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Pratiques psychologiques 25 (2019) 63–77

Psychologie sociale
L’alliance thérapeutique triadique dans une
psychothérapie avec un interprète : un concept en quête
de validation
The triadic therapeutic alliance in a psychotherapy with an interpreter:
A concept in search of empirical validation
B. Goguikian Ratcliff a,∗ , C. Pereira b
a
Faculté de psychologie et de sciences de l’éducation, unité de psychologie clinique interculturelle, université de
Genève, FPSE, 40, boulevard du Pont-d’Arve, 1205 Genève, Suisse
b Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, unité interdisciplinaire de médecine et
de prévention de la violence (UIMPV), hôpitaux universitaires de Genève, 75, boulevard de la Cluse, 1205 Genève,
Suisse
Reçu le 2 octobre 2017 ; accepté le 21 février 2018

Résumé
Le recours à un interprète lors d’une consultation avec un patient allophone, est une pratique de plus en plus
fréquente chez les cliniciens. Cependant, l’impact d’une tierce personne sur la relation de soin, notamment sur
la construction de l’alliance thérapeutique, est une question peu évoquée dans la recherche sur la psychothé-
rapie. Or, la présence d’un interprète modifie inévitablement le processus thérapeutique en le complexifiant.
Elle implique certains aménagements du cadre physique et matériel, et impacte aussi bien les modalités tech-
niques que les modalités de l’entretien, tout comme le contenu des échanges. Des concepts généraux relatifs
à l’approche interculturelle seront d’abord présentés. Puis, la question de l’établissement d’une alliance
thérapeutique triadique dans une perspective interactionniste et systémique sera abordée à partir de travaux
sur des thérapies de couple et de famille ou des consultations précoces parent-nourrisson. L’application de
ces modèles à une meilleure compréhension de l’alliance triadique entre thérapeute-interprète-patient, de ses
composantes et dimensions spécifiques, sera finalement discutée. Les implications en termes de directions
de recherche visant à optimiser la conduite d’une psychothérapie et, plus largement, d’une consultation avec
un interprète seront présentées.
© 2018 Société Française de Psychologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Alliance thérapeutique ; Interprète ; Psychothérapie ; Migration ; Recherche clinique

∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected] (B. Goguikian Ratcliff), [email protected] (C. Pereira).

https://doi.org/10.1016/j.prps.2018.02.001
1269-1763/© 2018 Société Française de Psychologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Abstract
The relevance of the use of an interpreter when receiving an allophone patient seems to be more and
more accepted among clinicians. However, the influence of this third person on the therapeutic process,
and particularly on the establishment of the therapeutic alliance, has received scarce attention so far. The
presence of an interpreter inevitably modifies the therapeutic process and makes it more complex. It requires
some adjustments of the physical and material setting. It also influences practical arrangements and the very
nature of interactions, as well as their content. General concepts about the intercultural approach will first
be presented. Subsequently, the issue of the establishment of a triadic therapeutic alliance during a couple
and family therapy or mother infant consultations will be discussed from an interactionnist and systemic
perspective. The application of these models to a better understanding of patient-therapist-interpreter alliance
and its specific components and dimensions will be discussed. Finally, research directions and some clinical
considerations to optimize the conduct of a consultation or a psychotherapy with an interpreter will be
stressed.
© 2018 Société Française de Psychologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Therapeutic alliance; Interpreter; Psychotherapy; Migration; Clinical research

1. Introduction

L’approche interculturelle en psychologie clinique s’intéresse à la question des contacts entre

cultures dans le champ de la santé mentale (Guerraoui, 2011 ; Guerraoui & Troadec, 2000).
Dans une situation où le thérapeute et le patient n’appartiennent pas au même univers culturel, le
travail thérapeutique cherche à prendre en compte les implicites culturels dans l’établissement de
l’alliance. Ce qui se joue dans la relation thérapeutique touche nécessairement à la question du
rapport à l’altérité (Baubet & Moro, 2013) et à l’élaboration de l’interculturalité au sein même d’un
cadre thérapeutique « métissé » (Goguikian Ratcliff & Changkakoti, 2004 ; Guerraoui, 2011). La
capacité du thérapeute à penser le patient dans son contexte d’origine ou en relation à ses groupes
d’appartenance socio-culturels, permet d’élaborer une double lecture – culturelle et individuelle –
du symptôme, selon la méthode complémentariste proposée par Devereux (1972). Afin de parvenir
à cette double lecture, le focus thérapeutique est mis sur l’actualisation de représentations et de
pratiques culturelles (d’ici et d’ailleurs) dans un va-et-vient souple entre deux univers de sens,
présent et passé.
Deux processus occupent une place centrale dans cette clinique, et engagent aussi bien le
thérapeute que le patient : la décentration culturelle, entendue comme la capacité à prendre du
recul par rapport à ses propres implicites, et le métissage, entendu comme un repositionnement
identitaire visant à réduire les clivages et à intégrer de multiples appartenances et emprunts
culturels (Moro, 1992 ; Moro & Lachal, 2006) Le travail avec un interprète tel que décrit ici peut
offrir l’occasion de mettre en pratique ces processus.

