Motifs de Consultation en Gynécologie Au CHU Gabriel Touré: These
Motifs de Consultation en Gynécologie Au CHU Gabriel Touré: These
Motifs de Consultation en Gynécologie Au CHU Gabriel Touré: These
FACULTE DE MEDECINE ET
D’ODONTO-STOMATOLOGIE
THESE
Jury
Président : Pr Niani Mounkoro
Membres : Pr Tiounkani Augustin Thera
Co-directeur : Dr Seydou Fané
Directeur : Pr Ibrahima Téguété
DEDICACES
Bismil-lahi-Rahmani-Rahimi
Gloire et Pureté à ALLAH, Seigneur de l’univers, le tout Miséricordieux, le très
miséricordieux, le Détenteur des faveurs. Maître du jour de la résurrection, le Vivant.
C’est Lui qui subsiste par Lui-même.
Je remercie le seigneur des cieux et de la terre, l’omnipotent, l’omniscient sans la grâce
de qui ce travail n’aurait pas pu voir le jour et c’est lui qui est détenteur de l’énorme
grâce.
<<GLOIRE à TOI ! Nous n’avons de savoir que ce que Tu nous as appris. Certes c’est
Toi l’Omniscient, le Sage>>.
Que sa grâce, son salut, son pardon et ses bénédictions soient accordés au meilleur des
créatures, le prophète Mohamad, paix et salut sur lui ; ainsi qu’aux membres de sa
famille et à tous ses compagnons.
Que sa miséricorde et son pardon soient accordés également à ceux qui le suivent
jusqu’au jour dernier.
Je dédie ce travail :
A mon père : Sékou Bourema TRAORE.
Papa, les mots me manquent aujourd’hui pour exprimer mes sentiments. C’est
l’occasion pour moi d’être reconnaissant envers toi pour m’avoir fait quitter des
ténèbres à la lumière en m’inscrivant à l’école. Tu nous as appris le sens de la dignité,
de l’honneur, du respect et de la probité. Tu as cultivé en nous un esprit de partage, de
tolérance, de l’endurance et de patience. Malgré cette dure épreuve (maladie) que tu
transverses, ton souci et ton amour pour la famille n’a fait qu’augmenter. Père, tu t’es
fait remarquer par ta simplicité, ton courage, ton sérieux, et ta bienfaisance envers les
autres, sans quoi nous ne serions pas comme nous sommes aujourd’hui. Tu es pour
moi une référence à suivre dans la reforme de ma personne. Tes prières et tes
bénédictions ne m’ont jamais fait défaut, ainsi que ton soutien moral, affectif et
matériel. Je t’en remercie énormément. Merci, pour toute la confiance que tu as placée
en moi depuis le début de mon cycle. Qu’Allah le Tout Puissant te donne une longue
vie.
A mes cousins : Sekou Dembele, Fanta Bakary Traoré, Sidaty Traoré, Saran Madi
Traoré, Issa Traoré, Sira Mahamadou Traoré, Bakary Traoré, Sama Mahamadou
Traoré et tous les autres…
Je me souviendrai toujours des bons moments vécus ensemble. Veuillez trouver dans
ce travail l’expression de mon amour, mon profond attachement et mes souhaits de
succès et de bonheur pour chacun de vous. Que Dieu vous protège. Je vous remercie.
A mon beau père : Kandioura Diarra
Merci pour m’avoir porté secours en me soutenant financièrement durant mes études.
Je te serai reconnaissant durant toute ma vie Inchallah.
A Banama Diarra, Matenin coulibaly, Fatim Diarra, Lamine Cissé
Merci pour vos soutiens de diverses natures.
REMERCIEMENTS
REMERCIEMENTS
-Aux enseignants du primaire et du secondaire. Je suis fier d’avoir été votre élève.
Trouvez dans ce travail cher Maîtres, le témoignage de ma profonde gratitude pour la
qualité de l’enseignement dont j’ai bénéficié.
-A tous mes maîtres de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie
pour la qualité de l’enseignement reçu.
Au Professeur Niani Mounkoro
Merci d’avoir éveillé en nous cet intérêt pour la gynécologie-obstétrique. Vous nous
avez appris la rigueur dans le travail et la nécessité de se remettre en question. Merci
cher maître pour le savoir-faire que vous nous avez transmis. Puisse le seigneur vous
donne une longue vie.
Au Professeur Ibrahima Téguété
Votre grandeur d’âme, votre esprit de partage et surtout votre dynamisme n’ont pas
manqué de nous impressionner. Vous nous avez appris à ne jamais se satisfaire du
résultat obtenu et à se perfectionner de façon perpétuelle. Je n’ai pas assez de mots
pour vous témoigner ma gratitude et mon affection. Merci pour votre dévouement, vos
conseils.
Puisse le seigneur vous combler de grâces.
Au Professeur Youssouf Traoré
Votre rigueur scientifique et vos compétences techniques font de vous un homme de
science apprécié de tous. Tout en espérant continuer à apprendre à vos côtés, veuillez
recevoir cher maître toute ma reconnaissance et mon estime.
A Docteur Seydou Fané
Votre disponibilité, votre courage, votre souci de bien faire et votre générosité dans le
partage du savoir ont permis à ce travail de voir le jour. Merci cher maître pour nous
avoir enseigné de ce que nous ne savions pas.
A Docteur Amadou Bocoum
Vous avez toujours répondu à nos sollicitations quelles qu’elles soient. Nous avons
été satisfaits par vos enseignements. Votre simplicité, votre dévouement au travail et
surtout votre personnalité joviale sont tant de qualités qui font de vous un maître
exemplaire. Recevez ici, tout le respect que je voue à votre personne.
A Docteur Dr Siaka Sanogo
J’ai beaucoup appris auprès de vous durant ces années au service. Votre calme et votre
simplicité impose le respect de tous à votre égard.
A Docteur Dr Cheickna Sylla
Votre humilité, votre gentillesse, votre abord facile, votre simplicité, vos éminentes
qualités humaines de courtoisie et de sympathie sont des caractères qui font vous un
maître admiré et respecté. Veuillez recevoir ici notre immense reconnaissance.
A tout le personnel du service de gynéco-obstétrique :
Aux sages-femmes, aux infirmières et aux majors. Merci à vous tous.
Retrouvez ici l’expression de mes affections chaleureuses.
A tous les DES du service
Merci de nous avoir montré le chemin, vos conseils et vos encouragements nous ont
beaucoup édifié. Merci pour les beaux moments passés ensemble.
A mes collègues thésards et ainés du service de gynécologie-obstétrique : Dr Dado
Kassé, Dr Omar Traoré, Dr Bassirou Diallo, Dr Mahmoud Cissé, Dr Moussa Tangara,
Dr Aicha Dembélé, Dr Hassan Touré, Dr Bruno koné, Dr Bouramasiré Bocoum, Dr
André Kamaté, Dr Hawa Mahamane Touré, Dr Helizabet, Interne Nana kadidia
Diarra, Interne Djibril Camara.
Merci pour votre franche collaboration et votre esprit d’équipe. Ce travail est le
résultat de nos efforts conjugués.
A mes amis de la faculté : Dr Adama Moussa Diallo, Dr Mahamadou Kamissoko, Dr
Sonogo Nana Dembele, Dr Daou Fatimata Djim, Dr Moussa Bourama Keita, Dr
Mamadou Traoré, Dr Diallo Ramatoulaye Diallo, Dr Moussa Sissoko, Dr Koly
Diawara, Interne Zoumana Sissoko.
J’ai eu le plaisir de vous connaître durant des années. Que le tout puissant raffermisse
nos liens d’amitié.
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que j’ai omis de citer.
Que cette thèse soit pour vous le témoignage de mes sentiments les plus sincères et les
plus affectueux.
HOMMAGES AUX
MEMBRES DU JURY
ABREVIATION
Améno. primaire : aménorrhée primaire.
Améno. secondaire : aménorrhée secondaire.
ATB : antibiotique
Culti : Cultivatrice
Cmmer : Commerçante
Coiff : Coiffeuse
CHU : Centre de santé universitaire
ECBU : examen cytobactériologique des urines.
Etud : Etudiante
Elev : Elève
Fonct : Fonctionnaire
IUE : Incontinence urinaire d’effort
Ménag : Ménagère
N : effectif
PV : prélèvement vaginal
TDM : tomodensitométrie
TV : toucher vaginal
TR : toucher rectal
UGD : ulcère gastroduodénal.
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La gynécologie est une spécialité médico-chirurgicale consacrée à l’étude de
l’organisme de la femme et de son appareil génital tant du point de vu physiologique
que pathologique [1]. Elle s’occupe à toutes les tranches d’âge, depuis avant la puberté
jusqu’à la ménopause. Différents symptômes amèneront les femmes au moins une fois
dans leur vie à consulter dans un service de gynécologie.
