EMC Curage Gynécologique

41-734
Lymphadénectomies lapararoscopiques
dans les cancers gynécologiques
E. Leblanc, F. Narducci, S. Gouy, P. Morice, G. Ferron, D. Querleu
Les lymphadénectomies font partie de la stadification de la plupart des tumeurs gynécologiques pel-
viennes. Leur réalisation par laparoscopie, initiée il y a plus de 20 ans, a transformé leur morbidité. Avec
le temps, les approches et moyens de les réaliser se sont diversifiés. Les techniques actuelles sont décrites
en détail en mettant l’accent sur les points critiques, les évolutions ou options et la gestion de quelques
complications courantes afin de permettre à tout chirurgien gynéco-oncologue de réaliser pour chacune
de ses patientes un geste adapté et sûr.
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Mots-clés : Lymphadénectomie ; Laparoscopie ; Transpéritonéal ; Extrapéritonéal
Plan Introduction
■ Introduction 1 L’évaluation ganglionnaire est la pierre angulaire du bilan
■ Lymphadénectomies pelviennes 1 d’extension des tumeurs gynécologiques. Si l’imagerie a beaucoup
Rappels anatomiques et « points chauds » possibles 1 progressé dans ce diagnostic (imagerie par résonance magné-
Voies d’abord et techniques opératoires 2 tique [IRM] de diffusion, avec particules de fer, tomographie par
Voie extrapéritonéale 4 émission de positons [TEP]), elle reste toutefois en retrait dès
■
qu’il s’agit de détecter une maladie ganglionnaire microscopique
Lymphadénectomies para-aortiques 4
quel qu’en soit le niveau, et l’exérèse chirurgicale avec examen
Rappels anatomiques chirurgicaux et « points chauds » possibles 4
anatomopathologique reste encore la méthode la plus fiable de
■ Nouvelles approches laparoscopiques 9 diagnostic dans cette circonstance. Bien que toujours discuté,
Laparoscopie « à abord unique » 9 le rôle thérapeutique des lymphadénectomies est limité, mais
Assistance robotique 9 toutefois possible en cas d’exérèse de micrométastases qui, autre-
■ Quelques situations particulières 10 ment, seraient passées inaperçues ou, à l’opposé, par la réduction
Variations anatomiques 10 tumorale qu’offre au traitement adjuvant l’exérèse première de
Obésité 10 ganglions volumineux massivement envahis.
Ganglions volumineux et/ou fixés 10 Aussi toute lymphadénectomie est d’abord et avant tout une
■ Complications 10 chirurgie d’investigation, dont la justification réside dans l’impact
Hémorragies 10 que peut avoir son résultat sur la prise en charge ultérieure de la
Complications lymphatiques périopératoires (lymphorrhée, maladie.
lymphocèle) 11
Autres complications 11
■ Problématiques 11 Lymphadénectomies pelviennes
Quelle voie d’abord choisir ? 11
Quelle étendue donner au curage ? 11 Rappels anatomiques et « points
■ Expérience personnelle 12 chauds » possibles
Lymphadénectomies pelviennes 12
Lymphadénectomies para-aortiques 13 L’anatomie chirurgicale des ganglions pelviens a été récemment
■ Conclusion 14 rappelée par Cibula et al. [1] . En France, la lymphadénectomie pel-
vienne se limite à la région dite interiliaque qui correspond au
EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

Volume 8 > n◦ 1 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0666(12)57819-9
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41-734 Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques
niveau 1 de la classification Querleu-Morrow [2] , c’est-à-dire aux cours. L’aide est toujours en face de l’opérateur. Le(s) moniteur(s)
ganglions situés entre l’arcade crurale et le foramen obturateur vidéo(s) sont disposé(s) entre les jambes écartées de la patiente et
caudalement, et la bifurcation iliaque commune crânialement. font face aux opérateurs (Fig. 1A).
Les ganglions iliaques communs ne sont pas prélevés en routine, Quatre trocarts sont nécessaires pour pratiquer cette interven-
car ils font partie de la lymphadénectomie para-aortique. Ce sont tion confortablement. Deux trocarts de 10 à 12 mm sont installés :
les éléments de cette dissection interiliaque qui sont, après un bref un ombilical pour l’optique, un sus-pubien médian pour les ins-
rappel anatomique, détaillés ci-dessous. truments et l’extraction des spécimens. Deux trocarts de 5 mm
sont disposés pour les instruments en dedans de chaque épine
Artère iliaque externe iliaque antérosupérieure (Fig. 1B).
L’artère iliaque prolonge le trajet de l’artère iliaque commune Instrumentation de base
le long du muscle psoas, au détroit supérieur du bassin. Elle se
L’instrumentation de base comporte : deux pinces fenêtrées,
termine caudalement entre le ligament inguinal et la branche
une paire de ciseaux monopolaires, une pince à hémostase bipo-
iliopubienne pour devenir la fémorale commune. Sur son tra-
laire, un dispositif d’irrigation-lavage, un sac endoscopique pour
jet, elle a peu de collatérales : une inconstante artère psoïque et,
l’extraction protégée des pièces.
caudalement, l’artère épigastrique ainsi qu’une inconstante artère
Pour le pneumopéritoine, la pression maximale de gaz carbo-
obturatrice.
nique est réglée à 12 mmHg, sans jamais excéder 15 mmHg, avec
un débit suffisant pour compenser les éventuelles fuites.
Veine iliaque externe et ses branches
À partir de l’orifice inguinal profond, elle croise l’artère homo- Procédure générale
nyme successivement par en dedans, en dessous puis en dehors Les gestes sont identiques de chaque côté. À gauche, il est parfois
de celle-ci crânialement. Elle ne reçoit des afférences qu’à son ori- nécessaire de mobiliser le côlon sigmoïde qui adhère au péritoine
gine : la veine circonflexe iliaque qui cravate la face antérieure de péripédiculaire ovarien (racine secondaire du mésosigmoïde).
l’artère et l’inconstante veine obturatrice antérieure. Incision péritonéale et identification des limites de dissec-
tion. L’aide saisit le ligament rond à sa croisée avec les vaisseaux
Artère hypogastrique et artère ombilicale iliaques et l’attire vers le haut. Le repli péritonéal qui en résulte
est incisé à son sommet.
L’artère hypogastrique et l’artère ombilicale naissent au-dessous
L’incision est ensuite élargie en forme de L inversé : la petite
du croisement de l’iliaque commune avec l’uretère. Elle se termine
branche longe le ligament rond. L’autre longe le ligament infun-
par l’ombilicale (normalement obstruée depuis la naissance),
dibulopelvien en remontant latéralement au côlon. Dans certains
après avoir donné en dedans l’artère utérine. En dehors, l’artère
cas, on peut gagner à sectionner le ligament rond à son croisement
obturatrice peut être présente et rejoindre le nerf.
avec les vaisseaux iliaques.
L’axe iliaque externe est ensuite mis à nu. L’artère et la veine
Veine hypogastrique iliaques externes sont identifiées. Latéralement, le psoas est éga-
La veine hypogastrique est très variable dans sa situation et lement découvert ainsi que le nerf génitofémoral qui court à sa
son nombre [3] . Elle est habituellement satellite externe de l’artère surface à proximité des vaisseaux. Ils constituent la limite latérale
homonyme. Ses afférences sont généralement plus profondes. Les du prélèvement.
branches à risque de lésion sont la veine obturatrice qui peut pas- Pendant que l’aide maintient le ligament rond en tension, le
ser au-dessous ou au-dessus du nerf et les veines fessières lors de chirurgien recherche, en dedans de la veine iliaque externe, le
la dissection hypogastrique. cordon blanchâtre de l’artère ombilicale. Sa découverte est confir-
mée par sa mobilisation, sous le péritoine pariétal antérieur. Elle
Uretère est isolée sur tout son trajet en remontant jusqu’à son origine
Repéré par ses mouvements reptatoires, l’uretère croise crânia- sur l’artère iliaque interne. L’artère ombilicale constitue la limite
lement la bifurcation iliaque commune à droite et, caudalement, médiale du prélèvement.
à gauche. Il est simplement repoussé en dedans avec le péritoine Vers le haut et l’arrière, alors que l’assistant repousse vers le haut
auquel il adhère en se gardant de le mobiliser, car il n’intervient et le dedans le pédicule infundibulopelvien, la bifurcation arté-
pas normalement dans cette dissection. rielle iliaque commune peut être découverte (limite crâniale du
prélèvement interiliaque) ainsi que son croisement avec l’uretère,
Nerf obturateur qu’on laisse, en dedans, plaqué sur le péritoine. On peut aussi aisé-
ment identifier l’artère iliaque interne en partant du haut. Elle se
Reconnaissable à son aspect blanc-nacré — bien différent de situe entre uretère en dedans et veine iliaque externe en dehors. Il
l’artère ombilicale — et son trajet rectiligne, il arrive dans le n’y a alors qu’à la suivre pour retrouver l’ombilicale qui la termine.
pelvis à partir du muscle psoas iliaque en arrière et rejoint en L’assistant, à l’aide de sa pince fenêtrée fermée, refoule l’artère
avant le trou obturateur en rasant le bord inférieur de la branche ombilicale vers le dedans. Cette manœuvre ouvre largement la
iliopubienne du bassin. Il est assez latéral et voyage seul ou accom- fosse paravésicale et va permettre de découvrir, sous la forme d’un
pagné de son pédicule vasculaire homonyme qui l’accompagne ruban blanc nacré, le nerf obturateur (limite inférieure du prélè-
dans un trajet plus volontiers sous-jacent que sus-jacent vement). Trois approches permettent de le reconnaître ; elles sont
au nerf. utilisées l’une après l’autre, selon les difficultés locales. L’approche
médiale part de l’artère ombilicale à partir de laquelle un plan
Voies d’abord et techniques opératoires avasculaire oblique (fascia périvésical) est identifié. En le sui-
vant vers le dehors, on découvre le nerf, toujours plus latéral
Voie transpéritonéale (Fig. 1) qu’on ne le pense. L’approche sous-veineuse tire parti de la pré-
sence d’une veine obturatrice antérieure qu’il suffit de suivre :
Initialement décrite par Querleu et al. en 1994 [4] , elle est
elle mène immanquablement au nerf qu’elle croise par le dedans.
l’approche la plus utilisée en oncogynécologie.