2. L’interprète, outil de traduction ou élément du cadre thérapeutique ?

L’entretien avec un interprète1 est une situation de plus en plus fréquente, en l’absence d’une
langue commune entre soignant et patient. En dépit de certaines résistances dont la littérature

1 Afin de ne pas alourdir le texte, le masculin est utilisé ici de manière générique, bien que la plupart des interprètes

communautaires en Suisse soient des femmes.

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s’est faite l’écho (pour une revue, voir Délizée et De Ridder (2016)), la pertinence du recours à ce
tiers semble actuellement admise parmi les intervenants. La pratique clinique avec des migrants
a conduit à questionner le rôle et la place de l’interprète en séance, ainsi que l’effet de cette tierce
présence sur le processus thérapeutique. Dès les années 1990, certains auteurs ont souligné sa
fonction d’informateur, voire de médiateur culturel entre deux univers de sens, celui du patient et
celui du thérapeute (Goguikian Ratcliff & Changkakoti, 2004 ; Weber & Molina, 2003 ; Métraux,
2002 ; Métraux & Alvir, 1999 ; Moro & de Pury Toumi, 1994). Plus récemment, Bounaina et
Casper (2012) insistent sur les aspects de facilitation relationnelle et affirment que la présence
d’un interprète met en scène et en actes un espace interculturel et pas seulement bilingue. Ce
tiers servirait non seulement à traduire, mais comme soutien et étayage de la relation de confiance
entre thérapeute et patient. Se plaçant d’un point de vue anthropologique, Moro et Delanoë (2000)
insistent sur le fait que les facteurs culturels devraient être pris en compte dans l’établissement
de l’alliance thérapeutique avec un migrant. Ils soulignent que dans certaines cultures non occi-
dentales, dites traditionnelles, les relations interpersonnelles sont structurées, dès l’enfance, sur
un mode triadique ou groupal ouvert, et non sur le mode d’une relation dyadique parent-enfant.
Le dispositif triadique thérapeute-patient-interprète augmenterait donc la pertinence culturelle
du cadre proposé. Dans l’approche clinique interculturelle, l’interprète est donc plus qu’un
simple outil de traduction ; il fait partie intégrante du cadre thérapeutique et y tient une place
centrale.
Or, rares sont les études qui se sont intéressés à la contribution de l’interprète à l’établissement
de l’alliance thérapeutique au sein d’un setting triadique. Cette absence de problématisation est
surprenante et pourrait s’expliquer de deux manières. En premier lieu, il semblerait que la plu-
part des cliniciens envisagent le rôle de l’interprète comme s’il était en position « d’extériorité »
ou d’effacement. Soulignons que cette vision, sous-tendue par un modèle médico-psychiatrique,
va à l’encontre de ce qui ressort des études empiriques sur la place occupée par l’interprète
dans des consultations médicales ou psychiatriques (Angelelli, 2003 ; Bot, 2005 ; Délizée &
Michaux, 2017 ; Goguikian Ratcliff, 2010 ; Leanza et al., 2014 ; Miller, Martell, Pazdirek,
Caruth et Lopez, 2005 ; Weber & Molina, 2003). Ces travaux montrent, au contraire, la présence
active et la participation, voire même l’influence de l’interprète sur les modalités, la structure
et le contenu des échanges et donc sur le processus thérapeutique. Malgré de grandes varia-
tions dans leurs méthodologies de recherche, ces auteurs s’accordent pour dénoncer le mythe
d’un interprète invisible. En second lieu, cette absence de problématisation pourrait dénoter le
présupposé implicite que, même si elle transite par un tiers, la relation patient-thérapeute est,
sinon l’unique, du moins la seule qui compte vraiment pour le bon déroulement du processus
thérapeutique.
Nous défendrons, à l’inverse, l’idée que le setting triadique donne lieu à des processus tria-
diques spécifiques qui se déroulent dans un espace inter et transsubjectif traversé par la dimension
culturelle et interculturelle. En paraphrasant Stern (2003), on pourrait voir la triade thérapeute-
interprète-patient comme une matrice intersubjective de sens, dans laquelle se déroule une
expérience ou un schéma d’être à trois, en contexte interculturel. Dans ce qui suit, nous pro-
posons une réflexion autour des concepts, méthodes et mesures permettant de comprendre les
mécanismes à l’œuvre dans l’établissement de l’alliance dans une triade thérapeutique avec un
interprète. Une perspective interactionniste et systémique sera adoptée pour décrire les compo-
santes de l’alliance thérapeutique triadique, prenant appui sur des travaux effectués sur l’alliance
familiale précoce (père-mère-bébé) et sur d’autres triades thérapeutiques (consultations parent-
nourrisson ou thérapies de couples). L’adaptation de ces modèles à un contexte interculturel sera
un élément central de notre réflexion.
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3. L’alliance thérapeutique

