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Chirurgie de la diaphyse humérale :

voies d’abord, techniques opératoires
C. Laporte, M. Thiong’o, G. Kassab, A. Atallah

Après un bref rappel des données anatomiques, cliniques et épidémiologiques indispensables à

l’établissement des indications thérapeutiques, les différentes méthodes chirurgicales de traitement des
fractures récentes et des pseudarthroses diaphysaires humérales sont décrites. Les ostéosynthèses par
plaque sont étudiées et les indications sont précisées, notamment concernant les différentes voies d’abord
en fonction du siège de la fracture. Il en est fait de même pour l’enclouage centromédullaire antérograde
ou rétrograde, de l’embrochage fasciculé et du fixateur externe. Les cas particuliers sont abordés :
pseudarthroses, fractures pathologiques, paralysie radiale ou complications vasculaires associées,
fractures ouvertes, coude flottant. L’efficacité de chacune des méthodes exposées n’est complète que dans
la mesure où les indications et les techniques d’exécution sont respectées. Les fixations par plaque ou clou
restent les techniques chirurgicales de référence. L’embrochage et la fixation externe ne sont employés
qu’en cas de non-indication à l’une ou l’autre de ces deux techniques.
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Mots clés : Humérus ; Diaphyse ; Fracture récente ; Pseudarthrose ; Ostéosynthèse par plaque ; Enclouage ;
Embrochage fasciculé ; Fixation externe ; Paralysie radiale

Plan l’homme et, 60 et 70 ans chez la femme. Le foyer est proximal

dans 25 % des cas, au tiers moyen dans 65 %, et distal dans
15 % des cas [1].
¶ Introduction 1
La chirurgie de la diaphyse humérale est essentiellement
¶ Données anatomiques chirurgicales 1 centrée sur les lésions traumatiques récentes et leurs séquelles.
¶ Techniques opératoires 2 Dans les fractures récentes, une large place doit être laissée au
Ostéosynthèses par plaques vissées 2 traitement orthopédique dont l’efficacité a été prouvée, notam-
Ostéosynthèses intramédullaires 8 ment concernant les fractures distales et obliques longues [2-4].
Fixation externe 11 Ce traitement doit toutefois être envisagé uniquement chez des
¶ Cas particuliers 13 patients coopérants et pouvant supporter une immobilisation
Fractures ouvertes 13 longue et parfois pénible [2-4]. Pour ces raisons, le traitement
Fractures avec complications vasculaires 13 chirurgical trouve de plus en plus d’utilisateurs, s’aidant du
Fracture avec paralysie radiale 13 perfectionnement de certaines techniques (l’enclouage centro-
Coude flottant 13 médullaire verrouillé particulièrement) et de la meilleure
Pseudarthrose 13 connaissance des voies d’abord pour la pose de plaques [5, 6]. Il
Fractures pathologiques 13 faut garder à l’esprit que le recours au traitement chirurgical
expose à des complications dont le faible taux doit rester
¶ Conclusion 14
directement lié à l’utilisation d’une technique bien maîtrisée ne
souffrant pas la moindre erreur.

■ Introduction ■ Données anatomiques

Les localisations diaphysaires des fractures (portion cylindri- chirurgicales
que de structure corticale comprise entre le bord inférieur du
grand pectoral et une ligne passant à quatre travers de doigt du La diaphyse humérale peut être divisée en trois zones
coude) sont moins fréquentes que les fractures métaphysaires anatomiques.
supérieures, et ce à tout âge. Les caractéristiques épidémio- Dans son tiers proximal, l’humérus est grossièrement cylin-
logiques sont les suivantes : prédominance masculine, adulte drique à la coupe, avec une cavité médullaire large, de 17 mm
jeune, accident de la voie publique dans un contexte de à 18 mm de diamètre environ. Le deltoïde antérieur et moyen
traumatisme à haute énergie ; les chutes domestiques, en couvre les faces osseuses antérolatérale et postérieure ainsi que
particulier chez la femme âgée, représentent une autre circons- le vaste latéral. Le tendon du muscle grand pectoral s’insère
tance fréquente de ces fractures. Elles ont ainsi une incidence de latéralement sur la crête du tubercule majeur. Ainsi, l’accès aux
1,26 par an pour 10 000 hommes, et de 0,66 pour 10 000 fem- surfaces corticales est barré par de larges insertions musculaires
mes avec des pics de fréquence entre 20 et 30 ans chez et seule la face antéromédiale et le bord antérieur restent

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

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4

Figure 1. Humérus gauche. Vue antérieure. Rapports anatomiques avec

les différents nerfs du bras. En rouge : zone d’ostéosynthèse par plaque.
Figure 2. Humérus droit. Vue postérieure. Rapports anatomiques avec
1. Trajet du nerf musculocutané ; 2. nerf axillaire ; 3. nerf ulnaire ; 4. nerf
les différents nerfs du bras. En rouge : zone d’ostéosynthèse par plaque.
radial.
1. Nerf axillaire ; 2. nerf radial ; 3. nerf ulnaire.

accessibles à une ostéosynthèse directe au prix d’une désinser- ■ Techniques opératoires

tion du tendon du muscle grand pectoral, sans désinsérer le
muscle deltoïde de son attache distale (Fig. 1). Les dangers Le traitement orthopédique garde la faveur des auteurs anglo-
neurologiques sont faibles et ne concernent que le nerf axillaire saxons sauf dans certaines situations bien précises : polytrauma-
en cas de mise en place de vis proximales d’un clou intramé- tisé, lésions étagées du membre supérieur, etc. [5]. Il est surtout
dullaire antérograde [7]. efficace chez un patient coopérant, monofracturé, aux deux tiers
Au tiers moyen, la cavité médullaire mesure 11 mm à 12 mm, distaux et pour des fractures obliques longues ou spiroïdes [2-4].
circonscrite par des corticales épaisses. Sa forme devient Le traitement chirurgical reste cependant souvent employé car
triangulaire, la face antéromédiale étant plane. Le nerf radial il permet une rééducation précoce des articulations adjacentes.
longe la diaphyse humérale à sa face postérieure dans la Les trois grandes techniques chirurgicales sont utilisables, et
gouttière radiale, cheminant sous le triceps brachial entre les nous allons les décrire successivement : ostéosynthèses par
insertions des muscles vastes latéral et médial. Il croise la face plaques, centromédullaires par broches ou clous, et fixation
externe. Chaque technique a ses indications précises, mais est
postérieure à 17 cm ± 3 cm de l’épicondyle médial. Il sort de la
surtout utilisée en fonction de la conviction et de l’habitude du
gouttière radiale, contourne le bord latéral entre le muscle
chirurgien, plus que selon les données biomécaniques
brachial en haut et le muscle brachioradial en bas, rejoignant le
publiées [10].
sillon bicipital latéral à la face antérieure. Il traverse le septum
Conformément aux recommandations concernant la préven-
intermusculaire latéral en un point situé environ à 8 cm ± 2 cm
tion des infections du site opératoire, une antibioprophylaxie
de l’épicondyle latéral [8, 9]. Cette perforation aponévrotique est utilisée systématiquement. L’usage du garrot est la plupart
constitue un point de fixité, expliquant sa paralysie lorsqu’il du temps impossible. Le contrôle radiographique est systémati-
subit une élongation par déplacement important de la distalité que : soit peropératoire radioscopique (enclouage, embrochage,
de l’humérus fracturé. Seuls la face antéromédiale et le bord fixation externe), avec toutes les contraintes dues à la radiopro-
antérieur se prêtent bien à une ostéosynthèse directe sans réel tection que cela génère, soit postopératoire radiographique (pose
danger neurologique pour le nerf radial (Fig. 1). de plaque).
Au tiers inférieur, la diaphyse humérale est constituée de
corticales épaisses à bords saillants entourant une étroite cavité
médullaire (8,5 mm à 9 mm). Celle-ci se termine 2 cm à 3 cm
Ostéosynthèses par plaques vissées
au-dessus de la fossette olécranienne. La face postérieure Voies d’abord
apparaît plane et lisse, le nerf radial est antérolatéral, le pédicule
vasculaire huméral et le nerf médian restent antérieurs et Voie antérieure (Fig. 1, 3 à 7)
internes, enfin le nerf ulnaire postérieur et médial. Au total, si Pour l’exposition de la diaphyse haute, la voie d’abord est
les trois faces sont accessibles à une ostéosynthèse directe, en une voie deltopectorale élargie (Fig. 3). Le patient est couché sur
réalité seule la face postérieure ne présente pas de danger sur le le dos sans garrot, le bras le long du corps, le coude reposant
plan neurologique (Fig. 2). L’étroitesse du canal médullaire sur un appui latéral, ou bien le bras en abduction reposant sur
distal rend difficile l’enclouage distoproximal, et possibles les une tablette, l’opérateur et son aide se faisant face. L’incision
difficultés de descente d’un clou antérograde (risque de fracture débute au sillon deltoïdien et se prolonge en bas vers l’épicon-
ou de blocage du clou). dyle latéral en longeant le bord latéral du biceps. Dans le sillon,

