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    REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

    MINISTERE
    DES AFFAIRES ETRANGERES

    Consulat Général à Montréal

    N° /
    PROCURATION /
    L’an ………………………………………………………………… …………………………………..

    Par devant nous, Consul Général de la République Algérienne Démocratique et Populaire à Montréal

    A comparu(e)
    M(me) ………………………………………………………………………………………………….
    Né(e) le …………………… à …………………………………..……. .....................................
    Fils(Fille) de ……………………………………………………………………………………………….
    Et de ………………………………………………………………………………………………………..….
    Demeurant à …………………………………………………………………………………………
    Portant C.N.I.A ou Passeport N° ……………………………….……….
    Délivré par …………………………... le ………………………. ……………………………
    Profession ………………………………………………………………………………………………….
    Lequel a, par ces présentes, constitué comme mandataire …………………………….……
    M(me) …………………………………………………………………………….……………………..
    Né(e) le …………………… à ……………………………..…………. .....................................
    Demeurant à …………………………………………………………………………………………
    Auquel il donne pouvoir, pour lui et en son nom, de
    Texte…………………………………………………………………………………………….…………

    Fait à Montréal le ………………………………………..

    Le Mandant –

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