Transfusion Clinique et Biologique 10 (2003) 94–98

MISE AU POINT GESTION DES RISQUES

Grilles d’auto-évaluation
Self assessment tools

C. Fretz *
Unité de gestion des risques et de la qualité, EFS Île-de-France, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau,
75014 Paris, France

Résumé

Les grilles d’auto-évaluation, outil de la démarche qualité, permettent, à travers le diagnostic de l’existant et le suivi
des actions correctrices entreprises, de formaliser la dynamique de l’amélioration de la qualité introduite dans la
version 2000 de la norme Iso 9001. L’élaboration et la mise en place de ces grilles obéissent à une méthode précise.
L’implication du personnel dans ces 2 étapes est garante de l’efficacité des actions programmées pour faire progresser
la qualité ou corriger les non-conformités par rapport à un référentiel. Après la présentation de ces points, cet article
propose quelques applications dans différents secteurs de la transfusion tant au niveau de ses structures organisa-
tionnelles que des processus plus spécifiques à la sécurité des produits sanguins.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Self assessment tools are an integral part of quality process and are involved in developing a quality assurance
program. Improvements is becoming a necessity for the new international standards Iso 9001. After the evaluation of
the situation and the measure of the results, the improvement developing program results from self assessment. This
article intends to provide a better understanding of self assessment processing. The first part presents the technique
used for the elaboration of the questionnaire in relation with ‘good transfusion practices’ and the tools used to
identify opportunities for quality improvement. The involvement of the whole staff is the key for the efficiency of
appropriate action. The second part presents how these tools can be applied in blood transfusion organisation and
in some specific applications.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés : Amélioration de la qualité ; Auto-évaluation ; Outil de progrès ; Système de management de la qualité

Keywords: Quality improvement; Quality management system; Self assessment; Tools of improvement

1. INTRODUCTION chapitre 8.5 celle d’« améliorer ». L’amélioration continue

est une exigence nouvelle destinée à favoriser l’accroisse-
La réflexion sur la mise en place d’une démarche qualité ment durable des performances de l’entreprise et la création
n’est plus une préoccupation nouvelle pour les profession- d’une vraie culture qualité.
nels de notre secteur. En revanche, la formalisation de ce qui L’évaluation est un préalable à toute amélioration de la
permet une amélioration continue de la qualité reste encore qualité. Elle suppose des outils permettant d’identifier les
à concrétiser (Tableau 1). points à améliorer. L’évaluation commence par la mesure de
Dans la version 2000 de la norme NF Iso 9001, le chapitre l’existant puis des résultats obtenus. Elle met en évidence
8.2 définit la nécessité de « mesurer et surveiller » et le des écarts par rapport aux bonnes pratiques définies dans
un référentiel. Le diagnostic qu’elle procure permet de
* Auteur correspondant. définir des plans d’amélioration de la qualité, de fixer des
Adresse e-mail : [email protected] (C. Fretz). échéances de réalisation, de proposer des indicateurs de
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 1 2 4 6 - 7 8 2 0 ( 0 3 ) 0 0 0 0 7 - 7
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Tableau 1 2. PLACE DE L’ÉVALUATION DANS

