- Transfusions sanguines
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Transfusion sanguine
Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins. Dans le système de santé français actuel, seuls les médecins, infirmiers et sages femmes ont le droit de pratiquer des transfusions sanguines.
Sommaire
Historique
La transfusion sanguine (jusqu'en 1918 *cf. ci-dessous*, on ne peut pas vraiment parler de transfusion : il s'agit alors de ce qu'on pourrait appeler des « XVe siècle, le pape Innocent VIII aurait été soumis à ce traitement. Dans la plupart de ces tentatives, le sang employé était d’origine animale.
En 1492 : le pape 1616 : William Harvey, un médecin anglais commence à parler dans ses cours de la circulation du sang. En 1628, il fait publier sa découverte. Cela prouve que le sang sert à transporter quelque chose mais à l’époque on ne sait pas encore quoi.
En 1667 : Le 15 juin 1667, Louis XIV, est le premier à faire injecter, de manière bien documentée, le sang d’un animal à un homme. Il injecte le sang d’un jeune agneau à un garçon d'une quinzaine d'année atteint d'une fièvre qui avait résisté à une vingtaine de saignées. Dans l'idée qu'il pouvait avoir été affaibli par ce traitement, il lui injecta neuf onces (environ 300 grammes) de sang artériel d'agneau. Le patient, suivant le récit, guérit aussitôt de façon définitive.
En 1668 : Antoine Mauroy, un malade qui présentait des accès de folie furieuse répétés, est transfusé par Jean Baptiste Denis avec du sang de veau à deux reprises. Il présente à la suite des symptômes aujourd'hui interprétables comme résultant d'une allergie : malaise, hématurie. Il décède suite à une tentative de troisième transfusion. Sa veuve porte plainte. Denis, qui déclare n'avoir pas pu faire la troisième transfusion faute de trouver de veine, est mis hors de cause. Mais le tribunal du Châtelet décide que les transfusions ne pourront se faire qu'après autorisation par les médecins de la faculté de Paris. En 1675, le Parlement de Paris aggrave l'interdiction en limitant la transfusion à l'expérimentation animale et en interdisant la transfusion chez l'homme sous peine de punition corporelle.
En 1788 : on peut à cette date démontrer qu’un chien affaibli par une perte de sang a uniquement besoin d’une injection de sang pour être réanimé. Donc la même chose est envisageable pour les hommes. On sait aussi alors que le sang sert à transporter de l’oxygène indispensable à la vie.
En 1818 : pendant cette année, les premières transfusions de sang d’humain à humain ont lieu. Le sang des animaux n’est plus utilisé car trop de patients sont morts. On espère plus de résultats avec le sang humain mais les médecins à cette époque ignorent l'existence des groupes sanguins -système ABO et 1820 : la transfusion avec du sang animal refait une petite apparition parce que de nombreux problèmes surviennent comme la coagulation du sang humain (beaucoup plus rapide que celle du sang animal) mais aussi de nombreuses maladies et épidémies se propagent par le sang humain.
En 1900 : l’Autrichien, groupes sanguins (A-AB-B-O), en comparant le sang de différents sujets. Il constate que le sang agglutine ou non avec les globules rouges des autres patients. Désormais la plupart des transfusions réussissent. Il obtient le prix Nobel de médecine en 1930.
En 1916 : première réussite par Albert Hustin sur la conservation du sang humain : en ajoutant du citrate de soude, il ne coagule presque plus[1]. Par ailleurs, Rous et Turner, ont l'idée d'ajouter un sucre, le dextrose, pour augmenter la durée de conservation du sang. Mais cette méthode ne pourra être appliquée qu'à partir de 1943, avec Loulit qui montre qu'il faut ajouter un peu d'acide citrique pour éviter l'inconvénient de la caramélisation du sucre lors de la stérilisation des flacons. La conservation du sang peut ainsi atteindre trente à quarante jours, alors qu'elle n'était que de quatre jours en 1915.
En 1918 : pendant la Première Guerre mondiale de nombreux progrès ont été fait en médecine et en particulier sur le sang. C’est pendant ces années que les premières « vraies » transfusions ont lieu à grande échelle (transfusions en tenant compte des groupes sanguins).
