Cas cliniques de

TOXICOLOGIE
 CAS CLINIQUE N1
• Laboratoire de Toxicologie a reçu une

demande de Paracétamolémie de H4

des urgences pédiatriques

• RC: enfant de 4 ans, Poids : 20 kg, ATCDs : RAS, qui a ingéré
accidentellement un lundi à 10 heure du matin , 4 comprimés de
doliprane de 1g.

• Examen clinique à 13h (H3) : Enfant conscient stable sur le plan

hémodynamique et respiratoire, présente des nausées et
vomissements.

CAT ?
S’agit-il d’une dose toxique ?

Dose toxique = dose totale / poids ( mg/kg)

Dose totale = nombre de Cp x présentation=
4cpx1000 mg= 4000mg
Poids : 20 kg

chez ce patient = 4000/ 20 = 200 mg/kg

S’agit-il d’une dose toxique?????

Examens complémentaires ? trt ?

 Rappel……

Mécanisme de Toxicité du Paracétamol

La dose ingérée par l’enfant est une dose toxique➔ commencer
traitement

Le traitement spécifique repose sur la reconstitution des stocks hépatiques de

glutathion par l’administration d’un précurseur :

La N-acétylcystéine (NAC).

• dose de charge de 140 mg/kg puis 70 mg/kg

toutes les 4 heures ;
 Modalités d’administration

• administration précoce ++++,

• Possible dans les les 15 à 24 heures maximum suivant l’ingestion ;
• voie per os ou IV selon l’état de conscience et l’existence de troubles
digestifs ;
• dose de charge de 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4 heures ;
• durée du traitement : 48 h en IV, 72 h en per os
 Traitement par la NAC
Voie d'administration Posologie Dose totale Durée du
TTT

Orale 140 mg/Kg puis 1330 mg/kg 72 h

70 mg/kg toutes les
4 h pendant 17 doses

Intraveineuse 150 mg/kg en 15 min 300 mg/kg 20 h

(Prescott) 50 mg/kg en 4 h
100 mg/kg en 16 h

Intraveineuse 140 mg/kg en 15 min

70 mg/kg en 4 h 980 mg/kg 48 h
pendant 12 doses

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 Intérêt du dosage de paracétamolémie
(paracétamol sérique)

• Les différentes techniques de dosage:

• Les méthodes immunoenzymatiques
• Les méthodes Spectrophotométriques
• HPLC
• Pic plasmatique : H4
• Taux mesurés avant H4 peuvent ne pas correspondre au taux
maximal
• Interprétation selon le nomogramme de Rumack et Matthew
(Attention: ne doit être employé qu’en cas d’ingestion unique )
 Evaluation du risque toxicité hépatique du paracétamol en
fonction du dosage sanguin (échelle semi-logarithmique) :
µmol/l mg/l

Nomogramme de Rumack Heurs après ingestion

et Matthew 10
 Risque toxique en fonction de la
paracétamolémie

Risque toxique 4ème heure 15ème heure

Hépatite mortelle > 300 mg/l > 45 mg/l

Hépatite fulminante > 200 mg/l > 30 mg/l

Pas de risque < 150 mg/l < 25 mg/l

Rumack BH and Matthew H. Pediatrics. 1975; 55: 871-876.

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Est-ce qu’il y a d’autres examens

complémentaires à faire???????
Autres examens complémentaires:

• Transaminases +++ ( ASAT : 35 UI/L ) ; (ALAT : 40 UI/L )

• Bilirubine, TP, Urée-créatinine, Glycémie, Bilan acido-basique

• Paracétamolémie de contrôle

➔ surveillance des transaminases pendant 24h à 48h

13
Arrêt de la N Acétyl Cystéine ????

14
Arrêt de la N Acétyl Cystéine :

• Transaminases normales +++

• Paracétamolémie de contrôle

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 Notre patient
• Transaminases de contrôle normales ( ASAT :
35 UI/L ; ALAT : 40 UI/L )
• Paracétamolémie de contrôle
• Patient sortant
• Sensibilisation/information de la famille
La transplantation hépatique reste le seul
moyen thérapeutique en cas d’hépatite
fulminante
 CAS CLINIQUE N2

Patient âgé de 54 ans, admis au service des soins intensifs pour tentative de
suicide par ingestion d’un pesticide.

