Réanimation 2001 ; 10 : 728-32

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S1624069301001864/FLA

COMMUNICATIONS DES EXPERTS

Index prédictifs de succès et d’échec de l’extubation

J. Mancebo*, I. Vallverdú
Service de médecine intensive, hôpital de Sant-Pau, Barcelone, Espagne

extubation / fonction respiratoire / index / ré-intubation / sevrage

extubation / respiratory function / index / reintubation / weaning

INTRODUCTION nécessite plus de support ventilatoire. Lorsque cette

étape est franchie la question du clinicien devient :
Environ deux tiers des patients peuvent être séparés « Est-ce que le patient peut respirer spontanément sans
avec succès de la ventilation mécanique (VM) après un sa sonde d’intubation ? » C’est le processus de l’extuba-
simple essai de ventilation spontanée (VS) à travers une tion. De nombreuses études ont mélangé les deux as-
pièce en T ou avec un faible niveau d’aide inspiratoire pects, et ce n’est que récemment que les deux processus
(habituellement pour une durée de 30 à 120 minutes), ont été séparés, montrant que des mécanismes physio-
alors que la cause initiale de l’insuffisance respiratoire pathologiques différents pouvaient expliquer l’échec du
(IRA) a été corrigée [1, 2, 3, 4]. Il reste donc environ sevrage et l’échec de l’extubation. Les échecs de l’extu-
30 % des patients qui nécessitent une VM prolongée bation varient entre 5 à 20 % des patients extubés. Les
du fait de la non tolérance d’un essai initial de sevrage. échecs de l’extubation sont associés à une surmortalité
Une séparation précoce de la VM et l’ablation de la hospitalière et une augmentation de la durée de séjour
prothèse endo-trachéale sont d’importants objectifs et en réanimation et à l’hôpital ainsi qu’une augmentation
le clinicien doit alors quotidiennement essayer de com- des besoins en trachéotomie. Ce chapitre se concentre
prendre les mécanismes à l’origine de l’échec de sevrage, sur les mécanismes physiologiques expliquant l’échec
de l’extubation et essaye de décrire quels index prédic-
traiter les causes réversibles et ainsi réduire le nombre de
tifs peuvent être utilisés.
jours où le patient reste ventilé [5]. En effet une prolon-
gation non nécessaire de la VM augmente le risque de
complications en particulier infectieuses ou de baro- ÉCHEC DE L’EXTUBATION
traumatisme, de dysfonction cardio-vasculaire ou
d’atteinte laryngée ou trachéale, et de faiblesse muscu- Définition, étiologie et importance clinique
laire. À l’opposé un arrêt trop précoce de la VM condui-
sant à une ré-intubation peut aussi augmenter la Le taux d’échec de l’extubation peut être défini comme
morbidité [6], la mortalité [6, 7], la durée de séjour en le nombre de patients qui une fois extubés nécessitent la
réanimation ou la nécessité d’une ventilation de longue réinstitution d’une assistance ventilatoire dans les 24 à
durée [8]. Le clinicien doit donc accélérer le processus 48 h d’une extubation programmée : on divise donc le
de sevrage dans la mesure du possible pour optimiser le nombre de patients nécessitant la ré-institution de la
pronostic des patients. VM (via une intubation endo-trachéale ou de manière
Le succès de la séparation de la ventilation artificielle non invasive) par le nombre total de patients extubés.
et le succès de l’extubation sont deux processus diffé- L’extubation n’est réalisée qu’après deux étapes. La
rents. La première étape concerne ce qui est appelé « le première consiste à décider de réaliser une épreuve de
sevrage de la ventilation » et indique que le patient ne VS (par exemple en débranchant le patient du ventila

*Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : [email protected] ; [email protected] (J. Mancebo).
 Succès et échec de l’extubation 729

teur), et la deuxième est l’évaluation de la tolérance 526 patients, le taux de ré-intubation à 48 heures était
d’une épreuve de VS sur pièce en T, en VS PEP ou avec identique 13,5 % (environ dans les deux groupes).
un faible niveau d’AI. La durée de cette épreuve de VS Cependant d’autres données suggèrent qu’un nom-
varie entre 30 et 120 minutes. Les critères utilisés pour bre relativement important de patients puisse échouer
décider d’une épreuve de VS peuvent être les suivants : une épreuve de VS au-delà de 30 minutes [4, 9]. De
– la cause de la détresse respiratoire initiale s’est amé- plus utilisant les critères mentionnés ci-dessus, le taux
liorée, de ré-intubation peut varier considérablement en fonc-
– la SaO2 est ≥ 90 % avec une FiO2 ≤ 0,4 et une tion de l’étiologie de l’IRA. Vallverdú [9] montre que
PEP ≤ 5 cmH2O, dans une population en IRA, le taux global de
– absence de fièvre (température ≤ 38 °C), ré-intubation était 15,5 %. Ce taux variait de 35,7 %
– Hb ≥ 8 g/dL, chez les patients ayant une atteinte neurologique cen-
– état cardiovasculaire correct, trale, à 0 % chez les patients ayant une BPCO ; pour les
– pas de désordre hydroélectrolytique, autres étiologies ce taux était de 8,6 %. Bien que l’échec
– pas de sédation intraveineuse dans les dernières de sevrage puisse être expliqué par les problèmes
24-48 h, d’hypoxémie ou d’encéphalopathie, le mécanisme prin-
– état neurologique correct (score de Glasgow . 11). cipal semble être une inadéquation entre la charge
Lorsque les patients remplissent les critères suivants, imposée aux muscles respiratoires et leur capacité [10,
ils peuvent être débranchés du ventilateur et une série 11]. De plus la mise en VS, où les pressions intrathora-
de tests simples peut être réalisée : ciques sont négatives peut s’associer à une défaillance
– mesure de la fréquence respiratoire (FR), cardiaque du fait de l’augmentation de la postcharge
– mesure du volume courant (VT), ventriculaire gauche [12, 13]. Ainsi, si les patients sont
– mesure de la pression inspiratoire maximale (PIM). sevrés en pression positive, les modifications de pression
Si deux des critères au moins sont présents intrathoracique ne peuvent survenir qu’après l’extuba-
(FR ≤ 35 cycles/min, VT ≥ 5 mL/kg, PIM ≤ –20 cmH2O), tion. Ceci peut expliquer pourquoi jusqu’à un tiers des
alors les patients peuvent être testés par une épreuve de patients peuvent échouer après l’extubation du fait
VS. Les patients sont ensuite extubés si au cours de la d’une défaillance cardiaque [2, 8, 14]. Enfin l’intuba-
période de 30 à 120 minutes de ventilation spontanée tion peut être responsable de lésions laryngées ou tra-
