le taux de prélèvement à la source appliqué pour les deux conjoints sera, en principe, celui du foyer.
Vous pouvez toutefois opter pour l’application d’un taux individualisé pour chaque conjoint qui prend en compte les différences éven-
tuelles de niveau de revenus au sein du couple. Pour cela, cochez la case ci-dessous.
Pour vous aider dans ce choix, vous pouvez effectuer une simulation du calcul de l’impôt sur le revenu sur le site impots.gouv.fr

Ce formulaire ne se substitue pas à la déclaration de revenus annuelle. Vous devrez souscrire une déclaration de revenus no 2042 l’année
suivant celle de la perception des revenus.
Le taux de prélèvement à la source qui sera calculé sur la base de votre prochaine déclaration de revenus se substituera au taux déterminé
à partir du présent formulaire.

Mariés ou pacsés, si vous souhaitez opter pour l’application d’un taux individualisé de prélèvement à la source pour chaque conjoint, cochez. . . . . . . . .

état civil (écrivez lisiblement en LETTRES CAPITALES)

DÉCLARANT 1 Monsieur Madame DÉCLARANT 2 Monsieur Madame

Nom d’usage

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance
département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Numéro fiscal si l’un des déclarants en a déjà un

Votre numéro de sécurité sociale français

Votre téléphone

Votre mél
Ces informations sont essentielles pour la création de votre espace personnel, merci de les renseigner avec attention.

adresse

Adresse no rue

code postal commune

signature du ou des déclarants

À Le
Si vous souscrivez ce formulaire au titre d’un mandat, indiquez :

votre nom

votre prénom

votre téléphone

votre mél
5
a ı situation du foyer fiscal b ı parent isolé
Vous êtes célibataire, divorcé, séparé et, au 1er janvier (ou au 31 décembre en cas
Marié(e)s.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Célibataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
de divorce/séparation/rupture de Pacs en cours d’année), vous vivez seul
Divorcé(e)/séparé(e). . . . . . . . . . . . . . D Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
avec vos enfants ou des personnes invalides recueillies sous votre toit,
Pacsé(e)s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
cochez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T

Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire c ı personnes à charge

1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve)
Enfants à charge
Vous vivez seul au 1er janvier (ou au 31 décembre en cas de divorce/
Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans ou handicapés
séparation/rupture de Pacs en cours d’année) et vous avez un enfant :
quel que soit l’âge.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre)
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . .
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre.
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années
au cours desquelles vous viviez seul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . G
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Titulaire d’une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité
d’au moins 40 % ou de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité
inclusion (CMI) mention “invalidité”.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P Enfants en résidence alternée ou à charge partagée
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint, Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans
décédé en cours d’année, remplissait ces conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F ou handicapés quel que soit l’âge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire
d’invalidité ou de victime de guerre
dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . . I
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf :
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
· vous êtes âgé de plus de 74 ans et vous remplissez ces conditions ;
· ou vous êtes âgé de plus de 74 ans et votre conjoint décédé bénéficiait
de la demi-part supplémentaire ;
· ou votre conjoint décédé en cours d’année bénéficiait Autres personnes invalides vivant sous votre toit
de la demi-part supplémentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W Nombre de titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . . . R
– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs : l’un des deux déclarants, Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
âgé de plus de 74 ans, remplit ces conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S
– Vous avez une pension de veuve de guerre. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

d ı rattachement d’enfants majeurs ou mariés

Nombre d’enfants célibataires (ou veufs ou divorcés) majeurs sans enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille (y compris le conjoint et les enfants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N

2
Indiquez ci-dessous les revenus que vous percevrez dans l’année, même s’ils sont estimatifs

Date de début d’activité en France.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Année des revenus indiqués ci-dessous. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

traitements, salaires, pensions, rentes

Traitements, salaires déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Traitements et salaires.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ ........ 1BJ ........ 1CJ . . . . . . . . 1DJ
Revenus des associés et gérants article 62 du CGI . . . . . . . . . . . . . . . . 1GB ....... 1HB . . . . . . . . 1IB . . . . . . . . 1JB
Droits d’auteur, fonctionnaires chercheurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1GF ....... 1HF . . . . . . . . 1IF ........ 1JF
Agents généraux d’assurance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1GG ....... 1HG . . . . . . . . 1IG . . . . . . . . 1JG
Autres revenus imposables Chômage, préretraite.. . . . . . . . . . . . . . . . . 1AP ....... 1BP . . . . . . . 1CP ....... 1DP