En consultation médicale, en présence d’un patient, la recherche d’un diagnostic est
indispensable pour la prise en charge du patient. La consultation gynécologique ne fait
pas exception à cette règle. La consultation gynécologique comprend trois éléments
principaux, à savoir : l’accueil, l’interrogatoire et l’examen physique.
L’interrogatoire est le premier temps de l’examen [2]. Il s’agit d’un temps capital et
indispensable. Il doit dans un premier temps être l’occasion de « détendre
l’atmosphère », de mettre la patiente en confiance pour qu’elle puisse se confier en
toute quiétude à son médecin [3]. L’interrogatoire doit être réalisé avec respect,
patience, mais aussi avec fermeté [4]. Il a pour objectif de savoir le motif de
consultation, de retracer l’histoire et les antécédents de la maladie et d’orienter les
examens complémentaires d’une part et le diagnostic d’autre part. Le premier objectif
de l’interrogatoire qui est le motif de consultation constitue l’objet de notre étude. Le
motif de consultation en gynécologie est un élément essentiel de la démarche
diagnostique. Il constitue le premier fil conducteur du praticien. Il est recherché par
l’interrogatoire. L’interrogatoire est un instrument interactif d’échange d’informations
médecin-malade qu’il faut apprendre à maîtriser car il est aussi vecteur d’émotions.
L’interrogatoire médical ne consiste pas pour le médecin à faire dire ce qu’il souhaite
entendre mais à entendre ce que l’on souhaite lui dire [5]. Son but est double :
Rechercher le motif de la consultation ;
Préciser les antécédents. [2]
La fréquence moyenne de consultations gynécologique est environ 3,6 par an en
France [6]. Cette fréquence est variable dans notre contexte africain.
Les symptômes motifs de consultation sont nombreux, de fréquence et d’importance
variable. En effet, une étude a été réalisée au CHU du Point G à Bamako en 2009 sur
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Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
OBJECTIFS
I- OBJECTIFS
Objectif général
Etudier les motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré de Bamako.
Objectifs spécifiques
1. Déterminer la fréquence des motifs de consultation en gynécologie dans le
service de gynécologie et obstétrique.
2. Préciser le profil sociodémographique des patientes.
3. Décrire les aspects cliniques des patientes selon les motifs de consultation.
4. Rapporter les pathologies fréquemment rencontrées.
5. Préciser les orientations thérapeutiques.
GENERALITES
II-GENERALITES
La consultation gynécologique comporte de façon traditionnelle trois temps décrits
successivement : l’interrogatoire, l’examen clinique, la synthèse avec décision
médicale. La consultation médicale repose sur un paradoxe : la patiente attend tout
du « savoir médical » alors que le praticien sait que c’est la patiente qui possède
l’information. Elle commence classiquement par l’interrogatoire. Le médecin doit
maîtriser les outils de la communication pour recueillir et hiérarchiser les
informations traduisant la demande, les attentes et les représentations de la
consultante. La consultation en gynécologie se poursuit par un examen clinique et se
termine par une synthèse qui permet la prise de décision. La décision médicale est
basée sur un constat au terme d’un échange de savoirs. Elle marque la fin de la
consultation et annonce un projet commun auquel la patiente éclairée consent
librement.
3. 1. Interrogatoire
L’interrogatoire médical est un temps capital de la consultation. Il ne doit pas être
seulement une succession de réponses précises à des questions brèves déroulant en
miroir la sémiologie médicale. Il n’est pas non plus une simple conversation de salon.
C’est un instrument interactif d’échange d’informations médecin-malade qu’il faut
apprendre à maîtriser car il est aussi vecteur d’émotions.
Muni de ces outils, le gynécologue commence par faire énoncer le ou les motifs de
consultation avant de s’enquérir d’informations administratives et de rechercher les
antécédents personnels, puis familiaux. Ainsi éclairé, il reprend dans le détail
l’analyse sémiologique du ou des symptômes ayant motivé la consultation.
3.1.1. Enoncé du motif de la consultation
Après les salutations d’usages, la première question est une prise de contact : «
Qu’est-ce qui vous amène ? » [2] « Quel est le but de cette consultation ? » La patiente
énonce un ou plusieurs motifs, parfois clair et unique (retard de règles), parfois moins
évidents (douleurs), parfois masqués volontairement ou non (traitement de l’acné
pour désir de pilule). Il est important de ne pas couper la parole à la patiente quand
elle expose le motif de la consultation. L’expérience a montré qu’elle ne parlera pas
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Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
plus de 150 secondes [9]. L’interrompre par anticipation génère d’emblée une
insatisfaction qui risque de peser sur l’ensemble de la consultation. Puis le clinicien
énonce clairement la consigne : « Maintenant que vous m’avez dit ce qui vous amène,
je vais vous poser si vous le voulez bien quelques questions administratives. Ensuite
je vous poserai des questions sur votre histoire gynécologique, obstétricale, médicale,
chirurgicale et celle de votre famille, avant de revenir sur le motif de votre
consultation pour analyser très exactement votre problème. Enfin, si vous en êtes
d’accord, je vous examinerai puis nous déciderons ensemble de la conduite à tenir. »
3.1.2. Informations administratives
Il s’agit du nom, du prénom, de la date de naissance, de l’adresse, du numéro de
téléphone personnel, de la situation de famille, de la profession. Nous pensons que
l’idéal est le plus souvent d’aborder les questions administratives après l’énoncé du
motif de la consultation. Il faut aussi préciser le nom et prénom, l’âge, profession et
l’adresse du mari.
3.1.3. Recherche des antécédents
La recherche des antécédents porte sur les passés personnels gynécologiques,
obstétricaux, médicaux et chirurgicaux et sur les antécédents familiaux. Elle
engage la consultante dans un travail psychique de remémoration qui n’est pas
toujours anodin et qu’il faut savoir mener avec souplesse et respect.
3.1.3.1. Antécédents personnels
a. Antécédents gynécologiques
Age de la puberté
On fait préciser l’âge d’apparition des premières règles, spontanées ou provoquées
par un traitement qui est noté, de même que ses résultats et ses éventuels effets
secondaires.
Modalités du cycle menstruel spontané
Par convention, le premier jour du cycle est le premier jour des règles, noté j1. On
précise la durée des cycles, leur stabilité ou leur éventuelle variabilité, les caractères
des règles : abondance, durée, aspect (couleur, présence ou non de caillots ou de
lambeaux de muqueuse), en un ou deux temps. Il est très important de noter la date
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Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
des dernières règles considérées par la patiente comme normales. On recherche les
phénomènes d’accompagnement : dysménorrhée, syndromes inter et prémenstruels,
céphalées cataméniales, troubles digestifs cataméniaux, autres manifestations
concomitantes cycliques (fluctuation de l’humeur, herpès, mycoses...).
Modalités contraceptives [2 ; 5]
Ils sont importants à faire préciser :
La pilule (le type, la date la durée de prise, les ennuis provoqués), les autres
modalités de contraception hormonale (anneau, patch, implants, injections) ;
Le stérilet (la date de la pose, le type du stérilet avec ou sans progestatifs) ; facilité
ou difficulté de la pose, incident et accident lors de la pose, durée du port, effets
secondaires éventuels, complications et notamment anémie et infections.
Les moyens mécaniques utilisés (préservatifs ou diaphragme).
Il s’agit d’un temps important de l’interrogatoire. Il faut préciser l’existence et la
nature d’une contraception ou son absence.
Méthodes naturelles : retrait ou coït interrompu, méthodes d’auto-observation
féminine. Dans tous les cas, il faut préciser l’impact de la contraception utilisée sur
la qualité de la vie sexuelle et sa bonne ou sa mauvaise acceptation par le couple.
Enfin, il est utile de faire préciser l’absence de contraception, qui permet d’ouvrir le
débat sur ce thème et d’éviter peut-être une grossesse surprise et une interruption de
grossesse ou bien de préciser cette notion sémiologique importante, si le couple
consulte pour stérilité.
