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    Procedure Prise en Charge Diabete Gestationnel

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    Ce document propose une procédure de prise en charge du diabète gestationnel. Il détaille le dépistage, la surveillance glycémique, l'échographie, les modalités d'accouchement et le suivi à long terme.

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    Description originale:

    Diabète gestationnelle

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    DIABÈTE GESTATIONNEL

    Proposition de procédure de prise en charge


    Résumé des interventions de la soirée du 17 Novembre 2002

    Qui dépister ?
    Un dépistage universel doit être optimalement proposé
    entre 24 et 28 SA
    La moitié des patientes n’ont pas de facteur de risque
    Seules les patientes de moins de 25 ans, minces (BMI<24), sans antécédents peuvent
    être exemptées du dépistage

    POUR : CONTRE :
    • Diminution des complications materno- • Lourdeur et contraintes de la prise en
    fœtales à court terme charge
    • Dépistage des femmes à risque de • Pratique obstétricale influencée [décl.
    Diabète de type 2 Césarienne]
    • Retentissement psychologique
    • Coût financier
    • Bénéfice à long terme ?

    Comment dépister ?
    Dépistage en 2 temps
    • Test de O’Sullivan : 50g de glucose. Glycémie 1h après. Pas de T0, pas
    besoin d’être à jeun
    Seuil à 1,3g/l : 100% de sensibilité, 50% de faux positifs
    Si > 2 g/l : diagnostic de diabète gestationnel sans nécessité d’autres
    explorations
    Si entre 1,3 g/l et 2g/l, pratiquer :

    • HGPO: 100g de glucose, patiente à jeun, avec glycémie à T0, T60, T120,
    T180 (à préciser sur ordonnance)
    Pour ne pas retarder le diagnostic, on peut prescrire d’emblée l’HGPO sur une
    2ème ordonnance jointe, à faire si le O’Sullivan est pathologique
    Si 2 valeurs excèdent les normes suivantes, le diagnostic est posé :
    T0: 0,95 g/l T120: 1,65 g/l
    T60: 1,85 g/l T180: 1,45 g/l
    (Critères de Carpenter et Coustan)
    Si 1 valeur est pathologique, on parle d’intolérance au glucose
    Cas particuliers
    ATCD de diabète gestationnel : O’Sullivan au premier trimestre, à répéter au 6ème
    mois
    Obésité, ATCD familiaux de diabète, ATCD obstétricaux évocateur de DG :
    O’Sullivan au premier trimestre

    Régime diététique et hygiène de vie


    Éviter les sucres simples surtout en prise isolée
    Fractionner l'alimentation en 5 à 6 prises
    Consommer régulièrement des féculents et/ou du pain (à chaque repas)
    Manger des légumes verts à chaque repas
    Limiter les aliments riches en graisse
    Marche régulière

    Proposition d’une séance d’éducation thérapeutique (demi-journées d’éducation


    thérapeutique spécifiques DG à Paule de Viguier ouvertes aux patientes hors CHU et à terme
    mise en place de ces structures dans d’autres maternités de la région)

    Surveillance glycémique
    (Diagnostic +, régime mis en place)
    Cycle glycémique à J 5 :
    glycémie à jeun
    glycémie deux heures après le début du petit déjeuner
    glycémie deux heures après le début du déjeuner.
    ⇒ Objectifs : glycémie à jeun < 0,9 g/l
    glycémie postprandiale < 1,20 g/l
    • Normal ⇒ cycles glycémiques veineux ts les 15 j (+ maintien du régime)
    • Anormal ⇒ cs diabétologique
    •1 cs :
    ère
    sensibilisation et éducation à l’autosurveillance
    glycémique
    contrôle glycémique 4 à 6 x/j
    ± insulinothérapie

    • consultation à une semaine


    tenue du carnet
    mêmes objectifs : si non atteints, insulinothérapie
    réévaluation du suivi diététique
    surveillance du poids : ≤ 1 kg/mois
    perte de poids modérée possible, sans danger

