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Syndrome de Gougerot-Sjögren
Encyclopédie Pratique de Médecine

PY Hatron

L e syndrome de Gougerot-Sjögren est une exocrinopathie auto-immune caractérisée par l’association d’une
kératoconjonctivite sèche, d’une xérostomie, et de manifestations systémiques de nature immuno-
inflammatoire.
© Elsevier, Paris.

■
La maladie peut survenir à tout âge, mais c’est le plus
Introduction souvent vers 45 ans qu’apparaissent les premiers
symptômes. Elle débute en règle de façon très
insidieuse, souvent de façon monosymptomatique,
Le syndrome sec est la conséquence d’une ce qui conduit à un retard diagnostique qui a été
infiltration par des lymphocytes et des plasmocytes estimé à au moins 8 années [5].
de la plupart des glandes exocrines, affectant
principalement les glandes lacrymales et salivaires, ‚ Circonstances de découverte
responsable d’altérations progressives du
Dans les cas les plus simples, l’attention est
parenchyme glandulaire.
d’emblée attirée vers les glandes exocrines : c’est la
Il faut d’emblée opposer le syndrome de
constitution progressive d’une sécheresse oculaire
Gougerot-Sjögren primitif du syndrome de
et/ou buccale. Il peut s’agir également d’épisodes de
Gougerot-Sjögren secondaire : il s’agit en effet
tuméfactions des glandes salivaires principales ou
probablement de deux maladies différentes
plus rarement des glandes lacrymales.
distinctes par des éléments cliniques, biologiques et
Le début extraglandulaire de la maladie est
immunogénétiques. Dans le syndrome de
beaucoup plus trompeur, et concerne au moins un
Gougerot-Sjögren secondaire, le syndrome sec est
quart des cas. Il peut s’agir d’une polyarthrite non
associé à une autre connectivite achevée et, en
érosive, d’un phénomène de Raynaud d’apparition
pratique, il est souvent au second plan de la
tardive, ou encore de signes de vascularite avec
symptomatologie, derrière les manifestations de la 1 Tuméfaction parotidienne
purpura vasculaire et parfois polyneuropathie. Ces
connectivite principale. Pour autant, le syndrome de
manifestations systémiques peuvent précéder de
Gougerot-Sjögren primitif ne se limite pas à un
plusieurs années les premiers signes fonctionnels de douloureuses. Ces épisodes de fluxion glandulaire
syndrome sec isolé : il s’associe le plus souvent à des
syndrome sec, source de retard diagnostique. sont un témoin d’évolutivité de la maladie.
manifestations « extraglandulaires », parfois graves,
La maladie est parfois totalement latente, et c’est L’expression clinique du syndrome sec prédomine
susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital,
la découverte fortuite d’anomalies biologiques qui au niveau buccal et ophtalmique, cependant
justifiant d’un traitement spécifique et qui font de lui
peut conduire au diagnostic : c’est le cas d’une l’ensemble des glandes exocrines peut être atteint,
une véritable connectivite autonome.
élévation de la vitesse de sédimentation secondaire souvent de façon latente. Ce syndrome sec est
à une hypergammaglobulinémie polyclonale. historiquement le maître-symptôme de la maladie,

■
Syndrome de Gougerot-Sjögren
primitif

L’incidence de la maladie reste imprécise. Si l’on

‚ Manifestations glandulaires
L’ensemble des glandes exocrines est concerné,
sièges d’un infiltrat de cellules lymphocytaires et
mais il est cependant inconstant et très variable dans
son intensité, parfois d’une latence clinique totale,
n’étant dépisté que par les explorations
paracliniques appropriées. Il n’y a aucune relation
entre la sévérité de ce syndrome sec et l’évolutivité
se réfère aux études nécropsiques systématiques, plasmocytaires, avec pour terme évolutif une
systémique de la maladie appréciée sur le nombre et
des lésions histologiques des glandes salivaires destruction parenchymateuse et la constitution d’un
la gravité des manifestations extraglandulaires.
compatibles avec la maladie sont retrouvées dans syndrome sec.
0,44 % des cas. Une incidence de 1 cas pour 500 Cette inflammation glandulaire peut s’exprimer
sujets environ a été avancée. Le syndrome de
Kératoconjonctivite sèche
cliniquement par la survenue d’épisodes de fluxion
Gougerot-Sjögren est sans aucun doute la
© Elsevier, Paris

des glandes salivaires principales (fig 1) : parotide Le patient se plaint d’une sensation de corps
connectivite la plus fréquente après la polyarthrite et/ou sous maxillaire, plus rarement des glandes étranger et de sable intra-oculaire, puis de
rhumatoïde. lacrymales. Ces tuméfactions peuvent être photophobie, de brûlures ophtalmiques. Parfois il
La prépondérance féminine de la maladie est chroniques, ou au contraire évoluer par poussées décrit une baisse de l’acuité visuelle avec une
nette avec un sex-ratio de 9 femmes pour 1 homme. successives. Elles sont parfois très volumineuses et sensation de voile devant les yeux.