Le terme d’alliance thérapeutique désigne la relation de confiance et de collaboration qui

s’établit entre un patient et son thérapeute (Luborsky, 1977). Cette notion renvoie à la capacité
fondamentale à établir un lien caractérisé par un « attachement positif » du patient à l’égard du
thérapeute (Zetzel, 1956 ; Luborsky, 1977), et une attitude compréhensive du thérapeute à l’égard
du patient (Freud, 1913, 1946). Se plaçant d’un point de vue interactionniste et intersubjectif,
Mitchel, cité par Bioy & Bachelart (2010), souligne que les échanges doivent se caractériser par
la spontanéité, la réciprocité, l’authenticité et l’engagement mutuel.
L’alliance thérapeutique est actuellement largement reconnue comme une composante de base
de toute prise en charge thérapeutique, une « variable intégrative quintessentielle » (Wolfe et
Goldfried, 1998), et un concept trans-théorique, mis en lien avec l’efficacité thérapeutique. Il s’agit
là d’un facteur prédictif de l’efficacité thérapeutique indépendamment de l’approche thérapeutique
et des caractéristiques du patient (Horvath & Bedi, 2002).
La plupart des définitions différencient une composante affective, soit un climat propice à un
échange relationnel entre patient et thérapeute ; et une dimension cognitive, également appelée
alliance de travail. Cette dimension renvoie à un accord sur les buts généraux du traitement, sur
les moyens à mettre en œuvre pour y parvenir, et comporte l’idée d’une responsabilité commune
dans la résolution du problème (Hervé et al., 2008). Autrement dit, comme le résume Collot
(2011), l’alliance thérapeutique s’établit suite à un accordage affectif et à un accord intellectuel
sur un projet thérapeutique commun. Mais, à notre connaissance, la validité transculturelle de
ce concept, et en particulier la dimension alliance de travail, entendue comme collaboration et
responsabilité partagée quant au déroulement et à l’issue de l’intervention, a jusqu’ici été peu
étudiée.

3.1. Particularités de l’alliance thérapeutique en contexte interculturel

La rencontre interculturelle, met en présence des individus–ici, thérapeute et patient–porteurs

de cultures différentes (Camilleri & Cohen-Emerique, 1989). Ces différences peuvent s’exprimer
dans des dimensions sociale, religieuse, institutionnelle et familiale, mais aussi en particulier, dans
les conceptions de la maladie et des soins qui peuvent être profondément divergentes (Kirmayer
& Minas, 2000 ; Kleinman, 1981). Toute prise en charge doit donc débuter par la co-construction
d’une vision commune du problème. Cela implique de clarifier et de méta-communiquer sur les
représentations respectives du problème, de ses causes, voire si nécessaire, de procéder à une négo-
ciation sur la manière d’y remédier (Bouznah, Lewertowski & Mayot-Duclot, 2007 ; Kleinman,
1981 ; de Jonckeere, Chalverat, Rufini Steck & Elghezouani, 2011 ; Kirmayer, Guzder & Rous-
seau, 2013 ; Sturm et al., 2016) afin de parvenir à un projet thérapeutique partagé. Par ailleurs,
il est essentiel de clarifier le type d’aide attendue par le patient. Shonfeld-Ringel (2001) souligne
la nécessité de prendre en compte de possibles divergences de vues quant au rapport à l’autorité.
Alors que le thérapeute peut chercher à instaurer un rapport de collaboration égalitaire, les patients
issus de cultures dites « traditionnelles », peuvent avoir une vision plus hiérarchique d’une auto-
rité médicale « directive », les incitant à se montrer passifs, soumis, voire « hyperadaptés » (de
Jonckeere et al., 2011). À défaut de cette explicitation des attentes et d’une entente sur le focus
thérapeutique, l’alliance de travail est médiocre et l’adhésion au traitement peut être compromise.
L’établissement de l’alliance thérapeutique dans sa dimension affective, comporte également
des spécificités dans la clinique des migrants. Coleman (2000) a souligné l’importance d’une
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attitude ouverte, respectueuse et humble de la part du thérapeute. En effet, les séparations, les
ruptures et la discontinuité socioculturelle vécues suite à l’expérience migratoire, et les trauma-
tismes d’origine humaine et intentionnelle ébranlent fortement la sécurité de l’attachement du
migrant et sa capacité à faire confiance à autrui (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinaz-
zola, 2005). Le thérapeute doit donc être particulièrement attentif aux aspects de sécurité, fiabilité
et de confiance incarnés par son attitude et véhiculés par le cadre thérapeutique proposé. On l’aura
compris, la construction d’une alliance thérapeutique en contexte interculturel, aussi bien dans
sa dimension affective que cognitive, représente un défi et un enjeu crucial dans la clinique des
migrants.
Lors du travail avec un interprète, la question de l’alliance se complexifie encore par le passage
d’une relation dyadique à une relation triadique. Le thérapeute doit faire alliance avec deux
individus ayant des fonctions, des statuts, des besoins spécifiques, et vivant différemment la
situation thérapeutique. L’alliance résulte de la qualité des échanges entre trois personnes et doit
être appréhendée par le biais des interactions se situant dans un système thérapeutique.

4. Modélisations systémiques de l’alliance thérapeutique

Dans ce qui suit, nous allons passer en revue différents cadres conceptuels et méthodologiques
permettant de saisir l’alliance triadique dans une approche systémique et interactionnelle. Pour
ce faire, nous rendrons compte de travaux centrés sur différentes triades thérapeutiques (thérapies
de couple et de familles, consultations parent-nourrisson). Nous présenterons d’abord le modèle
intégratif et systémique de Pinsof (1994) et certains travaux empiriques qui s’en inspirent, puis le
modèle de l’alliance familiale précoce (Fivaz-Depeursinge, Frascarolo & Corboz-Warnery, 1998)
et certaines de ses applications au champ de la clinique.