Quelques définitions LA DÉMARCHE QUALITÉ
Amélioration de la qualité : actions entreprises dans tout
l’organisme, en vue d’accroître l’efficacité et le rendement des activités L’entreprise est une série de processus cohérents et liés
et des processus pour apporter des avantages accrus à la fois à permettant de réaliser un produit visant à satisfaire les
l’organisme et au client besoins des clients et des autres parties intéressées. Pour en
Évaluation qualité : examen systématique en vue de déterminer dans assurer le fonctionnement harmonieux il faut mettre en
quelle mesure une entité est capable de satisfaire aux exigences
spécifiées. Le résultat d’une évaluation qualité peut être utilisée dans un
œuvre un système qualité [1,2] c’est-à-dire :
but de qualification, d’homologation, d’enregistrement, de certification • maîtriser le management et planifier les objectifs ;
ou d’accréditation • maîtriser les moyens humains, matériels, financiers et
L’auto-évaluation est faite par l’exécutant lui-même du travail environnementaux ;
accompli suivant des règles spécifiées • maîtriser le système documentaire ;
Audit qualité : examen méthodique et indépendant en vue de • piloter les processus, mesurer leur efficacité et engager
déterminer si les activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont
aux dispositions pré-établies et si ces dispositions sont mises en œuvre
les actions d’amélioration.
de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs. La démarche d’amélioration de la qualité s’articule autour
Les audits sont conduits par une équipe de personnes habilitées et des 4 phases de la roue de Deming (Fig. 1) ou cycle PDCA :
n’ayant pas de responsabilité directe dans le secteur à auditer. planifier (P, plan) ; réaliser (D, do) ; mesurer (C, check) ;
corriger (A, act), que l’on répète indéfiniment. Cette répé-
suivi, et de mettre en œuvre d’éventuelles actions coordon- tition crée la dynamique de la démarche d’amélioration
nées entre plusieurs services. (Fig. 2) [3].
L’auto-évaluation est indispensable à la dynamique d’amé- C’est au stade de la « mesure » que se situe l’évaluation.
lioration continue de la qualité inhérente à une démarche Elle doit être formalisée et cette formalisation peut prendre
qualité et aux plans d’action que doit mettre en place un différentes formes (Tableau 2). L’auto-évaluation est l’un de
établissement de transfusion pour atteindre les objectifs ces aspects.
ci-dessus évoqués. Les autres sont :
Les grilles d’auto-évaluation permettent de répondre aux • les enquêtes de satisfaction ;
nécessités de l’évaluation interne. • la notification des événements indésirables ;

Fig. 1. La « roue » de Deming.

Fig. 2. Dynamique de l’amélioration continue de la qualité.

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Tableau 2 C l’échelle de 2 niveaux « conforme/non conforme »