Pathologie gynécologique médicale et chirurgicale
On fait préciser les affections et infections préalables, leur type, les modalités de
traitement, les résultats et les éventuelles séquelles, les hospitalisations et
interventions éventuelles, les thérapeutiques hormonales ou non hormonales suivies
(date du début, durée, résultat, tolérance, complications). Il faut souligner que, avec
le temps, la plupart des consultantes ont tendance à banaliser, voire à oublier, ces
éléments. Il ne faut pas hésiter à y revenir par questions fermées et reformulations,
quitte à laisser en suspens une information. Elle sera complétée secondairement. Il
faudrait en particulier pouvoir disposer des comptes rendus opératoires, des doubles
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 9
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
avec révision utérine, ceux des suites de couches avec ou sans complication
infectieuse ou thromboembolique. L’existence ou non d’un allaitement, ses
modalités et ses éventuelles complications sont également recherchées. On précise
l’existence éventuelle et le nombre des avortements spontanés et des interruptions
volontaires ou médicales de grossesse. On essaie d’en préciser la date, le terme, les
modalités, les résultats de l’éventuel examen anatomopathologique, les traitements
associés, le retentissement psychologique personnel et conjugal. On recherche aussi
un antécédent de grossesse extra-utérine, de môle hydatiforme (date, modalités de
traitement, évolution, complications). Enfin, si le recueil préalable des éléments
biographiques le suggère ou dans le cadre d’une consultation pour infécondité, on
fait préciser si toutes les grossesses sont du même partenaire ou de partenaires
différents.
c. Antécédents médicaux
Il faut commencer par une question ouverte : « Avez-vous déjà été malade ? » puis,
après avoir noté la ou les réponses, reprendre systématiquement, appareil par
appareil, l’interrogatoire par des questions fermées mentionnant explicitement le
nom des pathologies que souvent la patiente a oubliées et dont elle se ressouvient à
cette occasion. On interroge ainsi sur le système cardiovasculaire : maladie de cœur,
hypertension artérielle, varices, phlébite dont on précise la date, le siège, le caractère
superficiel ou profond, les modalités de traitement et leurs résultats, les
complications notamment l’embolie pulmonaire. De même pour tous les autres
grands appareils ou systèmes. On recherche ainsi des antécédents :
Pleuropulmonaires (et on pose spécifiquement la question de la tuberculose et de
l’asthme) ;
Neurologiques (et on pose spécifiquement la question des convulsions, des
névralgies, des migraines en abordant, par un glissement associatif évitant dans un
premier temps le mot « psychiatrique », un éventuel antécédent d’état dépressif, les
modalités de traitement et leurs résultats) ;
Endocriniens (et on recherche spécifiquement l’existence d’antécédents thyroïdiens
ou diabétiques en particulier gestationnel) ;
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 11
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
Aménorrhée
L’aménorrhée se définit comme l’absence de règles. Elle est dite primaire s’il n’y a
jamais eu de menstruation et secondaire quand elle survient chez une femme
antérieurement réglée.
Aménorrhée primaire
L’aménorrhée primaire est définie comme l’absence de règles chez une jeune fille
âgée de 17 ans et plus [10]. L’interrogatoire insiste sur le déroulement de la grossesse
maternelle et de l’accouchement. Il précise le poids de naissance et la courbe de
croissance en taille et en poids. Il reprend l’analyse sémiologique de tous les
symptômes en recherchant l’absence ou l’état du développement des caractères
sexuels secondaires, les éventuelles anomalies morphologiques et l’existence de
douleurs pelviennes cycliques.
Aménorrhée secondaire
L’aménorrhée secondaire, une fois éliminée la grossesse, se définit comme un arrêt
des règles depuis au moins 3 mois [10]. L’interrogatoire est capital car il peut
retrouver d’emblée un contexte évocateur de l’étiologie. Il doit toujours garder à
l’esprit l’existence éventuelle d’une grossesse.
Il précise :
Les modalités d’installation de l’aménorrhée : arrêt brutal, secondaire à une période
de spanioménorrhée progressive, en rapport avec l’arrêt de la pilule, post-partum,
post-abortum ;
L’existence d’une vie sexuelle avec ou sans contraception ;
La notion de traumatisme psychologique (deuil, divorce, séparation d’avec la
famille...) et de modifications de mode de vie (déménagement, licenciement...) ;
L’intensité de l’activité sportive et ses modalités ;
Les modalités d’alimentation et les éventuelles variations pondérales. Il insiste sur
les thérapeutiques en cours ou récemment arrêtées et tout particulièrement les
psychotropes.
vaginose (tableau I). L’interrogatoire détaille avec tact les circonstances de survenue
: après une relation sexuelle avec ou sans changement de partenaire, après une
exploration gynécologique ou un acte thérapeutique (biopsie d’endomètre, pose de
stérilet, cryothérapie...). Il recherche un traitement médicamenteux (antibiotiques,
corticoïdes...), une maladie générale (diabète), un état de grossesse, de post-partum
ou de post-abortum. L’interrogatoire recherche les signes généraux (fièvre ou
fébricule, asthénie, amaigrissement) et les signes associés :
Génitaux (prurit et brûlures, douleurs pelviennes, dyspareunie...) ;
Urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, miction douloureuse...) ;
Digestifs (brûlures, prurit anal, troubles du transit).
Les leucorrhées physiologiques sont en général claires, peu abondantes, à
renforcement péri-ovulatoire, inodores et n’entraînent aucun signe fonctionnel. Les
leucorrhées pathologiques sont en rapport avec une lésion organique ou une
infection. Elles sont distinguées des hydrorrhées et des pyorrhées. L’utilisation du
microscope au cabinet est facile et précieuse (tableau I).
Vaginisme
Le vaginisme se définit comme une contraction involontaire des muscles périnéaux
et releveurs de l’anus qui rend difficile, voire impossible, toute pénétration vaginale.
Il peut être primaire et complet et correspond au mariage non consommé. S’il est
incomplet, les rapports restent possibles mais difficiles et douloureux. Il peut être
secondaire, souvent après un accouchement.
Trouble de la libido et frigidité
Les troubles de la libido et la frigidité sont difficiles à définir. On simplifie souvent
en distinguant l’anaphrodisie ou absence de désir sexuel de l’anorgasmie ou
incapacité d’atteindre un orgasme. Ces deux troubles peuvent être isolés ou associés,
primaires ou secondaires. L’interrogatoire précise les circonstances d’apparition, le
caractère permanent ou circonstanciel, l’évolution. Il s’enquiert des antécédents
psychologiques, voire psychiatriques, et des signes orientant vers une pathologie
associée.
La recherche soigneuse d’une coïncidence temporelle entre un traumatisme affectif
et l’apparition d’un symptôme peut éclairer un tableau obscur. La simple prise de
conscience de cette coïncidence temporelle peut avoir valeur thérapeutique.
3.1.5.5. Troubles urinaires [12 ; 13 ; 19 ; 20]
Les troubles du bas appareil urinaire féminin donnent à décrire les troubles de la
continence et les troubles de la miction. Ils peuvent s’accompagner ou non de
prolapsus. L’interrogatoire avec tact et naturel sur les symptômes urinaires et
associés doit être systématique. Beaucoup de femmes ne pensent pas à en parler ou
ont honte d’aborder elles-mêmes le sujet.
Troubles de la continence
L’incontinence, qui peut être définie par la perte involontaire d’urine par l’urètre en
dehors de toute miction, est fréquente. L’interrogatoire recherche et évalue le degré
de gêne fonctionnelle et l’abondance de la fuite sur la nécessité et le nombre de
garnitures diurnes et/ou nocturnes. Il précise le type de l’incontinence. Dans
l’incontinence urinaire d’effort (IUE), la perte d’urine involontaire n’est pas précédée
du besoin d’uriner. Dans l’incontinence urinaire avec impériosité ou urgence
mictionnelle, le besoin irrépressible précède la fuite. La patiente n’a pas le temps
d’aller aux toilettes. L’incontinence peut être associée ou non à une pollakiurie diurne
ou nocturne, à une dysurie, à une sensation de pesanteur ou de gêne pelvienne. Le
prolapsus donne souvent une sensation de pesanteur pelvienne. Plus évolué, il s’agit
d’une sensation de perte d’organe permanente ou intermittente, favorisée par l’effet
de fatigue. Cette sensation est soulagée par la réduction spontanée au repos ou par la
réintroduction digitale par la patiente elle-même, qui parfois utilise un tampon
périodique dans la journée. Il existe des incontinences mixtes qui associent des pertes
d’urines à l’effort et des urgences mictionnelles. Plus rarement, l’interrogatoire
retrouve la notion de fuite d’urine spontanée sans signe associé. Il faut évoquer une
origine neurologique périphérique ou centrale. Un écoulement urinaire permanent
doit faire penser à une malformation ou à une fistule urétéro ou vésico-vaginale.
Incontinence urinaire d’effort (IUE)
L’IUE est par définition contemporaine de l’effort. L’interrogatoire recherche le type
d’effort déclenchant. Il précise si la fuite survient seulement en orthostatisme ou
également en décubitus. Il détermine la date et les circonstances d’apparition, le
retentissement sexuel et socioprofessionnel. Il recherche les signes accompagnateurs
en particulier génitaux, périnéaux et anorectaux. Il précise les thérapeutiques
antérieures ou en cours : médicaments, kinésithérapie, électrostimulation et
biofeedback, chirurgie, leurs résultats et leurs éventuelles complications. Il recherche
la notion d’une atteinte familiale. Enfin, il ne confond pas les mictions
volontairement rapprochées pour éviter une fuite à l’effort de la pollakiurie par
impériosité mictionnelle. La classification du type d’IUE n’est satisfaisante qu’après
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 22
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
Résultats
Si l’examen met en évidence une tumeur, il en précise les caractères : unique ou
multiple, topographie, forme et limites, consistance, sensibilité, mobilité ou
adhérence, température et éventuel caractère inflammatoire. Il la mesure en
centimètres. Il recherche une connexion cutanée ou aréolaire par la mobilisation de
la peau par rapport à la tumeur, puis de la tumeur sous la peau. L’examen recherche
aussi une adhérence par mobilisation du mamelon dans la direction opposée au siège
de la tumeur. La manœuvre de l’adduction contrariée du bras ou manœuvre de
Tillaux ou son équivalent quand la patiente pose ses mains sur ses hanches et serre,
recherche des connexions profondes au grand pectoral. Elle est positive quand une
tumeur jusqu’alors mobile se fixe. Toutes les lésions associées sont notées.