L’approche externe nécessite de mobiliser l’axe iliaque externe du
Instrumentation, positionnement de la patiente et psoas et de le repousser vers le dedans. La dissection près de la
placement des trocarts paroi pelvienne permet de découvrir en profondeur ce nerf qui
La patiente est installée à plat, bras le long du corps. Des sangles rejoint en avant la branche iliopubienne du pubis couverte du
croisées sur le thorax évitent tout appui sur les épaules (risque ligament de Cooper, en passant au contact de son bord inférieur.
d’étirement du plexus brachial) et empêchent le glissement de Il est utile d’ouvrir un peu le plan avasculaire sous le nerf obtura-
la patiente sur la table lors de la mise en position de Trendelen- teur, découvrant ainsi le muscle obturateur jusqu’à l’insertion du
burg. Le chirurgien opère selon son habitude soit à gauche de la releveur (arcus tendineus), afin de permettre le stockage du suin-
patiente pour l’ensemble de l’intervention, soit en alternant pour tement lymphohématique généré par la résection ganglionnaire,
être toujours du côté opposé à celui de la lymphadénectomie en sans qu’il n’inonde les repères anatomiques.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie
Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques 41-734
10 mm
5 mm 5 mm
1 3
2
10 mm
5
Écran 4
6 B
2
1
A
Figure 1. Lymphadénectomies pelviennes.
A. Installation de la patiente, de l’équipe et de l’équipement et des trocarts. 1. Opérateur ; 2. assistant.
B. Aire de dissection pour un curage interiliaque. 1. Latéro-iliaque externe ; 2. ganglions du groupe interartérioveineux iliaque externe ; 3. ganglion de la
bifurcation iliaque commune ; 4. ganglion rétrocrural interne ; 5. ganglions du groupe sous-veineux iliaque externe (ganglion de Leveuf et Godart) ; 6.
ganglions du groupe hypogastrique.
Mobilisation des chaînes ganglionnaires. L’ordre des gestes génitofémoral. La limite latérale n’est pas toujours nette avec
n’est pas essentiel. Au final, il faut enlever les ganglions laté- la graisse sous-péritonéale alors que la limite interne est l’artère
roartériels, sous-veineux et inter-artério-veineux iliaques externes iliaque externe. Cette dissection s’arrête en général à hauteur de
ainsi que les ganglions hypogastriques. Un principe important la bifurcation iliaque commune.
est d’éviter tout morcellement ganglionnaire afin de limiter le Chaîne inter-artério-veineuse. L’artère iliaque externe est dou-
suintement lymphohématique, mais également le risque de dis- cement séparée de sa veine pour extraire le tissu ganglionnaire
sémination en cas de ganglion malade. inconstant situé entre les deux vaisseaux, en remontant jusqu’à
Chaîne sous-veineuse iliaque externe. C’est par elle que débute la bifurcation artérielle iliaque commune.
habituellement la lymphadénectomie. Le tissu cellulograisseux Chaîne hypogastrique. La chaîne hypogastrique est géné-
est saisi dans une pince atraumatique et il est séparé de la ralement mobilisée en dernier lieu. Elle nécessite d’accentuer
veine iliaque externe par traction douce et hémostases pré- la mobilisation médiale de l’axe vasculaire iliaque externe et
ventives mono- ou bipolaires. Cette mobilisation met à nu le commun réalisée précédemment, pendant que l’assistant refoule
muscle obturateur interne et le ligament de Cooper en avant. le muscle psoas latéralement. En passant entre psoas et vaisseaux,
Elle est poursuivie sous la veine jusqu’au plan du nerf obtu- on va alors retrouver en profondeur le nerf obturateur. Il suffit
rateur identifié précédemment. En dedans, les ganglions sont dès lors de réséquer les ganglions situés dans cet espace entre le
séparés de l’artère ombilicale et du plan périvésical. L’exérèse com- croisement du nerf avec la veine hypogastrique et son entrée dans
mence en détachant le ganglion rétrocrural interne au niveau le muscle psoas-iliaque soit 2 à 3 cm. À ce niveau, plus profondé-
du Cooper et la chaîne sous-veineuse est détachée en bloc du ment, entre nerf obturateur et veine iliaque interne, on reconnaît
nerf obturateur par traction douce vers le dedans. On évite le tronc lombosacré. Une grande prudence est de mise lors de cette
au maximum l’usage de l’électricité, source de complications ner- dissection, possiblement hémorragique en raison des nombreux
veuses obturatrices postopératoires (dysesthésies, paresthésies, pédicules sciatiques et fessiers qui s’intriquent au tissu cellulogan-
paralysie). En arrière, cette libération est arrêtée par le pédicule glionnaire.
hypogastrique. Les ganglions sont stockés dans la fosse paravésicale.
Chaîne latéroartérielle iliaque externe. La dissection démarre Extraction. Les ganglions sont extraits habituellement par le
caudalement par la mobilisation du ganglion rétrocrural externe trocart sus-pubien, en bloc, par côté directement ou dans un sac
séparé de la veine circonflexe iliaque, qui surcroise la terminai- endoscopique s’ils sont suspects ou volumineux.
son de l’artère iliaque externe et constitue aussi la limite caudale Fin du geste. Le contrôle final de l’hémostase et de la lympho-
de ce prélèvement. Elle met à nu le muscle psoas et le nerf stase est réalisé. Les incisions péritonéales sont laissées largement
ouvertes afin de permettre le drainage spontané des sérosités dans l’azygos (dont les abouchements sont souvent face à face). Elle est
la grande cavité péritonéale et leur réabsorption. Le Trendelen- toujours recouverte de gros troncs lymphatiques qu’il convient de
burg est supprimé, permettant le retour en position normale des clipper. En cas de plaie majeure préaortique, sa ligature est possible
anses digestives. sans dommage pour le rein, en raison d’un riche réseau veineux
anastomotique azygolombaire. La veine rénale droite est située,
quant à elle, à un niveau plus bas que la gauche. Elle constitue
Voie extrapéritonéale la limite supérieure droite du prélèvement latérocave. Sa blessure
La voie extrapérionéale a été rapportée initialement par grave nécessite une réimplantation pour garder le rein, car il n’y
Dargent [5] pour la gynécologie, mais surtout développée en uro- a pas de suppléance azygolombaire de ce côté.
logie par Das [6] . Plus récemment, Querleu a rapporté des résultats
préliminaires d’une approche pelvienne réalisée [7] au décours Artères rénales
d’une lymphadénectomie para-aortique extrapéritonéale à travers Les artères rénales naissent habituellement au-dessus de la veine
un abord iliaque gauche exclusif (cf. plus bas). Toutefois, sa dif- rénale gauche, mais des origines basses ne sont pas rares. Aussi
ficulté de mise en œuvre par rapport à la voie transpéritonéale, on se méfie d’un « ganglion » pulsatile lors de la dissection sous
l’inconfort et la moindre grande exhaustivité des dissections ont la veine rénale, en latéroaortique ou en inter-aorto-cave, car il
fait abandonner cette pratique. Toutefois, on peut imaginer des pourrait correspondre à une artère rénale coudée.
indications très particulières comme un abdomen très adhéren-
tiel, ou l’exérèse élective d’une adénomégalie (au décours d’une Veines ovariennes
dissection para-aortique extrapéritonéale). Seule la veine droite peut réellement poser problème. Son inser-
tion souvent fragile sur la veine cave est de plus variable en
hauteur, mais toujours au-dessus de l’artère mésentérique infé-
Lymphadénectomies rieure. Sa division rapide entre clips ou ligatures est souhaitable
dès que possible afin d’éviter une déchirure équivalant à une plaie
para-aortiques cave. En laparoscopie, en cas de terminaison fragilisée (ectasique),
sa coagulation bipolaire douce (sans serrer la pince et en la reti-
Après un bref rappel anatomique qui insiste sur les points rant tout en maintenant son activation (pour éviter de « coller » et
délicats du geste, les différentes techniques laparoscopiques sont donc d’arracher) va rétracter la paroi veineuse et éviter sa rupture.
exposées ainsi que leurs complications les plus fréquentes et leur La pose d’un clip métallique ou mieux Hemolock® est alors moins
prise en charge. Enfin, les indications de chacune de ces voies sont périlleuse et immédiatement efficace.