2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires ¶ 44-300

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Figure 5. Coupe à la jonction tiers moyen-tiers inférieur du bras droit,

segment supérieur. Voie d’abord antérieure. 1. Brachial ; 2. nerf radial ;
3. brachioradialis ; 4. nerf musculocutané ; 5. biceps brachial ; 6. nerf
3 brachial cutané médial ; 7. nerf médian ; 8. nerf ulnaire ; 9. triceps.

4
de Bezes [11], ou de Dayez [12]). Une plaque peut être posée au
bord antérieur ou à la face antéromédiale (Fig. 6, 7). Les dangers
potentiels de cet abord sont relativement éloignés : le nerf
axillaire a donné ses branches de distribution au deltoïde, le
nerf radial est en dedans et amorce son contournement de la
face postérieure diaphysaire, le pédicule huméral est interne, le
Figure 3. Voie antérieure (deltopectorale élargie), bras gauche. nerf musculocutané est plus antérieur, et récliné avec le biceps
1. Muscle grand pectoral ; 2. muscle biceps brachial ; 3. muscle bra- à sa face profonde.
chial fendu, berge médiale ; 4. nerf musculocutané ; 5. muscle deltoïde ; Voie latérale
6. veine céphalique ; 7. muscle brachial fendu, berge latérale ; 8. diaphyse
humérale, face antérieure et médiale. Le patient est couché sur le dos sans garrot, le bras le long du
corps, le coude reposant sur un appui latéral.
La voie brachiale latérale (Fig. 8, 9) passe en avant du septum
intermusculaire latéral, entre les muscles brachial antérieur et
triceps brachial au-dessus du nerf radial, puis entre les muscles
1 2 3 4 5
brachioradial et triceps brachial au-dessous du nerf. L’incision
cutanée est rectiligne au bord latéral du bras. Le septum
intermusculaire latéral est le premier élément à repérer : le nerf
radial le perfore d’arrière en avant, avant de se glisser entre les
muscles biceps et brachioradial. Il est recherché en premier. Sa
découverte n’est pas toujours facile : il ne faut pas hésiter à
6 palper directement les fibres musculaires pour le sentir « rouler »
ou le chercher plus distalement dans le sillon bicipital. Aucune
7 traction ne doit être exercée sur lui, ce souci doit être perma-
8 nent pour l’opérateur et son aide. Une fois le nerf repéré, il est
9 obligatoirement neurolysé et mis sur lacs. La plaque est posée
10 sur la face latérale, passant alors souvent sous le nerf radial avec
tous les risques que cela peut comporter : manipulation peropé-
ratoire, risque de lésion lors du méchage, irritation possible
postopératoire, difficultés prévisibles lors de l’ablation du
11 matériel, et surtout en cas de reprise pour infection ou pseu-
darthrose, etc. Par cette voie, le risque de lésion nerveuse
iatrogène est réel. Les difficultés opératoires sont importantes
quand un opérateur assisté par un seul aide doit simultanément
Figure 4. Coupe à la jonction tiers supérieur-tiers moyen du bras droit, maintenir la réduction fracturaire et poser la plaque tout en
segment supérieur. Voie d’abord antérieure. 1. Triceps, vaste latéral ; contrôlant le nerf radial. Dans tous les cas, la situation de la
2. deltoïde ; 3. triceps, vaste médial ; 4. brachial ; 5. biceps brachial ; plaque doit être précisément mentionnée dans le compte-rendu
6. nerf musculocutané ; 7. nerf médian ; 8. nerf brachial cutané médial ; opératoire, ainsi que ses rapports avec le nerf radial (croisement
9. nerf ulnaire ; 10. nerf radial ; 11. triceps, longue portion. en regard de quelle vis, etc.).
Voies postérieures
le deltoïde est récliné en dehors avec la veine céphalique, et le La voie postérieure est réalisée sur un patient installé en
grand pectoral peut être désinséré au ras de l’os et repéré sur fils décubitus ventral, coude étendu sur table à bras, ou coude fléchi
pour sa réinsertion (Fig. 4). Vers le bas, en réclinant en dedans sur un court appui latéral, avant-bras dans le vide. L’abord est
le biceps avec le nerf musculocutané qui n’est pas repéré, la médian et postérieur. L’aponévrose brachiale est ouverte à la
diaphyse est exposée en fendant le bord latéral du brachial et partie basse du muscle deltoïde entre le chef latéral du muscle
le bord antérieur de l’humérus est exposé ainsi que la face triceps et le chef intermédiaire (longue portion) plus médial. Ces
antéromédiale (Fig. 5). Pour l’exposition du tiers moyen de la deux chefs musculaires sont séparés sur la ligne médiane jusqu’à
diaphyse, seule la partie basse de la voie d’abord est faite (voie l’olécrane, au doigt et au bistouri. Le paquet vasculonerveux

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

A B
Figure 6.
A. Fracture oblique de l’humérus droit, jonction tiers supérieur-tiers moyen.
B. Ostéosynthèse par plaque et vis de compression libre au bord antérieur par voie antérieure deltopectorale élargie.