En 1940 : Karl Landsteiner et son compatriote Wiener découvrent ensemble le facteur rhésus du nom du singe de race macaque ayant servi à l’expérience. Les transfusions deviennent de plus en plus sûres pour les receveurs.
C'est Charles Richard Drew qui conceptualisa et organisa la première Britanniques durant la Seconde Guerre mondiale, entre 1940 et 1941.
De 1985 à 1990 (affaire du sang contaminé) : 4400 personnes sont contaminées par le virus du sida après administration de produits sanguins. (Voir ci-dessous : les risques ; risques infectieux.)
En 1993 (janvier) : de nombreuses lois sont signées pour garantir la sécurité des donneurs et des receveurs lors du don et de la transfusion. Le gouvernement veut encourager les dons pour pouvoir sauver le maximum de vies et pour éviter une pénurie.
En 1998 (avril) : filtration systématique des prélèvements de sang (sang total, plasmas, plaquettes) afin d'éliminer les globules blancs (déleucocytation).
En 2000 (janvier) : création de l’2001 (juillet) : un dépistage systématique très sensible (dit génomique) du virus du SIDA et de l’anticorps).
Procédés
Transfusion de sang total
Transfusions homologues
Le sang provient d’un Transfusion de concentrés globulaires
Perfusion de concentrés plaquettaires
Ne sert que pour la lutte contre les troubles hémorragiques, surtout en cas d’insuffisance médullaire.
Le plasma sanguin
Sa conservation nécessite la congélation (préservation des protéines thermolabiles) à -25°C. La durée de conservation des plasmas humains congelés est de un an. En France, tous les plasmas issus de sang total sont cédés au Ulis en région parisienne. Le TRALI) sont transfusés comme plasmas thérapeutiques. Il existe, fin 2008, en France, trois types de plasmas thérapeutiques viro-atténués. Le PVA SD traité par solvant-détergent, le PVA BM traité par le bleu de méthylène, et le PVA traité par amotosalem. Jusqu'en septembre 2008 le PVA SD et le plasma sécurisé par quarantaine étaient utilisés. Le don de plasma sécurisé était isolé au minimum 120 jours, dans l'attente du retour du donneur où à ce moment, il était vérifié que tous les marqueurs légaux (HIV, syphilis, Hépatite...) étaient toujours négatifs.)
Transfusion autologue
Transfusion autologue différée (T. A. D.) ou autotransfusion
En prévision d’une intervention particulièrement hémorragique, il est possible de prélever plusieurs unités de sang dans les cinq semaines qui précèdent, de les conserver et de les injecter au cours de l’acte opératoire. Le risque de contamination virale est nul, il n’y a pas de risque immunologique, mais le risque bactérien est le même, voire supérieur selon l'age et la pathologie du patient, que pour une transfusion homologue.
Transfusion de sang récupéré à partir du saignement opératoire
Les hématies récupérées sont aspirées, lavées et réinjectées. Cette méthode demande une préparation et des matériels spéciaux (cell saver) et ne peut s’adresser qu’à une chirurgie particulièrement aseptique (vasculaire ou osseuse) et en dehors de toute affection cancéreuse ou infectieuse.
Utilisations
Le sang complet n'est plus guère utilisé tel quel : du sang du donneur, on extrait certains types de composés :
Les globules rouges
La transfusion de anémies liées soit à une hémorragie, soit à une insuffisance médullaire, soit à une anomalie de synthèse de l'hémoglobine ou de la membrane érythrocytaire. La transfusion n'est indiquée que si l'anémie est mal supportée cliniquement, ou présente un risque particulier, chez la femme enceinte par exemple. L'indication de la transfusion dans les autres anémies est discutable, en particulier dans les anémies hémolytiques auto-immunes, ou par carences en fer ou en vitamines.
Les plaquettes
On peut concentrer les plaquettes à partir du sang total de plusieurs donneurs (procédé initial). On peut aussi maintenant les prélever chez un donneur unique par leucémies et les chimiothérapie pour tuer les cellules cancéreuses, mais cela tue aussi des cellules non malades, dont les plaquettes, d’où leur manque. L’aplasie est une maladie où la moelle osseuse, l’organe qui produit les cellules sanguines, ne fait plus son travail.