1
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3 Biopsie de glande salivaire accessoire -

Stade IV de Chisholm (Professeur A Janin)

2 Xérostomie

La sialographie met en évidence les sialectasies,

Les signes physiques s’observent dans les avec un aspect microponctué ou pseudokystique de
syndromes secs déjà sévères : les conjonctives sont la glande. Il s’agit cependant d’un examen invasif, de
rouges et enflammées, la fréquence du clignement réalisation technique parfois difficile, si bien qu’en
augmentée. Le matin, les culs-de-sac palpébraux pratique il est surtout réalisé dans le cadre du bilan
sont le siège de sécrétions épaisses, collantes, parfois d’une parotidite ou d’une sous-maxillite.
purulentes. L’hyposécrétion lacrymale peut être la La scintigraphie a l’avantage d’être un examen
source de complications ophtalmologiques plus fonctionnel, capable d’apprécier la dynamique de la
graves, heureusement rares : ulcération de la cornée, sécrétion salivaire. Les résultats sont souvent
perforation cornéenne. exprimés en quatre stades de gravité croissante
selon la classification de Schall.
¶ Explorations de la fonction lacrymale
La biopsie des glandes salivaires accessoires est
Le test de Shirmer peut être réalisé au cabinet du
l’examen primordial, apportant deux ordres de
médecin. Il consiste à insérer dans le cul-de-sac
renseignements :
conjonctival une bandelette de papier filtre gradué.
– l’importance des altérations glandulaires,
On considère qu’il existe une hyposécrétion
altération des canicules salivaires, déplétion
lacrymale si moins de 5 mm de la bandelette ont été
acineuse, fibrose réactionnelle ;
humectés par les larmes au bout de 5 minutes.
– la mise en évidence de la lésion caractéristique
Certains facteurs intercurrents sont cependant
de la maladie, l’infiltration de la glande par des
susceptibles de causer un déficit lacrymal transitoire
lymphocytes et plasmocytes s’organisant en nodules 4 Lymphome de point de départ parotidien au cours
(fièvre, déshydratation...). La spécificité de ce test est
ou follicules avec parfois de véritables centres du Syndrome de Gougerot-Sjögren
loin d’être parfaite.
germinatifs [1]. Plusieurs classifications de ces aspects
Le test au rose bengale, plus spécifique, réalisé polyarthrite distale, bilatérale et symétrique, mais à
anatomopathologiques ont été proposées : la plus
par les ophtalmologistes permet de révéler les la différence de la polyarthrite rhumatoïde
utilisée est celle de Chisholm en quatre stades qui ne
premières lésions de kératoconjonctivite sèche par d’évolution non érosive.
prend en compte que le degré d’infiltration cellulaire
l’examen au biomicroscope après instillation de ce
inflammatoire : les stades III et IV sont très carac- Phénomène de Raynaud
colorant vital qui se fixe sur les cellules mortes des
téristiques de la maladie, mais non pathogno- Il est présent dans moins d’un quart des cas et
zones sèches de la conjonctive et de la cornée.
moniques (fig 3) d’apparence banale, sauf en cas de cryoglobuli-
Certains utilisent également un collyre à la
fluorescéine. Le temps de rupture du film lacrymal némie où il peut alors se compliquer de nécrose
Atteinte des autres glandes endocrines
break up time, de réalisation facile, mesure la stabilité pulpaire.
Le syndrome sec peut s’étendre à d’autres
du film lacrymal. Vascularite systémique
secteurs : muqueuse génitale, sécheresse de la peau,
des voies aériennes supérieures (xérorhinie, gorge C’est l’une des complications graves de la
Xérostomie maladie : elle peut se limiter à un purpura vasculaire
sèche), des voies aériennes inférieures (laryngotra-
Elle se manifeste par une sensation de bouche chéite, syndrome obstructif des petites voies d’évolution chronique qu’on observe volontiers en
sèche, pâteuse, gênant parfois l’élocution et la aériennes), des muqueuses digestives (œsophagite cas d’hypergammaglobulinémie polyclonale à taux
déglutition des aliments secs. Elle oblige le patient à et gastrite atrophique, insuffisance pancréatique élevé (purpura hyperglobulinémique de
la prise répétée de gorgées de liquide lors des repas, exocrine). Waldenström). Elle peut être beaucoup plus sévère,
et même parfois la nuit. Cette xérostomie est parfois avec polyneuropathie démyélinisante, alors que le
douloureuse, responsable de brûlures buccales et de ‚ Manifestations extraglandulaires purpura prend volontiers un aspect nécrotique. Dans
glossodynie. A l’examen, les muqueuses jugales sont Fréquentes, parfois graves, elles touchent environ la plupart des cas, ces vascularites graves sont la
ternes, vernissées, la langue dépapillée, lisse (fig 2). 70 % des patients. Très schématiquement, elles sont conséquence d’une cryoglobulinémie mixte [2]. Cette
Caries précoces, intolérance des prothèses, stomatite la conséquence de deux types de mécanismes : vascularite complique plus volontiers les syndromes
et candidose buccale sont les principales vascularite et diffusion extraglandulaire de l’infiltrat de Gougerot-Sjögren avec anticorps anti-SSa/Ro.
complications de la bouche sèche lymphocytaire. Atteinte neurologique centrale
¶ Explorations de la xérostomie du syndrome de Gougerot-Sjögren (fig 4)
Elles sont en pratique au nombre de trois : Polyarthrite Elle est de description récente, avec les tableaux
sialographie, scintigraphie, biopsie de glandes Elle est certainement la plus fréquente de ces neurologiques ou psychiatriques les plus divers et en
salivaires accessoires. manifestations (50 à 80 % des cas), il s’agit d’une imagerie par résonance magnétique nucléaire un