A B
Figure 7.
A. Fracture transversale avec troisième fragment de l’humérus droit, tiers moyen.
B. Ostéosynthèse par plaque face médiale par voie antérieure de Bezes, Dayez.

huméroradial peut être repéré dans l’interstice formé : il croise tendon de terminaison du triceps, et la voie postérolatérale de
la partie haute du champ opératoire de dedans en dehors à Moran [14], qui passe en dehors du chef latéral du muscle triceps
environ 17 cm ± 3 cm de l’épicondyle médial. Cependant, dans brachial et du tendon de terminaison du triceps. L’aponévrose
la mesure où cette voie est rarement utilisée dans les fractures brachiale est ouverte au ras du tendon terminal du triceps, à
hautes, la recherche du nerf n’est pas toujours nécessaire. Le cas son bord latéral. De proche en proche et vers le haut, le triceps
échéant, après avoir isolé le nerf, la face postérieure de l’humé- est décollé de la face postérieure de l’humérus. À la partie haute
rus n’est plus recouverte que par le chef médial du muscle du champ, le nerf radial est repéré alors qu’il croise le bord
triceps brachial qui est fendu verticalement jusqu’à l’olécrane latéral de la diaphyse, et passe à travers le septum intermuscu-
(Fig. 10). L’ostéosynthèse est réalisée sur la face postérieure. laire latéral, au dessus du muscle brachioradial (Fig. 11). Il peut
Cette voie d’abord est transmusculaire : elle provoque une être neurolysé afin d’être déplacé vers l’avant. Une fois le nerf
dévascularisation périostée étendue. Elle impose une ostéosyn- bien contrôlé, une plaque peut être posée sur la face postérieure
thèse épaisse sous l’appareil extenseur, qui peut prendre les et latérale de l’humérus (Fig. 12). Seules les fractures du tiers
deux piliers de l’humérus (plaques en Y inversé). Il existe deux distal sont accessibles sous peine de devoir passer la plaque sous
variantes à cette voie : la voie postéromédiale de Bousquet [13], le nerf radial. Pour les fractures basses et difficiles, un relève-
qui passe entre le chef médial du muscle triceps brachial et le ment de l’appareil extenseur par olécranotomie peut être réalisé,

4 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

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Figure 8. Voie latérale, bras droit. 1. Triceps ; 2. brachioradialis ;
3. humérus, épicondyle latéral ; 4. brachial ; 5. nerf radial.

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Figure 10. Voie postérieure, bras droit. 1. Triceps longue portion ;

2. nerf radial ; 3. triceps chef latéral ; 4. triceps chef médial.

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1
Figure 9. Coupe à la jonction tiers moyen-tiers inférieur du bras droit,
segment supérieur. Voie d’abord latérale. 1. Brachioradialis ; 2. nerf 2
radial ; 3. brachial ; 4. nerf musculocutané ; 5. biceps brachial ; 6. nerf 3
brachial cutané médial ; 7. nerf médian ; 8. nerf ulnaire ; 9. triceps.

après repérage et neurolyse du nerf ulnaire. Ainsi, la face

postérieure et basse de l’humérus est parfaitement exposée pour
la pose de plaques.
Voies médiales
Elles sont au nombre de deux :
• la voie médiale dite « des vaisseaux » ;
• la voie postéromédiale.
La voie médiale fut décrite par Cadenat [15] pour aborder les
Figure 11. Voie postérolatérale, bras droit. 1. Nerf radial ; 2. triceps ;
vaisseaux huméraux, puis mise en valeur par Judet [16].
3. cloison intermusculaire latérale.
La face médiale de la diaphyse est abordée chez un patient
installé sur le dos, bras en abduction, sans garrot. L’incision
débute au creux axillaire, longe la gouttière humérale et se
termine à l’épicondyle médial. Après avoir incisé l’aponévrose la réduction fracturaire au tiers moyen. Cette dernière est
brachiale, la diaphyse est exposée en passant en avant du parfois obtenue en rotation interne d’épaule : la berge supé-
septum intermusculaire médial et en arrière du paquet vascu- rieure de l’incision et le muscle biceps brachial ont tendance à
laire huméral (Fig. 13). Le nerf ulnaire reste en arrière de la masquer la diaphyse. Il faut alors employer des écarteurs à bec
cloison. Si la voie d’abord est de réalisation facile et l’exposition placés à la face antérieure de l’humérus, au risque d’étirer le nerf
humérale très bonne, elle apparaît inconfortable pour contrôler médian, de blesser un vaisseau huméral ou de comprimer le

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

A B
Figure 12.
A. Fracture oblique de l’humérus gauche, tiers inférieur.
B. Ostéosynthèse par plaque « à tibia » et vis libre par voie postérolatérale.

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Figure 13. Voie médiale, bras droit. 1. Triceps ; 2. veine humérale ;

3. nerf médian ; 4. biceps brachial ; 5. nerf ulnaire ; 6. triceps.

Figure 14. Voie postéromédiale, bras droit : incision cutanée.

nerf radial de l’autre côté de la diaphyse. Au quart distal, le nerf
médian suit la gouttière bicipitale interne et s’éloigne de la face
médiale, et le nerf ulnaire passe en arrière de l’épicondyle
médial. L’accès à la diaphyse redevient plus aisé. réalisée sur la face médiale. Cette voie évite la dissection des
La voie postéromédiale est de réalisation proche de celle nerfs radial et médian, mais non celle du nerf ulnaire. Notam-
décrite par Bousquet [13] ; elle a l’avantage de n’imposer aucune ment dans les fractures basses, ou dans les fractures avec
section musculaire [17, 18]. Le patient est installé en décubitus extension articulaire, la dernière vis peut prendre appui dans
ventral, membre traumatisé en abduction, épaule en rotation l’épicondyle médial. Il faut dans ce cas transposer le nerf ulnaire
neutre, reposant sur un court appui-bras, coude fléchi à 90°, en avant pour éviter tout conflit avec le matériel. Contraire-
main dans le vide (Fig. 14). Tout le membre est installé dans le ment au nerf radial dans les voies latérales, le nerf ulnaire n’est
champ avec ou sans garrot pneumatique, permettant la mobili- pas étiré car il se déplace vers l’avant du fait du décubitus
sation de l’épaule en rotation et du coude en flexion et exten- ventral (Fig. 17).
sion. L’opérateur et un aide sont assis face à face de part et
d’autre du bras. L’incision cutanée est médiale et s’étend au
Principes
maximum du bord inférieur du muscle grand dorsal à l’épicon- Les ostéosynthèses directes par plaque vissée ont été codifiées
dyle médial. Le nerf ulnaire est repéré au coude en arrière de par l’Association pour l’étude de l’ostéosynthèse (AO) : montage
l’épicondyle médial. L’abord est réalisé entre ce dernier et le rigide assuré par un minimum de six prises corticales de bonne
chef médial du muscle triceps brachial. En décubitus ventral, le tenue (soit trois vis de part et d’autre du foyer fracturaire),
nerf ulnaire est déplacé vers l’avant et l’humérus exposé sous le compression interfragmentaire obtenue par autocompression
triceps (Fig. 15, 16). La réduction est toujours plus facile que par (plaque à trous de glissement), avec un implant épais (3,2 mm)
la voie des vaisseaux du fait de l’installation, et est obtenue en et large. Ainsi, les vis de diamètre 4,5 mm doivent être utilisées,
évitant de se servir de daviers pour ne pas créer une blessure du de même que les plaques dites plaques « à tibia » pour les
nerf radial de l’autre côté de la diaphyse. L’ostéosynthèse est fractures sur os épais et large. Pour les diaphyses plus grêles, des

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires ¶ 44-300

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Figure 15. Voie postéromédiale, bras droit. 1. Triceps ; 2. humérus ;

3. nerf ulnaire ; 4. cloison intermusculaire médiale.