la bonne tolérance clinique est attestée par l’absence des chéales, semblant plus fréquentes avec des durées de
signes ou symptômes ci-dessous : ventilation prolongées et chez les femmes [15] ; ce
– augmentation de la FR de plus de 50 % ou facteur peut également expliquer des échecs de l’extu-
FR ≥ 35 cycles/min de manière prolongée, bation. Des séries récentes indiquent que l’échec de
– apparition d’arythmie cardiaque, l’extubation est associé avec une augmentation de la
– augmentation de la FC de plus de 20 % ou mortalité hospitalière [3, 4, 7, 9, 16]. De plus cela
FC ≥ 140 battements/minute de manière prolongée, augmente la durée de la VM, la durée de séjour en
– instabilité hémodynamique (PAS < 80 mmHg réanimation et à l’hôpital et l’utilisation de la trachéo-
ou > 160 mmHg), tomie [3, 4, 8]. L’étiologie de l’échec de l’extubation
– agitation, sueurs ou altération du niveau de cons- semble influencer le pronostic avec une mortalité faible
cience. pour les problèmes liés aux voies aériennes supérieures
Cette approche permet à environ 75 % des patients (œdème laryngé, etc.), et plus élevé lorsque la
évalués d’être extubés. Parmi ceux-ci, 5 à 20 % vont ré-intubation est liée à d’autres facteurs [3, 4, 8, 17]. En
nécessiter une ré-intubation (ou une VNI dans les 48 h effet les patients nécessitant une ré-intubation pour
suivantes). Le type d’épreuve de ventilation spontanée cause d’IRA, ont une mortalité de l’ordre de 30 % alors
(pièce en T ou AI) ne semble pas influencer l’issue du que celle-ci n’est que de 7 % si la cause de la détresse
sevrage et de l’extubation. Le travail d’Esteban indique respiratoire post-extubation est une atteinte des voies
qu’une bonne tolérance clinique d’une épreuve de deux aériennes supérieures [3, 8]. Ces données suggèrent que
heures avec 7 cmH2O d’aide inspiratoire est autant la pathologie entraînant la ré-intubation semble plus
couronnée de succès que l’épreuve standard sur pièce en importante que la ré-intubation par elle-même pour
T [3] : avec cette stratégie le taux de ré-intubation était expliquer ce mauvais pronostic.
18,8 % avec la pièce en T et 18,5 % avec l’aide inspi- L’échec de l’extubation semble donc un facteur pré-
ratoire. Concernant la durée de cette épreuve, une dictif indépendant de mortalité [3, 7]. Dans une étude
étude récente [4] montrait qu’une épreuve de pièce en chez 74 patients médicaux ré-intubés dans les 72h de
T de 30 minutes était aussi efficace pour identifier les l’extubation, la mortalité était plus faible pour ceux
patients qui pouvaient être extubés avec succès que lors ré-intubés dans les douze heures, et augmentait à mesure
d’une durée de 120 minutes. Dans cette étude incluant que la ré-intubation était plus tardive [8]. De manière
730 J. Mancebo, I. Vallverdú

