Observation + Examens

I.
REDIGER UNE OBSERVATION + EXAMEN DE L'APPAREIL DIGESTIF :
⁃ Dater l'Observation
+++Identité :
⁃ Nom Prénom
⁃ Age
⁃ Profession
⁃ Origine, Habitat, Region
⁃ Statut Matrimonial (IST, Rapport Sex. Non Protégés)
⁃ Nombre d'Enfants (Nombre Avortement)
⁃ Affiliation (Ramed, Cnops...)
+++Motif D'Hospitalisation :
⁃ C'est un signe clinique dont se plaint le patient : Pourquoi a la base tu es venu consulter?
⁃ Ne noter que LE signe le plus important
+++Antécédents :
⁃ ##Personnels : Médicaux / Chirurgicaux / Gynécologique.
⁃
⁃ ++++++Antécédents Médicaux :
⁃ Ne mettre que les signes positifs : malade suivis pour maladie X, sous IPP (molecule) a
raison de Xmg a raison de X comprimer par jour, depuis X temps, TTT arrêter de lui-meme/par
son médecin
⁃ Ne pas préciser l'absence de maladie, ne pas dire : Pas de diabète, pas d'HTA
⁃ Citer systématiquement les facteurs de risque hépatiques : RSNP marié ou non (rapport
en dehors des rapports conjugaux) / antécédents de transfusion sanguine, précisé quand la
dernière a été faite et a raison de combien, notion de saignée / notion de soin dentaire non
médicalisée / notion de prise de plante médicinale
⁃
⁃ ++++++Antécédents Chirurgicaux :
⁃ Patient deja opéré, Acte ? Quand ? Pourquoi ?
⁃
⁃ ++++++Habitudes Toxiques :
⁃ Fumeur, a raison de Xpaquets/année, sevré ou non, pendant combien de temps, notion
de canabisme 7chich a raison de combien
⁃ Consommation Alcool, occasionnelle/fréquente
⁃ ++++++Antécédents Gynécologiqie :
⁃ Cycle régulier/irrégulière, date dernier jour des règles, Marié, GxPxEx = Grossesse, P =
enfant, E = vivant,
⁃ Avortement spontané, avortement voulu
⁃
⁃ ##Familiaux : Parents, frère et soeur suivie pour une maladie, meme démarche : mère
diabétique suivie pour diabète depuis x temps ..
+++Histoire de la Maladie : (rester bref)

⁃ L'HDLM remonte a 2 semaines par l'installation de :
⁃ - Douleur abdominale :
⁃ -- SITIFES (siege, irradiation, type, Facteur, Evolution, intensité, signe associé)
⁃ --- { Siege : HCD
⁃ --- Type : pesanteur, brulure ..
⁃ --- Intensité : Modéré, Intense..
⁃ --- Irradiation : zone : Epaule droite
⁃ --- Facteur calmant/aggravant }
⁃ -- Douleur de Type : pancréatite/colique hépatique/ atypique
⁃ - Diarrhée : description, type
⁃ - Ictère : urine foncé, prurit ect..
⁃ DECRIRE CHAQUE SIGNE CLINIQUE
⁃ Eviter de dire AEG car demande beaucoup d'etude, calculer un score ect..
⁃ Le tout évoluant dans un contexte de fièvre (chiffré) / amaigrissement (en combien de
temps) / asthénie
+++Examen Clinique : Examen General

⁃ Etat de Conscience : patient conscient, CGS a 15, bien orienté dans le temps et dans
l'espèce
⁃ Constante Vitale : Tension Artérielle, Fréquence Cardiaque, Fréquence Respiratoire
⁃ Constantes Générales : OMS a 0, Poids/Taille/IMC, Coloration des conjonctives, œdèmes
MI
⁃ Signe Insuffisance Hepatocellulaire : citer et dire pas de X meme si il n'y en as pas :
⁃ ++Ictère (cutaneo-muqueux généralisé ou conjonctivale ou sublinguale )
⁃ ++Angiome Stellaire (lieu)
⁃ ++Erythrose palmaire
⁃ ++Hippocratisme Digitale
⁃ ++Ongles Blanc
2 +++++EXAMEN APPAREIL DIGESTIF :
⁃ Examen cavité buccale + Abdominale + Proctologique