Frais réels Joignez la liste détaillée sur papier libre.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK ....... 1BK ....... 1CK ....... 1DK
Pensions, retraites, rentes déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Pensions, retraites et rentes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS ....... 1BS . . . . . . . . 1CS ....... 1DS
Pensions d’invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AZ . . . . . . . . 1BZ . . . . . . . . 1CZ . . . . . . . 1DZ
Pensions alimentaires perçues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO . . . . . . . 1BO ....... 1CO . . . . . . . 1DO

Rentes viagères à titre onéreux

Montant perçu par le foyer par âge d’entrée en jouissance moins de 50 ans de 50 à 59 ans de 60 à 69 ans à partir de 70 ans
Rentes perçues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AW ...... 1BW . . . . . . . 1CW ...... 1DW

revenus fonciers Location non meublée. Lignes 4BA et suivantes : report du résultat déterminé sur la déclaration no 2044
Micro foncier : recettes brutes sans abattement n’excédant pas 15 000 €.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE
Revenus fonciers imposables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA
Déficit imputable sur les revenus fonciers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB
Déficit imputable sur le revenu global.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC
Déficits antérieurs non encore imputés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD

revenus agricoles
déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge
Régime micro BA
Recettes brutes sans déduire aucun abattement .. . . . . . . . . . . . 5XB 5YB       5ZB

Régime du bénéfice réel OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS

Revenus imposables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5HC    5HI    5IC    5II    5JC    5JI   

revenus industriels et commerciaux

déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge
Régime micro BIC
Chiffre d’affaires brut sans déduire aucun abattement :
• ventes de marchandises et assimilées. . . . . . . . . . . . . . . . . 5KO    5LO    5MO   
• prestations de services et locations meublées. . . . . . . 5KP    5LP    5MP   

Régime du bénéfice réel OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS

Revenus imposables 5KC    5KI    5LC    5LI    5MC    5MI   

revenus non commerciaux

déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge
Régime déclaratif spécial ou micro BNC
Recettes brutes sans déduire aucun abattement.. . . . . . . . . . . . . 5HQ    5IQ   
5JQ   

Régime de la déclaration contrôlée .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS

Revenus imposables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5QC    5QI    5RC    5RI    5SC    5SI   

3
 locations meublées non professionnelles
déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge
Régime micro BIC
Recettes brutes sans déduire aucun abattement :
Locations meublées cas général. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ND     5OD 5PD
Locations de chambres d’hôtes
et meublés de tourisme classés.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NG 5OG 5PG
Locations soumises aux contributions sociales par
les organismes de sécurité sociale :
– locations meublées cas général. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NW 5OW 5PW
–­chambres d’hôtes et meublés de tourisme. . . . . . . . . . . 5NJ 5OJ 5PJ

Régime du bénéfice réel OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS OGA ⁄ VISEUR SANS

Revenus imposables cas général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NA    5NK    5OA    5OK    5PA    5PK   
Revenus soumis aux contributions sociales
par les organismes de sécurité sociale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NM 5KM    5OM    5LM    5PM    5MM   

charges déductibles
1er enfant 2e enfant
Pensions alimentaires versées à des enfants majeurs.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL . . . . . 6EM
Autres pensions alimentaires versées (enfants mineurs, ascendants,…). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GU

Déductions prévues par les articles 156,II et 156 bis du code général des impôts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD

Épargne retraite déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge

Cotisations sur les nouveaux plans d’épargne retraite déductibles du revenu global. . . . . . . . . . . 6NS . . . . . . . 6NT .. . . . . 6NU
Cotisations PERP, PRÉFON, COREM, CGOS et assimilées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS . . . . . . . 6RT . . . . . 6RU
Plafond de déduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS . . . . . . . 6PT . . . . . 6PU
Vous êtes nouvellement domicilié en France après avoir résidé à l’étranger pendant les 3 années précédentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QW cochez

observations ou compléments à signaler

(indiquez ici toute précision vous semblant utile)

Réservé à l’administration : mise à jour du PAS effectuée dans GestPas