Critère d’évaluation selon quatre degrés : Sami permet peu de nuance : la conformité peut ne pas être
Appréciation Définition des critères d’évaluation totale alors que le niveau de conformité exprimé est
S Satisfaisant Bonne maîtrise des facteurs de qualité acceptable ;
Pas d’écart constaté C l’échelle de 3 niveaux « 1, 2, 3 » introduit un biais qui
Formalisme adéquat consiste à choisir plus fréquemment le critère mé-
A Acceptable Bonne maîtrise desfacteurs de qualité
dian ;
Formalisme inadéquat pouvant entraîner des
écarts mineurs (écart dont la conséquence peut
C l’échelle à 4 niveaux permet d’affiner les critères et de
être détectéeen interne) mieux apprécier les écarts en fonction de leur gravité
M Moyen Quelques défauts de maîtrise des facteurs de ou de leur incidence sur la qualité de la prestation. Elle
qualité permet aussi de suivre d’une évaluation à l’autre
Risques d’écarts àconséquence limitée (pouvant l’évolution du niveau de conformité (initialement in-
échapper en interne, mais n’ayant pas de suffisant, le niveau peut devenir acceptable puis
conséquence grave à l’utilisation)
conforme).
I Insuffisant Hors maîtrise
Écarts majeurs entraînant des conséquences
• Analyse des tâches élémentaires successives nécessai-
graves chez l’utilisateur et un mécontentement res, au bon déroulement du processus
du client • Identification des points critiques c’est-à-dire des as-
pects pouvant compromettre la qualité du résultat final,
• les rapports d’audit ; le produit ou le service
• les comptes rendus d’inspection ;
• les tableaux de bord et les indicateurs de suivi.
4. CONTENU D’UNE GRILLE
L’auto-évaluation et l’audit s’appliquent au système qua-
lité dans son ensemble ou à certains de ses éléments, tout La grille est accompagnée d’une fiche précisant : l’objet, le
autant qu’à des processus, des produits ou des services champ d’application, les références utilisées, les abréviations
[4,5]. utilisées et les différents thèmes abordés.
L’audit est une démarche structurée réalisée par des Chaque grille est constituée d’une série d’items liés à des
professionnels habilités. En revanche, le personnel de terrain textes opposables et que l’évaluateur peut trier grâce à des
est l’acteur de la démarche d’auto-évaluation. Il est donc mots clés. Elle est structurée en plusieurs colonnes avec
partie prenante de sa réalisation. pour chaque item :
Nous avons vu qu’il ne pouvait pas y avoir d’amélioration • création d’un ou de 2 mots clés ;
durable de la qualité sans évaluation de l’existant puis des • identification des systèmes et sous-systèmes concernés
résultats obtenus. Cela suppose donc que l’on dispose au sein de la chaîne du processus ;
d’outils préalablement définis permettant d’identifier les • niveau et date du texte de référence (arrêté ministériel,
points à améliorer puis que l’on engage et que l’on valide les AM ; décret, D ; recommandation DGS, etc...) ;
actions correctives nécessaires, tout en veillant au maintien • item objet de la grille ;
de la qualité déjà acquise. • niveau de cotation ;
• observation (date de l’action corrective prévue par
3. MÉTHODOLOGIE exemple).
La grille établie sur un tableur, une colonne est attribuée à
La création d’une grille d’auto-évaluation obéit à une chaque rubrique afin de pouvoir réaliser des tris par thème,
méthodologie [6] précise. mot clé, ou référence de texte.
• Création d’un groupe de travail
• Création d’un référentiel 5. RÉALISATION ET EXPLOITATION
Synthèse des textes réglementaires existant regroupant DES RÉSULTATS
les documents sources communs aux risques profes-
sionnels et les documents spécifiques : Les objectifs de l’auto-évaluation doivent être définis
C bonnes pratiques ; avant sa réalisation et un calendrier établi. Après réalisation,
C textes réglementaires lois et décrets ; les informations recueillies sont validées puis analysées et les
C notes DGS ou AFS ; résultats restitués aux acteurs avec lesquels les plans d’ac-
C recommandations ; tion seront élaborés [7].
C exigences internes si nécessaire. La répartition sous forme d’histogramme des pourcenta-
Pour chaque critère sélectionné s’appuyant sur un ges de conformité des différents thèmes étudiés donne une
texte réglementaire, la référence est indiquée. vision rapide et objective des actions correctives à conduire.
• Établissement du système de cotation Cette présentation facilite la restitution des résultats aux
La méthode Sami à 4 niveaux qualitatifs (encadré) est actions de l’amélioration et la planification et le suivi des
préférée à d’autres méthodes car : actions mises en place.
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6. CHAMP D’APPLICATION Cette grille peut aussi être l’occasion d’harmoniser les
pratiques au sein de l’établissement, de faire la synthèse des
Les grilles d’auto-évaluation peuvent être utilisées tant textes réglementaires et des recommandations émises par
pour des besoins répondant à des obligations comme l’éva- des autorités de tutelle sur le même thème et de prendre en
luation du personnel ou la qualification des locaux [8] ou du compte les facteurs locaux.
