INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique
Rachel PESSIS

Fvrier 2010
DITORIAL
L Institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. L quipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 3 preuves de 3 dossiers transversaux. 1 preuve de Lecture Critique dArticle. G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Le concours de janvier 2010 constituera lpreuve de slection pour le tour de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris : Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) : 1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Monsieur R, 76 ans, se prsente aux urgences de votre hpital pour des palpitations dapparition rcente. Il a comme principaux antcdents une cholecystectomie et une gonarthrose droite pour laquelle il sautomdique avec du paractamol ou des AINS. Il est ingnieur automobile dans une grande entreprise. On ne note pas dintoxication alcoolo-tabagique. Lorsque vous linterrogez, il vous apprend quil a perdu 5 kg en six semaines, lui qui a toujours d contrler son poids, et alors mme quil mange plus que dhabitude, et surtout quil est insomniaque depuis quelques semaines, ce qui le fatigue beaucoup. Il se trouve galement irritable, lui qui au contraire se dfinissait comme un calme . Votre examen clinique initial retrouve les donnes suivantes : T 36.7C ; TA 135/85 mm Hg ; FC 100/min. Il ny a pas de dyspne, et lauscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors dun rythme irrgulier. La palpation cervicale retrouve un goitre avec plusieurs nodules fermes. Le reste de lexamen clinique est normal. Vous ralisez un ECG.

QUESTION N 1
Interprtez lECG fourni.

QUESTION N 2
Quel diagnostic suspectez-vous alors ?

QUESTION N 3
Quels examens biologiques demandez-vous. Quen attendez-vous ?
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Dossier internet

QUESTION N 4
La radiographie de thorax et lchographie cardiaque transthoracique que vous avez demandes en urgences sont normales. Quelle stratgie choisissez-vous pour le trouble du rythme et pourquoi ?

QUESTION N 5
Vous avez demand lexamen dimagerie suivant. Interprtez-le en expliquant le mcanisme des anomalies visibles.

QUESTION N 6
Quelle sera votre prise en charge immdiate concernant la pathologie de fond de Monsieur R... (avec la surveillance) ?

QUESTION N 7
Monsieur R... vous demande quelle est la procdure suivre pour larrt de travail. Que lui rpondez-vous ?

QUESTION N 8
Que prvoyez-vous comme complment thrapeutique ?

QUESTION N 9
Quelle information dlivrez-vous alors Monsieur R... ? Prcisez notamment les avantages et les inconvnients de chaque technique.

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1 Interprtez lECG fourni. G Fibrillation auriculaire.................................................................................................. 2 G Tachycardie irrgulire QRS fins entre 100 et 150/min............................................ 2 QUESTION N 2 Quel diagnostic suspectez-vous alors ? G Goitre multihtronodulaire toxique (GMHNT)........................................................ 2 G A lorigine dune hyperthyrodie .................................................................................. 2 G Complique dune cardiothyrose ................................................................................ 2 G Avec fibrillation auriculaire ........................................................................................ nc Terrain : homme de 76 ans............................................................................................ 1 Anamnse : signes de thyrotoxicose : .......................................................................... 1 * signes gnraux (asthnie, insomnie * amaigrissement malgr la polyphagie ........................................................................ 1 * cardiothyrose (palpitations), * troubles de lhumeur avec irritabilit......................................................................... 1 Clinique : goitre multinodulaire en faveur dun GMHNT, fibrillation auriculaire lECG signant la cardiothyrose chez ce patient sans antcdent cardiaque NB : On peut avoir un nodule toxique au sein dune goitre multinodulaire non toxique. La maladie de Basedow nest pas si rare sur ce terrain et on peut par ailleurs aussi se trouver dans un contexte de goitre multinodulaire basedowifi QUESTION N 3 Quels examens biologiques demandez-vous. Quen attendez-vous ? G Confirmation de lhyperthyrodie : TSH................................................................................................................................ 1 (attendue effondre) ..................................................................................................... 1 Et T4 (augmente mais peut tre normale, donne limportance de lhyperthyrodie) G Diagnostic tiologique : Anticorps antiTSH-R = TRAK ................................................................................. 1 Antitpo ........................................................................................................................... 1 Et antiTg........................................................................................................................ 1 Systmatiques (attendus normaux ici) ........................................................................ 1 Iodurie des 24h si doute sur thyrodite de De Quervain ou prise cache dhormones thyrodiennes (attendue normale ici) CRP si doute sur thyrodite de De Quervain............................................................... 1 G Diagnostic de complication : Recherche de signes biologiques dhyperthyrodie : ................................................ nc *NFS et plaquettes : anmie normochrome normocytaire, leuconeutropnie *bilan hpatique : cytolyse infrieure 5N et cholestase *glycmie jeun : hyperglycmie *calcmie : hypercalcmie *cholestrolmie : hypocholestrolmie
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Dossier internet
G