    -2-
    Surveillance obstétricale de la grossesse
    1) DG bien équilibré
    Surveillance clinique mensuelle habituelle
    Surveillance biologique
    Prélèvement Vaginal à 34 - 35 SA
    ± Bilan vasculorénal à 34 SA si TA limite
    Surveillance échographique
    • Echo 32 SA :
    Repérer le retentissement foetal = macrosomie
    impose alors de renforcer la surveillance glycémique
    Doppler ombilical et utérin conseillé
    Pas de mesure du septum interventriculaire en l ’absence de macrosomie

    2) DG compliqué
    Correspond à DG :
    insuffisamment équilibré / régime ⇒ insulinothérapie
    retentissement foetal = macrosomie
    complications vasculaires

    Cs tous les 15 jours


    • Surveillance clinique idem, HTA gravidique de fin de grossesse plus fréquente
    • Surveillance biologique, à répéter en fonction des circonstances
    A partir de 36 SA, Cs 1 x/sem + Fréquence Cardiaque fœtale

    Surveillance échographique
    Echo à 32 SA : idem ATTENTION aux «faux » eutrophes
    Echo à 35 - 36 SA :
    Idem + Manning
    ± mesure du septum interventriculaire (SIV) si macrosomie
    si pathologique (> 5,5 ou 6 mm) ⇒ avis spécialisé, cardiopathie obstructive ?
    Echo à 38 SA
    CA, DO, Manning ± Septum

    Macrosome ou excès de LA au 3ème trim.


    (Dépistage normal ou non fait)
    • < 34 SA ⇒ HGPO 100 g de glucose
    • > 34 SA ⇒ cycle glycémique

    -3-
    Modalités d ’accouchement
    Ne pas déclencher du seul fait du diabète gestationnel
    bien équilibrée ⇒ terme
    (retard à la maturation pulmonaire ?)

    Proposer une césarienne systématique si le poids foetal est estimé à plus de


    4500 g
    CA (Circonférence abdominale) > 37 cm ++++

    Risque de traumatisme obstétrical : risque de dystocie des épaules augmenté par


    la présence du DG (macrosomie tronculaire) et l’application instrumentale

    Indications de déclenchement
    • Pathologies vasculaires surajoutées
    • Excès de croissance vrai
    ⇒ CA > 35 cm
    • Terme ++
    • Indications plus discutables : - A partir de 38 S.A., si col favorable
    - Hypertrophie septale

    Techniques de déclenchement identiques

    Surveillance étroite du travail si VB


    diriger le travail si nécessaire
    ne pas autoriser une fin de première phase au deuxième phase du travail trop
    longue
    application instrumentale partie moyenne très prudente
    équipe obstétrico-pédiatrique présente au moment de l ’accouchement

    Pas d ’indication d'extraction sur des critères purement diabétologiques

    Suivi diabéto/accouchement d ’une patiente ayant nécessité la mise sous


    insuline pour un DG
    arrêt de l ’insuline dès le début du travail
    surveillance des glycémies capillaires toutes les deux heures
    ± perfusion de glucosé

    -4-
    En post partum
    Cycle glycémique à J3 ou C5 ± Cs diabétologue

    Le devenir à long terme


    40% des femmes présentent un Diabète de type 2 dans les 6 ans
    Facteurs de risque : obésité, ATCD familiaux
    Évolution plus fréquente qu’il y a 15 ans
    La contraception orale ne parait pas délétère

    6% des femmes présentent un Diabète de type 1, en général dans l’année


    suivante
    Anticorps anti-GAD ?

    L ’enfant est à risque d ’obésité, de diabète type 2


    Education nutritionnelle +++

    Le suivi
    Après le cycle du post-partum, on prescrit une HGPO 75g sur 2 heures
    • À pratiquer 3 à 6 mois après, après la fin de l’allaitement
    • Normales < 1,4 à jeun, < 2g/l à T120
    Si des arguments existent (femme mince, sans ATCD familial de type 2,
    contexte auto-immun) :
    recherche des anti-GAD

    Régime et hygiène de vie ou pas ?

    Si la femme est obèse ou en surpoids, régime qui va retarder l’évolution vers un


    Diabète
    Si la femme est de poids normal, on peut lui conseiller de ne pas abuser de sucres
    «purs »

    On insiste sur la dépense physique


    ⇒ Une diététique équilibrée n’est pas une punition !

    -5-

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