2
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aspect d’encéphalopathie démyélinisante. Cette ‚ Formes évolutives

atteinte neurologique centrale reste cependant très Tableau I. – Critères diagnostiques du syn-
drome de Gougerot-Sjögren, groupe d’étude
discutée. Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une de la Communauté
connectivite de lente évolutivité et dont les européenne [6].
Atteinte pulmonaire
manifestations restent souvent stables pendant de
La trachéobronchite et le syndrome obstructif nombreuses années. Cependant certaines formes — Signes fonctionnels de xérophtalmie
des petites voies aériennes sont la conséquence de — Atteinte des glandes salivaires : bouche sèche
sont plus évolutives que d’autres : la survenue de ou dysphagie pour les liquides ou tuméfaction des
l’exocrinopathie. complications est sans doute plus fréquente chez les glandes salivaires
La fibrose interstitielle diffuse en règle patients présentant de fréquents épisodes de — Signes objectifs de xérophtalmie : test de Schir-
d’évolution lente est rare au cours du syndrome de tuméfaction des glandes salivaires principales avec mer, ou test au rose bengale
Gougerot-Sjögren primitif, et doit faire rechercher — Signes histologiques à la biopsie de glandes
hypergammaglobulinémie à taux élevé, et présence
une autre connectivite sous-jacente et en particulier
salivaires accessoires : focus score > ou égal à 1
d’anticorps antinucléaires de type anti-SSa Ro [4]. De (plus de 50 cellules mononucléées pour 4 mm2 de
une sclérodermie. tels patients doivent faire l’objet d’une surveillance tissu glandulaire)
La pneumonie lymphocytaire interstitielle est particulière. Trois ordres de complications peuvent — Signes objectifs d’atteinte des glandes salivai-
une complication spécifique de la maladie, se res : scintigraphie ou sialographie ou flux salivaire
en effet survenir :
révélant par une toux, une dyspnée, un syndrome pathologique (> 1,5 mL/15 mn)
– l’apparition d’une nouvelle manifestation — Autoanticorps : anti-SSa/Ro ou anti-La/SSb ou
restrictif, et des images infiltratives bilatérales avec, anticorps antinucléaires ou facteur rhumatoïde
extraglandulaire : vascularite, néphropathie,
au lavage broncho-alvéolaire comme à la biopsie Syndrome de Gougerot-Sjögren si au moins quatre
pneumopathie... justifiant d’un traitement approprié ;
pulmonaire, une alvéolite à prédominance critères
– la survenue d’un syndrome lymphoprolifératif :
lymphocytaire. Cette pneumopathie est en règle
complication la plus grave de la maladie dont le
corticosensible.
risque a été estimé à 44 fois supérieur à celui de la
La néphropathie est également la conséquence
population normale [3]. Certains signes cliniques et
d’une infiltration lymphocytaire du tissu interstitiel.
biologiques doivent alerter : survenue d’adénopa- Européenne [6] (tableau I). Le caractère inconstant et
L’expression la plus fréquente de cette néphropathie
thies superficielles, de splénomégalie, apparition non spécifique du syndrome sec est la première de
interstitielle est une acidose tubulaire distale
d’une dysglobulinémie monoclonale et/ou ces difficultés.
compliquée parfois d’hypokaliémie sévère, de
diminution du taux de gammaglobulines, élévation
néphrocalcinose et d’insuffisance rénale. Plus En pratique l’établissement du diagnostic doit se
brutale des taux de bêta-2-microglobuline.
rarement il s’agit d’une tubulopathie proximale. Elle faire en trois temps :
