Contoh Format Laporan PWS KIA

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PUSKESMAS ABC

TAHUN : 2017
BULAN MARET

Sasara

Sasara
Mempunyai Buku

Pendu

Hamil

Bumil
Jumla

n Ibu

Resti
K1 Akses

duk
No Kampung KIA

n
Abs % Abs
1 abc 848 20 4 2 10 2
2 1190 29 6 22 75 9
3 717 18 4 3 16,6 4
4 453 11 2 10 90 8
5 994 23 4 19 82 19
6 1167 28 6 9 32 9
7 730 18 4 10 55 5
8 772 19 4 4 21 4
9 900 21 4 5 24 5
10 828 20 4 4 20 4
11 3965 95 19 37 39 37
Kecamatan 12564 302 61 125 41 106
CAKUPAN ANTENATAL CARE

K1 Akses K1 Murni K4 T1 T2

% Abs % Abs % Abs % Abs


10 1 5 1 5 1 5 1
31 7 24 6 33 0 0 2
17 3 17 4 22 0 0 3
72 6 54 8 72 0 0 0
82 17 73 11 47 0 0 2
32 5 18 2 7 0 0 0
28 3 17 2 11 0 0 2
21 3 16 3 16 0 0 0
24 5 24 0 0 0 0 2
20 2 10 3 15 0 0 0
39 25 26 15 16 4 4,2 6
35 77 25 55 18 5 1,9 18
T2 T3 T4 T5 T2+

% Abs % Abs % Abs % Abs


5 0 0 1 5 0 0 2
6,8 4 13,7 6 20,6 4 14 16
16,6 0 0 0 0 0 0 3
0 2 18 0 0 0 0 2
8,6 2 8,6 1 4,3 1 4,3 6
0 2 7 0 0 0 0 2
11 2 11 0 0 1 5,5 5
0 0 0 0 0 0 0 0
9,4 0 0 0 0 0 0 2
0 1 5 0 0 0 0 1
6,3 9 9,4 2 2 2 2 19
3,9 22 7,2 10 3,3 8 2,6 58
T2+ Fe 1 Fe3 Deteksi Resiko

% Abs % Abs % Nakes Masyarakat


10 2 10 2 10 0 0 0
55 9 31 6 20 0 0 0
17 3 17 2 11 1 5,5 0
18 6 54 5 45 0 0 0
26 19 82 11 47 0 0 0
7 9 32 1 3 1 3 0
27,7 4 22 3 17 3 75 3
0 4 21 1 5,3 0 0 0
9,4 5 24 9 9,5 1 4,8 0
5 3 15 4 20 2 10 0
20 37 39 10 10,5 5 26 0
19,2 101 33 54 18 13 13 3

ABC, 5 Desember 2016


Pengelola KIA
FORM 1

Resiko Rujukan Kasus Resiko Tinggi

Masyarakat Maternal Neonatal


0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 3 0 0
75 0 0 0 0
0 1 5.8 1 5,8
0 0 0 1 25
0 0 0 0 0
0 5 26 2 15
1,6 7 4,9 4 4.9

ember 2016
Pengelola KIA

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