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B
Figure 16. Coupe à la jonction tiers moyen-tiers inférieur du bras droit, Figure 17.
segment supérieur, en décubitus ventral. Voie d’abord postéromédiale. A. Fracture spiroïde à 4 fragments de l’humérus droit tiers inférieur.
1. Nerf brachial cutané médial ; 2. nerf médian ; 3. nerf ulnaire ; B. Ostéosynthèse par plaque et vis libre par voie postéromédiale.
4. triceps ; 5. brachioradialis ; 6. nerf radial ; 7. brachial ; 8. nerf muscu-
locutané ; 9. biceps brachial. la plaque peut alors être posée. Idéalement, l’utilisation de
daviers est proscrite pour éviter de léser les parties molles ou le
nerf radial. La plaque peut parfois être moulée du fait du relief
plaques plus étroites et moins épaisses (2,7 mm dites « à avant- tourmenté de l’humérus, surtout lorsque l’on s’approche de la
bras ») peuvent être utilisées avec des vis de 3,5 mm. Les trous zone distale. L’utilisation de fers à chantourner ou de presse à
étant plus proches, un montage doit être réalisé avec huit prises plaque devient alors indispensable. Toutes les vis doivent être
corticales de part et d’autre du foyer de fracture, soit quatre mises pour assurer un montage solide.
vis [5, 10]. L’utilisation des plaques verrouillées nécessite une technique
L’ostéosynthèse par plaque peut être utilisée de plusieurs tout à fait différente. Il s’agit d’obtenir une fixation interne sur
manières : plaque en compression pour les fractures transversa- un os aligné et non sur un os réduit anatomiquement. C’est un
les ou obliques courtes non comminutives, avec une vis inter- concept de pose de « fixateur interne ». Le montage classique
fragmentaire de compression et plaque de neutralisation en cas pour ce type de plaque utilise un implant large et épais, de
d’obliquité du trait. La compression peut s’avérer difficile à longueur suffisante pour laisser libre un trou sur deux au niveau
obtenir en cas de comminution. En cas de fracture à trois ou de la fixation diaphysaire, et trois trous inoccupés en regard du
quatre fragments, un vissage direct de ces derniers permet de foyer de fracture. Si la fracture est comminutive, des vis à
simplifier la fracture en une oblique, pour poser ensuite une proximité du foyer de fracture peuvent être utilisées. La
plaque de neutralisation. Dans tous les cas, une réduction dite réduction peut ne pas être fine ce qui permet une technique
« anatomique » est recherchée pour assurer une bonne stabilité. mini-invasive pour les parties molles : pas de manipulation
Cette réduction est obtenue dans le meilleur des cas sans trop directe des fragments osseux, pas de dépériostage, peu d’utilisa-
de dommage des parties molles (dépériostage a minima, désin- tion de daviers, exposition osseuse a minima ne permettant que
sertion musculaire limitée à la zone de pose de plaque, etc.) et de contrôler l’absence d’incarcération musculaire qui doit être

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

A B
Figure 18.
A. Fracture de l’humérus gauche, tiers moyen, et paralysie radiale. L’abord par voie latérale permet l’exploration du nerf radial (ici sectionné), et l’ostéosynthèse
par plaque.
B. Même patient après suture du nerf radial.

levée. La logique de ce concept de respect des parties molles Fractures diaphysaires au tiers distal
conduit naturellement vers une chirurgie moins invasive, avec Elles peuvent être abordées plutôt par voie postérieure avec
réduction de la taille des cicatrices. une ostéosynthèse solide par plaque en Y inversé, ou par voies
postéromédiale ou latérale. La voie postéromédiale a notre
Chirurgie mini-invasive [19, 20] préférence [17, 18]. Les avantages de cette voie sont multiples : il
Les principes de la chirurgie mini-invasive commencent à être n’y a pas de dissection du nerf radial, la surface de l’humérus
appliqués pour la pose de plaques à vis verrouillées. Cette mini- est facilement accessible à la pose d’une plaque, sauf à la partie
invasive ostéosynthèse par plaque (MIPO) est décrite par voie toute distale où l’épicondyle médial oblige à mouler la plaque,
antérieure pour les fractures du tiers distal de la diaphyse. Sur le troisième fragment est souvent médial et accessible à une
un patient en décubitus dorsal, épaule en abduction, bras réduction sous contrôle de la vue puis à une synthèse directe
reposant sur une table radiotransparente, une première incision (Fig. 17), la cicatrice est rarement visible. En cas de polytrauma-
de 2 cm est faite entre le bord latéral du muscle biceps et la tisme, les voies postérieures ne sont pas réalisables du fait de
terminaison du muscle deltoïde. Une deuxième incision de l’installation ventrale du blessé.
3 cm est faite, distale et antérieure, au bord latéral du muscle
biceps, 1 cm au-dessus du pli de flexion. Par une tunnellisation Ostéosynthèses intramédullaires
de l’incision proximale à distale, une plaque à vis verrouillées
est descendue, et appliquée à la face antérieure de l’humérus. Le Les ostéosynthèses intramédullaires humérales sont diverses,
principe d’ostéosynthèse répond aux critères décrits au-dessus : tant dans leur conception biomécanique que par leur voie
alignement du foyer de fracture, vissage distal et proximal à d’implantation humérale. Elles ont en commun le principe du
l’aide de vis verrouillées, etc. Ces techniques restent bien sûr à foyer fermé et son corollaire, le contrôle radiologique peropéra-
valider par le temps, les séries actuelles ne regroupant que toire. Elles ne peuvent être conduites qu’en s’assurant de la
quelques patients, avec des reculs faibles. Les risques de lésions réductibilité première du foyer de fracture.
iatrogènes neurologiques sont réels et la bonne maîtrise de la
chirurgie conventionnelle à ciel ouvert est un prérequis indis- Enclouage centromédullaire
pensable pour connaître les dangers anatomiques potentiels. Principes généraux
L’enclouage centromédullaire est utilisé pour les fractures de
Indications générales
la diaphyse humérale depuis les publications de Küntscher. Il
Fractures diaphysaires du tiers proximal décrivait notamment un clou descendant depuis le sommet du
La voie deltopectorale élargie vers le bas reste la voie de trochiter et un clou ascendant depuis la fossette olécranienne.
prédilection. La longueur de l’incision cutanée et de la désinser- Cette technique a vu augmenter ses applications sous l’impul-
tion musculaire est donnée par la taille de la plaque choisie lors sion de Seidel avec la promotion de son clou à verrouillage
de la planification préopératoire, agrandie de 2 cm à 3 cm. Une distal par expansion endomédullaire [25] , puis grâce à un
fois l’humérus exposé, en cas de trait oblique, spiroïde ou d’une matériel d’enclouage permettant un verrouillage proximal et
« aile de papillon », le vissage préalable est assuré par une ou distal maîtrisant mieux les contraintes rotatoires [26-28].
plusieurs vis de 4,5 mm ou 3,5 mm. La plaque choisie comporte Enclouage antérograde (Fig. 19, 20)
au moins trois vis de part et d’autre du foyer (Fig. 6). Il est
parfois nécessaire de recourir à des implants en T ou en trèfle Le patient est installé en décubitus dorsal, position demi-
pour assurer une prise métaphysoépiphysaire proximale. assise, tête fixée à une têtière, bras dépassant de la table
reposant sur un accoudoir. Tout le membre est installé dans le
Fractures diaphysaires du tiers moyen champ opératoire, permettant la liberté des manœuvres de
En l’absence de paralysie radiale, la voie d’abord est anté- rotations et de rétropulsion de l’épaule, facilitant l’exposition de
rieure, décrite par Bezes [11] puis Dayez [12] pour placer la plaque l’épiphyse proximale de l’humérus en avant de l’acromion, et
à la face antérieure ou à la face antéromédiale (Fig. 7). un contrôle radioscopique durant toute l’intervention. L’abord
En cas de paralysie radiale préopératoire, une neurolyse du médullaire se fait par une incision de l’épaule antéroexterne de
nerf radial reste logique bien que controversée [21-24]. La voie 3 cm à 4 cm au bord acromial, avec discision du deltoïde. Le
latérale permet l’exploration du nerf, sa suture, ou bien sa point d’introduction osseux dépend du dessin du clou (Fig. 19) :
libération, voire sa transposition antérieure [23] pour poser la • extra-articulaire, latéral, au sommet du trochiter pour les
plaque sur la face antérolatérale ou latérale (Fig. 18). clous béquillés [29] ;