Zone aréolo-mamelonnaire
La zone aréolo-mamelonnaire est palpée à la recherche d’une perte d’élasticité ou
d’une tumeur sous-jacente. L’examen recherche un écoulement provoqué par la
pression douce entre le pouce et l’index de la région rétroaréolaire. Il peut parfois
préciser la zone responsable de l’écoulement en exerçant une pression orientée selon
un cadran horaire dont le mamelon représente le centre, par pressions successives,
appuyées et élective de chacun des fuseaux horaires. Si un écoulement est obtenu et
particulièrement s’il est mono-pore et sanglant, un étalement recueille sur une lame,
idéalement sans toucher le mamelon, le liquide exprimé et tout particulièrement ses
dernières gouttes. Les lames sont étalées comme un frottis de sang grâce à une autre
lame inclinée à 20° et séchées à l’air libre ou fixées selon la coloration préférée par
le correspondant cytologiste.
Palpation des aires ganglionnaires
La palpation des aires ganglionnaires comporte la recherche des ganglions axillaires
et sus-claviculaires.
Position de la patiente
Cette recherche peut être faite la patiente en position couchée. Le médecin utilise la
main controlatérale à l’aisselle explorée en mobilisant le bras de la patiente de l’autre
main. Cette palpation peut être faite patiente en position assise ou debout. La patiente
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 29
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
a soit les mains sur ses hanches en relâchement musculaire, soit la main de l’aisselle
explorée posée sur l’épaule du médecin, soit le bras de l’aisselle palpée soutenu et
mobilisé par la main du médecin qui ne palpe pas. Dans toutes les situations, il faut
obtenir de la patiente le meilleur relâchement musculaire possible.
Technique
L’aisselle gauche est palpée par la main droite du médecin, l’aisselle droite par sa
main gauche. Les doigts légèrement en crochet explorent toute l’aisselle à la
recherche des aires ganglionnaires. L’examen des creux sus-claviculaires est fait sur
la patiente assise, bras relâchés le long du corps, tête inclinée du côté exploré, en
légère rotation externe du côté opposé. Le médecin se met derrière elle et explore de
la pulpe des doigts les deux creux sus-claviculaires en demandant à la patiente de
tousser.
Douleurs rapportées d’origine viscérale
Elles sont rarement isolées ou révélatrices. Le plus souvent unilatérales, elles sont
rapportées à leur origine habituellement cardiaque, pleuro-pulmonaire,
diaphragmatique ou digestive grâce à l’interrogatoire et à l’analyse des signes
cliniques associés généralement au premier plan.
Synthèse
Au terme de l’examen mammaire, le gynécologue évoque un diagnostic de tumeur
bénigne devant une lésion bien limitée à contours réguliers et lisses, sans adhérence
cutanée ou profonde, de consistance ferme ou élastique. Il se garde de conclure
formellement sans faire appel aux examens complémentaires car certaines tumeurs
malignes ont toute l’apparence de la bénignité, en particulier certains cancers
colloïdes ou médullaires. À l’inverse, il évoque une tumeur maligne devant une
lésion mal limitée, irrégulière, dure, plus ou moins adhérente à la peau, au mamelon
ou au plan profond. Cette tumeur peut s’accompagner d’une adénopathie dont la
malignité est évoquée par la consistance dure, indolore et l’éventuelle fixation.
L’examen mammaire a une assez bonne spécificité quand les seins sont de volume
modéré et souples. Sa sensibilité est bonne si les lésions sont de tailles supérieures à
1 cm et dures [24], la patiente âgée, le médecin expérimenté [25]. Sa sensibilité est
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 30
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
Palpation
Il faut commencer la palpation dans le segment de l’abdomen situé le plus loin de la
zone douloureuse. La palpation abdominale prudente, mains réchauffées, est tout à
la fois source d’informations et premier temps de la préparation psychologique au
contact des mains médicales avec la zone génitale de la patiente. Elle est
systématique en explorant successivement toutes les régions pour se terminer par
l’étude des orifices herniaires. Elle localise les zones douloureuses, précise le siège
et les caractéristiques d’une tumeur, objective une défense, met en évidence un gros
foie, un gros rein, une anomalie splénique ou une adénopathie inguinale.
Percussion
La percussion complète la palpation. Elle permet de distinguer la matité médiane à
convexité supérieure et sonorité des flancs d’une tumeur utérine ou ovarienne de la
matité latérale à concavité supérieure d’une ascite. Elle retrouve aussi le tympanisme
d’un météorisme digestif.
b. Examen de la vulve et du périnée [12 ; 13 ; 26 ; 27 ; 28 ; 29]
Installation de la patiente
La patiente est installée sur la table rabattue en position gynécologique,
convenablement éclairée. Elle est en décubitus dorsal, bras le long du corps, relâchée.
La cuisse doit faire avec l’horizontale un angle d’environ 45°, que les talons reposent
dans des étriers ou les creux poplités dans leurs supports. La patiente doit avoir les
cuisses en abduction suffisante mais avec un bon relâchement musculaire. Le siège
de la patiente doit légèrement dépasser l’aplomb de la table. Le médecin rappelle les
modalités de l’examen à la consultante. Il peut lui proposer d’en suivre le
déroulement avec un miroir si elle le désire.
Réalisation de l’examen
L’examen combine un temps d’inspection et de palpation. Les deux mains,
préalablement efficacement et ostensiblement lavées, sont gantées. L’examen est fait
de façon systématisée. Il note et caractérise toutes les anomalies. Il commence par
l’examen du pubis, de la face externe des grandes lèvres, des sillons génitocruraux.
Il se poursuit par l’examen de l’ensemble du périnée et de la marge anale, inspectée
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 32
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
Inspection-palpation
Cette manœuvre recherche l’existence de cicatrices d’épisiotomie ou de déchirure
obstétricale et en apprécie la souplesse ou l’induration, l’indolence ou non. En cas de
dyspareunie, la recherche d’une fissure sagittale de la fossette naviculaire doit être
minutieuse et éventuellement répétée. Cette fissure, souvent méconnue, peut être
déclenchée par les mouvements du coït et récidiver douloureusement à chaque
rapport sexuel. La fossette naviculaire est très fragile chez la femme ménopausée. En
exposant le vestibule, il ne faut pas écarter trop vigoureusement les doigts sous peine
de déclencher de façon iatrogène une lésion identique. Quand le motif de consultation
est une dyspareunie orificielle ou une vulvodynie dont le signe d’appel est souvent
une sensation de brûlure, l’utilisation d’un colposcope facilite la recherche d’un
érythème vestibulaire spontané, souvent localisé à l’orifice des glandes de Bartholin
ou sur les faces latérales des restes hyménéaux. La douleur spontanée est reproduite
par l’appui localisé d’un coton-tige qui déclenche l’érythème. L’appui localisé d’un
coton-tige recherche de même toute autre zone douloureuse, en particulier fissuraire
sur le bord libre des restes hyménéaux [17].
Examen neurologique
L’examen neurologique du périnée pratiqué lors de la consultation en gynécologie
ne saurait se substituer à un examen spécialisé s’il dépiste une anomalie. Ce temps
de dépistage comporte l’exploration de la sensibilité et la recherche des réflexes, y
compris ostéotendineux. La sensibilité de la vulve et de la marge anale est explorée
à l’aide du toucher au coton-tige ou à la pulpe du doigt et de la piqûre légère avec
une épingle. L’exploration de la sensibilité thermique se fait par application
alternative de tubes à essai remplis d’eau chaude ou froide. La mise en évidence
d’une hypoesthésie ou d’une anesthésie oblige à une exploration spécialisée
complète. Les principaux réflexes cutanés sont le réflexe anal et le réflexe
bulbocaverneux. La piqûre périnéale ou de la marge de l’anus entraîne une
contraction du sphincter : c’est le réflexe anal (S5). Le tapotement ou le pincement
clitoridien entraîne une contraction des muscles bulbocaverneux et ischiocaverneux
et du sphincter anal : c’est le réflexe bulbocaverneux (S1).
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 34
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
Autres manœuvres
La distance anovulvaire est mesurée. Elle est normalement supérieure à 3 cm. Une
distance plus courte traduit une dégradation du noyau fibreux central du périnée. Un
prolapsus peut être évident. Sinon, la femme produit un effort de poussée. L’IUE
nécessite, en revanche, une vessie pleine pour être objectivée.