4.1. Le modèle intégratif et systémique de Pinsof

Voulant dépasser la dimension individuelle par la prise en compte d’aspects contextuels, Pinsof
(1994) a tenté d’appréhender l’alliance thérapeutique selon une perspective intégrative et systé-
mique. Il déclare que la thérapie est une interaction entre les systèmes du thérapeute et du patient.
Ces systèmes sont définis par l’entourage et les acteurs-clés qui entrent directement ou indirecte-
ment en relation dans la prise en charge, et dont l’interaction constitue le système thérapeutique.
Deux principes systémiques auraient un impact sur l’alliance : le premier est celui « d’organisation
inclusive » qui postule que les systèmes sont hiérarchiquement organisés, le plus petit système
étant l’individu et le plus grand étant le système thérapeutique. Le second principe, est la « cau-
salité mutuelle » selon lequel chaque sous-système influence chacun des autres sous-systèmes de
façon bidirectionnelle et réflexive (Rouel-Brax, 2001).
Cette modélisation systémique a donné lieu à différents travaux portant sur l’alliance théra-
peutique dans des settings avec au moins trois participants, tels que des thérapies de couple, de
famille, de groupe (Baillargeon, Pinsof & Leduc, 2005 ; Friedlander, Escudero, Heatherington
& Diamond, 2011). Les auteurs s’accordent sur le fait que l’alliance qui résulte d’une relation
à trois, ne peut être réduite à la simple addition de la contribution de chaque partenaire ou des
relations dyadiques au sein de la « triade ». L’alliance globale qui se développe dans ces contextes
thérapeutiques est donc une propriété supra-individuelle et supra-dyadique.
Dans ce type de setting, il s’agit pour le thérapeute d’établir simultanément une alliance
avec différentes personnes. Friedlander et al. (2006) soulignent que la dimension affective de
l’alliance ne suffit pas. Lorsqu’une triade thérapeutique met en présence des personnes en conflit,
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le thérapeute doit veiller à ce que tous les participants s’accordent également sur la demande
(à savoir, la nécessité d’une prise en charge et les bénéfices attendus). Par ailleurs, les auteurs
affirment qu’une dimension essentielle de l’alliance est véhiculée par le cadre thérapeutique qui
doit procurer un sentiment de sécurité partagé, permettant à chacun d’exprimer librement ses
émotions, croyances et inquiétudes sans craindre d’éventuelles conséquences hors séance.
Les validations empiriques de ce modèle ont montré que les divergences de vues, évaluées
par des auto-questionnaires mesurant des alliances dyadiques, sont fréquentes. L’ampleur des
divergences inter-individuelles sont plus prédictives de l’issue thérapeutique, que la qualité des
alliances dyadiques prises isolément (Robbins, Turner, Alexander & Perez, 2003 ; Symonds &
Horvath, 2004).
Afin d’évaluer directement le climat interpersonnel au cours d’une thérapie de couple ou de
famille Friedlander et al. (2006) ont développé un outil, le SOFTA, System for Observing Family
Therapy Alliances. Il s’agit d’une grille d’observation de comportements en séance comportant
4 dimensions : engagement dans le processus thérapeutique ; lien affectif avec le thérapeute ;
sécurité éprouvée au sein du cadre thérapeutique ; accord sur les buts du traitement avec les autres
membres de la famille. Ces deux dernières dimensions, le cadre sécurisant et l’accord sur les buts,
nous semblent particulièrement pertinentes dans la clinique avec des migrants. Toutefois, un tel
outil est difficile à appliquer dans un contexte bilingue. Il nécessite, en effet, que l’évaluateur
comprenne les deux langues en présence, car les items portent sur les échanges verbaux et non
verbaux.
Les travaux d’une équipe suisse (Boss-Prieto, de Roten, Elghezouani, Madera & Despland,
2010; Elghezouani, de Roten, Boss-Prieto & Madera, 2007) ont tenté de saisir l’établissement de
l’alliance thérapeutique lors de neuf psychothérapies avec interprètes menées avec des deman-
deurs d’asile d’ex-Yougoslavie. Ils ont comparé l’alliance thérapeutique précoce, telle que perçue
par chacun des participants de la triade thérapeutique. Les évaluations ont porté, d’une part, sur
les représentations du travail thérapeutique et la signification associée aux différentes compo-
santes de l’alliance (aide, compréhension, confiance, collaboration, accord sur les tâches, accord
sur les buts). D’autre part, le degré d’alliance avec les deux autres participants a été mesuré
chez chaque membre de la triade. Les résultats ont montré que différentes conceptions subjec-
tives de l’alliance thérapeutique co-existaient au sein des triades. Tant au niveau qualitatif que
quantitatif, les interprètes avaient des perceptions proches de celles des patients, bien qu’ils par-
tageaient également certaines représentations avec les thérapeutes. À l’inverse, thérapeutes et
patients avaient des visions et des appréciations plutôt divergentes. Les auteurs concluent que
l’interprète joue un rôle de médiateur relationnel contribuant à l’ajustement réciproque (Horvath,
Gaston et Luborsky, 1993) au sein de la relation thérapeutique. Cela créerait un climat favorable
au développement d’une bonne alliance globale au sein de la triade thérapeutique, sans toutefois
indiquer comment mesurer cette alliance globale. Le phénomène de divergences au niveau de
l’évaluation de l’alliance observé dans certaines triades thérapeutiques, se produit donc égale-
ment lors d’une thérapie avec interprète, et ne semble pas totalement attribuable à la dimension
interculturelle.