Bilan prthrapeutique : NFS et plaquettes, Hmostase (TP-TCA-INR) ......................................................................................... 1 Ionogramme sanguin avec ure et cratinine ........................................................... 1

NB : Hyperthyrodie et biologie spcifique G Maladie de Basedow : TRAK positifs G Adnome toxique : bilan immunologique ngatif G GMHNT : bilan immunologique ngatif G Thyrodite de De Quervain : bilan immunologique ngatif et thyroglobuline augmente (lyse cellulaire) G Thyrotoxicose la cordarone : bilan immunologique ngatif, thyroglobuline normale, iodurie des 24h augmente G Prise cache dhormones thyrodiennes : thyroglobuline effondre et iodurie des 24h augmente

QUESTION N 4 La radiographie de thorax et lchographie cardiaque transthoracique que vous avez demandes en urgences sont normales. Quelle stratgie choisissez-vous pour le trouble du rythme et pourquoi ? G Hospitalisation.......................................................................................................... 2 G Arrt des AINS G Traitement antithrombotique : ............................................................................... 2 Le choix se portera sur une anticoagulation doses hypocoagulantes : .............. 2 *car la fibrillation auriculaire est rcente ............................................................ 1 *et la cardioversion est trs probable ................................................................... 1 Anticoagulation efficace par hparine .......................................................................... 2 *avec un objectif de TCA 2 3 fois le tmoin. Relais AVK dbut J0 ............................................................................................... 2 G Concernant le choix entre contrle du rythme et de la frquence, le choix se fera sur le contrle de la frquence car :.............................................................................. 2 La fibrillation auriculaire a une tiologie trs probablement curable (lhyperthyrodie) .......................................................................................................... 1 La probabilit de rcidive du trouble du rythme est leve si lon tente une cardioversion avant le traitement de lhyperthyrodie ............................................ 1 G Ralentir la fibrillation par des btabloquants ....................................................... 2 G Surveillance : Efficacit : clinique : ECG, signes daccident embolique ..........................................2 Et biologique (TCA, INR) Tolrance : clinique (signes hmorragiques) et biologique (plaquettes)

NB : si prescription damiodarone = ZERO

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Dossier internet QUESTION N 5 Vous avez demand lexamen dimagerie suivant. Interprtez-le en expliquant le mcanisme des anomalies visibles.

Il sagit dune scintigraphie thyrodienne............................................................... 2 On voit des plages nodulaires hyperfixantes et des plages de parenchyme sain extinctives donnant un aspect en damier .............................................................. 2 G Cet aspect en damier, dans ce contexte clinique dhyperthyrodie et de goitre multinodulaire, est trs fortement vocateur dun Goitre Multihtronodulaire Toxique ....................................................................................................................... 2 GL hyperscrtion non contrle dhormones thyrodiennes par les nodules chauds explique lhypercaptation du traceur radioactif ................................................... 2 Et donc les nodules hyperfixants G Cette hyperscrtion nodulaire induit un rtrocontrle ngatif sur la THS qui est abaisse et qui ne stimule pas le reste du parenchyme, ce qui explique que le traceur ne soit pas capt par le reste des cellules thyrodiennes ...................... 2 Do lextinction du reste du parenchyme
G