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires ¶ 44-300

1 2 3

Figure 19. Humérus droit vue supérieure. Trois points de pénétration

pour l’enclouage descendant. 1. Clou béquillé ; 2. clou de Seidel ; 3. clou
droit.

• latéral, à la jonction cartilage-tubercule majeur, pour le clou

de Seidel après ouverture longitudinale de la coiffe des
rotateurs dans l’intervalle [25] ;
• dans l’axe même de la cavité médullaire dont la projection
aboutit dans le cartilage épiphysaire céphalique en dedans du
trochiter pour les clous rectilignes après ouverture longitudi-
nale de la coiffe des rotateurs [30].
L’orifice est agrandi à la pointe carrée courbe. Un guide
d’alésage fin est introduit sous contrôle de l’amplificateur. Le
passage du foyer de fracture est souvent délicat. Il faut éviter les
fausses routes pour limiter le risque de lésion vasculaire ou
nerveuse en s’aidant le cas échéant de l’amplificateur de
brillance. L’alésage est systématique pour permettre d’atténuer le
différentiel de calibre proximodistal, 1 mm au-dessus de la taille
du clou choisi. En fin d’intervention, le lavage du point d’entrée
du clou permet d’éliminer les débris osseux d’alésage qui sont au A
contact des tendons de la coiffe. Les clous sont toujours de petit
diamètre, de 7 mm à 9 mm. La longueur est scrupuleusement
choisie pour assurer un coincement distal du clou et surtout le
rendre affleurant en proximal : le clou ne doit pas dépasser le
sommet de la tête humérale, au risque d’endommager la face
profonde de la coiffe des rotateurs. Le verrouillage proximal
latéromédial percutané présente un risque pour le nerf axillaire
qui contourne le col chirurgical de l’humérus en arrière et en
dehors, et gagne la face profonde du muscle deltoïde où il se
termine. Il faut donc en limiter les indications et le cas échéant
toujours employer une douille guide mèche protégeant les
parties molles jusqu’à l’os lors de l’emploi du moteur. Cepen-
dant, le nerf axillaire se projetant en regard du col chirurgical,
un verrouillage haut en pleine tête ne présente pas en principe
de danger neurologique [7]. Pour le verrouillage distal, le clou de
Seidel (Fig. 20) permet une accroche osseuse par expansion
d’ailettes grâce au recul d’une vis distale axiale rétrograde. Sinon,
le vissage par vis simple nécessite un cadre de visée et surtout un
contrôle radiologique peropératoire pour un verrouillage à main
levée, les fausses routes malgré le cadre ancillaire étant fréquen-
tes. Un abord chirurgical court est obligatoire pour dissocier les
parties molles jusqu’à la partie corticale humérale. Sur celle-ci, à
l’aplomb de l’orifice du clou, une marque est faite à la pointe
carrée pour éviter tout dérapage de la mèche. Certains clous ont
des orifices antéropostérieurs, d’autres latéromédiaux. Cette
technique d’enclouage est difficile et demande une réelle rigueur
pour éviter les ennuis classiques : fausses routes, fractures lors de
la descente du clou soit de la corticale médiale, soit de la palette
distale, verrouillage distal laborieux, etc. (Fig. 21).
Enclouage rétrograde [31-33]
Pour l’enclouage distoproximal, deux installations sont possi-
bles : décubitus ventral, bras reposant sur une courte tablette,
avant-bras et main pendants ou en décubitus dorsal, épaule en B
antépulsion et coude fléchi au maximum pour dégager sa face
postérieure. L’abord de la cavité médullaire se fait par une Figure 20.
incision transtricipitale médiane sus-olécranienne. On dissocie les A. Fracture spiroïde comminutive à 5 fragments de l’humérus gauche,
fibres du triceps pour dégager la face postérieure de la diaphyse, tiers moyen.
2 cm à 3 cm au-dessus de la fossette olécranienne. Le point B. Ostéosynthèse par clou de Seidel avec verrouillage bipolaire.
d’entrée dans la cavité est d’abord marqué à la pointe carrée,

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

1
2

Figure 22. Humérus droit, face postérieure. 1. Orifice d’entrée pour

l’embrochage de Hackethal ; 2. orifice d’entrée pour l’embrochage sus-
épicondylien latéral (De la Caffinière).

A Toutes les autres localisations, et en particulier les fractures

étagées, sont des indications potentielles à un enclouage. Le
montage doit être statique, sur un foyer à contact cortical
maximal. Ainsi, les fractures par torsion sont une contre-
indication relative : elles imposent une grande rigueur dans la
réalisation de la réduction (une réduction difficile doit faire
penser à une incarcération musculaire, avec un risque de
pseudarthrose, notamment au tiers proximal), et du verrouillage
bipolaire qui doit être systématique pour bien contrôler les
contraintes postopératoires [5, 25]. En cas de paralysie radiale
préopératoire, si l’indication chirurgicale est retenue, une
exploration du nerf reste logique : l’ostéosynthèse par plaque
peut alors se discuter [21, 22].