4.2. Le modèle de l’alliance familiale et adaptations à la clinique

Le modèle de l’alliance familiale (Fivaz-Depeursinge et al., 1998) vise à décrire l’organisation

structurale et la dynamique de l’interaction au sein de la famille. L’alliance familiale peut être défi-
nie comme une expérience à trois (père-mère-bébé) commune globalement positive. La qualité de
l’alliance peut être saisie par des indicateurs non verbaux tels que (postures, distance et orientation
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des corps, regards, mimiques faciales, prosodie, sourires, congruence des affects. . .). Le système
de codage Family Alliance Assessent Scale (Carneiro, Corboz-Warnery & Fivaz-Depeursinge,
2006), vise à évaluer quatre dimensions : participation/engagement, d’organisation des rôles/de
coordination au sein de chaque dyade, de focalisation, d’empathie/de contact affectif. L’alliance
est fonctionnelle quand les interactions de la famille sont bien coordonnées et atteignent plus ou
moins régulièrement des moments de plaisir ensemble. Elle est problématique ou dysfonction-
nelle quand les interactions de la famille sont peu coordonnées, désorganisées et enfermées dans
des boucles de réciprocité négative (Corboz-Warnery & Fivaz-Depeursinge, 2001).
L’alliance familiale peut être décomposée en trois dyades interconnectées père-enfant ; mère-
enfant ; père-mère, s’influençant réciproquement et devant s’autoréguler et se coordonner pour
rendre les interactions fonctionnelles (McHale & Fivaz-Depeursinge, 1999). La collaboration
et la coordination entre parents, au sujet de l’enfant, est un déterminant majeur de l’alliance
triadique (McHale & Lindahl, 2011). L’alliance coparentale est le concept qui désigne cette colla-
boration, définie comme le soutien instrumental et émotionnel que la mère et le père s’apportent
mutuellement dans leurs rôles de parent (Favez, Frascarolo & Tissot, 2017 ; McHale, 1995).
Ce modèle a donné lieu à des applications dans le champ de la clinique du nourrisson, puisqu’il
permet de saisir certains patterns interactifs, et l’ajustement de l’adulte au bébé, sans passer par
le langage (Hervé, Lamour, Moro, Fivaz-Depeursinge & Maury, 2000 ; Hervé, Paradis, Legras
& Visier, 2006 ; Hervé et al., 2008). Concernant la clinique de l’adulte, l’étude menée par de
Roten, Fivaz-Depeursinge, Stern, Darwish & Corboz-Warnery (2000) – a cherché à saisir les
indicateurs non verbaux de l’alliance au cours d’une thérapie de couple, dénommée alliance
communicationnelle. Les auteurs ont mis en évidence une dimension d’engagement affectif entre
les partenaires ainsi que le besoin de coordination des interactions tout au long de la séance pour
maintenir l’engagement réciproque. Une bonne alliance globale se caractériserait par certains
indices comportementaux : l’inclusion ou la participation/engagement de chacun dans l’échange
à trois, la tenue d’un rôle ou une bonne organisation au niveau de la séance et la congruence dans
les modalités de participation des membres de la triade.
En résumé, le modèle de l’alliance familiale, se focalisant sur les interactions non verbales et
sur les aspects structurels de l’échange, plutôt que sur les contenus, présente un intérêt indéniable
pour l’étude des triades patient-thérapeute-interprète. Toutefois, le système de codage micro-
analytique soulève un certain nombre de problèmes de validité culturelle qui restent en suspens
(Hervé et al., 2006). Par ailleurs, la question de savoir comment mesurer la contribution respective
de chacune des dyades à l’alliance triadique globale fait encore débat (de Roten et al., 2000), et
a été peu étudiée en contexte interculturel et bilingue.
Voyons à présent quelles sont les composantes et les processus interpersonnels spécifiques, à
l’œuvre lors d’une consultation ou une psychothérapie avec un interprète.

5. La triade thérapeutique avec interprète : un système de trois dyades

interconnectées ?

La triade patient-interprète-thérapeute, met en jeu trois participants aux fonctions et statuts

bien distincts. L’alliance thérapeutique triadique (ATT) pourrait se définir par un climat général
bienveillant, chaleureux et soutenant le travail thérapeutique, qui résulte de l’interaction entre trois
dyades interconnectées, patient-interprète ; interprète-thérapeute ; thérapeute-patient (Gabrielson,
2010). Au sein de chacune de ces dyades s’établit entre les participants un lien d’une nature
particulière, tant au niveau des modalités de l’échange (verbal ou non verbal) que dans les buts
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poursuivis. Dans ce qui suit, nous allons décrire ce qui caractérise chacune de ces alliances
dyadiques et formulerons des hypothèses sur sa contribution à l’alliance globale.