Il s’est présenté initialement avec des nausées, des vomissements et une

bronchorrhée.

Examen clinique : bradycarde à 35 bpm, myosis serré bilatéral ;

hypersalivation.

Bilan biologique et toxicologique fait aux urgences a révélé une acidose

métabolique, hyperleucocytose avec une CRP négative et une CPK à 3500 UI/l.

CAT ?
Interrogatoire : ++++ avec la famille
• Présentation du produit
– Poudre, granules, appâts, cp, liquide ( toxicité du solvant qui s’ajoute)
• Concentration
• Emballage: si possible+++
• Délai
• Mesures réalisés à domicile: Vomissements provoqués,
boissons…
Résultat initial du bilan toxicologique :

Activité cholinéstérasique
plasmatique : 70%

➔ Intoxication par un anticholinéstérasique

La confirmation biologique d’une intoxication par les POP se fait par le dosage
de l’activité cholinestérasique dans le plasma, (test sensible et spécifique), qui
revêt une importance capitale pour confirmer le diagnostic et déterminer la
gravitée de l’intoxication
 Rappel ……….

Anticholinéstérasique
expl organophosphorés
Inhibiteurs des cholinestérases

Accumulation d’acétylcholine

« Intoxication » par l’acétylcholine

17/12/2021 S.Achour 22
 Organophosphorés + cholinestérases

Cholinestérases vieillies inactives

Accumulation d’acétylcholine

Récepteurs nicotiniques
Récepteurs muscariniques
➢Hypersécrétion
(salivaire,sudorale,
Action centrale
Stimulation Dépolarisation
bronchique, digestive….) sympathique muscles striés
➢Muscles lisses ➢Excitation
➢Tachycardie ➢Paresthésies
(myosis, broncho constriction, ➢Convulsion
➢Hypertension ➢Crampes
diarrhées….) ➢Confusion
➢Hyperleucocytose ➢Parésie
➢Bradycardie ➢Coma….
➢Hyperkaliémie ➢Paralysie
➢Hypotension
➢Hyperglycémie musculaires
S.Achour 23
Quel traitement préconisez vous?
❖Traitement symptomatique :
Traitement
❖ Oxygénation;
❖ Aspiration bronchique ;
❖ Correction des troubles hydro –électrolytiques

❖Traitement décontaminateur :

Cutanée : Déshabillage, lavage (eau savonneuse).

Oculaire : Lavage à l’eau tiède (15 min).
Digestif : Efficace une heure après l’ingestion +
Charbon activé.

17/12/2021 S.Achour 27
Traitement spécifique :

Atropine: compétiteur de l’acétylcholine.

Dose de charge : 2mg chez adulte 0.05mg/kg/10min
Dose d’entretien : 0.08mg/kg/h

17/12/2021 S.Achour 28
Complément des résultats du bilan toxicologique:
• Il s’agit d’une intoxication par les organophosphorés : mise en évidence par
Chromatographie sur couche mince

• Recherche des autres pesticides: revenant négative

Pralidoxime : Réactivateur des cholinestérases

Adulte : 30mg/kg en IV puis 8à 10 mg/kg/h

Enfant : 25mg/kg en IV puis 10 à 20 mg/kg/h

• La pralidoxime est d'autant plus efficace qu'elle est

administrée précocément (< 36 heures).