matériel, que pour appréhender des problématiques sécuri- Cette grille est en général constituée en partant de
taires plus complexes telles que la chaîne de production, (de l’analyse du processus concerné après en avoir défini le point
la collecte du sang à la distribution des PSL), ou des proces- d’entrée et le point de sortie. Elle aborde les différentes
sus transversaux impliquant de nombreux acteurs. étapes par la méthode des 5M et les outils de la démarche
qualité. Seront donc pris en compte :
6.1. Évaluation du personnel • le management du personnel (qualifications, formation,
organigramme de l’activité concernée) ;
Pour être objective et aboutir, la démarche doit concer- • le matériel (inventaire, qualification, maintenance) ;
ner l’ensemble des secteurs d’activité et l’ensemble des • le milieu environnemental (locaux, hygiène et sécurité) ;
acteurs de ces différents secteurs. Elle concernera donc tout • les méthodes (modes opératoires, analyses et essais) ;
autant l’évaluation d’une infirmière, que celle d’un technicien • la matière (consommables et réactifs) ;
[9] ou d’un médecin. Ainsi conçue, elle devient un facteur de • et les outils de la qualité :
décloisonnement et de mobilisation de l’ensemble du per- C système documentaire, gestion et archivage ;
sonnel. C contrôles ;
La grille d’auto-évaluation structure l’exigence légale C gestion des anomalies ;
d’évaluation du personnel, demandée par les bonnes prati- C indicateurs qualité.
ques, et sa concordance avec les exigences du poste de Si l’on prend par exemple l’auto-évaluation qualitative
travail de l’agent en fonction des contraintes locales. Inté- d’un dépôt de sang situé dans un établissement de soins [11],
grée dans le système documentaire, les réponses aux items l’analyse des pratiques va de la commande du produit san-
qu’elle contient sont incluses au sein de documents internes guin jusqu’au retour d’information vers l’ETS. Elle aborde la
comme le manuel de formation ou les modes opératoires. gestion des produits et le système organisationnel mis en
Elle est utilisée dans différentes circonstances : place à travers les différents thèmes que sont : l’organisation,
• évaluation du personnel nouvellement formé en vue le personnel, les locaux, le matériel, puis le transport, l’ap-
d’une habilitation ; provisionnement, le stockage, le contrôle et la distribution
• évaluation du personnel en formation continue ; des PSL, enfin les documents, les tableaux de bord et la
• évaluation médicotechnique périodique. gestion des incidents.
C’est d’abord une aide à l’élaboration du projet de forma- Ainsi conçue cette grille pourra être utilisée lors de :
tion initiale interne au poste de travail. Elle permet aussi • l’évaluation du dépôt par l’ETS, son responsable de la
d’apprécier les besoins complémentaires en formation voire distribution et/ou son responsable AQ, en particulier
de nouvelles formations adaptées à des exigences nouvelles. avant les inspections périodiques de la Dass ;
Enfin l’évaluation périodique permet la surveillance continue • l’auto-évaluation par le responsable du dépôt ;
du personnel. • l’évaluation par le coordinateur régional d’hémovigi-
Dans cette démarche, les acteurs de l’auto-évaluation, lance (Drass).
professionnels du terrain, directement impliqués, sont les
mieux placés pour appréhender les problèmes potentiels, 6.3. Modes d’utilisation des grilles
proposer des solutions et assurer le succès des actions
correctives proposées et leur suivi. Cette participation ac- En fonction des objectifs recherchés, les grilles élaborées
tive est particulièrement motivante et valorisante pour le peuvent être utilisées en totalité ou en partie après avoir
personnel. procédé au tri des items désirés.
Les grilles peuvent évoluer dans le temps, par l’insertion
6.2. Évaluation d’un processus de nouvelles questions, en fonction d’exigences introduites
par les textes réglementaires, d’une évolution de l’organisa-
Dans ce cas l’élaboration des grilles et le choix de leur tion de l’établissement, ou même d’exigences internes à un
thème tiennent compte des différentes problématiques des poste de travail.
établissements et plus particulièrement des points clés de la Elles participent au suivi de la démarche d’amélioration de
chaîne transfusionnelle. la qualité en permettant en particulier de comparer la réalité
L’objectif étant de mieux gérer les risques susceptibles aux prévisions d’un plan d’action établi avec les responsables
d’altérer la sécurité des produits sanguins on identifiera dans qualité concernés.
un premier temps les points critiques de la chaîne de pro- Enfin, elles sont également fréquemment utilisées, dans le
duction, les interfaces entre les principaux processus, et les cadre d’une reconnaissance externe de la qualité, lors de la
acteurs intervenant tant au niveau de l’établissement lui- demande de certification ou d’accréditation [12] ou pour
même que de ses clients [10] ou de ses fournisseurs. préparer un audit ou une inspection.
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7. CONCLUSION [3] Management de la qualité en santé. Paris La Défense: Afnor; 2000.