⁃
⁃ ->>>> Cavité Bucale : bon/mauvais état buccaux dentaire, malade Édentée, caries,
aphtes, glossite, keylite, perleche commisurale, haleine peut être orientante
⁃
⁃ ->>>> Partie Abdominale :
⁃
⁃ ++ Inspection :
⁃ Abdomen respire normalement
⁃ Cicatrice et sa description
⁃ Circulation veineuse collatérale (flanc droit/gauche, basithoracique)
⁃ Presence de tache de feu
⁃ Angiome Stellaire siège
⁃ Abdomen distendu, ombilic plissé/non
⁃
⁃ ++Palpation + Percution :
⁃ **Le Foie : Droit : préciser les caractéristiques sémiologique
⁃ Calculer la flèche hépatique (10 a 12cm), + de 12 cest HMG droite, - de 10 cest foie
atrophié Droit
⁃ Bord antérieur du foie droit : palpation
⁃ Surface : reg/irreg
⁃ Sensibilité : douloureuse/non
⁃ **Foie gauche : non palpable mais peut être épigastrique en cas d'HMG
⁃ Sinon foie cliniquement normal
⁃ **Rate : Splenomegalie a décrire a combien de doigts
⁃ **Masse palpable
⁃ ** Matité : Pas de Matité anormal a la percussion car HCD est mate. Sinon précisé Ascite:
grande abondance, minime -> déclive anormal a la percussion en decubitus lateral
gauche/droite
⁃
⁃ ++Auscultation :
⁃ Souffle vasculaire, NHA anormaux
⁃ ->>>> Examen Proctologique : a voir avec le résident, d'écrire les résultats
+++Conclusion Clinique:
⁃ Nom Prénom Age
⁃ Motif d'hospitalisation
⁃ HDLM remonte a X par installation de X (Douleur type de colique..)
⁃ Chez qui l'examen clinique trouve : signes positifs (HMG SMG)
+++Diagnostic a Évoquer :
Selon la patho
+++CAT :
Selon la patho
3 EXAMEN PLEURO PULMONAIRE :
INSPECTION :
⁃ cicatrice
⁃ Thorax asymétrique
⁃ Ampliation de respiration
⁃ Frequence respiratoire
⁃ Orthopneie
PALPATION + PERCUSSION :
⁃ Vibrations vocales bien transmise : 44 pour voir si dimunition des vibrations par
epenchement
⁃ Epenchement = mate / pneumothorax aerien = tympanisme
AUSCULTATION :
⁃ murmure vésiculaire : ecoute d'un murmur a la respiration, si épanchement il n'est plus
perceptible
4 EXAMEN DU SEIN:
Interrogatoire :
Facteur de risque :
⁃ Mastodinie
⁃ Age
⁃ Antécédents
⁃ Sous traitement hormonal
Examen :
Inspection : position assise les bras pendent :
⁃ deformation
⁃ Rougeur inflammation en regard du sein
⁃ Aspect mamelon écoulement
⁃ Asymétrie
Position assise bras debout :
⁃ Meme choses, examen bilatéral
Postition decubitus dorsal :
⁃ meme chose a l'inspection
Palpation :
4 cadrants : recherche dune masse
Region axillaire et sus claviculaire a la recherche de ganglion
5 ------ AIRES GANGLIONNAIRES :

⁃ Creux axillaire : patient le bras posé sur ton épaule
⁃ Creux sus-claviculaire : ganglion de Troisié
⁃ Creux Cervicale
Faire un bilan sanguin
Suspecté un symdrome Tumoral / Infectieux / Hémorragique
6 EXAMEN CARDIO VASCULAIRE :
>EXAMEN CARDIAQUE :
⁃ FC (2doigts) : 60 a 80 bat/min
⁃ TA : 12/8 - HyperT : 14/9 - HypoT >10
++ INSPECTION :
⁃ Cicatrice
⁃ Deformation thoracique
⁃ Asymétrie
⁃ CVC : dilatation veine au niveau du thoracique
⁃ Cyanose des extrémités
++ PALPATION : région précordiale, 5ème espace intercostale avec ligne medioclaviculaire