indépendante, les comorbidités, les défaillances d’orga- prédictifs du sevrage que leur précision est faible concer-
nes, la cause de ré-intubation, et le temps auquel est nant la prédiction de l’extubation. C’est le cas par
pratiquée cette ré-intubation semblait être des facteurs exemple de la valeur prédictive du rapport FR/VT [15,
indépendants de mauvais pronostic. 16, 22]. Epstein. [15, 22] montre qu’entre 27 et 40 %
des patients avec un FR/VT < 100 pouvaient être extu-
PRÉDICTION DE L’ÉCHEC DE L’EXTUBATION bés avec succès alors qu’un certain nombre de patients
avec un FR/VT < 100 étaient ré-intubés du fait de
problèmes sans liaison avec la cause initiale de l’IRA.
À l’opposé de ce qui a été développé pour la séparation
Beaucoup de ces problèmes n’entraînent vraisemblable-
de la VM très peu d’index ont été testés pour prédire le
ment pas d’augmentation du rapport FR/VT. Ainsi un
succès ou l’échec de l’extubation. Dans deux des études
certain nombre de patients avec un rapport
les plus larges [3, 4] incluant plus de 1 000 patients, les
FR/VT ≥ 100 peut être extubé avec succès.
données telles que la FR, la FC, PAS qui discernent bien
les patients pouvant être séparés du ventilateur de ceux Les patients dans l’incapacité de protéger leur voies
échouant l’épreuve de VS, n’avaient aucune valeur pré- aériennes et/ou d’éliminer les secrétions avec une toux
dictive de l’échec de l’extubation. La recherche en rou- efficace, sont à très forts risques d’échec de l’extubation.
tine de la capacité du patient à respirer seule semble être La technique traditionnelle d’évaluation consiste à
l’approche la plus utile pour améliorer le processus de retrouver un réflexe de toux lorsqu’un cathéter d’aspi-
l’extubation [18, 19, 20]. Saura montre que l’utilisation ration endo-trachéale est descendu dans la trachée, en
d’un protocole de sevrage, dans le cadre d’un essai l’absence de secrétions excessives. Ces critères n’ont
clinique, utilisant des critères simples de sevrage a per- cependant pas été standardisés. On peut noter chez les
mis de réduire très fortement la durée de sevrage par patients ventilés qu’un aspect en dents de scie de la
rapport à la pratique habituelle. Ceci était essentielle- courbe déviée de volume indique la présence de secré-
ment attribué à la réduction de la proportion de patients tions en excès mais n’apporte pas de renseignements
qui jusque-là était testée par des approches de réduction quantitatifs [23]. L’évaluation des voies aériennes supé-
progressive du support ventilatoire. En utilisant à la rieures est rendue très difficile par la présence d’une
place une extubation directe l’incidence de sonde d’intubation. Afin d’apporter une mesure plus
ré-intubation restait stable (entre 14 et 17 %) alors que objective Miller et Cole [24] ont décrit l’utilité d’un test
la durée de VM pouvait être réduite d’environ quatre- de fuite, déterminé dans les 24 h avant l’extubation
jours. Ces données ont été confirmées par les études pour 100 épisodes de VM chez 88 patients de réanima-
randomisées contrôlées, par Ely [18] et Kollef [19]. tion médicale. Une spirométrie a été effectuée avec et
Dans ces deux essais l’approche consistait à évaluer la sans dégonflage du ballonnet et les auteurs montraient
capacité du patient à tolérer la VS. Une extubation plus en analyse rétrospective qu’une différence de 110 mL
rapide, une durée de séjour en réanimation plus courte, au moins entre les deux mesures était prédictive d’une
étaient observées sans augmentation du taux de obstruction des voies aériennes supérieures après l’extu-
ré-intubation. Dans l’étude d’Ely [18], le taux d’échec bation. Lorsque le volume était supérieur à 110 mL
de l’extubation semble même inférieur (8 % contre 98 % des patients ne développaient pas de stridor, alors
3 %). La fréquence des ré-intubations et l’impact néga- que 80 % des patients en développaient un lorsque le
tif qu’elles peuvent avoir sur le pronostic suggère qu’une volume était inférieur à 110 mL. Ces résultats initiaux
prédiction correcte de l’extubation semble importante. ont été confirmés dans une étude concernant des
La majorité des cliniciens évaluent la capacité du patient patients polytraumatisés [25] mais pas dans une popu-
en utilisant un test de VS. L’importance de ce test a été lation de chirurgie cardiaque [26]. D’autres évaluations
confirmée indirectement par Zeggwagh [21]. En effet seront utiles dans l’avenir. La pression d’occlusion mesu-
cet auteur réalisait directement l’extubation sans test de rée dans les 100 premières ms d’une occlusion des voies
VS chez des patients médicaux ayant une amélioration aériennes (P0,1) a également été utilisée pour prédire le
clinique un état neurologique correct, une température devenir après extubation. Cette approche est intéres-
inférieure à 38 °C, une FR < 35 cycles/minutes, une sante car plusieurs ventilateurs récents fournissent cette
SaO2 supérieure à 90 % en FiO2 < 0,40, une Hb supé- mesure. Del Rosario [27] observe une P0,1 et un rap-
rieure à 10 g/dL et une stabilité hémodynamique. Sur port P0.1/PIM plus élevés chez des patients en échec de
ces simples critères de sevrage, 44 extubations sur 119 l’extubation. Capdevilla. [28] retrouve des résultats
(37 %) entraînaient la ré-intubation. Ce taux le plus similaires, mesurés après 20 min de VS chez les patients
élevé de la littérature, suggère la forte nécessité d’effec- nécessitant secondairement une ré-intubation. En ana-
tuer un test de VS. Comme discuté ci-dessus, une lyse rétrospective des seuils de 0.5 cmH2O pour la P0.1
physiopathologie différente entre les échecs de sevrage et 0,09 pour le rapport P0,1/PIM étaient associés à une
et d’extubation explique pour la plupart des index valeur prédictive positive de 96 et 100 % et une valeur
 Succès et échec de l’extubation 731