3.2.2.3. Examen au spéculum. [12 ; 13 ; 27 ; 29]
a. Types de spéculum
En France et en pratique usuelle, le choix se fait entre deux spéculums bivalves : le
spéculum de Cusco et le spéculum de Collin.
Spéculum de Cusco
Le spéculum de Cusco (fig. 1A) est un spéculum bilame. Sa base ovalaire, de
diamètre constant, reste fermée à l’ouverture des lames. Le spéculum de Cusco est le
plus facile à utiliser. Avant introduction, il est présenté les deux valves accolées et la
vis de serrage au contact de la poignée. L’ouverture des lames se fait en serrant la
vis. Cette manœuvre maintient le spéculum à l’ouverture choisie. Il est plus rapide
de rapprocher les poignées entre le pouce et l’index et de serrer secondairement la
vis. L’utilisation du spéculum de Cusco doit être récusée en cas de prolapsus car il
ne peut être démonté. Il est également peu commode pour les gestes instrumentaux.
C’est en revanche le plus adapté à l’examen d’une femme vierge ou très âgée. Dans
ce cas, il est de forme un peu différente (figure 1B).
Spéculum de Collin
Le spéculum de Collin (fig1C) est un spéculum démontable. Il est présenté valves
accolées, vis en haut à droite complètement desserrée. Au cours de l’introduction,
une main, en général la gauche pour un droitier, tient et dirige le spéculum. L’index
et le pouce de la main droite ferment la vis. Ce geste détermine l’ouverture des
valves. Les spéculums de Cusco et de Collin existent en métal, avec une longueur et
une largeur variables, respectivement en moyenne de 80 à 90 mm et de 26 à 32 mm.
La face interne des valves est dépolie pour éviter les reflets. Un modèle de grande
taille est nécessaire en cas de surcharge pondérale. Ces deux spéculums existent
également en plastique transparent à usage unique. Les spéculums en plastique
s’utilisent comme leurs homologues en métal. Ils ont l’avantage de leur transparence
pour examiner le vagin et d’un contact beaucoup moins froid pour la patiente. Il faut
vérifier avant chaque introduction qu’ils sont bien ébarbés pour éviter toute blessure.
Quel que soit l’instrument choisi, le débutant doit se familiariser dans tous les cas à
sa manipulation avant toute utilisation clinique.
b. Pose du spéculum
Choix du spéculum
Le choix de la taille du spéculum est adapté à la morphologie présumée de la patiente
et tient compte d’une éventuelle malformation. Le débutant choisit le spéculum de
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 36
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
Cusco sauf en cas de prolapsus. Le spéculum de Collin est plus difficile à utiliser. Il
permet en revanche une excellente exposition de la filière cervicovaginale et autorise
tous les gestes instrumentaux de la consultation. Son choix s’impose en cas de
prolapsus pour pratiquer la manœuvre des valves antérieure et postérieure.
la poussée de la patiente ouvre l’orifice vaginal, le spéculum est introduit valves dans
l’axe horizontal. Dans les autres situations, il est introduit valves dans l’axe 13
heures-19 heures ou 11 heures-17 heures, en fonction des conditions anatomiques.
Le spéculum est ensuite appuyé fermement sur la fourchette, sans toucher la zone
sous-méatique. L’introduction dans le vagin se fait en même temps qu’un
mouvement de rotation qui ramène les valves en position horizontale. Le spéculum
est alors enfoncé vers le fond du vagin, à 45°, en direction du col qui est
habituellement en bas et en arrière. Les petites lèvres ne doivent pas être attirées vers
l’intérieur par le frottement du spéculum. Si c’est le cas, il faut les dégager avant
ouverture des valves. Aux trois quarts environ de la longueur du spéculum, le
médecin commence à ouvrir modérément les valves qui s’écartent. Le col est repéré
en se guidant sur le fait que le vagin non distendu est normalement plissé et le col
normalement lisse. L’introduction du spéculum se termine par l’ouverture complète
des valves adaptée à la situation anatomique. Ce mouvement permet au col de venir
s’exposer entre les valves. En fin de la manœuvre, la valve supérieure du spéculum
doit être placée dans le cul-de-sac vaginal antérieur, la valve inférieure dans le cul-
de-sac vaginal postérieur.
Difficultés et variantes
Si l’écartement des valves est trop précoce, les parois vaginales viennent s’accoler
en avant. Il vaut mieux retirer le spéculum pour refaire la manœuvre de façon
adaptée. Si l’utérus est très rétroversé, le col peut être très antérieur et très haut
derrière la symphyse pubienne. Si l’utérus est très antéversé, le col doit être recherché
très en arrière. Le col peut être aussi latéralisé et la direction des valves est modifiée
pour permettre de le visualiser dans son ensemble. Quand seule la valve antérieure
du spéculum se place dans le cul-de-sac antérieur et que la valve postérieure ne
visualise pas correctement la lèvre postérieure du col, il faut appuyer par une main
abdominale en région sus-pubienne pour « accoucher » le col entre les valves. Si les
parois latérales du vagin font hernie entre les deux valves du spéculum, il faut choisir
soit un appareil plus large, soit utiliser un écarteur de Bret, soit même poser un second
spéculum à 90° du premier. Ses valves repoussent alors les parois vaginales. Après
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 38
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
d. Examen du vagin
L’examen des bords latéraux du vagin se fait d’abord spéculum en place, en même
temps que celui du col. L’examen des faces et des bords se fait ensuite en retirant
doucement le spéculum dont le blocage est progressivement dévissé. La muqueuse
vaginale est normalement uniformément rosée et humide en période d’activité
génitale pour devenir moins souple et plus pâle après la ménopause. Le diagnostic
de leucorrhées se fait souvent par l’examen direct et l’utilisation du microscope au
cours de la consultation (tableau I). Si cet examen n’est pas concluant, il faut réaliser
un prélèvement spécifique, de préférence au laboratoire. L’examen du vagin peut
mettre en évidence une formation kystique, le plus souvent latérale, d’origine
vestigiale. Elle peut être antérolatérale. Il faut alors la distinguer d’un diverticule
urétral dont la pression extériorise un peu d’urine. L’examen recherche aussi une
ulcération ou une formation végétante. Plus particulièrement dans le cul-de-sac
postérieur, il peut retrouver les nodules bleutés et parfois érodés d’une endométriose
recto-vaginale. Il faut toujours penser à l’éventualité d’une malformation, surtout si
la pose du spéculum a été anormalement difficile ou s’il existe une anomalie
cervicale. À la fin de l’examen du vagin, le spéculum est retiré. Pour que l’ablation
du spéculum soit indolore, il faut le refermer complètement et l’enlever sans frotter
la zone sous-méatique.
e. Cas particuliers [12 ; 13 ; 19 ; 21 ; 27 ; 29]
En cas de prolapsus ou d’IUE, la manœuvre des valves est pratiquée pour examiner
séparément les faces vaginales antérieure ou postérieure. L’inspection note soit
d’emblée, soit après effort de poussée de la patiente, les éléments d’un prolapsus
antérieur, postérieur ou mixte qu’il faut analyser et quantifier. Un effort commandé
de se « retenir » peut faire réintégrer les éléments prolabés si les muscles du plancher
pelvien sont efficaces. À l’inverse, la recherche d’une fuite urinaire se fait à
l’occasion d’un effort répété de toux ou de poussée à vessie pleine. La manœuvre des
valves est réalisée à l’aide d’un spéculum de Collin démonté, de taille adaptée. Elle
est précédée de l’examen spéculum monté qui peut démasquer une hystérocèle. Un
prolapsus utérin peut s’extérioriser ou non, éventuellement aidé par traction sur le
col par pince de Pozzi. La manœuvre des valves comporte trois temps :
Manœuvre de la valve antérieure
Premier temps
Dans un premier temps, la valve est appuyée sur la paroi postérieure du vagin sans
accrocher le col utérin. Elle réduit le bombement de la paroi postérieure. À l’effort
de poussée, le gynécologue recherche en avant l’apparition isolée ou successivement
de la saillie du segment urétral du vagin strié transversalement ou colpocèle du
segment urétral puis la saillie lisse du segment vésical ou colpocèle du segment
vésical. Une IUE peut s’objectiver.
Deuxième temps
Dans un deuxième temps, la manœuvre de la valve postérieure accroche le col utérin.
Le col est refoulé vers le haut et l’arrière. La paroi vaginale antérieure est mise en
tension et une cystocèle ou « l’effet pelote » d’un prolapsus utérin peut se réduire, au
moins partiellement. Un effort répété de poussée, ou mieux de toux peut alors faire
apparaître une fuite urinaire.
Manœuvre de Bonney
Entre les deux, le médecin apprécie la situation de l’utérus, sa taille, son orientation,
sa forme, sa consistance et sa mobilité. Si l’utérus est rétroversé, les doigts vaginaux
essaient de le redresser. Si c’est impossible, l’examen est moins performant. Si
l’utérus est antéversé, les doigts vaginaux placés dans le cul-de-sac antérieur peuvent
palper la face antérieure de l’utérus à condition que la main abdominale fixe le corps
utérin. Les doigts abdominaux peuvent palper la face postérieure d’un utérus
antéversé normal si la femme est assez mince.