⁃ Choc de pointe, soit normal soit déviation droite/gauche -> hypertrophie d/g
⁃ Signe de Aser : en dessous du sternum (Appendice Xiphoide) avec le pouce : négatif
normalement, positif hypertrophie droite
⁃
++AUSCULTATION :
⁃ B1 et B2 : Foyer mitrale, triscupide, aortique, pulmonaire : Bien percu ou non
⁃ Souffle : normalement non perçu
7 >EXAMEN VASCULAIRE :
⁃ Pouls Perçu : Carotidien, Humeral, Radial, Fémorale, poplité, Tibial post, et pédieux
⁃ Signe Insuffisance Cardiaque Droite et Gauche et Global:
⁃ SIC GAUCHE : Dyspné (classification)
⁃ SIC DROITE : turgescence Jugulaire, reflux hepato-jugulaire, épanchement pleural et/ou
abdominal, oedeme MI (signe godet, face ant du tibia)
⁃ SIC GLOBAL : mixte des deux
8 EXAMEN OSTEO ARTICULAIRE :
But de l'examen : Atteinte osteo articulaire car complication de mikey, crohn, RCH
INTERROGATOIRE :
⁃ Carac. de la douleur : Douleur type mécanique ou inflammatoire
⁃ Inflammatoire : nocture avec raideur matinale et douleur, calmé pr AINS/Antalgique
⁃ Mécanique : cède au repos
------- ARTICULATION AXIAL :

RACHIS CERVICAL :
⁃ Distance menton acromion
⁃ Distance menton sternum
⁃ Distance occiput mur
⁃ Distance tragus acromion
RACHIS DORSAL :
⁃ Ampliation de Thorax limité
RACHIS LOMBAIRE : (SPA surtout)
⁃ Indice de Chobber : Patient debout, L5 entre les 2 crêtes iliaques, calculer 10cm au
dessus de L5 et demander au patient de se pencher en avant et cette distance doit être
maximum 10 a 15cm
⁃ Distance doigt-sol chiffré
INSPECTION :
- Deformation
⁃ cyphose
⁃ Lordose
SACRO-ILIAQUE : SPA
⁃ Écartement + Rapprochement des Sacro-Iliaque
⁃ Distance Talon-Fesse
⁃ Signe du choc rotulien
--------ARTICULATION PÉRIPHÉRIQUE :
PIEDS :
⁃ Deformation : coup de vent cubital /Halux Valgus
+++++EPAULE + COUDE + POIGNET + :

INSPECTION :
⁃ Ecchymose
⁃ Rougeur
⁃ Tuméfaction
⁃ Deformation
MOUVEMENT :
⁃ Passif : Mobilisation du membre, rotation Int et Ext, flexion, extension, adduction,
abduction
++++++PHALANGES :
⁃ Synovite : atteinte IPP : oedeme et douleur a la palpation (PAR)
9 EXAMEN NEURO :
Interrogatoire : état de conscience du malade : CGS voir tableau (ouverture des yeux(4)/
réponse verbale(5)/ motricité(6)) de 3 a 15 : coma < 8 -> intubation
⁃ Tout coma est hypoglycemique jusqu'a preuve du contraire et doit être traiter comme
tel.
- Fonction des nerfs crâniens et si ils marchent.
- Atteinte Cérébelleuse : manoeuvre du doigt-nez
- Examen de la marche : marcher en suivant une ligne d'abord les yeux ouvert puis fermés
- Hypertonie - Hypotonie : contracter un muscle contre une résistance
- Evaluer la motricité normal : échelle de classification
- Sensibilité : superficielle - profonde (thermoalgique)
- Reflex
- Plegie/sthesie
- Verifier la Tétrade du Parkinson

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+++Histoire de la Maladie : (rester bref)

+++Examen Clinique : Examen General

⁃ Examen cavité buccale + Abdominale + Proctologique

3 EXAMEN PLEURO PULMONAIRE :

5 ------ AIRES GANGLIONNAIRES :

6 EXAMEN CARDIO VASCULAIRE :

++ PALPATION : région précordiale, 5ème espace intercostale avec ligne medioclaviculaire

8 EXAMEN OSTEO ARTICULAIRE :

------- ARTICULATION AXIAL :

+++++EPAULE + COUDE + POIGNET + :

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