évoquées avec leurs résultats.
Artère mésentérique inférieure
Rappels anatomiques chirurgicaux et « points L’artère mésentérique inférieure naît à la moitié gauche de
l’aorte sous-rénale à la jonction entre ses deux tiers supérieurs
chauds » possibles et son tiers inférieur. Le repère anatomique précis qui permet de
Généralités localiser son origine est la dernière fibre postganglionnaire sym-
pathique gauche qui en cache l’origine (ce repère est surtout utile
L’aorte et veine cave abdominales sont des structures vasculaires lors des dissections extrapéritonéales). Par voie transpéritonéale,
rétropéritonéales médianes situées au contact direct du rachis ouverte ou endoscopique, elle est reconnue lors de la mise en ten-
lombaire. sion et la mobilisation du feuillet gauche du péritoine postérieur
À partir de la veine rénale gauche, limite supérieure admise pour incisé initialement et auquel elle adhère.
les curages ganglionnaires gynécologiques, l’aorte donne nais-
sance aux artères rénales, gonadiques, mésentérique inférieure Artères ovariennes
et lombaire. À noter que l’artère médullaire d’Adamkiewicz naît Les artères ovariennes naissent des flancs de l’aorte, plus ou
plus haut, de l’aorte thoracique ou lombaire haute, et ne peut moins proches de la ligne médiane, mais, en règle, au-dessus de
être endommagée par ce geste sous-rénal. L’aorte abdominale se l’origine de la mésentérique. Une origine suprarénale est possible.
termine en L5 par une bifurcation en artères iliaques communes Leur fragilité impose de les coaguler et de les sectionner au plus
droite et gauche qui se terminent elles-mêmes par une bifurca- vite.
tion en artères iliaques externe et interne. La veine cave naît à sa
bifurcation située en arrière et sous la bifurcation aortique (région Pédicules lombaires
du promontoire), formée par la convergence des veines iliaques On rencontre habituellement deux à trois paires d’artères
primitives droite et gauche. Elle reçoit ensuite le sang de la veine lombaires au niveau de l’aorte sous-rénale. Les veines sont
gonadique droite, des veines rénales, et enfin de quelques veines de distribution moins systématique que les artères et ne sont
lombaires qui ne sont ni paires ni forcément situées aux mêmes généralement pas appariées. Les pédicules lombaires croisent
niveaux que leurs artères. L’aorte lombaire est accompagnée dans habituellement les chaînes sympathiques par en arrière.
son trajet par les chaînes sympathiques latérovertébrales qui
donnent chacune deux à quatre fibres postganglionnaires. Elles Anastomoses lymphoveineuses
ont un trajet latéroaortique à gauche, inter-aorto-cave à droite.
Elles donnent naissance, après avoir croisé la bifurcation aortique, Également appelées « veines du chef de clinique » par les Anglo-
aux nerfs hypogastriques. Enfin les ganglions lymphatiques et Saxons, en raison de leur traumatisme facile si on « arrache » les
canaux entourent les gros vaisseaux. Ils sont plus nombreux en ganglions de la veine, les anastomoses lymphoveineuses prédo-
latéroaortique et inter-aorto-cave qu’en latérocave ou en rétro- minent à la partie basse (près du croisement avec l’artère iliaque
vasculaire. Ils sont largement anastomosés. Après avoir croisé les commune droite) et gauche (espace inter-aorto-cave) de la veine
veines rénales gauches, les canaux lymphatiques se rejoignent cave inférieure.
ensuite dans la citerne de Pecquet, collecteur lymphatique princi-
pal de l’abdomen situé en inter-aorto-cave, toujours au-dessus de Nerfs sympathiques
la veine rénale gauche. Il donne naissance au canal thoracique. Les chaînes sympathiques sont latérovertébrales. La chaîne
gauche est donc latéroaortique et la droite rétrocave. Elles
Principaux « points chauds » des donnent, en sous-rénal, naissance à deux trois fibres postgan-
glionnaires par côté. Elles sont intimement liées aux ganglions
lymphadénectomies para-aortiques
lymphatiques et leur section facilite grandement la libération de
Veine rénale gauche ces ganglions. Mais, afin de préserver au maximum le confort
La veine rénale gauche se situe en arrière du bloc duodénopan- digestif urinaire et sexuel de ces patientes, leur préservation (au
créatique. Elle n’a aucune afférence directe en dehors de la veine moins partielle) est possible quelle que soit l’approche de la lym-
gonadique gauche (dont le repérage permet sa découverte) et de phadénectomie (curage dit nerve-sparing).
Voies d’abord et techniques opératoires jusqu’à exposer la terminaison de la veine gonadique (avec le
repérage concomitant de l’azygos, cf. plus haut). Latéralement,
Voie transpéritonéale (Fig. 2) on libère la face antérieure des deux psoas. On identifie les tra-
La voie transpéritonéale a été initialement décrite par Querleu jets des uretères et des pédicules gonadiques, limites latérales du
en 1994 [3] . prélèvement. À gauche, l’exposition de la chaîne latéroaortique
Instrumentation placement de la malade et des trocarts est plus malaisée, en raison de l’artère mésentérique inférieure. Si
(Fig. 2A). La patiente est installée à plat bras le long du corps. certains prétendent qu’on peut la sectionner sans dommage, une
Des sangles croisées sur le thorax évitant tout appui sur les épaules nécrose sigmoïdienne a déjà été rapportée [9] qui suffit à justifier
(risque d’étirement du plexus brachial) empêchent le glissement sa préservation systématique.
de la patiente sur la table lors de la mise en Trendelenburg. Le Caudalement, on termine d’exposer les axes vasculaires iliaques
chirurgien opère entre les jambes écartées de la patiente avec un communs, jusqu’à leurs bifurcations respectives. Au promon-
assistant placé à gauche qui contrôle la caméra et l’écarteur endo- toire, la dissection est prudente devant la veine iliaque commune
scopique. Le(s) moniteur(s) vidéo(s) sont disposé(s) à la tête de la gauche, car des anastomoses lymphoveineuses ne sont pas excep-
patiente et font ainsi face aux opérateurs. tionnelles et le contrôle d’un saignement significatif n’est pas
Six trocarts sont nécessaires pour pratiquer cette intervention facile à ce niveau.
confortablement. Trois trocarts de 10 à 12 mm sont installés : un Les limites sont donc définies, la résection ganglionnaire peut
ombilical pour l’optique, un sus-pubien médian pour l’optique commencer.
et les instruments, et un sous-costal gauche pour un rétracteur Mobilisation des ganglions. La mobilisation des ganglions
endoscopique. Trois trocarts de 5 mm sont disposés pour les ins- s’effectue grossièrement en cinq temps, en évitant au maximum
truments : deux latéraux un peu au-dessous du niveau de l’ombilic leur morcellement (risque de saignement et de dissémination).
et un troisième en fosse iliaque gauche (pour un opérateur droi- L’ordre des différents temps n’est pas figé. On procède donc selon
tier). ses habitudes et/ou les conditions locales. On commence habi-
Instrumentation de base. L’instrumentation de base tuellement par l’exérèse des chaînes droites ilio-latéro-cave, puis
comporte : deux pinces fenêtrées, une paire de ciseaux monopo- la chaîne inter-aorto-cave, en se gardant de léser en profondeur
laire, une pince à hémostase bipolaire, un écarteur endoscopique les pédicules lombaires artériels ou veineux qui se croisent à ce
de 10 mm « disposable » (Endoretract® Tyco), un dispositif niveau. Par commodité, la chaîne latéroaortique est volontiers
d’irrigation-lavage, un sac endoscopique pour l’extraction prélevée en deux parties : ilioaortique au dessous et latéroaortique
protégée des pièces, une pince à clips. au-dessus de la mésentérique inférieure jusqu’à la veine rénale
La pression maximale de gaz carbonique est réglée à 12 mmHg gauche. À noter que cette résection ganglionnaire peut préserver
sans jamais excéder 15 mmHg, avec un débit suffisant pour les fibres postganglionnaires sympathiques ou au moins respec-
compenser d’éventuelles fuites de gaz. ter les chaînes latérovertébrales. On termine par la résection des
Abord ilioaortique droit. L’intervention commence par ganglions des bifurcations aortocaves et iliaques communes bila-
refouler les anses digestives vers le quadrant supérieur gauche de térales. La dissection de la face antérieure de la veine iliaque
l’abdomen où elles seront maintenues par simple gravité grâce à commune gauche est prudente comme celles des vaisseaux présa-
une position de Trendelenburg adéquate (au moins 20◦ ), éven- crés.
tuellement complétée par une bascule gauche de la table de 5 Extraction. Les ganglions sont extraits habituellement par le
à 10◦ . L’axe vasculaire ilio-aorto-cave est alors visible sous le trocart sus-pubien, soit séparément par régions, soit en bloc, dans
péritoine pariétal postérieur qui le recouvre jusqu’à troisième duo- autant de sacs endoscopiques que nécessaire.
dénum. L’uretère droit est repéré et on incise le péritoine qui Fin du geste. Un contrôle final de l’hémostase et de la
recouvre l’iliaque commune droite juste au-dessus de son croi- lymphostase est réalisé. Après coagulation des artères et clip-
sement avec l’uretère. L’incision est ensuite prolongée le long de page des veines respectives, les pédicules gonadiques sont, selon
l’iliaque commune et de l’aorte en restant le plus médian possible l’indication, réséqués à ce moment. L’incision péritonéale est lais-
sur ce vaisseau. On remonte l’incision jusqu’au troisième duo- sée ouverte pour permettre le drainage spontané des sérosités dans
dénum. Le bloc duodénopancréatique est alors soulevé des gros la grande cavité. Les anses digestives reviennent à leur position
vaisseaux et maintenu dans cette position par l’écarteur endo- normale dans l’abdomen à la faveur de la suppression du Trende-
scopique introduit en sous-costal gauche. Cette élévation tend lenburg.
les feuillets péritonéaux latéraux comme les parois d’une tente
et empêche le retour des anses digestives dans le champ opéra- Voie extrapéritonéale (Fig. 3)
toire. En cas d’obésité ou de méso court, les feuillets péritonéaux La voie extrapéritonéale a été réalisée pour la première fois en
peuvent aussi être mis sous tension par des fils transpariétaux. 1995 [10] , mais développée activement par Dargent [11] .