[4] Hergon E, ré C, INTS. L’audit qualité : un puissant outil
L’outil d’amélioration de la qualité que sont les grilles d’amélioration pour l’établissement de transfusion sanguine. La
gazette de la Transfusion Mars-Avril 2002;173.
d’auto-évaluation est simple à mettre en place. Il participe à
[5] La démarche qualité dans un laboratoire : mise en place du GBEA- A.
la motivation et à la valorisation du personnel à travers son Huchet et la participation de M. Guesnier – Les Guides de l’AP-HP.
implication lors de l’élaboration des grilles, de l’identification [6] Roussel P, Fretz C, Pujol-Rey A, Sedillo P, Lefort C, Piquet Y, Jacq S.
des points critiques et des plans d’actions qu’il peut propo- Démarche qualité et évaluation : des outils pour mesurer – Évaluation
ser. Il s’intègre dans la dynamique de la démarche qualité d’une IDE en prélèvement de sang total homologue. La gazette de la
permettant d’agir sur différents secteurs, de connaître l’état Transfusion Février 1998;143.
[7] Guide méthodologique pour l’auto-évaluation — Service évaluation
des besoins dans différents domaines tels que l’organisation,
et qualité — Département de l’information, de la recherche, de
les investissements, le matériel, la formation du personnel, la l’évaluation et de la qualité — Direction de la politique médicale
communication, et de suivre les améliorations apportées. hôpital Bicêtre. Les Guides de l’AP-HP 1998.
L’auto-évaluation participe enfin à l’amélioration de la qualité [8] Roussel P, Fretz C, Pujol-Rey A, Sedillo P, Piquet Y, Jacq S. Des outils
en aidant à maîtriser les risques de dysfonctionnement par pour mesurer : l’évaluation d’une salle mise à disposition en prévision
rapport aux exigences relatives au métier tout autant qu’aux de collecte mobile. La Gazette de la Transfusion Avril 1998;145.
[9] Fretz C, Lefort C, Sedillo P, Guillemein C, Lopez R, Jacq S. Fiche pour
exigences relatives au système qualité, la structure organisa-
l’évaluation de la qualité : distribution de PSL — Évaluation d’un
tionnelle, responsabilités et compétences du personnel, technicien de distribution. La Gazette de la Transfusion Avril 2002.
techniques et ressources non spécifiques du métier. [10] Peyrin JC, François P, Clauzel V, Labarère J, Serre-Debeauvais F,
Goullier-Fleuret A. Évaluation d’une démarche qualité dans les labo-
ratoires de biologie d’un CHU. Annales de biologie Clinique Mai-juin
RÉFÉRENCES 2001;Vol 59(numéro 3).
[11] Sedillo P, Roussel P, Fretz C, Pujol-Rey A, Piquet Y, Lefort C, Jacq S.
[1] Roussel P. La mise en œuvre d’un système qualité. Transfus Clin Biol Des outils pour mesurer : l’évaluation qualitative d’un dépôt de sang
1997;4:435–44. en établissement de santé. La Gazette de la Transfusion Mars 1998;
[2] Fourcade A, Ricour L, Gamerin P, Hergon E, Boelle PY, Durieux P. La 144.
démarche qualité dans un établissement de santé. Les guides de [12] Roussel P. L’accréditation des établissements de santé. Transfus Clin
l’AP-HP 1997. Biol 2001;8:103–13.