Les concentrés plaquettaires ont une durée de validité de 5 jours sous agitation constante et maintenus entre +20°C et 24°C afin de conserver toutes leurs activités hémostatiques.
Le plasma
Le prélèvement de plasma est réalisé par albumine, les facteurs coagulants et les maladie auto-immune...), ou encore pour prévenir une infection en cas d'exposition à un risque de contamination (exemple : tétanos, grands brûlés qui les perdent par la peau, et aux blessés graves. Les facteurs coagulants eux, sont utilisés pour traiter certaines maladies hémorragiques : l’Les risques et complications
Les risques sont d'origine immunologique, infectieuse, ou liés aux volumes transfusés :
Risques immunologiques
- Incompatibilité transfusionnelle érythrocytaire : elle est a priori écartée par les tests faits sur le donneur et le receveur.
- l'accident ABO, souvent grave, ne devrait plus se voir, car parfaitement évitable, et toujours dû à une erreur humaine.
- hors ce cas, la transfusion est considérée comme sûre à 98 % (on a donc 2 % d'incidents, dont très peu débouchent sur un décès. Les plus fréquents de ces incidents sont une réaction "frisson-fièvre", réaction passagère et bénigne).
- incompatibilité leuco-plaquettaire, due à la présence d'anticorps anti anticorps réagissent et cela entraîne une CIVD, hémoglobinurie (urine rouge foncé), et entraîne un opération chirurgicale, on constatera une hémorragie en nappe. Dans quelques cas, on aura une absence de réaction par hémodialyse.
En pays en voie de développement en raison de l'absence de moyens d'analyse, on peut estimer que l'on a environ 64 % de chances que le don soit compatible. Si la transfusion est réservée aux cas grave, on peut donc estimer, en transfusant une unité en aveugle, que l'on sauve deux patients sur trois. Avec deux unités, cette proportion descend à quatre sur dix.
Risques infectieux
- risque bactérien, dû à la contamination bactérienne du produit transfusé. Ce type d'accident est rare, mais très grave. Ce risque transfusionnel a profondément changé les habitudes de prescriptions ces dernières années, entraînant une limitation des indications et la recherche de solutions alternatives (travaux sur le sang artificiel...). Le risque le plus important, le moins maîtrisé, et pouvant aboutir à des accidents mortels (première cause d'accident post-transfusionnel mortel, avant même l'accident ABO), est essentiellement bactérien, la contamination lors du prélèvement pouvant aboutir chez le receveur à des septicémies ou des chocs toxi-infectieux, surtout pour les concentrés de plaquettes qui se conservent à température ambiante (22°C) favorisant le développement des bactéries. On minimise ce risque en adoptant des procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement, en refusant tout donneur fébrile. Les poches de prélèvement actuelles permettraient un dépistage systématique au laboratoire sans « ouvrir » le container (en soi, source de contamination), mais ce n'est pas encore une obligation légale. En outre il ne faut pas perdre de vue que les examens bactériologique demandent beaucoup de temps, chose parfois difficilement compatible avec des produits à durée de vie très limitée, comme les plaquettes (5 jours).
- Bien mieux maîtrisé aujourd'hui, peut-être à cause de la médiatisation à outrance qui l'a mis en avant dans les années 90, est le risque viral ([2]). On minimise ce risque en tentant de détecter par l'interrogatoire les possibles porteurs de virus, de rejeter les « donneurs à risque ». Les examens de laboratoires sur le sang prélevé aux donneurs acceptés, notamment le dépistage génomique viral, permettent de réduire encore davantage ce risque qui actuellement tend vers zéro, tout en conservant un fort retentissement médiatique.
- Trois cas de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jacob par le biais de transfusions sanguines ont été décrits en 2006[3]. Ces maladies à prions posent d'autres problèmes non résolus directement (pas de possibilité technique de dépistage). Seule une éviction ciblée (antécédents familiaux, « chrono-géographie ») permet de minimiser, le risque.