Annexes
La palpation des annexes se fait les doigts vaginaux alternativement dans chacun des
culs-de-sac latéraux, toujours de façon combinée. Les doigts de la main abdominale
appuient à la rencontre des doigts vaginaux. Une annexe est anormale si elle est
douloureuse, augmentée de volume ou les deux à la fois. Une tumeur annexielle ne
doit pas être confondue avec le cæcum à droite et le sigmoïde à gauche. Si une masse
annexielle est palpée, il faut préciser sa taille, sa forme, sa mobilité, sa consistance,
sa sensibilité. En cas de masse annexielle, la mobilisation du col et du corps utérin
ne lui sont pas transmises. À l’inverse, quand l’examen bi-manuel montre que la
mobilisation d’une masse d’origine pelvienne est solidaire du col, on peut évoquer
une origine utérine. Ce signe classique peut se retrouver en défaut en cas d’adhérence
d’une masse annexielle au corps utérin ou en cas de petit bassin entièrement comblé.
La douleur isolée lors de la palpation des annexes doit faire évoquer un problème
infectieux bien que sensibilité et spécificité de l’examen clinique soient très discutées
dans ce cas.
Cul-de-sac antérieur
Quand les doigts vaginaux sont dans le cul-de-sac antérieur, la main abdominale peut
s’insinuer entre le pubis et l’utérus repoussé en arrière. La palpation de la vessie par
le toucher combiné peut évoquer une infection en cas de douleur élective irradiant
souvent le long de l’urètre qui est aussi palpé ou toute autre lésion.
Cul-de-sac postérieur
largement lubrifié, après avoir changé de gants. L’index palpe le pourtour de la marge
anale puis est engagé dans le canal anal et introduit plus profondément jusqu’à
l’ampoule rectale. Cet examen permet de palper la cloison recto vaginale, la face
postérieure du col de l’utérus, l’isthme et la zone d’insertion des utéro sacrés, de
même, le plus souvent, qu’une partie de la face postérieure du corps utérin. Il explore
le cul-de-sac de Douglas et son contenu et les paramètres de chaque côté. Le
paramètre droit est mieux palpé de l’index droit pour un droitier. Si l’index droit ne
peut explorer correctement le paramètre gauche, en particulier dans sa portion distale,
le médecin droitier doit utiliser l’index gauche. Comme pour le toucher vaginal, le
praticien gaucher réalise bien sûr la manœuvre inverse. Après avoir vérifié les parois
de l’ampoule rectale, le toucher anorectal apprécie le tonus du sphincter anal, l’état
de la sangle musculaire des faisceaux puborectaux et la muqueuse du canal anal sur
toute sa circonférence. Il recherche une névralgie pudendale. Le toucher rectal
permet enfin d’examiner l’hymen chez la femme vierge. En cas de violence sexuelle,
il s’intègre dans un bilan complet spécifique [30 ; 31].
3.2.3.6. Toucher bi-digital
La combinaison du toucher vaginal et du toucher rectal utilise selon les circonstances
l’index intra-vaginal et le médius intra-rectal d’une seule main ou l’index de chacune
des deux mains, l’un en intra-vaginal et l’autre en intra-rectal. Il permet d’examiner
de haut en bas le cul-de-sac de Douglas, la cloison recto-vaginale et d’évaluer la
tonicité et la qualité du noyau fibreux central du périnée. Il affirme le diagnostic
d’élytrocèle lorsqu’il perçoit à l’effort dans la colpocèle postérieure l’épiploon ou
une anse grêle. Il la distingue ainsi du rectocèle où le doigt intra-rectal fait saillie et
retrouve le doigt intra-vaginal sans interposition. En cas de doute, le toucher bi-
digital peut être refait patiente en position debout et en effort de poussée.
Quand l’interrogatoire et l’examen clinique sont terminés, la consultation est loin
d’être achevée. Le médecin invite la patiente à se rhabiller et à reprendre place en
face de lui dans le bureau. C’est le moment de la synthèse.
Synthèse et information
Devoir d’information
La communication médicale a un caractère asymétrique. Le médecin est supposé
savoir, savoir-faire et savoir-être, la patiente ne rien savoir du tout. Le déséquilibre
potentiel de pouvoir qui en découle est corrigé par le devoir de conseil et l’obligation
d’information. Cette obligation repose sur des bases éthiques, déontologiques et
légales. Le gynécologue a la responsabilité de vérifier que sont réunies les conditions
d’une communication efficace et pertinente, fondement d’une bonne relation
médecin-malade. En présentant et en synthétisant les éléments disponibles, il peut
s’aider de dessins ou de maquettes pour soutenir ses explications. Le temps de la
synthèse et de l’information peut être considéré comme un renversement de la
situation de l’interrogatoire. Ici, c’est le médecin qui parle et la patiente qui écoute.
Le choix des mots doit donc être adapté au vocabulaire de la patiente que le médecin
aura décodé lors de l’interrogatoire. Le médecin doit être particulièrement attentif à
une bonne concordance entre sa communication verbale et non verbale et en
particulier à sa mimique. Plus l’information est anxiogène pour la patiente, plus la
maîtrise des outils de communication doit être vigilante. « L’information doit être
loyale, claire et appropriée ». Elle doit porter à la fois sur l’état de la patiente en
énonçant le diagnostic évoqué, sur l’évolution prévisible avec ou sans traitement, sur
les investigations et les soins préconisés, de même que sur les risques inhérents à ces
investigations et à ces soins. Il faut s’assurer à chacune de ces étapes que, la patiente
a bien compris et qu’elle n’a pas de question à poser. L’information est la base du
consentement ou du refus éclairé de la patiente.
Synthèse et décision médicale
Le plus souvent, la situation est relativement simple. La consultation se termine par
l’indication d’une exploration ou d’un traitement que le praticien met lui-même en
œuvre. La formalisation de la décision médicale a été systématisée dans la démarche
de l’evidence-based médicine [32] ou médecine par les preuves. Cette démarche
repose sur la formulation claire de la question clinique que pose le problème de la
patiente et sur une analyse exhaustive et critique de la littérature médicale consacrée
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 49
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
avoir mais doit découvrir ce qu’elle a et ce qu’elle veut. Au terme d’un échange
équilibré, grâce au savoir-communiquer, la patiente, informée, peut donner ou
refuser son consentement éclairé à la décision médicale.
Comme toute consultation médicale, la consultation en gynécologie marie « l’art de
l’incertitude et la science des probabilités » [33]. Elle se termine quand elle a atteint
son objectif : le meilleur compromis après partage des savoirs.
METHODOLOGIE
III- METHODOLOGIE
4.1. Cadre de l’étude
Notre étude a eu lieu dans le Service de gynécologie obstétrique du Centre
Hospitalier Universitaire Gabriel Touré situé au centre-ville du district de Bamako.
Le CHU Gabriel Touré jadis appelé dispensaire central de Bamako a été transformé
en hôpital en 1959, en hommage à un étudiant en médecine du nom de Gabriel Touré,
décédé à Dakar par suite d’une épidémie de peste d’où le nom de centre de santé
universitaire (CHU) Gabriel Touré. Il comporte plusieurs services : la gynécologie
et d’obstétrique ; la pédiatrie ; la chirurgie générale ; la chirurgie pédiatrique ; le
service d’accueil des urgences et la réanimation ; le service d’ORL ; la médecine ; la
traumatologie ; l’urologie ; la cardiologie ; le laboratoire ; la pharmacie ; le bloc
administratif ; le bureau des entrées ; le service de maintenance ; le service social et
le service d’hygiène. Il existe des boxes de consultations externes et la direction
administrative.
4.2. Organisation du service
Situé au Pavillon BENITIENI FOFANA, le service de gynécologie et d’obstétrique
est organisé comme suit :
4.2.1. Les infrastructures : Au rez-de-chaussée, on y trouve :
1 salle d’urgence avec une toilette interne ;
1 salle d’accouchement avec trois tables d’accouchement ;
1 salle de prise en charge du nouveau-né ;
1 salle d’attente et des suites de couche immédiates avec deux lits ;
1 salle de garde pour les sages- femmes ;
1 bloc opératoire d’urgence ;
1 salle de garde pour l’aide du Bloc ;
1 toilette externe pour les sages-femmes ;
1 bureau pour la sage-femme maîtresse ;
1 salle de soins infirmiers ;
1 bureau pour le major de l’hospitalisation ;
8 bureaux pour les gynécologues
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 53
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
heures. En outre, la consultation externe est assurée tous les jours par deux
gynécologues- obstétriciens cinq jours par semaines (du lundi au vendredi).
L’unité de dépistage des dysplasies et cancer du col de l’utérus est fonctionnels cinq
jours par semaine ; la journée du lundi est consacrée à la stadification par le
Professeur Ibrahima Téguété des cas de cancer reçu dans le service.