• Flacon de 200 mg de pralidoxime à reconstituer

extemporanément avec un solvant (NaCl à 0,9%)
• Durée du traitement : 4 à 6 jours, jusqu'à 3 semaines
 Evolution:
• Favorable dans les 10 jours.
• Décès: Possible, jusqu’au 10ème jour.
• Syndrome intermédiaire : 1 à 4 jour après.
• Polyneuropathie retardée.
➔ Le patient a bien évolué sous traitement
symptomatique et spécifique (démarré tôt et avec
respect de la dose et de la durée: afin d’éviter les
séquelles)

17/12/2021 S.Achour 31
 CAS CLINIQUE N3
• Deux nourrissons jumeaux de sexe masculin

• Agés de 2 mois, grossesse sans particularités

• Motif de consultation:
– Somnolence, gène respiratoire

• L’examen à l’admission :
– hypotoniques
– Extrémités cyanosées, hypothermes à 35,6 C et 36,3 C

– bradycardes et bradypneiques , Sao2 à 50 % et 55% .

– L’examen neurologique trouvait en plus pour l’un des jumeaux une

obnubilation (GCS à 9) avec des pupilles en myosis serré et bilatéral.
L’anamnèse avait trouvé la notion
d’administration du pavot à opium
pour les deux enfants.
Pour calmer les pleurs du soir, leur
mère leur avait administré par voie
orale une décoction contenant des
capsules de pavot moulues et
mélangées à du sésame.
Les signes respiratoires étaient
apparus une demi-heure après
l’ingestion.
• Papaver Somniferum L
– pavot somnifère,
– pavot à opium, poppy,
– khachkhach, kharchacha

• vertus thérapeutiques: antalgiques

• Et sédatives.
– Morphine (5 à 20 %)
– Codéine (0,5 à 3 %)
« Intoxication au Pavot:
intoxication à la morphine »
Attention:

2 à 10 capsules de pavot soit 2 à 10 mg de morphine peuvent être

mortelles chez l’enfant.
S. Achour
Chez les deux nourrissons :
– Le bilan biologique et radiologique normal

– L’analyse toxicologique effectuée sur les urines était positive

pour les opiacés

Traitement:

En l’absence de l’antidote à base de Naloxone

– Intubation ventilation assistée contrôlée
– Réchauffement des nourrissons

Bonne évolution des deux nourrissons

CAS CLINIQUE N4
• Mme F. âgée de 35 ans, admise aux urgences à 2 heures
du matin pour suspicion d’intoxication médicamenteuse.
À la suite d’une dispute conjugale, elle s’est enfermée
dans sa chambre vers 22 heures du soir .

• À 1h son mari l’a trouvé en trouble de conscience et a

découvert à ses côtés deux boîtes vides de Lexomil
(bromazépam: benzodiazépine) et d’Anafranil
(clomipramine: antidépresseur tricyclique).
• À l’admission aux urgences, la patiente est très somnolente, mais
réactive aux fortes stimulations nociceptives.
• La PA à 120/80 mmHg, FC à 110/min, FR à 14 cycles/min, sans
encombrement, la SpO2 était à 96 % en air ambiant.
• Sur le plan neurologique, la conscience est fluctuante, passant de
phases de somnolence à des périodes d’agitation, les réflexes
ostéotendineux sont vifs et symétriques, les réflexes cutanés
plantaires en flexion les pupilles sont en mydriase, réactives à la
lumière.
• Sur le plan cutané, on note des érythèmes aux parties déclives,
talons et fesses. L’examen de l’abdomen montre une voussure
hypogastrique( globe vésical).
CPK = 1 500 UI/L.

ECG : rythme sinusal régulier à 110/min, durée de P = 80 ms,,

QRS = 80 ms, QT = 300 ms (pour un QT théorique à 300 ms),

pas d’autre anomalie.

Toxiques suspectés ?/ éléments en
faveur ?
➔ une intoxication volontaire par BZD+
antidépresseur tricyclique est suspecte
Eléments en faveur:

Antidépresseurs tricycliques : troubles de la

conscience avec phases d’agitation, signes
anticholinergiques, tachycardie sinusale,
mydriase, globe vésical

Benzodiazépines: troubles de la conscience avec

phases de somnolence
Quelle PEC ?
• La gravité potentielle de cette intoxication impose une prise en
charge particulière:

Surveillance rapprochée de:

– L’état de conscience, réflexes Transfert en
– le monitorage des fonctions vitales, réanimation +++
– la surveillance hémodynamique,
– Électrocardiographique (continu +)

Le traitement symptomatique a pour but:

• Le maintien d’un état hémodynamique stable (pression artérielle,

diurèse) et le prévention d’une éventuelle insuffisance rénale aiguë
compliquant la rhabdomyolyse (CPK augmentées).
• Une décontamination digestive par charbon activé ou lavage
gastrique n’est pas indiquée ( délai supérieur à 1 heure après
l’ingestion).