5.1. L’alliance au sein de la dyade interprète-thérapeute

La relation entre thérapeute et interprète est avant tout de nature interprofessionnelle2 . Dans
cette dyade, la communication s’opère sur les modes verbal et non verbal. Le but poursuivi est
d’établir une bonne collaboration, un engagement coordonné et un soutien mutuel en vue d’un but
commun, celui d’aider le patient migrant (Bolton, 2002). En ce sens, cette relation s’apparente
à la relation coparentale décrite plus haut. Nous proposons de considérer la relation thérapeute-
interprète comme le vecteur fonctionnel de la triade. Ainsi, on pourrait s’attendre à ce que la
qualité de cette collaboration ait un impact important sur les alliances thérapeute- patient, et
interprète-patient, ainsi que sur l’alliance triadique.
Cette relation comporterait deux versants : un versant instrumental lié à la qualité et aux
modalités techniques de la traduction, et un versant collaboration impliquant la participation et
l’engagement mutuel. Le thérapeute n’a pas tellement prise sur la qualité de la traduction. Tout
au plus, peut-il expliciter ses attentes sur le type de traduction souhaité (simultané ou différé ; axé
sur le sens ou sur l’exhaustivité et la précision). En revanche, il peut créer les conditions pour que
l’interprète se sente inclus et participant à part entière au processus thérapeutique, en sollicitant
ses connaissances en matière culturelle, ou en l’encourageant à s’ouvrir sur sa propre expérience
de migrant, en lien avec le récit du patient voire même en l’interrogeant sur de la validité culturelle
d’une hypothèse, avant de la soumettre au patient.
Gabrielson (2010) souligne que cette collaboration découle de la reconnaissance par chacune
des parties du rôle et de l’expertise de l’autre. Plusieurs auteurs comparent cette collaboration à
une alliance de travail (Koch, Egbert & Coeling, 2005 ; Leanza et al., 2014) qui résulte en un
sentiment d’être sur la même longueur d’onde, d’avoir une perspective commune et d’œuvrer
pour un objectif commun, celui de l’amélioration de l’état du patient (Goguikian Ratcliff, Pereira
& Fierro, 2017). La notion d’engagement mutuel implique une dimension non verbale relative à
l’orientation du corps et au contact visuel. Elle se manifeste également par la congruence au niveau
des émotions exprimées et l’idée que le déroulement de l’entretien découle d’une responsabilité
partagée entre thérapeute et interprète, chacun dans les limites de ses fonctions (Ozolins & Hale,
2009).
Toutefois, plusieurs auteurs insistent sur le côté asymétrique et ambigu de cette collaboration
(Leanza, 2006). En effet, d’une part, le clinicien se place généralement en position haute de par
son statut de soignant, mais d’autre part, il est dépendant de l’interprète qui détient toutes les
informations. De plus, les interprètes sont peu intégrés dans les services de soins, travaillent sur
appel, et pâtissent d’un manque de reconnaissance professionnelle, tout en étant censés être des
agents du système médical ou, du moins, des alliés du soignant (Brisset, Leanza & Laforest,
2013 ; Rosenberg, Leanza & Seller, 2007). Ces enjeux de pouvoir et de contrôle seraient source
de tensions entre professionnels3 et interprètes.

2 Certains auteurs placent l’interprète dans un rôle de co-thérapeute. Cette appellation nous paraît abusive. Il s’agit avant

tout pour nous d’une collaboration interprofessionnelle où seul le clinicien est à même de mener la thérapie.
3 Le terme de professionnel désigne l’intervenant, clinicien ou autre, qui fait appel aux services d’un interprète pour un

entretien bilingue.
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On pourrait résumer la situation en dégageant deux composantes principales de cette relation :

• la collaboration, qui se manifesterait par la fluidité des échanges, un engagement mutuel au

service du patient, une validation réciproque dans les interactions, un partage d’informations
au sujet du patient et une certaine loyauté à l’égard de l’autre professionnel ;
• le conflit, qui se manifesterait par un désengagement, une compétition, des critiques, une
désapprobation, voire un mécanisme de triangulation où l’interprète ferait une coalition avec
le patient se distanciant du thérapeute. Ces comportements peuvent s’exprimer en séance ou
hors séance, de manière ouverte et explicite ou latente et implicite.

L’état actuel des connaissances ne permet pas de dire s’il s’agit des deux pôles d’un continuum
ou bien de deux dimensions qui co-existent au sein de la relation thérapeute-interprète. Quoiqu’il
en soit, la reconnaissance de l’expertise mutuelle et les frontières de rôles apparaissent comme
des déterminants majeurs de la qualité de cette relation et cela semble se construire sur la durée
(Rousseau, Measham & Moro, 2011). Dans une étude empirique récente, Goguikian Ratcliff
et al. (2017) ont montré que le facteur qui influence le plus l’ajustement et la bonne collaboration
entre professionnel et interprète, est le nombre de fois où ils ont travaillé ensemble. Autrement
dit, la dimension centrale semble être la compréhension par l’interprète de la nature du travail
thérapeutique et la (re)connaissance par le thérapeute de l’expertise, des besoins et limites de
l’interprète. Tout au long d’une séance, le clinicien doit être attentif aux signaux verbaux et non
verbaux permettant d’évaluer la qualité de sa collaboration avec l’interprète et, au besoin, prendre
le temps nécessaire hors séance pour en parler ouvertement avec l’interprète.