Les patientes ayant un cancer du col diagnostiqué à un stade avancé bénéficient si
elles ont les moyens d’une radio chimiothérapie à Dakar au Sénégal ; à défaut elles
sont prises en charge sur place avec des soins palliatifs comme la transfusion, les
antalgiques et la mono chimiothérapie à base d’Endoxan.
Les consultations prénatales pour les grossesses à risque tous les jeudis.
Un staff se tient tous les jours du lundi au jeudi à huit heures pour discuter de la prise
en charge des urgences admises la veille ainsi que des accouchements effectués.
Une visite quotidienne des malades hospitalisées est effectuée par les DES de
gynécologie obstétriques sous la supervision d’un spécialiste. La visite générale est
effectuée par le professeur tous les mercredis. Une équipe de garde quotidienne
travaille vingt-quatre heures sur vingt-quatre avec un gynécologue –obstétricien
comme chef d’équipe.
Le service est dirigé par le Professeur Niani Mounkoro, secondé par le professeur
Ibrahima Téguété, le professeur Youssouf Traoré et trois maitres assistants.
RESULTATS
IV- RESULTATS
Le nombre total des consultantes en treize (13) ans d’étude a été de 17336 patientes
venues du district de Bamako et de l’intérieur du pays. Elles étaient dans grande
majorité venues d’elles-mêmes pour des motifs de natures diverses.
Profil sociodémographique des patientes
Nous préciserons les différentes fréquences des caractéristiques
sociodémographiques et cliniques en rapport avec les motifs de consultation.
Tableau III : caractéristiques sociodémographiques des patientes.
Caractéristiques Nombre %
sociodémographiques
Age (année)
< 15 197 1,1
15-49 14708 84,8
> 49 2431 14
Profession
Ménagère 10311 59,5
Commerçant/ Vendeuse 2487 14,3
Elève/Etudiante 1812 10,5
Fonctionnaire 1701 9,8
Autres 1025 5,9
Niveau d’instruction
Primaire 269 7,6
Secondaire 596 16,9
Supérieur 820 23,3
Alphabétisé 169 4,8
Aucun 1666 47,3
Non précisé 13816 79,7
Situation matrimonial
Mariée 14059 81,1
Célibataire 2175 12,5
Divorcée 304 1,8
Veuve 798 4,6
Mode d’admission
Elle-même 12171 70,2
Référées 5165 29,8
Age moyen est de 34,81ans avec des extrêmes de 5 à 100ans.
Autres : teinturières, ouvrières, couturière, artiste …
Les femmes mariées, les ménagères, les non scolarisées étaient les plus représentées.
Elles étaient majoritairement venues d’elle-même. L’âge compris entre 15-49ans était
le plus représenté.
Nous avons déterminé la fréquence des différents motifs de consultation dans le
tableau ci- après.
Tableau IV : fréquence des motifs de consultation
30,3% des plus de 49ans ont consulté pour saignement anormal soit leur motif
majoritaire.
Profession
Motifs de Cmmer. Ménag. Fonct. Etud. / Autre Total
consultation Elève
N(2487) N(10311) N(1701) N(1812) N(1025) N(17336)
Germes Effectif %
Prélèvement vaginal
Streptocoque 8 1,06
Entérocoques 23 3,05
Spermogramme
Normal 99 38,7
Oligospermie 14 5,5
Azoospermie 38 14,8
Hypospermie 2 0,8
Oligoasthenospermie 83 32,4
Oligoasthenozoospermie 20 7,8
Pathologie Effectif %
Pathologies infectieuses
Vulvo-vaginite 3804 21,9
Cervicite 1399 8,1
Infection urinaire 217 1,3
Salpingite 308 1,8
Endométrite 83 0,5
Condylome 77 0,4
Tumeurs bénignes
Nodule du sein 105 0,6
Fibrome utérin 1715 9,9
Dystrophie ovarienne 235 1,4
Kyste ovarien 331 1,9
Tumeurs malignes
Cancer du sein 98 0,6
Cancer du col de l'utérus 1884 10,9
cancer de l'endomètre 132 0,8
cancer de la vulve 11 0,1
cancer de l'ovaire 144 0,8
Autres pathologies
Stérilité primaire 445 2,6
Stérilité secondaire 794 4,6
Prolapsus génital 453 2,6
Dysménorrhée 207 1,2
Grossesse normale 270 1,6
Syndrome de pré-ménopause 55 0,3
Endométriose 89 0,5
Métrorragies fonctionnelles 41 0,2
Polype 80 0,5
Ménopause 117 0,7
Améno. secondaire (étiologie non spécifiée) 55 0,3
Améno. primaire (étiologie non spécifiée) 109 0,6
Malformation gynécologique 15 0,1
Mastodynie essentielle 135 0,8
Perforation récente 49 0,3
Autres diagnostics gynécologiques 1170 6,7
Pathologies non gynécologiques 275 1,6
Examen normal 1015 5,9
Aucun diagnostic 1419 8,2
Total 17336 100
Le cancer du col de l’utérus était la pathologie la plus fréquente chez les grandes
multipares (33,6%).
Cervicite
Vulvovaginite 1141(87,6%) Salpingite 51(3,9%) Endométrite 3(0,2%)
PV fait 1303(51,1%)
108(8,3%)
Algie pelvienne
Traitement : chirurgical
5313 (30,6%) 484(16%)
Médical 2540(83,9%)
Examen clinique
Normal 2289(43,1%)
Anormal 3024(56,9%)
Cervicite 263(8,7%) ;
Echo normale 634 cas
Vulvovaginite 1458
Prélèvement
(48,2%) Douleur au
vaginal Pertes
ATB 1686(98%) Aménorrhée Masse
vaginales TV/TR
Salpingite
82(2,7%)
ATB 78(95,1%) Echo anormale 1158(38,3%), biopsie 277(9,2%), TDM 250(8,3%)
Vulvovaginite 2(8,3%)
Traitement : antibiotique (100%) Saignement anormal
1956(11,3%)
Prurit vulvaire
4357(25,1%) Leucorrhée anormale
Leucorrhée PV non fait 2881(66%)
normale
399(9,2%)
Examen clinique
Traitement (aspect
PV non fait
grisâtre, blanchâtre,
Prélèvement vaginal verdâtre) :
anormal 1077(24,7%) Antibiotique 117 (15%) ;
Leucorrhée
1916 cas Blanchâtre :
physiologique
Antimycosique
2690(82,4%) ;
Infection vulvo-vaginite et cervicite Antiseptique 74(2,6%)
Cervicite 388(36%)
Vulvo-vaginite 689(64%)
Candidaalbicans :53%
Gardenela vaginalis (23%)
Escherichia coli (10,8%)
Tricomonas vaginalis (8%) Candidaalbicans :35,8%
Stérile 5% Gardenela vaginalis 29,1%
Tricomonas vaginalis 14,9%
Traitement : Escherichia coli 10,8%
Staphylococcus aureus 5,9%
Antibiotique 519(75%) Stérile 3,3%
Antifongique 170(25%)
Antiseptique : 83(12%) Traitement : Antibiotique 354(91%) Antifongique 132(34%)
Antiseptique 86(22,1%)
-
Interrogatoire
-Examen
physique
-Examen
COMMENTAIRES
ET DISCUSSION
Les multigestes et les grandes multigestes ont consulté pour leucorrhées soit
respectivement 35,9% et 30%. Le désir de grossesse et les leucorrhées
représentent la même fréquence chez les nullipares soit 35,3%. Les leucorrhées
constituent le motif le plus fréquent chez les célibataires (41,6%) et les femmes
mariées (34,5%). Cette prévalence très élevée des leucorrhées chez les célibataires
trouve son explication dans la précocité des activités sexuelles.
Les ménagères représentaient 59,5% soit la profession majoritaire. Cette
fréquence est comparable à celui de GUINDO.B qui a apporté que les ménagères
étaient les plus représentées avec une prévalence de 58,5% [5].
Les non-scolarisées étaient les plus représentées avec une fréquence de 47,3% de
la population d’étude. COULIBALY.S a trouvé un résultat similaire avec une
fréquence de 48,4% des analphabètes [7]. SEUMO.C aussi a trouvé dans son
étude que les non scolarisées étaient les plus représentées mais avec une
proportion inférieure à la nôtre (34,3%) [34] et cela serait dû à la taille de notre
échantillon beaucoup plus élevée. Ceci est important à ressortir dans le sens où le
bas niveau d’instruction constitue un facteur pouvant influencer de façon négative
la réussite de certains traitements.
Dans notre étude les femmes mariées occupaient largement la majorité des
consultantes avec 81,1%. Ce résultat est proche de ceux de SEUMO.C [34] et de
COULIBALY.S [7] qui trouvent respectivement 82% et 85,8% des femmes
mariées. Les réalités sociales et culturelles dans la population Malienne pourraient
expliquer cette situation. Ce résultat légèrement supérieur à celui de
COULIBALY.S qui a trouvé 76,8% [5]. Cette différence serait dû à la taille de
notre échantillon plus élevée. Les célibataires représentent 12,5% de la population
d’étude.