Embrochage fasciculé
Principes généraux
L’embrochage fasciculé, décrit il y a 50 ans par Hackethal, est
une technique d’ostéosynthèse intramédullaire à foyer fermé,
rétrograde par voie sus-olécranienne : le remplissage diaphysaire
et l’autoblocage mutuel d’un nombre maximal de broches
endomédullaires, leur divergence métaphysoépiphysaire proxi-
male dans l’os spongieux céphalique et l’obstruction de la
fenêtre d’entrée corticale distale assurent la stabilité du montage.
Technique opératoire
B Au plan technique, plusieurs variantes sont possibles, tant sur
l’utilisation de matériel que de la voie d’abord. Le principe reste
Figure 21. cependant le même, à savoir une réduction du foyer fermé sous
A. Fracture spiroïde de l’humérus droit, tiers supérieur. contrôle de l’amplificateur de brillance et d’un abord distal de
B. Ostéosynthèse par clou béquillé avec verrouillage bipolaire. la cavité médullaire. L’installation peut se faire en décubitus
dorsal, bras reposant sur une table radiotransparente, amplifica-
teur de brillance placé à la tête du patient ; en décubitus dorsal,
strictement médian, méché uniquement dans la corticale posté- en position demi-assise comme pour l’introduction d’un clou
rieure, agrandi en direction distoproximale. Il permet l’introduc- antérograde ; en décubitus latéral, mais avec un faisceau
tion du guide d’alésage dont le trajet à travers le foyer réduit est d’amplificateur horizontal ; enfin, en décubitus ventral, le bras
suivi par l’amplificateur. L’alésage est supérieur de 1 mm ou restant pendant hors d’une courte tablette [34].
1,5 mm au diamètre du clou choisi. Celui-ci est enfoncé après un L’abord de la cavité médullaire peut se faire au-dessus de la
choix précis de sa longueur puisqu’il doit être affleurant à l’orifice fossette olécranienne, ou des épicondyles latéral ou médial.
d’introduction distal et s’impacter dans l’épiphyse proximale. Le L’abord olécranien est celui décrit par Hackethal. Il est mené par
verrouillage distal est réalisé en premier, à « main levée », après une incision médiane postérieure, 2 cm au-dessus de la pointe
repérage de l’orifice postéroantérieur du clou et méchage de son de l’olécrane, sur 4 cm à 5 cm en incisant longitudinalement le
trajet. Une, ou mieux, deux vis assurent le verrouillage proximal, tendon du triceps. Une pointe carrée dirigée vers le haut et le
placées de la même manière à travers de courtes incisions. Le plus tangentiellement possible pénètre dans la cavité médullaire.
verrouillage proximal se fait sur cadre de visée ou à main levée. Cet orifice d’entrée est agrandi à la pince gouge ; il est ovalaire
et mesure 2 cm sur 1 cm, son extrémité inférieure reste à 2 cm
Indications opératoires
au-dessus de la fossette olécranienne. Le nerf radial est loin à
L’enclouage centromédullaire comporte des limites anatomi- plusieurs centimètres en haut et en dehors, le nerf ulnaire est
ques d’indication : les fractures du quart distal diaphysaire. plus proche.

10 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires ¶ 44-300

A B
Figure 23.
A. Fracture transversale de l’humérus gauche, tiers moyen.
B. Ostéosynthèse par deux broches ascendantes par voie sus-épicondylienne latérale.

L’abord épicondylien [35, 36] (Fig. 22, 23) se fait par une caractérisant par un cal périosté important. Dans des mains
incision longitudinale strictement centrée sur le relief de cette expertes et entraînées, du fait de sa simplicité et de sa rapidité
apophyse, les muscles épicondyliens sont décollés de l’os sur d’exécution, certaines indications paraissent préférentielles :
quelques millimètres ; on pénètre dans la cavité médullaire en polytraumatisé, fractures bifocales, coude flottant, fractures
dirigeant la pointe carrée obliquement à 45° vers le haut et transversales, obliques courtes. La méthode doit être contre-
légèrement en arrière par un point d’entrée juste situé au-dessus indiquée pour les fractures trop distales, très comminutives et à
de l’apophyse ; l’orifice est ensuite agrandi aux dépens de l’arête .
composante rotatoire.
postérolatérale de la palette humérale. Dans la voie épicondy-
lienne latérale, le nerf radial est loin. Dans l’abord épicondylien Fixation externe
médial qui se fait selon le même principe, le nerf ulnaire est en
revanche très proche.
Principes généraux
La condition obligatoire du déroulement de cette interven-
tion reste la réductibilité à foyer fermé de la fracture. Une fois La fixation externe reste classiquement réservée aux lésions
celle-ci obtenue et maintenue par l’aide opératoire ou par la largement ouvertes ou résultant d’un traumatisme balistique [37,
38]. Ses indications ont été étendues à certaines fractures pour
table orthopédique, et la fenêtre d’entrée réalisée, l’embrochage
se fait de distal à proximal. Le contrôle par l’amplificateur de lesquelles ni le traitement chirurgical, ni le traitement orthopé-
brillance permet de vérifier le passage du foyer de fracture et la dique ne paraît souhaitable, soit pour des raisons d’ordre
divergence céphalique des broches. Des broches à bout mousse général (polytraumatisé, damage control et chirurgie en deux
(acier inox, Aprill) ou effilé (titane, Métaizeau), de gros diamètre temps, etc.), soit pour des raisons d’ordre local (lésions cutanées,
(2,2 mm), peuvent être utilisées. Le remplissage endomédullaire fracture très comminutive étendue, etc. [Figure 24]). Les
doit être maximal : il faut monter les broches jusqu’à ce que résultats rapportés dans la littérature sont satisfaisants, quoique
leur introduction ne soit plus possible. Les broches doivent être révélant un délai plus important pour obtenir la consolidation.
recourbées puis coupées au ras de la fenêtre d’introduction Il s’agit cependant de séries faisant état d’utilisation d’un
corticale : il faut trouver un compromis entre les possibilités fixateur externe dans des cas graves et compliqués, pour lesquels
d’extraction future et l’absence de conflit avec les parties molles. il paraît logique que le taux d’échec soit élevé. Il faut retenir
qu’il s’agit d’un traitement orthopédique amélioré, la consoli-
Indications opératoires dation intervenant sur un os aligné, mais non parfaitement
C’est une solution simple et peu coûteuse pour fixer les réduit.
fractures humérales. L’embrochage permet une consolidation en Divers montages sont possibles, liés en fait au type de
8 à 9 semaines. Les performances biomécaniques de l’embro- fixateur posé. De Bastiani [38] recommande un montage stricte-
chage restent cependant modestes : le contrôle rotatoire est ment latéral, parallèle à la diaphyse grâce à deux groupes de
faible, et l’absence de contact interfragmentaire associé à une fiches ; Lenoble [39] préconise un montage par fixateur de
mobilisation précoce risque d’aboutir inévitablement à une non- Hoffmann avec barres obliques appuyées sur un groupe proxi-
consolidation. Ce mode d’ostéosynthèse provoque une ostéoge- mal de fiches frontales latéromédiales, et un groupe distal de
nèse proche de celle observée après traitement orthopédique, se fiches sagittales antéropostérieures.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

A B

C
Figure 24.
A. Fracture spiroïde, tiers moyen de l’humérus gauche, en aval d’une fracture proximale déjà opérée. Complications cutanées (phlyctènes).
B, C. Ostéotaxis par fixateur externe de Hoffman, montage en cadre.