prédictive négative de 65 et 92 %. Ces données n’ont (p < 0,02). Une analyse de sous-groupe effectuée chez
pas été confirmées par des études prospectives. Hilbert les patients neurologiques (ré-intubation 17 sur 45) et
[29] étudiant des patients BPCO, a mesuré la P0,1 les patients en IRA pour d’autres causes (ré-intubation
avant et 90 min après l’extubation alors que les patients 9 sur 90) montrait des résultats différents dans les deux
étaient ventilés en AI au masque. C’est seulement la P groupes : en cas d’atteinte neurologique le seul facteur
0,1 mesurée après l’extubation qui permettait de définir prédictif de l’extubation était la PEM (p < 0,01) et dans
le groupe de patients qui développe une IRA après l’autre groupe le rapport P 0,1/PIM (p = 0,02). Seuls
extubation, et non la P0,1 mesurée avant l’extubation. deux patients BPCO sur 23 ont nécessité une
Vallverdú [9] a montré que le taux d’échec de l’extuba- ré-intubation.
tion est particulièrement élevé chez les patients ayant
une pathologie neurologique centrale (36 %). La néces- CONCLUSION
sité de ré-intubation chez ces patients n’était suspectée
ni cliniquement ni sur les index classiques de sevrage. L’échec de l’extubation survient chez 10 à 20 % des
Cependant une analyse discriminante multivariée mon- patients. Sa fréquence dépend de plusieurs facteurs
trait que la force expiratoire maximale, la PIM et le incluant le type de population l’âge et la durée de
produit FR/VT x P0.1 étaient des prédictifs du sevrage ventilation avant l’extubation. Les tests utilisés pour
et de l’extubation en général avec une précision de prédire le sevrage sont beaucoup moins précis pour
74 %. Ces données suggèrent que d’un point de vue prédire le succès ou l’échec de l’extubation. La mortalité
clinique il est important d’évaluer la capacité du patient semble associée avec une ré-intubation retardée suggé-
à tousser, à évacuer ses secrétions (spécialement dans rant qu’une détérioration clinique peut survenir pen-
cette catégorie de malades). Dans ce cadre la mesure de dant la période sans support ventilatoire. Peu d’études
la force expiratoire maximale semble avoir un intérêt. ont utilisé des critères objectifs stricts pour déterminer
Coplin [30] a étudié des patients avec des pathologies la tolérance de l’extubation et la nécessité de
neurologiques centrales, montrant qu’il n’y a pas de ré-intubation. Il n’y a pas de consensus sur le chiffre
justification à retarder l’extubation lorsque l’indication idéal d’échec de l’extubation. Les centres ayant un taux
d’intubation prolongée est uniquement liée au niveau de ré-intubation très bas ont peut être l’inconvénient de
de conscience. Il a montré qu’une extubation précoce, garder trop longtemps leur patient sous VM. À l’opposé
lorsque les critères de sevrage sont atteints, ne semble un taux très élevé d’échec indique probablement une
pas associée à plus de risque de ré-intubation ou de évaluation insuffisante avant l’extubation. Aujourd’hui
une bonne tolérance clinique d’un test de VS semblent
nécessité de trachéotomie, semble être bénéfique pour
encore être le meilleur prédicteur de l’issue de l’extuba-
les patients avec une plus faible incidence de pneumo-
tion.
nie et une réduction des coûts liés à l’hospitalisation.
Dans cette étude, le taux de ré-intubation était de 18 %
REMERCIEMENTS
(24 sur 136). Les ré-intubations n’étaient pas liées à des
retards à l’extubation ou au niveau de conscience au
Les auteurs remercient Laurent Brochard pour la tra-
moment de l’extubation. Un score semi quantitatif était duction du texte en français, et Florence Picot pour
utilisé dont deux composantes étaient associées à une l’élaboration du manuscrit.
extubation avec succès : présence de toux durant la VS
et fréquence des aspirations endo-trachéales. Récem- RÉFÉRENCES
ment, Namen [31] a évalué l’intérêt d’un protocole de
sevrage chez 100 patients de neurochirurgie. Les réti- 1 Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N,
cences liées à l’atteinte neurologique ont entraîné une et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from
limitation de l’implémentation de ce protocole et sans ventilatory support during weaning from mechanical ventila-
tion. Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 150 : 896-903.
doute de ce fait aucune différence n’a pu être mise en 2 Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I,
évidence entre le groupe où était effectuée l’interven- et al. A comparison of four methods of weaning patients from
tion (n = 49) et le groupe contrôle (n = 51). Le taux de mechanical ventilation. N Engl J Med 1995 ; 332 : 345-50.
3 Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Rialp G,
ré-intubation était de 16 % et une analyse multivariée et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials
montrant que le score de Glasgow et le rapport PaO2/ with T-tube or pressure support ventilation. Am J Respir Crit
FiO2 était associé à un succès de l’extubation. Rialp Care Med 1997 ; 156 : 459-65.
4 Esteban A, Alia J, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdu I, et al.
[32] a rapporté des données préliminaires chez 158 Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of
patients extubés après deux heures de pièce en T avec attemps to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung
un taux de ré-intubation de 18 %. Les facteurs indé- Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999 ;
159 : 512-8.
pendamment associés à l’échec de l’extubation étaient 5 Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J
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732 J. Mancebo, I. Vallverdú

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