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    Demande de Rachat

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    Ce document est une demande de rachat sur une police d'assurance. Il contient les informations personnelles du client, le numéro de police, et les modalités de paiement du montant de rachat.

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    DEMANDE_DE_RACHAT

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    1944, Boulevard de la République T : (237) 233 428 677

    BP 2328 Douala, Cameroun T : (237) 233 427 691


    E : [email protected] F : (237) 233 427 754
    E : [email protected] www.prubeneficial.cm

    DEMANDE DE RACHAT SUR POLICE D’ASSURANCE

    Nom (s) et prénom (s)______________________________________________ Tél : ___________________


    Numéro de police ____________________________ Adresse _____________________________________
    Je soussigné, demande par la présente, le paiement du montant intégral de la valeur de rachat sur la police
    susmentionnée, déduction faite de toute dette envers la compagnie garantie par cette police. Je comprends que le
    rachat n’est pas le remboursement de l’intégralité des primes payées à ce jour, mais la mise à disposition de
    la valeur monétaire (épargne) acquise par la police. Il est convenu que ce paiement constitue le solde de tout
    compte.
    MOTIVATION DE MA DEMANDE :
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Je joins à celle-ci : (prière de cocher la (les) bonne (s) case (s) svp)
    Une demande signée L’original de la police d’assurance / attestation de perte
    La photocopie de la CNI valide signée trois fois Ordre de virement
    Autre (s) ________________________________________________________________________________

    MODE DE REGLEMENT CHOISI (cochez la case correspondante)


    Chèque à retirer au siège Mobile money
    Virement (joindre le relevé d’identité bancaire) Chèque à retirer à l’agence de________________

    INSTRUCTIONS :
    1. Cet imprimé doit être rempli et retourné à la Signature du client
    compagnie.
    2. Si le bénéficiaire est irrévocable, sa signature est
    nécessaire.
    ________________
    3. Si la police a été cédée, la signature du cessionnaire
    est nécessaire. Signature du
    4. LA COMPAGNIE NE PEUT RIEN ENTREPRENDRE
    si la police n’est pas rendue avec cet imprimé.
    bénéficiaire___________

    Fait à _____________ le ____________ 20 _________


    _______________________________
    Signature du
    Signature du client
    Cadre réservé au service clientèle cessionnaire___________
    Cadre réservé à la comptabilité

    Claim number __________________


    Banque ___________________________
    Valeur de rachat __________________
    Account ___________________________
    Prêt en cours (à déduire) __________________ n° cheque ___________________________
    Date ___________________________
    Net à payer __________________

    Remboursement ___________________
    SIGNATURE COMPTABILITE

    SIGNATURE POS

    Entreprise régie par le code des Assurances de la CIMA


    Société Anonyme avec conseil d’Administration - Capital social : 6 380 000 000 FCFA
    R.C: N° 014.253 Douala – Statistique 1006101 M - N° Cont. M119400001270 C

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