Technique opératoire [39-41] solidement les deux groupes de fiches. Le montage peut être fait
en monoplan ou en cadre. Dans tous les cas le montage doit
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras reposant sur permettre un contact étroit entre les deux extrémités diaphy-
une table radiotransparente, épaule légèrement déjetée en saires en cas de fracture simple. L’évolution peut être marquée
dehors. par une infection aux orifices des fiches, qui doit être prévenue
L’amplificateur de brillance est placé à la tête du patient. En par une toilette quotidienne, et le cas échéant une désinfection
cas de lésion ouverte, le parage chirurgical est le premier temps cutanée autour des fiches. En cas d’infection, une antibiothéra-
opératoire. La zone d’insertion des fiches ne peut se faire à pie peut être prescrite, adaptée aux germes retrouvés sur les
l’humérus que sur sa face latérale et/ou postérieure. À la partie prélèvements locaux. Une ostéite sur fiche impose la dépose de
proximale, la zone d’insertion est latérale : chaque fiche cette dernière, voire du fixateur. Les temps de consolidation
nécessite un très court abord cutané, puis, à travers le deltoïde, sont longs (12 semaines environ). Le retentissement sur les
dissocié à la pince et protégé par une douille, soit la corticale mobilités articulaires de l’épaule et surtout du coude est noté
est méchée avant la mise en place des fiches non transfixiantes par l’ensemble des auteurs.
perpendiculaires à l’axe diaphysaire (De Bastiani, 3 fiches), soit
la fiche est enfoncée directement si elle est autotaraudeuse
Indications opératoires
(Hoffmann, 3 à 5 fiches). À la distalité, les fiches peuvent être
postéroantérieures, transtricipitales ou latérales, parallèles au Elles ont déjà été précisées dans les principes généraux. Il faut
groupe proximal, sus-épicondyliennes, fixées dans le bord latéral retenir que le fixateur est un moyen d’ajustement à mi-chemin
du pilier de la palette. Les fiches proximales sont placées en entre le traitement orthopédique et le traitement chirurgical,
premier, puis la réduction est réalisée, permettant d’apprécier la facile à mettre en œuvre, qui ne contre-indique pas une prise
position du groupe de fiches distales. Enfin, la ou les barres en charge chirurgicale secondaire. On peut donc le réserver aux
d’union relient les deux groupes de fiches ; la modularité du situations les plus difficiles : fractures largement ouvertes [42],
fixateur doit permettre d’améliorer la réduction, avant de réunir polytraumatismes, etc.

12 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires ¶ 44-300

■ Cas particuliers En cas de pseudarthrose secondaire à une chirurgie par

plaque, une nouvelle ostéosynthèse par plaque est proposée [51-
53, 55] . La voie d’abord est la même que celle empruntée

Fractures ouvertes initialement, mais peut être différente si des difficultés sont
prévisibles du fait d’une première voie d’abord inadaptée
Elles sont souvent de stade 1 de Gustilo. En cas de fracture
(Fig. 25). L’abord de tout foyer de pseudarthrose diaphysaire
de stade 3, un traitement par fixateur externe doit être préféré,
impose l’excision du tissu fibreux d’interposition, l’ouverture du
comme nous venons de l’exposer [42].
canal médullaire proximal et distal, la mise en contact étroit des
deux extrémités osseuses. La décortication de Judet est techni-
Fractures avec complications vasculaires quement difficile mais à envisager si les conditions locales le
permettent. À l’humérus, un raccourcissement de 1 cm à 3 cm
La voie humérale médiale est utilisée pour l’exploration et la
est une solution possible pour obtenir un meilleur affrontement
réparation de l’artère humérale. Si l’ostéosynthèse est aisée, elle
et « simplifier » le foyer, sans conséquence clinique notable. Un
est assurée par une plaque médiale par cette voie commune aux
deux équipes. En cas d’ouverture stade 3 associée (plaie par apport osseux est indispensable en présence d’un foyer atrophi-
arme à feu, délabrement etc.), ou si le type de fracture rend que et/ou d’une perte de substance osseuse. La crête iliaque est
l’ostéosynthèse par plaque difficile, voire impossible, un fixateur la source de greffon autologue spongieux qui a fait la preuve de
externe doit être employé. Une fois la stabilité osseuse obtenue, son efficacité. Dans certaines pertes de substance importantes et
le geste de réparation vasculaire est alors réalisé [42, 43]. pour une pseudarthrose itérative multiopérée, un transfert libre
de fibula avec suture microchirurgicale peut être envisagé [52]. Le
foyer de pseudarthrose est abordé selon les principes de l’ostéo-
Fracture avec paralysie radiale synthèse des fractures récentes. Il devient ici indispensable
La paralysie radiale est la complication la plus fréquente des d’utiliser une plaque large et surtout quatre vis d’excellente prise
fractures humérales récentes, surtout dans les localisations au-dessus et au-dessous du foyer (Fig. 25).
basses, de type transversales ou spiroïdes : sa prévalence est En cas de pseudarthrose secondaire à une chirurgie endomé-
d’environ 12 % [24, 44]. Elle est de pronostic favorable puisqu’elle dullaire, un alésage et enclouage est proposé (d’un diamètre
évolue vers une récupération spontanée dans près de 9 cas sur supérieur au précédent s’il s’agit d’un changement de clou), sauf
10. La constatation d’une telle paralysie n’est donc pas un s’il s’agit d’une pseudarthrose atrophique qui nécessite un abord
argument pour proposer un traitement chirurgical, le traitement en décortication et le plus souvent une greffe [56]. Le montage
orthopédique gardant alors toute sa place en cas de fracture peu est fait si possible avec compression du foyer et fixation
déplacée. En cas de fracture avec paralysie radiale nécessitant bipolaire statique.
une ostéosynthèse, l’exploration du nerf sur tout son trajet
En cas de pseudarthrose secondaire à un traitement ortho-
latéral et antérieur doit être faite. Les techniques endomédullai- .