NB : la scintigraphie thyrodienne est donc un examen morphofonctionnel Rappel : la synthse des hormones thyrodiennes par les thyrocytes ncessite la captation de liode circulant ; dans les conditions physiologiques, cette synthse (et donc indirectement la captation de liode) est rgule par la TSH QUESTION N 6 Quelle sera votre prise en charge immdiate concernant la pathologie de fond de Monsieur R. (avec la surveillance) ? G Complter le bilan morphologique par une chographie cervicale : ................... 2 Taille du goitre, nombre de nodule et taille, caractre suspect des nodules, dtection de nodules non fixants, prsence dadnopathies, vascularisation des nodules et du parenchyme G Traitement de la thyrotoxicose : antithyrodiens de synthse : ............................ 2 Carbimazole :................................................................................................................ 2 * dose dattaque puis dcroissance progressive selon bilans de contrle ou ajout de levothyroxine si passage en hypothyrodie G Autres traitements symptomatiques : Poursuivre le btabloquant
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Dossier internet Sdatif type benzodiazpine faible dose :............................................................... 2 G bromazpam par exemple Repos.............................................................................................................................. 2 G Arrt de travail G Surveillance : Efficacit : disparition des signes de thyrotoxicose .................................................. 1 TSH/T4 ......................................................................................................................... 1 *toutes les deux semaines jusqu leuthyrodie, puis tous les trois mois : I objectif : faire disparatre les symptmes de thyrotoxicose et normaliser la TSH. Tolrance : *ducation sur le risque dagranulocytose iatrogne immuno-allergique ...... 2 *consulter si ruption cutane, angine, NFS tous les 10 jours pendant deux mois puis chaque contrle du bilan thyrodien, ordonnance de NFS faire en urgence si fivre ................................................................................................ 2 NB : si oubli ducation sur le risque dagranulocytose iatrogne immunoallergique, contrles NFS rguliers, et ordonnance de NFS en urgence en cas de fivre = ZERO QUESTION N 7 Monsieur R... vous demande quelle est la procdure suivre pour larrt de travail. Que lui rpondez-vous ? G Le mdecin remplit le formulaire davis darrt de travail...................................... 1 G Monsieur R... doit adresser les volets 1 et 2 de lavis darrt de travail la CPAM dans les deux jours suivant la date dinterruption du travail .................................. 2 G Puis, il doit envoyer le volet 3 son employeur....................................................... 2 G Il doit galement faire parvenir la CPAM une attestation de salaire tablie par son employeur ds que possible....................................................................................... 2 QUESTION N 8 Que prvoyez-vous comme complment thrapeutique ? G Traitement tiologique : traitement radical ............................................................. 2 G Alternative : traitement chirurgical : Thyrodectomie totale ................................................................................................. 2 Ou IRA thrapie ............................................................................................................ 2 G Pour les deux techniques : ncessit dune euthyrodie parfaite avant le traitement ................................................................................................... 2 NB : G Modalits de la chirurgie : thyrodectomie totale par voie cervicale avec reprage et conservation des parathyrodes et des nerfs rcurrents et examen histologique extemporan ; ncessit dune hormonothrapie susbstitutive aprs lintervention G Modalits de lIRA thrapie : aprs dpltion en iode ; le dlai daction peut aller jusqu six mois ; il faudra continuer la surveillance des nodules non fixants vie G Chez cet homme sans antcdents (risque anesthsique faible), et devant le nombre important de nodules, on soriente plutt vers le traitement chirurgical, bien quil ny ait pas de recommandation ce sujet NB : si oubli ncessit dune euthyrodie parfaite avant le traitement = ZERO
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QUESTION N 9 Quelle information dlivrez-vous alors Monsieur R ? Prcisez notamment les avantages et les inconvnients de chaque technique. G Dans un langage clair et appropri, au calme, en s'assurant de la bonne comprhension : ....................................................................................................... 2 Informer nouveau sur :.............................................................................................. 2 *le diagnostic de Goitre Multihtronodulaire Toxique *l'histoire naturelle sans traitement et ses complications potentielles.......... 2 *(persistance de lhyperthyrodie avec retentissement cardiovasculaire et osseux, augmentation de la morbi-mortalit) *sur la complexit de la surveillance des nodules ............................................. 2 *(chographie rgulire et cytoponctions itratives dont certains peuvent tre malins) Information sur le traitement, ses bnfices et ses risques, et notamment ici sur les avantages et les inconvnients de chaque possibilit et les arguments du choix : ... 2 *traitement chirurgical : I avantages : I rapide et dfinitif : ............................................................................................... 1 permet dobtenir un examen anatomopathologique sur lensemble de la thyrode .............................................................................................................. 1 I Inconvnients : risques de la chirurgie : risques lis lanesthsie gnrale, risque dinfection, risque de saignement et dhmatome compressif, risque de lsion des parathyrodes et dhypocalcmie................................................................................................... 1 risque de lsion des nerfs rcurrentiels et de dysphonie ................................. 1 *IRA thrapie I avantages : alternative chez les patients prsentant une contre-indication la chirurgie I inconvnients : traitement lourd, dlai daction pouvant aller jusqu six mois .................. 1 risque de traitement incomplet et daggravation de lhyperthyrodie dans le premier mois suivant le traitement, pas dexamen anatomopathologique, ncessit dune surveillance vie des nodules restants .............................. 1 nc = non cot Total................................................100 points

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-6 : Le dossier mdical. L information du malade. Le secret mdical. I-1-8 : Certificats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation. I-236 : Fibrillation auriculaire I-246 : Hyperthyrodie

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