La mobilisation du côlon ascendant a été proposée pour faciliter Instrumentation et installation de la patiente.
l’exposition droite [8] . Nous n’y avons jamais eu recours. L’instrumentation est identique à celle de la voie transpéritonéale
Repérage des collatérales vasculaires et des limites du sauf pour l’écarteur endoscopique qui est inutile.
curage. Ce repérage se fait parallèlement à la mobilisation des La patiente est installée à plat, jambes écartées (au cas où une
ganglions prévasculaires en utilisant la coagulation bipolaire conversion vers une voie transpéritonéale serait nécessaire). Le
systématique et la section afin de limiter le suintement dont bras gauche est à 90◦ , le droit le long du corps. Le corps est placé
l’accumulation déclive gênerait l’identification de la veine rénale au bord gauche de la table pour permettre l’installation à vue de
et ses collatérales. Ainsi, après avoir découvert la bifurcation aor- tous les trocarts.
tique, on recherche, au tiers inférieur gauche de l’aorte, l’origine Abord extrapéritonéal. Sauf présence d’une adénopathie sus-
de l’artère mésentérique inférieure. Plus haut et latéralement, les pecte droite, l’abord est toujours iliaque interne gauche (elle est
origines des artères ovariennes sont repérées : elles sont immé- symétrique à la description gauche) après vérification par laparo-
diatement isolées, coagulées à la bipolaire et sectionnées. Plus scopie de l’absence de carcinose ou de métastase qui rendrait ce
haut, c’est la veine rénale gauche qui doit être reconnue, croisant geste superflu. Il peut être réalisé sous contrôle d’une laparosco-
l’aorte, quelques centimètres au-dessus du troisième duodénum. pie, mais l’abord abord direct est aussi possible et c’est celui qui
On redescend ensuite vers la bifurcation aortique pour dégager à est décrit ici. L’incision iliaque mesure deux travers de doigt. Elle
droite la face antérieure de la veine cave inférieure en évitant tout est pratiquée un travers de doigt en dedans de la crête iliaque et
arrachage d’anastomose lymphoveineuse. débute trois travers de doigt environ au-dessus de l’épine iliaque
Le décollement de la lame ganglionnaire précave est assez facile antérosupérieure. À l’aide des ciseaux et des écarteurs, on divise
jusqu’à l’abouchement de la veine ovarienne droite qui est immé- ainsi successivement le grand oblique, le petit oblique et le trans-
diatement sectionnée entre clips afin d’éviter une plaie ou une verse dans le sens respectif de leurs fibres. À ce moment, le
désinsertion, source d’hémorragie massive. On retrouve, 3 à 4 cm péritoine, de couleur jaune, est bien visible. L’index de l’opérateur
plus haut, l’abouchement de la veine rénale gauche, croisée par s’insinue alors dans l’incision jusqu’à son contact. Puis il est replié
les lymphatiques prévasculaires qui sont soigneusement clippés vers l’extérieur, afin de rester en contact avec la face profonde du
pour éviter une lymphorrhée gênante. Elle est mise à nu à gauche transverse. On décolle ainsi le péritoine latéral du muscle, sans
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Figure 2. Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale.
A. Installation de la patiente et de l’équipe. 1, 2, 7. trocarts de 5 mm ; 3, 6. trocarts de 10 mm ; 4. assistants ; 5. endoscope ; 8. opérateur.
B. Ordre de dissection.
C, D. Incision péritonéale sur l’iliaque commune.
E. Extraction des ganglions.
F G
Figure 2. (suite) Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale.
F. Aspect final de la région latéroaortique haute.
G. Aspect final de la bifurcation aortique.
jamais dépasser en avant le bord externe de la gaine du droit en arrière et plus haut que la veine, mais des positions basses
(là où le péritoine devient plus adhérent). Puis l’index reprend sont possibles (on se méfie de tout battement de localisation
contact en bas avec la crête iliaque qui est suivie jusqu’à palper atypique). Les faces antérieures de l’aorte et de la veine rénale
le relief du carré des lombes et plus en dedans, celui, rebondi, du gauche sont dégagées. On repère l’origine de l’artère gonadique
muscle psoas. À ce moment, l’index présente le flanc gauche à droite en soulevant franchement les ganglions prévasculaires et le
mi-chemin entre rebord costal et crête iliaque. Un trocart de 10 à duodénopancréas. Il s’agit d’un petit vaisseau naissant de l’aorte,
12 mm est inséré à ce niveau et sa pénétration dans l’espace rétro- qui se met en tension par cette manœuvre. Il est immédiate-
péritonéal, contrôlée par le doigt en place. Le gaz est connecté ment coagulé et sectionné. Les ganglions inter-aorto-caves sont
et l’insufflation commence (pression 12 mmHg, pour un débit de alors mobilisés, en descendant le plus au contact possible du
3 l/min) et, en l’absence de plaie péritonéale, la pression maxi- rachis. Les fibres postganglionnaires sympathiques droites sont
mum est rapidement atteinte. L’optique est introduite dans ce ou non sectionnées. Passé ce plan, la veine cave devient visible.
trocart, qui va aider à identifier puis à dégager au doigt la face Elle est aussi séparée des ganglions qui la recouvrent jusqu’à son
antérieure du muscle psoas et, au-delà, identifier l’uretère gauche, bord droit et l’abouchement de la veine gonadique droite. On
les vaisseaux gonadiques gauches et l’iliaque commune. L’optique reprend alors la dissection sous l’origine de la mésentérique infé-
est ensuite rabattue vers le muscle transverse afin d’identifier rieure pour dégager l’aorte et sa bifurcation, identifier la veine
le point de ponction du trocart supérieur de 5 mm sous-costal iliaque commune gauche et, plus loin, le promontoire. En lon-
gauche. Le péritoine doit être bien refoulé et le trocart ne doit geant l’artère iliaque commune droite vers le bas, on reconnaît
franchir que le rouge du muscle pour éviter tout pneumopéri- l’uretère droit qui croise la bifurcation iliaque commune. Latéra-
toine. Une pince fenêtrée est introduite jusque dans la région du lement, le psoas droit est mis à nu et on remonte vers la veine cave
psoas. L’index iliaque est alors remplacé par un trocart à ballonnet sous-mésentérique qui est progressivement séparée des ganglions
de 10 mm. Après gonflage et fixation, l’optique est installée dans qui la recouvrent jusqu’à retrouver la dissection sus-mésentérique.
ce trocart. Le nerf hypogastrique droit, au contact de la veine cave est ou non
Dissection ganglionnaire. Le principe général est de libé- préservé.
rer les gros vaisseaux des ganglions qui les recouvrent pour La dissection inter-aorto-cave profonde est possible par cette
n’effectuer leur résection du péritoine pariétal postérieur qu’à voie, mais nécessite la division des artères lombaires. L’aorte est
la fin (ce qui limite le risque de plaie péritonéale et de pneu- soulevée et les ganglions inter-aorto-caves profonds peuvent être
mopéritoine). L’ordre des temps opératoires n’est qu’indicatif alors mobilisés du rachis puis extraits.
et peut être modifié selon les habitudes de l’opérateur ou les Les vaisseaux sont alors dénudés et les ganglions sont mainte-
circonstances. nant détachés du péritoine pariétal postérieur avant d’être extraits
La lymphadénectomie débute par la libération du péritoine dans un sac endoscopique par le trocart à ballonnet qu’on a
de la face antérieure du psoas jusqu’au pédicule rénal gauche dégonflé. La section haute de la lame ganglionnaire prérénale
que l’on peut déjà identifier. Revenant à la partie inférieure, la s’effectue entre clips afin d’éviter la lymphorrhée importante à ce
dissection va s’attacher à mettre à nu la face antérolatérale de niveau. De même, la résection des ganglions latéroaortique néces-
l’iliaque commune et de l’aorte. La limite inférieure du prélè- site souvent la pose de clips sur le collecteur lymphatique quasi
vement est la bifurcation iliaque commune, matérialisée par le constant au voisinage de la veine rénale et de l’azygos.