res à foyer fermé perdent donc leur intérêt [21, 22]. L’exploration pédique ou à une fixation externe, la chirurgie à ciel ouvert ou
première du nerf est ainsi faite par voie latérale, puis l’ostéosyn- endomédullaire peut être proposée au choix [54].
thèse assurée par une plaque latérale ou antérieure (Fig. 18). Les pseudarthroses septiques sont traitées en deux temps
Lorsque le nerf est rompu, sa suture directe s’impose si l’opéra- classiques : dépose de l’intégralité du matériel, nettoyage avec
teur maîtrise les techniques de microchirurgie. Lorsqu’il est prélèvements bactériologiques, fixation externe et traitement
continu, sa palpation et sa stimulation électrique permettent antibiotique. Une résection osseuse est possible dans ce cadre
d’apprécier ses chances de récupération : un nerf vide non pour se retrouver en zone saine, avec deux surfaces corticales
stimulable doit être réparé (suture, résection-greffe) ; un nerf planes, faciles à affronter et à mettre en compression avec un
simplement contus et stimulable doit a priori récupérer. fixateur externe. Il faut alors préférer un montage monoplan
dynamisable pour mettre progressivement en compression le
Coude flottant [45-47] foyer. À distance du premier temps, l’évolution septique étant
favorable, une révision chirurgicale est proposée telle que
Il s’agit d’une association fracturaire humérale et des deux os
décrite précédemment, sauf si la consolidation a été obtenue
de l’avant-bras (diaphysaire ou métaphysoépiphysaire). Tous les
avec le montage par fixateur.
auteurs s’accordent sur l’importance de l’ostéosynthèse de la
diaphyse humérale, qui doit être réalisée en premier. Si les
lésions sont très complexes (fréquentes dans ce cadre de Fractures pathologiques [57]
traumatisme à haute énergie), une fixation externe pontant le
coude est proposée. S’il s’agit de fractures simples chez un sujet La chirurgie des fractures pathologiques diaphysaires est
stable au plan hémodynamique, une chirurgie par ostéosynthèse envisagée à ciel ouvert si le diagnostic tumoral est connu. En
à ciel ouvert est indiquée, sur un patient en décubitus dorsal, cas de fracture métastatique, la pose de plaque doit donner une
avec pose de plaque sur chaque diaphyse fracturée. S’il s’agit de stabilité immédiate : elle peut être associée à un comblement
fractures articulaires proximales antébrachiales et humérale de l’ostéolyse par du ciment chirurgical avec analyse histologi-
basse, une ostéosynthèse à ciel ouvert par plaques peut être que du foyer fracturaire. Le cimentage nécessite un abord
réalisée en décubitus latéral par voie postérieure concernant les direct, un curetage du foyer tumoral et son injection sous
épiphyses et l’humérus, puis si nécessaire par voie antérieure en contrôle de la vue et protection des éléments vasculonerveux.
décubitus dorsal concernant le radius. Si le patient est en Ce geste demeure hémorragique, non dénué de conséquences
revanche instable, une ostéosynthèse diaphysaire par embro- hémodynamiques, et est discuté en fonction de l’état général
chage de l’humérus et de l’ulna reste possible par la même voie du patient. La radiothérapie postopératoire fréquemment
d’abord en décubitus dorsal, puis le radius par brochage
indiquée n’est entreprise qu’après parfaite cicatrisation cuta-
ascendant.
.

née : cet argument plaide en faveur des ostéosynthèses endo-

médullaires qui ne réclament qu’un abord court à distance du
Pseudarthrose foyer métastatique. Le cimentage du foyer de fracture n’est
La pseudarthrose aseptique est la complication la plus fré- alors pas préconisé, car une fuite de ciment peut avoir lieu sans
quente du traitement des fractures récentes de la diaphyse contrôle et sans protection possible des structures vascu-
humérale [43]. Son traitement est chirurgical et repose sur une laires ou nerveuses. L’enclouage avec cimentage peut en
stimulation de l’ostéogenèse (décortication, avivement du foyer, revanche être proposé en cas d’ostéosynthèse préventive d’une
.
greffe pour la chirurgie ouverte, alésage pour la chirurgie endo- ostéolyse préfracturaire. Le ciment est alors injecté à la grosse
médullaire, compression, etc.), et une fixation stable, solide seringue, liquide, grâce à une sonde semi-rigide, puis le clou est
(plaque ou clou), contrôlant bien les contraintes rotatoires [48-55]. impacté.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13

44-300 ¶ Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires

A B
Figure 25.
A. Fracture transversale de l’humérus gauche, tiers inférieur. Luxation associée du coude. Ischémie par interruption de l’artère humérale. Revascularisation par
pontage saphène. Ostéosynthèse « légère » par voie latérale, non adaptée. Pseudarthrose.
B. Révision par voie postérieure avec olécranotomie : ablation de la plaque, avivement, greffe iliaque postérieure et ostéosynthèse par plaque en Y inversé.

■ Conclusion plaque et l’enclouage centromédullaire. Chacune des deux

techniques a ses défenseurs. Les résultats sont bons pour
Le traitement orthopédique des fractures de la diaphyse chacune pour peu qu’elles soient employées avec grande
humérale reste une méthode thérapeutique très souvent propo- rigueur : une non-consolidation après une prise en charge
sée du fait d’un faible taux de complications, les cals vicieux chirurgicale peut s’avérer être une complication redoutable...
étant en règle générale bien tolérés. Il est employé préférentiel- Finalement la fixation externe et l’embrochage centromédullaire
lement pour des fractures longues, basses, et peu déplacées, demeurent des techniques à mi-chemin entre le traitement
même s’il existe une paralysie radiale. Cependant, la durée du orthopédique et la fixation par clou ou plaque. Elles ne doivent
traitement, les progrès de l’ostéosynthèse lui font souvent être réservées qu’aux cas de contre-indication des techniques
préférer la fixation osseuse chirurgicale, qui est par ailleurs précédentes.
indispensable dans certaines situations (polytraumatisme, .

traumatismes étagés, fractures ouvertes, etc.). Les deux traite-

ments chirurgicaux de référence restent l’ostéosynthèse par ■ Références
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orthopédique doit être discuté, surtout s’il s’agit d’une Functionnal bracing of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Am
fracture distale et longue, et ses contre-indications doivent 1977;59:596-601.
être connues : ouverture, polytraumatisme, traumatisme [4] Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA. Functional
étagé, malade non coopérant. bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone
• Si l’indication opératoire est posée, les ostéosynthèses Joint Surg Am 2000;82:478-86.
par plaque ou par clou sont les deux techniques de [5] McCormack RG, Brien D, Buckley RE, Mckee MD, Powell J,
Schmitsch EH. Fixation of fractures of the shaft of the humerus by
référence. Les clous ne sont pas indiqués dans les fractures
dynamic compression plate or intramedullary nail. A prospective,
distales. randomised trial. J Bone Joint Surg Br 2000;82:336-9.
• L’embrochage ascendant et le fixateur externe peuvent [6] Paris P, Tropiano P. Clouet d’Orval B, Chaudet H, Poitout DG. Fractu-
être indiqués notamment en cas de polytraumatisme. res diaphysaires de l’humérus : ostéosynthèse systématique par plaque.
• En cas de paralysie radiale, la récupération est la règle. Si Rev Chir Orthop 2000;80:346-60.
l’indication opératoire est posée pour la fracture, le nerf [7] Riemer BL, Dambrodio R. The risk of injury to the axillary nerve,
doit être exploré. artery, and vein from proximal locking screws of humeral
intramedullary nails. Orthopedics 1992;15:697-9.

14 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires ¶ 44-300

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C. Laporte, Praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).

M. Thiong’o, Praticien hospitalier.
G. Kassab, Praticien hospitalier.
A. Atallah, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier de Meaux, 6-8 rue Saint-Fiacre, 77104 Meaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laporte C., Thiong’o M., Kassab G., Atallah A. Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord,
techniques opératoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-300, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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