5.2. L’alliance au sein de la dyade interprète-patient

Cette alliance est avant tout de nature relationnelle et fondée sur l’appartenance linguistique et
culturelle commune. Dans la dyade interprète-patient la communication s’opère sur les modes ver-
bal et non verbal. Les partenaires partagent la même langue avec ce qu’elle comporte d’implicites,
d’expressions imagées, de formules de langage, de métaphores, et un certain nombre de références
historiques, géographiques, religieuses, et socioculturelles. En outre, et ce n’est pas négligeable,
ils partagent le vécu de l’expérience migratoire et de l’installation dans le pays d’accueil. En
effet, l’interprète est souvent lui-même un migrant ayant vécu des événements de vie similaires
et connaissant bien les contextes social, économique, religieux, politique dont il est question.
Toutefois, en dépit de ces appartenances et trajectoires similaires, la confiance est une dimen-
sion centrale qui n’est pas garantie d’emblée ; elle peut être questionnée lorsque patient et interprète
sont issus de communautés religieuses ou ethniques différentes, voire adverses, ou lorsque la confi-
dentialité est mise en doute, le patient redoutant que ses difficultés ne soient connues de toute sa
communauté (Kirmayer et al., 2011; Renteria, 2003; Tribe, 1999). Le choix de l’interprète doit
donc s’effectuer non seulement en fonction de la langue mais aussi tenir compte, dans la mesure
du possible, de considérations ethniques, religieuses, sociales et communautaires.
Du côté de l’interprète, outre le secret de fonction, se pose la question de la bonne distance lui
permettant d’être empathique et engagé dans la communication sans trop s’identifier au patient
ou donner libre cours à ses désirs de réparation (Goguikian Ratcliff, 2010 ; Goguikian Ratcliff &
Suardi, 2006).
Ainsi, le bon « match » entre interprète et patient, c’est-à-dire l’adéquation entre les caractéris-
tiques personnelles du patient et celles de l’interprète, est une question fondamentale, peu abordée
dans la littérature, bien que comportant des implications cliniques évidentes. Dans cette optique, il
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ne s’agirait pas d’appeler un interprète pour un patient allophone mais de réfléchir à quel interprète
appeler, pour quel patient. Sur la base de nos observations cliniques, il semblerait que l’alliance
entre patient et interprète soit meilleure lorsqu’ils présentent des profils socio-démographiques
et culturels semblables (backgrounds) mais diffèrent en ce qui concerne la condition de migrant
(statut légal, durée de résidence dans le pays d’accueil, niveau d’acculturation). En effet, une trop
grande différence dans les background réduit les apports de l’interprète à une activité de traduc-
tion sans mise en perspective socioculturelle. À l’inverse, trop de similitudes dans les facteurs
qui ont poussé à l’exil ou dans le contexte de vie migratoire peut provoquer un phénomène de
sur-identification et entraîner une trop forte implication émotionnelle de la part de l’interprète.
En dépit de ces questions critiques, souvent « impensées », la présence d’un interprète est le plus
souvent accueillie favorablement par le patient. Il est perçu comme un soutien, un allié, parfois
même un ami, améliorant la communication, expliquant les usages locaux (Jalbert, 1998 ; Renteria,
2003), et offrant au patient une meilleure représentation du fonctionnement des institutions du
pays d’accueil et une meilleure compréhension des soins prodigués.

5.3. L’alliance au sein de la dyade patient-thérapeute

L’établissement d’une bonne alliance entre thérapeute et patient allophone présente un certain
nombre de particularités. Tout d’abord, les interactions directes sont de nature non verbale (regard,
tonalité de la voix, élocution, débit, gestuelle, orientation du corps. . .), et la communication verbale
transite par un tiers. Elle est donc dépendante et nécessairement influencée par la confiance et la
bonne collaboration qui s’établit au sein des dyades et interprète-thérapeute interprète-patient.
Trois caractéristiques du cadre thérapeutique peuvent favoriser cette alliance. Tout d’abord,
le recours à un interprète, offrant la possibilité au patient de communiquer dans sa langue et de
se faire entendre est un marqueur de la reconnaissance par le thérapeute de l’altérité culturelle
et de son ouverture à accueillir en séance la langue et l’univers culturel du patient. Ensuite, le
recours à un interprète professionnel, soumis au secret de fonction, et non un interprète ad hoc,
signe la prise en compte par le thérapeute des besoins de sécurité et de confidentialité du patient.
Enfin, la présence du même interprète au fil des séances marque la reconnaissance des besoins
de continuité du patient. Ces besoins fondamentaux, souvent mis à mal par les discontinuités et
ruptures induites par la migration, sont rarement pris en compte par les cliniciens. À cet égard, de
Jonckeere et al. (2011) et Métraux (2008), parlent d’une « clinique de la reconnaissance » traduite
en actes par le thérapeute.