croisement avec l’uretère gauche qu’on laisse adhérent au péri- Extraction des pièces. L’extraction des pièces s’effectue
toine. Plus haut, l’origine de l’artère mésentérique est identifiée : dans un ou plusieurs sacs endoscopiques. Un contrôle final
elle se situe au contact de la dernière fibre postganglionnaire sym- d’hémolymphostase est nécessaire. Afin de réduire l’incidence des
pathique gauche. Le nerf hypogastrique qui en résulte croise la lymphocèles, il a été proposé d’ouvrir le péritoine latérosigmoï-
bifurcation aortique avant de rejoindre son homologue droit. En dien et latérocolique (« marsupialisation » préventive). Ce temps
remontant le long de l’aorte, on identifie en arrière la chaîne sym- est plus sûrement réalisé par voie transpéritonéale.
pathique gauche et le rachis, ses fibres postganglionnaires qui Difficultés possibles. Pneumopéritoine. De petites fuites de
sont préservées ou non, et quelques (deux ou trois) pédicules lom- gaz sont possibles qui sont évacuées par le trocart ombilical laissé
baires qui rétrocroisent habituellement cette chaîne sympathique. ouvert. En revanche, une déchirure péritonéale entraîne le collap-
Plus en avant, l’origine de l’artère ovarienne est repéré, coagulé sus de l’espace et rend la dissection extrapéritonéale impossible.
et sectionné. Vers le haut la veine rénale gauche est identifiée En repartant en laparoscopie, il peut être tenté de l’aveugler par
soit lors du décollement latéral initial, soit en suivant la veine pose de clips (type Hémolock® ), sinon une conversion en lapa-
gonadique gauche qui la rejoint. On sait que la terminaison de la roscopie transpéritonéale est à envisager. En cas d’impossibilité
veine azygos est à son opposé. L’artère rénale est généralement technique, une conversion en laparotomie est à discuter.
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Figure 3. Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéritonéale.
A. Installation de la malade et de l’équipe. 1. Trocart de 10 mm ; 2. trocart de 5 mm ; 3. trocart à ballonnet de 10 mm ; 4. trocart opérateur de 10 à 12 mm ;
5. trocart opérateur de 5 mm ; 6. assistant ; 7. opérateur.
B. Position des trocarts.
C. Disposition finale ; aide (gants verts caméra) ; opérateur (gants blancs, instruments).
D. Aspect final extrapéritonéal de la région inframésentérique inférieure et de la bifurcation aortique. 1. Artère mésentérique inférieure ; 2. uretère droit ;
3. aorte ; 4. chaîne sympathique.
E. Aspect final extrapéritonéal de la région infrarénale (dissection avec préservation nerveuse sympathique). 1. Artère mésentérique inférieure ; 2. veine rénale
gauche ; 3. aorte ; 4. artère rénale gauche ; 5. chaîne sympathique.
F. Aspect précave : veine gonadique gauche visible. 1. Artère mésentérique inférieure ; 2. veine ovarienne droite ; 3. veine cave ; 4. aorte.
G H
Figure 3. (suite) Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéri-
tonéale.
G. Abord interaortocave par soulèvement de l’aorte.
H. L’aorte est soulevée et la veine cave est visible.
I. Marsupialisation latérocolique gauche finale (vue transpéritonéale).
Obésité. Elle est une bonne indication à cette voie, avec les adhérences sont déjà minimales. Les avantages adhérentiels
des limites tenant plus au morphotype de l’obésité qu’au simple dans une utilisation transpéritonéale sont encore à prouver.
indice de masse corporelle (IMC). Toutefois, l’instrumentation À ce jour, les bénéfices de cette technologie « trocart unique »
doit être adaptée (écarteur de Breiski à la place de ceux de Fara- paraissent minimes en regard de l’inconfort opératoire qu’elle pro-
beuf) ; une bascule droite de la table éloigne les anses digestives cure et des risques vasculaires plus importants qu’elle fait encourir.
et allège le côté gauche. Un troisième instrument peut être utile Elle reste donc du domaine de l’investigation par des équipes
pour soulever le rein et sa graisse qu’on évite de morceler. entraînées et n’est pas, à ce jour, une pratique à recommander
Pathologies vasculaires. L’existence d’une aorte calcifiée ou en routine.
d’un anévrisme peut limiter ou rendre impossible la dissection.
On évite toute mobilisation artérielle, source d’embole athéroma-
teux et d’ischémie aiguë. De même, la dissection précave peut être Assistance robotique
rendue impossible si l’aorte est calcifiée.
La chirurgie robotisée n’est jamais qu’une sophistication de la
laparoscopie à laquelle elle apporte : une vision stable, en trois
Nouvelles approches
dimensions, la suppression de tout tremblement des instruments
et enfin une position assise de l’opérateur plus confortable sur la
laparoscopiques durée. Il n’y a pas de différence concernant les différents temps
opératoires décrits en laparoscopie.
Laparoscopie « à abord unique » Ces interventions ont été rapportées aussi par voie trans- [14] et
extrapéritonéale [15, 16] .
Depuis quelques mois sont apparus sur le marché des dispositifs La difficulté majeure est de standardiser le positionnement du
permettant de réaliser des chirurgies laparoscopiques à travers une robot et des trocarts pour une intervention qui soit à la fois
unique incision ombilicale dans laquelle on installe une plaque « facile » et reproductible quels que soient l’indication ou le mor-
de mousse ou de gélose qui accommode à la fois le trocart optique photype. Aucun consensus n’est encore clairement obtenu sur ce
et plusieurs trocarts opérateurs. point. Nous décrirons donc, sans dogmatisme, nos habitudes du
Peu d’informations sont rapportées dans cette indication qui moment.
a été pratiquée par voie extra- et transpéritonéale [12, 13] . Nous Pour une approche qui permette une dissection à la fois pel-
l’avons pratiqué trois fois pour la voie extrapéritonéale. Le geste vienne et para-aortique, deux options s’offrent à l’opérateur :
complet est possible, mais la proximité et la coaxialité des instru- • soit celle d’une installation unique avec une dissection para-
ments actuels avec l’optique rend la visibilité de leur extrémité très aortique qui est réalisée a retro le plus haut possible, jusqu’à la
difficile, cause possible de graves complications vasculaires. En veine rénale, ce qui n’est pas toujours aisé ;
dehors d’un avantage cosmétique, à discuter, il n’y a pas d’intérêt • soit un changement de position du robot avec une réinstalla-
évident à cette technologie par voie extrapéritonéale puisque tion programmée.
Pour une dissection para-aortique élective transpéritonéale, endoprothèse urétérale ancienne, par sa rigidité et les réactions
les trocarts sont placés comme pour une laparoscopie trans- inflammatoires périprothétiques qu’elle engendre, peut considé-
péritonéale. Le robot est installé à la tête de la patiente, rablement gêner une dissection extrapéritonéale.
décalé légèrement sur le côté pour faciliter l’accès à la tête
pour l’anesthésiste. L’assistant n’a en charge que le trocart Obésité
sous-costal gauche pour le rétracteur. L’intervention se déroule
ensuite comme par laparoscopie. D’autres auteurs après une L’obésité reste une difficulté majeure dans la chirurgie gan-
dissection pelvienne effectuent le curage aortique de façon rétro- glionnaire, car elle cache les repères anatomiques, augmente le
grade, mais l’atteinte de la veine rénale gauche est alors plus suintement des dissections et impose souvent pour s’exposer
délicate. d’augmenter les conditions de pression ou le Trendelenburg, ce
Par voie extrapéritonéale, quatre trocarts sont mis en place : qui retentit sur la tolérance anesthésique du geste.
trois le long de la crête iliaque : le 10 mm à ballonnet, un 10 En pelvien, la suspension des côlons par des fils trans- ou intra-
à 12 mm pour l’aide et un 7 mm pour le bras no 1 et un de pariétaux permet de les écarter du champ opératoire. En cas de
7 mm pour le bras no 3 sous-costal gauche. Le robot est placé difficultés majeures, la dissection latérale centripète, c’est-à-dire
à l’épaule droite dans l’alignement épine iliaque gauche-épaule commençant par la mobilisation des axes iliaques externes du
gauche. L’intervention se déroule ensuite exactement comme par psoas, permet un geste plus sûr même si l’exhaustivité n’est pas
laparoscopie, mais, compte tenu de l’étroitesse de l’espace, les parfaite.
conflits de bras sont fréquents qui exposent à un risque accru De même en para-aortique transpéritonéal, la suspension des
de plaie vasculaire. L’utilisation prochaine d’une optique à focale feuillets latéraux du péritoine pariétal postérieur incisé limite la
variable (zoom) devrait améliorer la situation. chute itérative de l’intestin dans le champ opératoire. Pour les
curages extrapéritonéaux, la limite est celle de la création de
l’espace. Puis il faut éviter le morcellement de la graisse sous-rénale
Quelques situations (saignement, salissure de l’optique). Enfin, seule la patience per-
met de terminer l’intervention sans dommage. Cette approche est
particulières particulièrement intéressante chez l’obèse.