• Le lavage gastrique est même contre-indiqué en l’absence

d’intubation compte tenu des troubles de la conscience.

• L’administration de flumazénil (Anexate), antidote des

benzodiazépines, n’est pas indiquée, en raison du risque de
convulsions lié à l’intoxication concomitante par
l’antidépresseur.
Quelles complications
redoutez-vous ?
Les complications potentielles sont:
- Convulsions, choc cardiogénique et troubles de la conduction
intraventriculaire avec QRS élargis (effet stabilisant de
membrane)➔ liées à une prise massive d’antidépresseurs

- Complications liées à la profondeur du coma : complications

respiratoires (hypoventilation, atélectasie, encombrement,
pneumopathie)

- Complications hémodynamiques (collapsus), compression

cutanée (érythème, escarres)

- Complications Musculaire (rhabdomyolyse).

 la patiente a été hospitalisé pendant 1
semaine .
• Trt syptomatique
• Evolution favorable ( ingestion de 3 cp
d’anafranil)
• Consultation psychiatrique
 Les Benzodiazépines
• L’intoxication par les benzodiazépines représente au Maroc la première
cause d’intoxication par les psychotropes (61.8 %)

•Toutes les benzodiazépines ont une action sédative, anxiolytique,

anticonvulsivante, myorelaxante et amnésiante.

• Le traitement est symptomatique parfois spécifique.

•Le pronostic est le plus souvent favorable

 Mécanisme d’action des
Benzodiazépines

• Les benzodiazépines augmentent l’efficacité des synapses au

neurotransmetteur GABA en agissant sur ses récepteurs.

• En se liant à une sous unité spécifique du récepteur GABA, les

benzodiazépines ne stimulent pas directement le récepteur mais le
rendent plus efficace: augmentation de la fréquence d'ouverture du
canal chlore.

• L'élévation du chlore intracellulaire qui s'en suit va immédiatement

hyperpolariser le neurone et le rendre moins excitable
 Mécanisme d’action des
Benzodiazépines

Récepteur GABA
 Toxicocinétique
• L’absorption digestive (surtout gastrique) est rapide et presque complète
• Le pic plasmatique :0,5 à 3h pour des doses thérapeutiques, plus retardés
lors de l’ingestion de doses massives.

• La demie vie et la durée d’action sont différentes selon les produits allant
de 3 à 70 heures

• La liposolubilité est importante: grande diffusion et volumes de

distribution élevés

• Métabolisme exclusivement hépatique

• L’épuration rénale ou extra rénale des benzodiazépines : aucun intérêt

 Dose toxique

Les doses toxiques théoriques sont différentes d’une molécule à l’autre, et

peuvent varier pour une molécule:
– l’âge,
– des antécédents (insuffisance respiratoire..)
– de la tolérance du sujet
– prise associée (alcool, médicament…).

Exemple chez l’adulte :

Triazolam (halcion®) 5 mg
Flunitrazépam (rohpnol®) 10 mg
Diazepam (valium®) 500mg
Loprazépam (havlane®) 10 mg
Bromazépam (lexomil®) 180 mg
 Signes cliniques:

Troubles neurologiques : vont de la simple somnolence au coma

troubles visuels telle qu’une diplopie, une dysarthrie, des vertiges,
une ataxie, une agitation paradoxale, un délire et hallucination.