6. Quels indicateurs et méthodes d’évaluation ?

Dans la recherche interculturelle, le manque d’outils traduits, adaptés et validés de manière

transculturelle est un problème méthodologique majeur. La question de savoir s’il vaut mieux
traduire et adapter un outil validé ou en construire un nouveau se pose de manière récurrente.
Nous penchons pour la première option, car cela présente l’avantage de s’appuyer sur un corpus de
données de recherches préalables. Toutefois, un certain nombre de questions reste en suspens, en
particulier, celle la validité culturelle des questionnaires d’alliance. Comme le soulignent Hervé
et al. (2006), les réponses du patient peuvent être influencées par ce qu’il attend ou imagine
de la relation thérapeutique (conventions sociales, crainte de rupture du lien, etc.) et ne pas
porter sur leur perception de ce qui vient de se passer en séance. La question de savoir qui
doit remplir le questionnaire d’alliance, patient, thérapeute, interprète ou observateur externe
est difficile à trancher, car l’alliance évaluée par le patient ou par un observateur externe est
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plus prédictive de l’issue thérapeutique que celle évaluée par le thérapeute (Hervé et al., 2006).
Comme relevé plus haut, en situation interculturelle, ce dernier aurait tendance à évaluer l’alliance
moins favorablement que le patient migrant (Elghezouani et al., 2007). Ce résultat demande à être
répliqué.
Par ailleurs, une méthodologie mixte, associant des questionnaires d’évaluation de l’alliance,
complétés par des grilles d’évaluation des interactions non verbales pourrait permettre d’aboutir à
résultats riches et nuancés. Toutefois, la question de la validité transculturelle des comportements
observables ou des items retenus, reste à élaborer.

7. Conclusions et perspectives

L’idée centrale défendue dans cet article est que l’ATT lors d’une psychothérapie avec un
interprète peut être décomposée en différentes sous-alliances dyadiques qui interagissent entre
elles et s’influencent réciproquement. Une meilleure appréhension des spécificités de l’ATT et des
sous-alliances qui la composent pourrait être utile aux professionnels. Des recherches empiriques
seraient nécessaires pour mettre à l’épreuve les formulations proposées ici et mieux comprendre les
mécanismes à l’œuvre dans une thérapie avec interprète. La conceptualisation de l’ATT en sous-
systèmes dyadiques permet de dissocier ce qui relève de la collaboration interprofessionnelle, de
l’appartenance culturelle et linguistique commune, et de la relation thérapeutique à proprement
parler. Mais ce concept tel que nous l’envisageons, va au-delà de la co-existence de ces trois
relations. Il se focalise sur leur interaction, c’est-à-dire sur leurs influences réciproques, et vise à
en dégager les principales dimensions.
Il reste à explorer davantage le rôle et la contribution respective de chacune des sous-alliances
dyadiques dans l’émergence de l’ATT globale. Autrement dit, quels sont les « ingrédients »
qui rendent la triade thérapeutique fonctionnelle ou dysfonctionnelle ? Il serait utile d’établir
empiriquement quelles sont les dimensions essentielles de chacune des sous-alliances et de
tester l’implication de ces dimensions dans le développement des différents types d’alliance
fonctionnelle ou dysfonctionnelle et sur l’efficacité de la prise en charge.
Autre question incontournable, celle du pattern temporel d’établissement de ces différentes
alliances. Miller et al. (2005) suggèrent que l’alliance patient-thérapeute apparaît plus tardive-
ment que l’alliance patient-interprète. Cela peut être mis en lien avec les travaux de Despland,
de Roten, Martinez, Plancherel & Solai (2000) montrant que l’alliance se développe d’abord
dans sa dimension de lien affectif immédiat et ensuite seulement dans la dimension de collabora-
tion/adhérence au traitement. Ce résultat, paraît varier en fonction de l’approche thérapeutique.
L’étude de Webb et al. (2011) effectuée dans un contexte de thérapie cognitivo-comportementale
de la dépression montre que l’accord sur les tâches et les buts, précède le lien affectif, qui est
médiatisé par la diminution précoce des symptômes. Dans la suite de ces travaux, nous pour-
rions formuler l’hypothèse que dans un setting triadique interculturel, les alliances dyadiques
impliquant l’interprète, précèdent l’alliance entre thérapeute et patient, qui serait conditionnée
par celles-ci. En effet, les relations patient-interprète et thérapeute-interprète impliquent des inter-
actions à la fois verbales et non verbales, et permettent un échange direct et une perception plus
immédiate, « non filtrée » de la situation.
Ce type de recherche demande une réflexion méthodologique approfondie ainsi qu’une for-
mation et un temps de recueil et d’analyse des données très importants. Il apparaît cependant
indispensable à l’amélioration de nos pratiques de soins avec des migrants et à la prévention
des ruptures de traitement. Cette question est cruciale car elle touche à l’accessibilité et à la
continuité des soins chez une population à risque. De façon générale, et en particulier dans la
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clinique des migrants, un des défis qui s’impose aux cliniciens consiste à développer des modèles
d’intervention guidés par des principes fondés empiriquement.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

Les auteurs remercient Nicolas Favez pour la lecture d’une première version de ce manuscrit.

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