Variations anatomiques Ganglions volumineux et/ou fixés

Au niveau pelvien Si l’atteinte massive ne peut se traiter que par laparotomie,
Les variations anatomiques sont rares au niveau pelvien. La pré- les adénomégalies modérées restent un challenge technique pour
sence d’une veine obturatrice antérieure est la plus fréquente des le laparoscopiste qui doit éviter à la fois la plaie vasculaire et
variations (80 % des cas). À noter que sa présence facilite la recon- la rupture tumorale. On peut considérer qu’au-delà de 5 cm, le
naissance du nerf obturateur et qu’il existe toujours un ganglion ganglion ne rentre pas dans les sacs endoscopiques standards
en avant, qui doit être ôté. Dans cette région, l’artère obturatrice et devraient être systématiquement opérés par voie haute. En
antérieure peut également exister et saigner lors de la libération deçà, c’est l’adhérence au vaisseau sous-jacent qui fait poursuivre
de ce ganglion antérieur. ou non par voie endoscopique. En effet, l’envahissement de la
Les veines hypogastriques sont aussi très variables en nombre paroi vasculaire est assez tardif dans l’évolution locale et ce n’est
et calibre sans qu’aucune tendance ne soit dominante ou influe généralement qu’un tissu inflammatoire qui unit le ganglion à
la description. l’adventice vasculaire. Pour éviter sa rupture, une adénopathie ne
Au plan artériel, on se méfie latéralement des artères psoïques doit jamais être manipulée directement, mais doit être repoussée
dont le traumatisme peut être source de saignement significatif. ou mobilisée par l’intermédiaire de la graisse qui l’entoure. On
C’est surtout l’athéromatose qui est à l’origine d’artères tortueuses, détruit le tissu adhérentiel avec le vaisseau par quelques appli-
modifiant les rapports anatomiques vasculaires habituels. On cations de pince bipolaire, qui aident à trouver le bon plan de
retient que si les artères sont sinueuses, les veines restent recti- dissection. Au niveau para-aortique, la voie extrapéritonéale est,
lignes et sont donc plus vulnérables dans ces cas. à ce titre, assez adaptée à cet exercice grâce à la vision latérale de
l’interface ganglion-vaisseau qui permet plus facilement de juger
la faisabilité de la résection. On évite, dans ce cas, de marsupialiser
Au niveau para-aortique
afin de ne pas contaminer la grande cavité.
Les variations représenteraient 30 % des dissections de Si ce plan ne peut être trouvé rapidement, la conversion en lapa-
cadavre [17] . Les artères polaires inférieures rénales sont les plus rotomie est nécessaire idéalement extrapéritonéale afin de limiter
fréquentes (en particulier à gauche), suivies des variations de les adhérences postopératoires avant irradiation.
naissance des artères gonadiques et la veine rénale gauche rétro- Enfin, l’extraction doit être protégée, car la contamination
aortique. Beaucoup plus rares sont les duplicités caves avec de pariétale est possible [18] .
multiples variantes possibles. Quoi qu’il en soit, à partir d’un cer-
tain calibre, aucun vaisseau ne doit être sectionné sans avoir été
clairement identifié anatomiquement. Complications
Les malformations de l’arbre urinaire comme une duplicité ou
une bifidité urétérale sont rarement gênantes à ce niveau (à la Hémorragies
différence du pelvis). À noter qu’une urétérohydronéphrose peut Quels que soient le niveau de dissection et l’approche utilisée,
poser des problèmes d’identification vasculaire et de fragilisation un set d’instrumentation vasculaire doit toujours être disponible
de la paroi urétérale. Plus exceptionnelle, l’agénésie réno-urétérale en salle d’opération. Il comporte au minimum : un clamp aor-
doit être connue (afin d’éviter d’inutiles recherches), de même, le tique, quelques clamps vasculaires périphériques et un clamp à
rein en « fer à cheval » qui peut considérablement perturber les exclusion latérale. L’instrumentation vasculaire proprement dite
dissections ganglionnaires même par laparotomie. est constituée au minimum d’un dissecteur long, droit et un
Toutes ces anomalies congénitales ou acquises sont reconnues contre-coudé (type O’Shaugnessy), des pinces à disséquer de type
à l’imagerie préopératoire qu’il faut toujours avoir revue attenti- De Bakey, des ciseaux et porte-aiguilles fins.
vement. Compte tenu des conséquences sur le déroulement de L’hémorragie minime se traite par une compression directe de
l’acte, ce temps devrait faire partie de la check-list préopératoire quelques minutes par l’instrument lui-même ou l’application de
des lymphadénectomies para-aortiques. structures locales ou d’une compresse sur le point de saignement.
Les antécédents chirurgicaux rétropéritonéaux doivent aussi Cette première hémostase permet de réduire le saignement et le
impérativement être notés, car ils peuvent influer sur la voie rendre accessible à une hémostase élective par clips ou coagula-
d’abord (néphrectomie, chirurgie colique gauche, pose d’une tion électrique, voire de le tarir complètement. En cas d’hémostase
plaque propéritonéale pour hernie ou éventration, chirurgie vas- d’accès difficile, l’application de colles biologiques est d’un apport
culaire aorto-iliaque, etc.) ou le déroulement de l’acte. Ainsi une certain.
L’hémorragie massive est une urgence vitale par la compression intraveineuse de bleu aide à son identification. Toute plaie est
locale rapidement suivie d’une laparotomie d’hémostase. Dans suturée et protégée par la pose d’une sonde urétérale ou d’une
tous les cas, on évite tout geste « à l’aveugle » de coagulation ou endoprothèse. La survenue d’un épanchement liquidien, surtout
pire d’application de pinces ou de clips qui risquent, dans ces fébrile, impose la réalisation d’un scanner avec injection (ou uro-
conditions, d’aggraver les lésions et de mettre en jeu le pronostic. IRM en cas d’allergie/insuffisance rénale). La découverte d’une
fuite urétérale conduit à tenter une montée d’endoprothèse ou,
en cas d’échec, la mise au repos de l’écoulement par la pose d’une
Complications lymphatiques périopératoires néphrostomie percutanée.
(lymphorrhée, lymphocèle)
Complications pariétales
La lymphorrhée est constante dès qu’on dissèque des ganglions.
C’est pourquoi une hémolymphostase systématique à la bipolaire, Des éventrations plus ou moins compliquées sur orifices de
ou surtout l’Ultracision® , est justifiée et semble efficace en préven- trocart ont été rapportées après laparoscopie transpéritonéale, sur-
tion [19] . Au niveau para-aortique, elle se majore au fur et à mesure tout chez l’obèse. Dans ce cas, la fermeture des orifices par un
qu’on approche de la veine rénale. Bien que la citerne de Pec- point transpariétal semble une prévention efficace. Nous avons
quet soit plus haut située, l’écoulement de chyle n’est pas rare traité une éventration après curage laparoscopique extrapérito-
aussi à ce niveau. S’il n’est pas possible de systématiser la vascu- néal, car la marsupialisation préventive avait été réalisée en regard
larisation lymphatique éminemment variable, certains endroits de l’incision iliaque initiale.
sont plus « à risque » de lymphorrhée. Ainsi lors de la dissection La greffe sur orifice de trocart est rare après lymphadénectomie
inter-aorto-cave haute, la région prérénale gauche et l’aisselle for- laparoscopique [29] . Elle a été rapportée après exérèse de ganglions
mée par la veine rénale gauche et l’aorte constituent des endroits malades [18, 30] . Sa prévention est d’éviter tout morcellement lors
de collecteurs lymphatiques importants, qu’il convient de clipper de la dissection et d’extraire les pièces dans des sachets endosco-
soigneusement ou sceller à l’Ultracision® . Ces zones sont toujours piques.
vérifiées en fin d’intervention et la lymphostase éventuellement
complétée. L’application préventive de colles biologiques n’a pas Complications nerveuses
montré d’avantage [20] ; les patchs hémostatiques auraient peut- Les complications nerveuses ne sont pas exceptionnelles
être plus d’intérêt [21] . Des études randomisées sont attendues pour lorsqu’elles sont recherchées à l’interrogatoire et notées. En dehors
confirmer ces impressions et justifier les surcoûts. des étirements des plexus brachiaux liés à un mauvais position-
Le drainage aspiratif est évité ou, s’il est mis en place (sur- nement sur la table, les complications nerveuses peropératoires
veillance du saignement postopératoire), il est ôté au plus vite, se résument à des troubles sympathiques (rougeur, chaleur, dys-
car il n’a pas montré d’effet sur la prévention des lymphocèles [22] . hydrose) plus ou moins durables des membres inférieurs en cas
En revanche, il est utile de laisser largement ouvertes les incisions de lésion des chaînes sympathiques. Les effets de la section des
péritonéales. fibres postganglionnaires sympathique et/ou des nerfs hypogas-
Les lymphocèles peuvent s’observer à tout niveau et avec les triques, qui facilite grandement la dissection ganglionnaire, ont
deux approches, mais elles paraissent plus fréquentes après une été mal évalués chez la femme. Elle pourrait influencer le taux de
voie extrapéritonéale. La marsupialisation péritonéale préventive constipation et le confort urinaire et sexuel.
a réduit ce risque, mais pas de manière réellement significative
dans notre expérience.