Dépression respiratoire : la dépression respiratoire est rare, et souvent très

modérée

Effet vasoplégiant : les troubles vasoplégiques sont modérés

hypotension artérielle
rarement par une bradycardie sinusale

Troubles de la mémoire : ils sont prolongés pour les benzodiazépines à

demie vie longue, à type d’amnésie de fixation
 Diagnostic
• l’anamnèse

• l’examen clinique
• Phase initiale: Troubles de comportement, désinhibition

• Phase d’état: somnolence, coma hypnotique, détresse respiratoire, perturbations

hémodynamiques

• Attention: associations, dose massive, terrain, complications (inhalation,

rhabdomyolyse)

• le test au flumazénil (Anexate®)

• les dosages toxicologiques effectués sur des échantillons de liquide gastrique

des urines et du sang.
Analyse toxicologique: Laboratoire de CHU de Fès:

• Le dosage: précise la concentration de la molécule mère et des métabolites

actifs.

• Recherche par colorimétrie

• Recherche par techniques immuno-enzymatiques
• Dosage semi quantitatif

Techniques:
• chromatographie liquide de haute performance (HPLC)
• chromatographie gazeuse

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 Traitement
Traitement symptomatique:

• suffisant pour assurer l’évolution favorable de ce type d’intoxication

• Pas de lavage gastrique systématique

• Charbon activé :si dose massive et récente ou en cas d’intoxication

multiples/ dose unique ou multiples
 Traitement
Traitement spécifique:

Anexate (flumazénil®): antagoniste pur et spécifique

Injectable 5 ml: 0,5 mg dilué dans 10 ml
IV : 0,2mg par titration

Indications :
• diagnostic d’un coma d’étiologie inconnue
• Pour éviter l’intubation et la ventilation

Contre-indication :
• antécédent de comitialité ou association avec des médicaments
• convulsivants (notamment les antidépresseurs tricycliques).
L’intoxication par les antidépresseurs cycliques

les antidépresseurs tricycliques sont :

• les médicaments plus prescrits en thérapeutique
• les plus impliqués dans les accidents de surdosage
• Intoxications volontaires notamment suicidaire

• les mieux connus sur le plan toxicologique

Leur toxicité est liée à leurs propriétés:

• anticholinergiques centrales et périphériques,

• à l’action alpha bloquante périphérique

• à un effet stabilisant de membrane (quinidine -like) au niveau de la cellule

cardiaque.
Effets stabilisateurs de membrane
Blocage des canaux Na entrant
Inhibition courant Ca entrant
Blocage du K+ sortant

Dromotrope négatif
Chronotrope négatif
Inotrope négatif
Effet pro-arythmogène
 Toxicocinétique
• L'absorption intestinale est : rapide, mais elle peut être ralentie par
l'effet anticholinergique propre

• Le métabolisme hépatique: complexe, entraînant la formation de

dérivés déméthylés actifs et stables

• Forte liaison protéique (95%), longue diffusion tissulaire

• grand volume de distribution.

• Ainsi, les techniques d'épurations rénales ou extra-rénales n'ont

aucun intérêt.
 Doses Toxiques

• Chez l’adulte :10 à 20 mg/kg.

• Chez l’enfant : 5 à 10 mg/kg.

• Bien qu’il existe d’importantes variations individuelles, les signes

toxiques sont le plus souvent modérés lors de prises inférieures à 1g.

• Le pronostic vital est mis en jeu pour des doses supérieures à 2 g.

 Tableau clinique-Toxidrome

Syndrome anticholinergique :

Syndrome central: Syndrome neurovégétatif:

• Confusion • Mydriase
• Agitation • Tachycardie
• Hallucinations • Sécheresse des muqueuses
• Tremblements • Rétention d’urine
• Syndrome pyramidal • constipation
• myoclonies
• Convulsions
• Fièvre

Syndrome d’effet stabilisant de

membrane
Signes ECG des intoxications par ADT

Syndrome de brugada
 L’atteinte cardio-vasculaire fait la gravité

Elargissement du QRS est prédictif à la survenue de crises convulsives d’arythmie

ventriculaire

Elargissement du QRS risque d’évoluer vers:

• Brady-arythmie à QRS larges
• TV/FV
• Torsade de pointe

• Choc cardiogénique
parfois réfractaire
• Asystole
 Autres complications aggravant le pronostic