Mode d’admission :
Les patientes étaient venues d’elle-même dans 70,6%. Ce résultat est comparable
à celui de GUINDO.B a trouvé 72,2%, la prévalence des patientes venues d’elle-
même [5]. Cependant il est nettement inférieur à celui de COULIBALY.S et de
SEUMO.C qui ont trouvé respectivement 93% et 89% des patientes venues d’elle-
même [7 ; 34]. Cette proportion plus élevée des femmes venues d’elle-même
serait due, soit à un dysfonctionnement du système de référence soit à la position
géographique du CHU Gabriel Touré qui est situé en plein cœur de la ville avec
un accès beaucoup plus facile aux malades.
Le motif principal des patientes venues d’elles-mêmes était les leucorrhées (39%).
Cet afflux de malades pour la plupart moins grave, entrave la prise en charge des
cas graves et la qualité de la formation universitaire des étudiants et des médecins
en cours de spécialisation.
3. Fréquence des motifs de consultation :
Dans notre étude, les principaux motifs de consultation étaient les leucorrhées
(34,8%) suivies des algies pelviennes (30,6%) ; les prurits vulvaires (25,1%) et le
désir de grossesse (21,1%).
Une étude réalisée au centre de santé de référence de la commune V du district de
Bamako a retrouvé les algies pelviennes (22,6%), le désir d’enfant (17,5%), les
troubles du cycle (12,8%), les leucorrhées (5,3%) et la mastodynie (4,5%) comme
étant les cinq motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie [Seumo C,
2015]. Par contre, au CHU du Point G, Coulibaly S avait observé le désir d’enfant
(27,6%), les douleurs pelviennes (17,5%) et les troubles du cycle comme étant les
trois motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie [Coulibaly S, 2009].
Shrestha DB et al, 2017 avaient rapporté que les motifs de consultation les plus
fréquents en consultation externe gynécologique étaient les douleurs pelviennes
suivies des troubles des règles et des leucorrhées ; aussi, parmi les filles ayant des
troubles menstruels, la majorité se plaignait d’irrégularités menstruelles
contrairement à nos trouvailles caractérisées dans un cas sur deux par une
Thèse Médecine 2020-2021 Madi TRAORE 88
Motifs de consultation en gynécologie au CHU Gabriel Touré
agression sexuelle sur les filles de moins de 15 ans. Par ailleurs, Prasad D et al,
2014 ; Goswami S, 2005 avaient observé les troubles menstruels comme le motif
le plus fréquent qui amenaient les patientes à consulter en gynécologie.
Une étude dans 4 villages en Thaïlande a retrouvé par ordre de fréquence
décroissante les motifs suivants : la dysménorrhée (44,8%), la pelvialgie (43,4%),
le prurit vulgaire (24,4%) et vaginal (20,5%), la leucorrhée (19,9%) [Thongkrajai
P et al, 1999].
Il ressort de ce qui précède, la fréquence des motifs de consultation varie selon le
niveau de la pyramide sanitaire, les pays et les continents, de même que les types
de populations étudiées notamment l’âge des sujets étudiés. Aussi, faudrait-il tenir
compte du contexte socio-culturel ; en effet, au Mali, bien souvent, les femmes
utilisent d’autres formules pour parler de leurs symptômes gynécologiques du fait
de la pudeur imputable au modèle éducatif traditionnel. Ainsi, une leucorrhée ou
un désir d’enfant peuvent malgré leur différence être rattachés à une douleur
pelvienne. Le premier signe est souvent associé à la douleur et est mieux perçue
comme un symptôme fréquent chez la femme, tandis que le second est perçu
comme la cause de l’infertilité. L’attitude des femmes vis-à-vis des symptômes
gynécologiques influence cette fréquence [Shrestha DB et al, 2017].
La prise en charge des leucorrhées a eu recours à l’approche syndromique dans
presque 1 cas sur 2 (48,9%). La littérature rapporte cependant que l’approche
syndromique a une performance diagnostique faible pour les cervicites qui
représentent presque 10% des cas dans notre étude. En effet, selon une méta-
analyse, des proportions élevées de sur-traitement ou de sous traitement existent
en cas de prise en charge syndromique de leucorrhées associées à une cervicite
[Zemouri C et al, 2016]. Cela soulève une épineuse question dans notre contexte
car le désir d’enfant est le premier motif de consultation et la cervicite est la porte
d’entrée pour les infections génitales hautes qui sont fortement associées à la
stérilité féminine.
CONCLUSION
VII. CONCLUSION
Le motif de consultation constitue un élément essentiel d’orientation pour les
praticiens. Au terme de cette étude nous constatons que les motifs de consultation
sont fréquents et de natures variables. Les trois principaux motifs qui amenaient
les patientes à consulter dans notre service étaient les leucorrhées, les algies
pelviennes, les prurits vulvaires. La prise en charge des leucorrhées a eu recours
à l’approche syndromique dans presque 1 cas sur 2. La vulvo-vaginite, le cancer
du col de l’utérus, le fibrome utérin et la cervicite constituent les pathologies les
plus rencontrées au décours des consultations dans notre étude.
RECOMMANDATIONS
VIII. RECOMMANDATIONS :
Au terme de cette étude nous formulons les recommandations suivantes :
Aux autorités politiques et sanitaires :
Former les prestataires de santé des structures périphériques ;
Pérenniser un programme d’éducation et d’information sanitaire sur la santé de
la femme via les médias d’état ;
Promouvoir la scolarisation de la fille ;
Renforcer la politique de lutte contre les infections génito-urinaires.
A la direction de l’hôpital
Informatiser tous les dossiers du service ;
Créer une salle d’urgence pour les consultations gynécologiques
Aux personnels soignant
Faire un examen physique complet des malades ;
Sensibiliser la population à l’aide de focus de groupe sur les problèmes de santé
publique en gynécologie.
Remplir de façon correcte et complète les dossiers et les registres ;
A la population
Se faire dépister systématiquement ;
Consulter dès l’apparition des premiers signes cliniques des pathologies
gynécologiques et mammaires ;
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
Références bibliographiques :
ANNEXES
Annexes
FICHE SIGNALÉTIQUE
Prénom : Madi
Nom : Traoré
E-mail : [email protected] Tel :(00223) 71261131/60402189
Année académique : 2020 - 2021
Pays d’origine : Mali
Titre : Motifs de consultation en gynécologie au CHU GABRIEL TOURE.
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMOS
Secteurs d’intérêts : Gynécologie, épidémiologie, santé publique.
Résumé : La gynécologie est une spécialité médico-chirurgicale consacrée à
l’étude de l’organisme de la femme et de son appareil génital tant du point de vu
physiologique que pathologique. Elle s’occupe à toutes les tranches d’âge, depuis
avant la puberté jusqu’à la ménopause. Différents symptômes amèneront les
femmes au moins une fois dans leur vie à consulter dans un service de
gynécologie.
L’objectif de notre étude était d’étudier les motifs de consultation en gynécologie
au CHU Gabriel Touré de Bamako.
Méthode : Il s’agit d’une étude transversale avec collecte rétrospective des
données.
Elle s’est déroulée de janvier 2003 à décembre 2016, soit une période de 13 ans.
Notre étude porte sur 17336 patientes venues en consultation externe pour un
motif gynécologique donné.
Résultats : Notre étude porte sur 17336 patientes. Elles étaient venues d’elle-
même dans70,2% pour de problèmes de santé de natures et de fréquences
variables.
Les motifs de consultation les plus fréquemment évoqués étaient représentés de
façon croissante par : les leucorrhées ; les algies pelviennes ; les prurits vulvaires
et le désir de grossesse. La majorité des patientes reçues en consultation était en
période d’activité génitale avec une tranche d’âge comprise entre 15 et 49 ans.
Elles étaient mariées dans 81,1%. L’âge moyen était de 34,81% avec un maximum
de 100 ans et un minimum de 5ans. La population d’étude était majoritairement
composée de ménagères. Les non-scolarisées étaient les plus représentées avec
une fréquence de 47,3% de la population d’étude. Les grandes multigestes et les
multipares occupaient la plus grande place en consultation. Les motifs de
consultation les plus fréquemment évoqués étaient représentés de façon
croissante par : les leucorrhées ; les algies pelviennes ; les prurits vulvaires et le
désir de grossesse.
Conclusion : les motifs de consultation sont de nature et de fréquence diverse.
Toutes les couches socioprofessionnelles sont concernées. Les patientes en
période d’activité génital étaient les plus représentées. Une grande partie des
pathologies révélées pouvait être prise en charge par les niveaux primaires du
système sanitaire.
SERMENT D’HIPPOCRATE :
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la
menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre
les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Je le jure !