En cas de lymphorrhée persistante ou de développement d’une
lymphocèle symptomatique postopératoire, l’attitude thérapeu- Problématiques
tique dépend de la qualité du liquide. S’il s’agit de lymphe claire
(confirmée par une cytologie et l’absence d’urée), une ponc- Quelle voie d’abord choisir ?
tion transpariétale réalisée le plus à distance possible soulage La lymphadénectomie pelvienne est toujours réalisée par voie
la patiente. Un drainage secondaire est rarement requis (car, en transpéritonéale. Les voies extrapéritonéales sont l’exception et
diminuant la pression, il empêche l’obstruction du lymphatique réalisée par des opérateurs très entraînés à cette chirurgie.
responsable). La sclérothérapie sous contrôle radiologique peut Pour une dissection para-aortique l’abord dépend de
être tentée [23, 24] , mais elle est incertaine et à risque de surinfection. l’indication. Ainsi, si une dissection ganglionnaire pelvienne a
Elle est avantageusement remplacée par une marsupialisation été réalisée par voie transpéritonéale et qu’il est nécessaire de
secondaire chirurgicale (ouverte ou endoscopique [25] ) qui fait prolonger en lomboaortique, c’est par cette même voie trans-
communiquer la lymphocèle avec le péritoine de la grande cavité péritonéale que la dissection est poursuivie. Cette approche est
dont les qualités de réabsorption ne sont plus à démontrer. En également favorisée pour les lymphadénectomies para-aortiques
cas de lymphorrhée chyleuse (lymphe blanche, riche en chylomi- isolées en cas d’antécédent de chirurgie colique gauche, ou de
crons en biochimie), un régime limité aux triglycérides à chaînes chirurgie extrapéritonéale. Elle reste enfin le recours des échecs
légères réduit le débit de celle-ci. En cas de résultat insuffisant, la de la voie extrapéritonéale (pneumopéritoine massif).
somatostatine et ses analogues peuvent être associés au régime [26] .
À l’opposé, en cas de lymphadénectomie para-aortique élec-
En cas d’échec, une reprise chirurgicale est envisagée pour une
tive programmée à distance (3 à 4 semaines) d’un curage pelvien
lymphostase élective [27] , mais son succès n’est pas garanti et sa
transpéritonéal, ou mieux, en son absence, c’est la voie extrapé-
morbidité non négligeable [28] .
ritonéale qui est privilégiée. Elle est d’autant plus efficace que la
malade présente un surpoids. Elle peut aussi être combinée à la
Autres complications voie transpéritonéale, voire à la laparotomie transversale basse en
cas de restadification difficile d’un carcinome annexiel précoce ou
Complications digestives endométrial.
Au cours de la laparoscopie, ce sont les plaies digestives directes L’apport de la robotique dans ce contexte n’est pas encore
par des instruments hors champ visuel ou les brûlures électriques suffisamment évalué [16] . Les indications étant comparables à la
qu’il faut redouter. Une technique rigoureuse et une vérification laparoscopie, c’est dans le confort opératoire et la diffusion des
en cas de doute en font diminuer l’incidence. techniques (car l’apprentissage en serait plus facile) que se font
les différences.
Complications urinaires
Les complications urinaires sont toutes liées à la dissection de Quelle étendue donner au curage ?
l’uretère. Leur incidence est majorée en cas d’adhérence postchi-
miothérapique ou ganglionnaire. Un doute sur la vitalité urétérale
Lymphadénectomie pelvienne
devrait inciter à monter une sonde urétérale ou une endoprothèse En France, il est d’usage de limiter la dissection en hau-
préventive. En cas de doute sur une plaie urétérale, l’injection teur à la bifurcation iliaque primitive définissant ainsi la
Tableau 1.
Résultats sur les lymphadénectomies. Série rétrospective de Lille, 1988–2010.
Nombre de Lymphadénectomies Lymphadénectomies Lymphadénectomies
patientes pelviennes para-aortiques para-aortiques
transpéritonéales extrapéritonéales
Col précoce 535 535 a 66 18
Col avancé 328 25 3 310
Endomètre 182 182 8 12
Ovaire 116 105 60 47
Trompes 17 15 5 11
Total 1178 b 862 140 398
a
Toutes sauf six lymphadénectomies pelviennes ont été réalisées par voie transpéritonéale.
b
Certaines patientes ont eu à la fois lymphadénectomie pelvienne + para-aortique (elles sont comptées deux fois).
lymphadénectomie interiliaque (entre les pédicules iliaques isolées sus-mésentériques ont été rapportées [39, 40] . Toutefois, les
externe et interne). En effet, l’atteinte isolée iliaque commune est statuts péritonéaux (carcinose ?) ou annexiels (métastase ?) asso-
trop rare pour la justifier en routine [31] . De plus, cette extension ciés, et qui pourraient les expliquer, ne sont pas toujours précisés.
peut ajouter de la morbidité vasculaire ou nerveuse (nerf hypogas- De 2008–2012, nous avons mené une étude multicentrique
trique) et elle est incluse dans le champ d’une irradiation externe (IGR Villejuif, ICR Toulouse et COL Lille) de lymphadénec-
pelvienne. Toutefois, nombre de pays de l’Est ou anglo-saxons tomies para-aortiques systématiques ilio-infrarénales bilatérales,
pratiquent une véritable lymphadénectomie pelvienne incluant dans le bilan d’extension préthérapeutique de carcinomes cervi-
les chaînes iliaques communes jusqu’à la bifurcation aortocave. caux localement évolués FIGO IB2-IVA avec TEP scanner négatif
Cette différence explique en partie le différentiel numérique de en extrapelvien., 168 patientes remplissant ces critères ont eu
ganglions réséqués que ce soit en pelvien ou en para-aortique. cette exploration ganglionnaire para-aortique par voie laparo-
L’extension sous le nerf obturateur de la cellulectomie constitue scopique extrapéritonéale. Les ganglions para-aortiques prélevés
la lymphadénectomie paracervicale. Si elle participe de la radi- respectivement au-dessus et au-dessous de l’artère mésentérique
calité du geste de lymphadénectomie, elle n’influe en rien sur inférieure ont été soumis séparément au contrôle histologique.
les complications fonctionnelles urinaires liées à l’hystérectomie Au final 23 patientes (13,7 %, IC95 % : 8,5–19) avaient un enva-
radicale comme il a été initialement imaginé [32] . hissement para-aortique non détecté au TEP scanner. Parmi elles,
Ganglion sentinelle 6/23 (soit 26 %, IC95 % : 8–43) avaient une atteinte ganglionnaire
sus-mésentérique isolée sans métastase sous-mésentérique. Ce
Cette pratique en cas de cancers du col précoce a montré son
pourcentage, concordant avec ceux d’autres auteurs [40, 41] , incite à
efficacité diagnostique, révélant au passage le pourcentage de drai-
pratiquer systématiquement une dissection jusqu’à la veine rénale
nages aberrants qui serait un argument pour mener les dissections
gauche. Toutefois l’étendue de l’intervalle de confiance de ce
pelviennes jusqu’à la bifurcation aortique. Néanmoins, lorsque
résultat, lié à de très faibles effectifs, conduit à recommander la
la détection est bilatérale (car le col utérin a un drainage lym-
prudence et limiter la dissection à la région sous-mésentérique en
phatique pelvien bilatéral), la valeur prédictive négative pour les
cas de haut risque opératoire ». (Résultats présentés au congrès de
autres ganglions est de 100 % [33] . À noter que cette fiabilité est l’IGCS 2012, publication en cours).
beaucoup moins importante en cas de carcinome avancé et ne
saurait être une pratique courante [34] .
À la suite de ces résultats, une seconde étude française, rando-
misée, est en cours pour démontrer la moindre morbidité de cette Expérience personnelle
pratique par rapport à une dissection complète tout en garantis-
sant la même sécurité oncologique. En 22 ans de pratique à Lille (1988–2010), 1178 patientes ont
Cette politique du ganglion sentinelle semble, à ce jour, subi une exploration ganglionnaire laparoscopique pour cancer
moins convaincante en cas de carcinome endométrial, du fait de gynécologique, soit un total de 1400 procédures (Tableau 1).
l’absence de consensus sur la technique d’injection du traceur et
la moins grande fiabilité des résultats (faux négatifs), en particu-
lier pour les formes non endométrioïdes, qui sont aussi les plus Lymphadénectomies pelviennes
agressives [35] . Des études prospectives sont toujours en cours.