s’observe chez les patients présentant une Il s’agit en règle de lymphome de type B, de point
de départ ganglionnaire ou viscéral divers. ■ recherche d’un défaut de sécrétion lacrymale
hypergammaglobulinémie polyclonale de taux
Il s’agit parfois d’un pseudolymphome caractérisé et salivaire ;
élevé.
par une infiltration cellulaire très polymorphe avec ■ écarter les autres causes de syndrome sec et/
Les patients se plaignent parfois de myalgies,
présence d’immunoblastes. Certains de ces ou de tuméfaction des glandes salivaires (tableau II) ;
d’asthénie, de mécanisme imprécis.
pseudolymphomes évolueront vers l’authentique ■ recherche d’arguments en faveur de l’origine
Les adénopathies superficielles plus rarement
lymphome. immuno-inflammatoire par :
une splénomégalie peuvent s’observer. Elles
Très exceptionnellement une connectivite d’une – l’existence d’autres manifestations viscérales
peuvent être le siège d’une hyperplasie folliculaire
autre nature peut s’associer secondairement au de nature « auto-immune » ;
banale mais doivent faire craindre la survenue d’un
lymphome. syndrome de Gougerot-Sjögren : lupus érythé- – la présence de marqueurs auto-immuns de
mateux, sclérodermie... la maladie : facteur rhumatoïde, facteurs anti-
‚ Signes biologiques nucléaires ;
– enfin la biopsie de glandes salivaires
Anomalie de l’hémogramme ‚ Diagnostic accessoires qui tient une place essentielle dans ce
Une leucopénie s’observe près d’une fois sur diagnostic en mettant en évidence l’infiltrat
deux, une thrombopénie est exceptionnelle. Les très nombreux critères qui ont été proposés lymphoplasmocytaire caractéristique [1]. Celui-ci n’est
rendent compte de la difficulté du diagnostic du toutefois pas pathognomonique : il peut s’observer
Bilan inflammatoire syndrome de Gougerot-Sjögren. Les derniers en date dans certaines infections virales (VIH, hépatites C), au
La vitesse de sédimentation est habituellement émanent d’un groupe d’étude de la Communauté cours de la réaction greffon contre hôte...
élevée en raison de l’hypergammaglobulinémie
polyclonale qu’on observe dans près de 80 % des
cas. Le plus souvent, il n’y a pas de syndrome Tableau II. – Principales causes de syndrome sec en dehors du syndrome de Gougerot-Sjögren et
inflammatoire : les protéines de l’inflammation et en de tuméfactions des glandes salivaires.
particulier la protéine C réactive (CRP) sont à taux
Principales causes de syndrome sec en dehors du Principales causes de tuméfactions des glandes
normal sauf en cas de vascularite. Une syndrome de Gougerot-Sjögren salivaires
cryoglobulinémie est retrouvée dans 20 % des cas
— Vieillissement +++ — Tumorales, infectieuses, lithiasiques
environ.
— Médicaments : — Sarcoïdose
— parasympathicolytiques — Amylose
Autoanticorps — opiacés — Troubles du comportement alimentaire
Le facteur rhumatoïde est retrouvé dans 75 % des — clonidine — Éthylisme
cas environ. — bêta-bloquants — Hyperlipémie
— psychotropes +++
Les facteurs antinucléaires sont présents dans — Radiothérapie
environ les trois quarts des cas, il s’agit en règle — Sarcoïdose
d’anticorps antiSSb, et/ou d’antiSSa Ro. Les antiSSb — Sclérodermie
sont assez spécifiques du syndrome de Gougerot- — Sclérose en plaques
Sjögren primitif quand ils sont isolés. En cas de — Hépatite C, infection VIH
— Syndromes anxiodépressifs
grossesse, les antiSSa Ro exposent aux risques de — Maladie du greffon contre hôte
bloc auriculoventriculaire congénital.