• Complications respiratoires
• pneumopathie
• oedème pulmonaire lésionnel et/ou hémodynamique

• Complications métaboliques
• acidose métabolique
• hypokaliémie de transfert

• Autres
• Dysrégulation thermique.
• Rhabdomyolyse : elle peut compliquer tout coma toxique prolongé.
• Insuffisance rénale aigue :secondaire à la Rhabdomyolyse.
 Critères d’admission

• Tout patient suspect d’une ingestion volontaire d’ADT doit être

transféré vers l’hôpital quelque soit le délai et la DSI

• Une dose ≥ 500 mg est prédictive d’une intoxication potentiellement grave

• Une surveillance au SAU d’au moins 6 heures permet de juger de l’évolution

• L’absence d’anomalie de l’ECG à 24 h de l’ingestion est un critère fiable pour

décider de la sortie
 Critères d’admission en Réanimation

En dehors des formes graves d’emblée, 3 critères décisionnels:

1. Le type d’andidépresseurs
• Imipramine, amitriptiline, doxepim

2. L’apparition dans les 6 heures des symptômes neurologiques

3. L’élargissement des QRS est le facteur pronostic le plus robuste

 Examens complémentaires
• L’ECG est primordial et doit être répété en fonction de l’évolution clinique

• Le bilan biologique est indispensable pour les patients symptomatiques

• L’ionogramme sanguin avec dosage de la kaliémie et de la natrémie

• La gazométrie peut montrer une acidose mixte

• La radiographie pulmonaire est indispensable en cas de complication

pulmonaire.
 Analyse toxicologique:

• Le dépistage sanguin ou urinaire en urgence des ADT

• Le dosage plasmatique des ADT possède une valeur

pronostique

Techniques:
• Immuno-enzymatiques
• Spectrophotométrie
• HPLC

69
 Traitement

• Le monitorage des fonctions vitales

• Le charbon activé se discute dans l’heure qui suit l’ingestion

• Le lavage gastrique est indiqué. Il ne doit être effectué que sous

surveillance hémodynamique et électrocardiographique stricte.

 Traitement
Réanimation des formes graves

• Apport hydro-électrolytiques, Oxygénation

• Intubation trachéale et ventilation mécanique si troubles de la conscience:

encéphalopathie et agitation, convulsions, coma
• Benzodiazépines si convulsions

• Traitement du choc par remplissage vasculaire puis catécholamines

➔ Les sels de sodium molaire (SSM) sont indiqués dans les

forme graves avec élargissement du QRS
▪ L’administration précoce des sels de sodium molaire à la phase préhospitalière
améliore le pronostic des intoxications graves
 Traitement

Autres thérapeutiques

Le sulfate de magnésium est efficace pour prévenir les

troubles du rythme ventriculaire

Correction lente et prudente de l’hypokaliémie

massage cardiaque

Assistance circulatoire
73
 Analyses effectuées
Les médicaments :
– Acide valproique Les pesticides:
– Barbituriques (phénobarbital) • Activité cholinestérasique
– Benzodiazépines • Alpha chloralose
– Carbamazépine • Carbamates
– Gentamycine • Organophosphorés
– Imipramines
Autres:
– Lithium
• Amines aromatiques
– Paracétamol
– Phénothiazines • Atractylis gummifera L. (Chardon à glu)
– Salicylés • Carboxyhémoglobine
Les drogues:
– Amphétamines
– Cannabis ▪ Urines : 50 ml au minimum
– Cocaïne
– Métamphétamines ▪ Sang : sur tube héparine/EDTA
– Morphine ▪ Liquide gastrique

Screening toxicologique par

HPLC DAD
 Médicament Technique de dosage
Antiépileptiques :

Carbamazépine EMIT

Acide valproïque EMIT

Phénobarbital EMIT

Antibiotiques:

Amikacine EMIT

Vancomycine FPIA

Gentamicine EMIT

Anticancéreux:

Méthotrexate CMIA