Les résultats opératoires et périopératoires ont été rapportés [42] ,
Enfin, la dissémination ganglionnaire des carcinomes ovariens
mis à jour et sont regroupés dans le Tableau 2. Ces résultats sont
est trop ubiquitaire pour penser pouvoir aujourd’hui proposer une
comparables à ceux observés dans la littérature hormis le nombre
telle recherche.
de ganglions, inférieur à certaines séries. Mais nous effectuons des
Quoi qu’il en soit, la pratique du ganglion sentinelle en onco-
lymphadénectomies strictement interiliaques, omettant de prin-
gynécologie est encore, à ce jour, en évaluation et ne peut encore
cipe les deux à cinq ganglions iliaques communs qui s’y trouvent
se substituer à une dissection complète.
par côté. De plus, certaines patientes ont eu une procédure avor-
tée en raison d’un envahissement massif (col utérin), inextirpable
Lymphadénectomie para-aortique ou parce que la preuve de l’atteinte étant faite d’un côté (exa-
Faut-il limiter en largeur une lymphadénectomie para- men extemporané), il n’a pas été jugé nécessaire de poursuivre
aortique ? La majorité des ganglions se situent en latéroaortique, l’intervention.
mais des atteintes bilatérales, voire controlatérales ont été rap- Il n’y a eu aucun décès postopératoire après curage pelvien.
portées en cas de tumeurs annexielles précoces [36, 37] . Un curage L’étude de la morbidité significative (ayant nécessité un traite-
bilatéral est donc nécessaire de principe quels que soient la loca- ment médical prolongé et/ou une reprise chirurgicale) confirme
lisation et son stade. ceux rapportés dans la littérature avec pour les lymphadénec-
Faut-il limiter en hauteur une lymphadénectomie para-aortique tomies pelviennes : 2,8 % pour la période périopératoire et 4 %
à l’artère mésentérique inférieure ? La réponse est clairement néga- à distance (dominée par les séquelles lymphatiques). Il n’a
tive pour les tumeurs annexielles et endométriales [38] . Elle mérite pas été observé d’effet de seuil numérique significatif pour les
peut-être d’être nuancée pour les carcinomes du col utérin. Dans complications périopératoires.
cette localisation, il apparaît que l’envahissement s’effectue plu- La technique est facilement enseignable et, en moyenne, cinq
tôt de proche en proche du pelvis à la région sus-claviculaire procédures complètes suffisent à un cœlioscopiste débutant pour
avec des sauts ganglionnaires très rares [31] . Mais des atteintes la maîtriser.
Tableau 2.
Lymphadénectomies pelviennes. Résultats périopératoires. Série rétrospective 1988–2010.
Minimum-maximum
n 862
Âge médian 57 9–92
IMC médian 28,3 15,4–61,7
Durée opératoire (min) 55,3 20–150
Nombre de ganglions (médiane) 18 3–51
Mortalité 0
Morbidité opératoire 20 (2,3 %)
Lésions vasculaires à l’origine de saignement 11 (2 veines iliaques, 3 artères épigastriques, 2 artères iliaques communes,
significatif 1 artère hypogastrique, 1 veine iliaque, 2 veines obturatrices)
Lésions urinaires 1 uretère avec fistule secondaire ; 2 plaies de la vessie (suture)
Lésions digestives 0
Lésions nerveuses 1 plexus brachial
1 fémorocutané
1 obturateur (section)
1 crural
2 névralgies obturatrices
Échec/laparoconversion 3 coulées ganglionnaires/0
Durée hospitalisation 2,3 1–15
Morbidité postopératoire 50 (5,8 %)
Phlébites/embolies 10/2
Occlusion/éventration/or trocart 1
Lymphocèles symptomatiques 25
Lymphœdèmes durables 10
Récidive/or trocart 2 (ovaire)
Tableau 3.
Lymphadénectomie para-aortique. Comparaison des approches laparoscopiques. Série rétrospective Lille (1992–2007). Résultats immédiats.
Laparoscopie Extrapéritonéale Transpéritonéale
Limite supérieure de dissection Veine rénale gauche Veine rénale gauche Artère mésentérique inférieure
Nombre de cas 377 91 31
Âge 46 (9–78) 45 (16–84) 40 (26–48)
IMC (kg/m2 ) 24,8 (19–51) 23,9 (19–36) 22 (17–28)
Durée opératoire (min) 155 (DS 25) 163 (DS 30) 50 (DS 15)
Séjour postopératoire (j) 1,4 (1–8) 2,3 (1–12) 3,2 (3–10)
Nombre de ganglions 21,1 (DS 9,6) 17 (DS 9) 7,1 (DS 4)
Échec/avorté 8 (obésité 2, ganglion fixé 5, 5 (obésité 1, ganglions fixés 4) 2 (carcinose 1, ganglion fixé 1)
pneumopéritoine 1)
Décès 1 (ascite/lymphorrée infectée) − −
Plaie vasculaire 3 (0 laparotomie) 5 (0 laparotomie) 2 (0 laparotomie)
Complication viscérale 5 (2 laparotomies) 1 (laparotomie) 1
Lymphocèle 26 (4 réopérations) 3 (1 réopérations) 3
Lymphœdème 4 1 −
IMC : indice de masse corporelle ; DS : déviation standard.
Lymphadénectomies para-aortiques La comparaison des trois approches (laparotomie, laparo-

scopie transpéritonéale et extrapéritonéale) révèle que la voie
Au total, de 1992 à 2010, 885 lymphadénectomies para- extrapéritonéale est celle qui ramène le plus de ganglions. La
aortiques laparoscopiques ont été réalisées. Si on retire les comparaison des approches laparoscopiques entre elles montre,
347 curages d’indication urologique (cancer du testicule), il reste dans notre expérience, que si les complications lymphatiques
538 lymphadénectomies para-aortiques pour indications gynéco- sont plus fréquentes avec la voie extrapéritonéale, les taux
logiques (56 cols utérins précoces, 326 cols avancés, 133 annexes, de complications périopératoires nécessitant une réinterven-
15 endomètres) : 140 par voie transpéritonéale et 398 par voie tion sont équivalents (Tableau 3). Dans la littérature, aucun
extrapéritonéale. décès n’a été rapporté après laparoscopie, la morbidité majeure
Un seul décès lié à l’intervention est à déplorer : il s’agissait (qui nécessite une réintervention) et les complications radio-
d’un carcinome cervical avancé pour lequel une exploration para- induites sont moindres après laparoscopie, les dernières étant
aortique extrapéritonéale a été réalisée qui s’est compliquée chez encore moins fréquentes si on utilise la voie extrapérito-
cette patiente cirrhotique avancée d’une infection d’ascite ou lym- néale (intérêt dans la stadification des cancers de l’utérus)
phorrhée qui l’a emportée à j30. (Tableau 4) [43–47] .
Tableau 4.
Comparaison des morbidités/mortalités des lymphadénectomies para-aortiques selon l’approche chirurgicale dans la littérature.
Laparotomie Laparotomie Laparoscopie Laparoscopie
transpéritonéale extrapéritonéale transpéritonéale extrapéritonéale
Mortalité (%) 0,6 [43] 1,1 0 0,2
Morbidité majeure (% 10,8 [44] 5,4 [44] 1–2 [45] 2 [46]
de réinterventions)
Complications 35–61 [47] 2,5–29 [47] 0,7 [46]
radio-induites (%)
La procédure est plus délicate et trois à cinq cas sont nécessaires [17] Klemm P. Vascular anomalies in the paraaortic region diagnosed
à un laparoscopiste entraîné aux lymphadénectomies pelviennes by laparoscopy in patients with gynaecologic malignancies. Gynecol
pour maîtriser l’approche transpéritonéale et entre cinq à dix cas Oncol 2005;96:278–82.
pour l’approche extrapéritonéale. [18] Yenen MC. Port-site metastasis after laparoscopic extraperito-
neal paraaortic lymphadenectomy for stage IIb squamous cell
carcinoma of the cervix. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:
Conclusion 227–30.
[19] Rafii A. A comparative study of laparoscopic extraperitoneal
lymphadenectomy [correction of laparoscopy] with the use of
La lymphadénectomie laparoscopique est désormais un geste
ultrasonically activated shears. Am J Obstet Gynecol 2009;201:
bien codifié qui doit être connu de tout chirurgien gynéco-
370 e1–5.
logue oncologue. Sa réalisation nécessite un apprentissage et
[20] Taflampas P. Sealants after axillary lymph node dissection for breast
une pratique régulière pour assurer une efficacité et une sécurité
cancer: good intentions but bad results. Am J Surg 2009;198:
constantes. Quels que soient le niveau de dissection et l’approche 55–8.
choisie, la vérification préopératoire systématique de l’imagerie
[21] Simonato A. The use of a surgical patch in the prevention
évite la méconnaissance des variantes anatomiques, source de of lymphoceles after extraperitoneal pelvic lymphadenectomy for
difficultés opératoires, évalue les difficultés potentielles de l’acte prostate cancer: a randomized prospective pilot study. J Urol
lui-même et participe au choix de l’approche la plus adaptée. 2009;182:2285–90.
L’information claire des patients sur les avantages/risques de cette [22] Charoenkwan K, Kietpeerakool C. Retroperitoneal drainage versus no
intervention ainsi que de ce qu’on attend des résultats est indis- drainage after pelvic lymphadenectomy for the prevention of lympho-
pensable. cyst formation in patients with gynaecological malignancies. Cochrane
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Pour en savoir plus
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E. Leblanc ([email protected]).
F. Narducci.
S. Gouy.
Département de cancérologie gynécologique, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59000 Lille, France.
P. Morice.
Département de chirurgie, Institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France.
G. Ferron.
Département de cancérologie gynécologique, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59000 Lille, France.
D. Querleu.
Département de chirurgie, Centre Claudius-Regaud, 20, rue Pont-Saint-Pierre, 31300 Toulouse, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Leblanc E, Narducci F, Gouy S, Morice P, Ferron G, Querleu D. Lymphadénectomies lapararoscopiques
dans les cancers gynécologiques. EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2013;8(1):1-15 [Article 41-734].
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IMC : indice de masse corporelle ; DS : déviation standard.

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