FORMULAIRE 1

Faculté de Médecine Ibn El Jazzar-Sousse Année Universitaire :

DEMANDE D'INSCRIPTION
D'UN SUJET DE THESE POUR L'OBTENTION
DU DIPLÔME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE

A présenter en double exemplaires originaux (la demande d’inscription et le projet étant

imprimés en recto-verso) 4 mois au moins avant la date prévue de la soutenance.

Nom du candidat : ……………………. Prénom (s) : ………………………………..

Adresse actuelle : ………………………………………………………………………
N° de la C.I.N :………………………….. Tel : …………………………………..
Date : …………………………… Signature

Directeur de thèse
Nom et Prénom : Date :
Grade : Signature et cachet
Téléphone :
Faculté d’origine :
Adresse :

Co-directeur de thèse
Nom et Prénom : Date :
Grade : Signature et cachet
Téléphone :
Faculté d’origine :
Adresse :

Visa de la bibliothèque : Date :

………………………
Décision de Mr le Doyen :
Avis du Comité de thèse :
 FORMULAIRE 2

PRESENTATION DU PROJET
1 – Titre envisagé :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2 – Problématique et intérêt du travail :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3 – Objectifs du travail :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4 – Méthodes d’investigation : (préciser succinctement le type d’étude, la
population, la méthode de collecte des données et les supports y affectant)
Type d’étude :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Population à l’étude : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………….
Service d’origine de la population d’étude (si applicable) : ………………………..………….
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………..………
Période d’étude (Recueil des données, Intervention, Expérimentation...):
de ………..…/………...../………… .à ……….../………….…/……………..….
Méthode de collecte de données et les supports y affectant:………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5-Mots clefs provisoires : ………………………..................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6 – Ce travail pose-t-il des problèmes éthiques : oui ( ) Non ( )
Si oui, fournir un formulaire signé par le comité d’éthique.
 FORMULAIRE 3
FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire
IBN EL JAZZAR
SOUSSE

Grille d’évaluation de thèse pour l’obtention du Doctorat en

Médecine

Identité du Candidat :
Code Nom Prénom Date de naissance Lieu

Titre de la thèse :

Directeur(s) :
A-Fond :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B-Forme :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C-Rectification :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le Rapporteur Date :
 FORMULAIRE 4

Année
FACULTE DE MEDECINE Universitaire
IBN EL JAZZAR
SOUSSE

PROPOSITION DU JURY DE THESE

Sousse, le ……………….
A Monsieur le Doyen
Objet : Approbation du jury de thèse (1)
Monsieur,
J'ai l'honneur de soumettre à votre approbation la composition du jury (2) de la thèse
de M……………………………………………Intitulée ……………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

Président du jury : ………………………………………………………………………

Membres : ….………………………………………………………….……
….………………………………………………………….
……
….………………………………………………………….
……
….………………………………………………………….
……
….………………………………………………………….
……

Avis du comité de thèse Le(s) Directeur(s) de la thèse :

(Nom(s) Signature(s) et Cachet(s))

Date

Décision du Doyen :

Date :
 FORMULAIRE 5

FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire :

IBN EL JAZZAR - SOUSSE

PERMIS D'IMPRIMER EN VUE DE SOUTENANCE DE THESE DE

DOCTORAT EN MEDECINE (à signer et délivrer par le président du jury)

Nom et Prénom (s) du candidat :

………………………………………………………………………………
Titre définitif de la thèse (en caractère d'imprimerie)
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………..
……….
…………………………………………………………………………………………
………...
Mots clés (Approbation des services de bibliothèque)(1)
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………
………...

Approbation et autorisation du Approbation et autorisation Vérification par le Chef du

rapporteur de la thèse du Président du Jury Service de Scolarité

(Après lecture du manuscrit

complet)

Signature(s), nom(s) et cachets Signature, nom et cachet Signature, Nom et Cachet

Date : Date : Date :

 Sousse, le

Le Doyen

(1)
à remplir de façon manuscrite par le Bibliothécaire.
 FORMULAIE 6 : MAQUETTE DE THESE(1)

République Tunisienne
Ministère de l’Enseignement Supérieur
Et de la Recherche Scientifique
Université de Sousse
****
Faculté de Médecine Ibn El Jazzar
****
Année Universitaire ……./………
****
N°…………………..

THESE
POUR LE DIPLÔME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le ………………………………………
par…………………………………………….
Né (e) le ……………..……… à ………………

Titre

Mots-Clés

Directeur (s) de la thèse :

Jury : (signature(s)et cachet(s))
Président : …………………………………….
…….
Membres : …………………………………….…
…………………………………….…
…………………………………….…
…………………………………….…
 FORMULAIE 7 : MAQUETTE DE THESE(2)

FACULTE DE MEDECINE IBN EL JAZZAR

Année Universitaire ………../ …………

Thèse pour le Diplôme National de
Docteur en Médecine
N° …………………..

Titre :

RESUME Français/anglais/ (arabe) (maximum 350 mots)

Problématique :

Objectifs du travail :

Méthodes :

Résultats

Conclusion :

Voir thesaurus biomédical à la bibliothèque de la Faculté

Mots-clés
 FORMULAIE 8

ENGAGEMENT

Je Monsieur/ Madame ………………………………… , m’engage sur l’honneur que

mon travail de thèse intitulé ………………………………………………………….et
dirigé par Docteur ………………………………est personnel et authentique et
dépourvu de fraudes et de plagiats.

Signature Etudiant
 FORMULAIE 9

INVITATION DES MEMBRES DE JURY

Faculté de Médecine Ibn EL JAZZAR

Année universitaire :
Nom et Prénom :

Titre :

Adresse professionnelle :

Nous Doyen de la Faculté de Médecine de Sousse, ……………………………., nous

avons le plaisir de vous inviter pour la soutenance de thèse de Monsieur/Madame
…………………………………..qui aura lieu le …/.../…. à.. ….heures

A l’amphithéâtre ………………………….de la Faculté de médecine de Sousse.

Le Doyen
 FORMULAIE 10

FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire

IBN EL JAZZAR
SOUSSE

Grille d’évaluation de thèse pour l’obtention du Doctorat en

Médecine
A l’intention du Jury
(à remplir par le Président du Jury et à adresser sous pli à Mr. Le Doyen de la faculté.)

Identité du Candidat :
Code Nom Prénom Date de naissance Lieu

Titre de la thèse :

Directeur(s) :
A-Fond :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B-Forme :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C-Rectification :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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 FORMULAIRE 11
Le Président du Jury Date :

FACULTE DE MEDECINE
IBN EL JAZZAR

SOUSSE

N° :
SOUTENANCE DE THESE
PROCES VERBAL
Les membres de jury réunis le Amphi :
Après délibération sur la thèse portant sur le sujet suivant :

Sous la direction de(s) :

Accorde à :
Code Nom Prénoms Date de naissance Lieu

Le Diplôme National de Docteur en Médecine avec la mention :

……………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………

MEMBRES DU JURY SIGNATURES

 FORMULAIRE 12

FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire :

IBN EL JAZZAR - SOUSSE

PERMIS D'IMPRESSION DEFINTIF DE LA THESE DE DOCTORAT EN

MEDECINE

Nom et Prénom (s) du candidat :

………………………………………………………………………………
Titre définitif de la thèse (en caractère d'imprimerie)
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………..
……….
…………………………………………………………………………………………
………...
Mots clés :
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………
………...

Approbation et autorisation du Approbation et autorisation Approbation et autorisation

Président du Jury du Comité de thèse du Doyen
Date : Date : Date :

Sousse, le