3
5-0280 - Syndrome de Gougerot-Sjögren

■ ■
Indication de la corticothérapie
Syndrome de Gougerot-Sjögren Traitements
secondaire Une corticothérapie à dose dégressive est parfois
nécessaire en cas de tuméfaction volumineuse
récidivante et douloureuse des glandes salivaires. La
Le syndrome de Gougerot-Sjögren peut être
corticothérapie est également indiquée au cours des
associé à diverses connectivites ou maladies ‚ Traitement symptomatique
auto-immunes d’organe (tableau III). La fréquence manifestations extraglandulaires graves : vascula-
du syndrome sec
réelle du syndrome de Gougerot-Sjögren au cours de rite, pneumopathie interstitielle, néphropathie
ces différentes connectivites est très diversement symptomatique.
Les traitements locaux par larmes artificielles
appréciée en fonction des critères diagnostiques En cas de vascularite grave liée à une cryo-
(solution de méthylcellulose à 0,5 ou 1 %), par
retenus. Par exemple, au cours de la sclérodermie, le globulinémie mixte, des protocoles thérapeutiques
implants solubles (Lacrisertt) sont toujours indiqués
syndrome sec est un symptôme propre de la associant corticothérapie-échanges plasmatiques,
en cas de xérophtalmie symptomatique. Dans les
maladie lié à la fibrose des glandes salivaires. immunosuppresseurs (cyclophosphamide) sont
formes plus sévères, l’obturation des points
L’association à un authentique syndrome de indiqués. Les immunosuppresseurs ne sont utilisés
lacrymaux par la pose de clous méatiques améliore
Gougerot-Sjögren est beaucoup plus rare. cependant qu’en cas d’absolue nécessité, car ils
plus d’une fois sur deux les patients.
risquent de favoriser la survenue d’un lymphome.
La xérostomie est plus difficile à traiter : des
Tableau III. – Connectivites et maladies auto- substituts salivaires en spray ont été commercialisés
immunes associées au syndrome de (Artisialt), les bonbons acidulés ou les chewing-gums
Gougerot-Sjögren.

■
à la condition qu’ils soient sans sucre peuvent être
Connectivites conseillés. L’hygiène dentaire est de première Conclusion
— polyarthrite rhumatoïde importance.
— lupus érythémateux disséminé (avec anti- Il faut bien sûr contre-indiquer toute drogue à
SSa/Ro)
action atropinique ou parasympathicolytique.
— sclérodermie Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une
— syndrome de Sharp Les médicaments secrétagogues sont d’efficacité
connectivite fréquente de diagnostic souvent difficile
— dermatomyosite (rare) inconstante et limitée : Sulfarlem S25t, teinture de
par le caractère insidieux de ses manifestations, et sa
Maladies auto-immunes Jaborandi (comportant de la pilocarpine) à la dose
lente évolutivité. Ses complications sont cependant
— cirrhose biliaire primitive de trois fois 10 à trois fois 30 gouttes/j. La
parfois redoutables. Le rôle du médecin est d’abord
— hépatites chroniques actives bromhexine (Bisolvont) a également été proposée à
— thyropathie auto-immune de tenter de soulager les patients de leurs
la posologie de 40 à 50 mg/j.
— anémie de Biermer symptômes souvent pénibles, ensuite de repérer les
— purpura thrombopénique et anémie hémolyti- Les antipaludéens de synthèse (Plaquenilt : 2 formes évolutives et chez ces dernières l’apparition
que auto-immune (rare) comprimés 5 jours sur 7) sont indiqués et souvent d’éventuelles complications.
efficaces en cas de polyarthrite non érosive.

Pierre-Yves Hatron : Professeur des Universités,

clinique médicale A, hôpital Claude-Huriez, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : PY Hatron. Syndrome de Gougerot-Sjögren.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0280, 1998, 4 p

Références

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