On minimise ces risques en trois étapes :
- Sélection des donneurs. Avant le don, le donneur a un entretien avec un médecin qui l’avertit des risques qu’il fait courir au receveur de son sang si celui-ci est contaminé. Ce médecin donne aussi des conseils et évalue le risque de maladie chez le donneur (elle peut être dans une phase où elle ne peut être détectée). Il peut refuser le don (10 à 25 % des cas), conseiller au donneur de faire des analyses de son sang en laboratoire ou d’attendre quelques mois la fin d’un traitement.
- Analyse du sang recueilli. Certains virus ou leurs marqueurs sérologiques comme ceux du SIDA et des hépatites B et C sont systématiquement recherchés, et certaines sérologies parasitaires (paludisme, maladie de Chagas) peuvent l'être en fonction du passé géographique du donneur.
- Traitement du sang recueilli. Les plasmas d'aphérèse transfusés étaient, jusqu'en septembre 2008, soit traités industriellemnt par solvant détergent (plasmas viro atténués S.D.) soit soumis à une quarantaine dans l'attente d'un contrôle sérologique du donneur (plasmas sécurisés). Depuis cette date, les plasmas sécurisés ne sont plus utilisés. A coté du plasma S.D, deux types de plasmas sont transfusés. Il s'agit de plasmas viro et bactério-atténués par traitement soit au bleu de méthylène, soit par amotosalen de la famille des psoralènes. La comparaison des avantages ou inconvénients respectifs de ces trois types de plasmas n'est pas évidente. Malheureusement, hors traitement possible des plaquettes par l'amotosalen, ces procédés ne conviennent pas pour les cellules sanguines (globules et plaquettes) car elles seraient détruites.
Les plasmas issus des dons de sang total sont adressés au LFB pour la fabrication de médicaments dérivés du sang. Cette fabrication comporte de très nombreuses étapes d'inactivation bactérienne, parasitaire et virale. Traitements à l'alcool, à la pepsine, chromatographies, ultrafiltration, pasteurisation sont mis en oeuvre selon le médicament produit.
La traçabilité des produits sanguins transfusée reste essentielle afin de pouvoir remonter jusqu'au donneur en cas de problème.
Autres risques
- surcharge transfusionnelle, qui peut entraîner un OAP (œdème aigu du poumon), par excès de volume en circulation.
- hypocalcémie due à la surcharge en citrate (anticoagulant utilisé lors du prélèvement du donneur), ou une hyperphosphatémie en cas d'utilisation massive de plasma viro atténués S.D.(P.V.A.-S.D.).
Notes
- ↑ P. Loodts, Médecins de la Grande Guerre: Histoire de la transfusion sanguine pendant la Grande Guerre.
- ↑ Rapports d'Activité de l'Etablissement Français du Sang
- ↑ (en)Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated with blood transfusion: a case report, Stephen J Wroe, Suvankar Pal, Durrenajaf Siddique, Harpreet Hyare, Rebecca Macfarlane, Susan Joiner, Jacqueline M Linehan, Sebastian Brandner, Jonathan DF Wadsworth, Patricia Hewitt, John Collinge, Lancet 2006; 368:2061-2067.
Bibliographie
- Philippe Bauduin, L'Or rouge. Les Alliés et la transfusion sanguine, Normandie 44, Cheminements, 2007
- Antoine de Malbourg, La transfusions quels enjeux modernes ? ,Boilogie et santé 2000
- Jacques Ruffié et Jean-Charles Sournia, La transfusion sanguine, Fayard, 1996
Voir aussi
Articles connexes
Liens externes
- Etablissement Français du Sang
- Service du sang de la croix rouge de Belgique
- Institut national de la transfusion sanguine
- Transfusion sanguine et établissement de soins
- Transfusion sanguine : sites et documents francophones
- Hôpital de Pennsylvanie (USA) - Programme zero transfusion : site et documents anglophones
- Liste des hôpitaux principalement américains développant un programme bloodless surgery (chirurgie sans sang (allogénique) )
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Catégorie : Médecine transfusionnelle
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