Compartiendo experiencias

en Obesidad

WORKSHOP 2
Liraglutida en Cirugía bariátrica

Dra. Susana Fuentes

Miércoles 12 de agosto
2020
 Novo Nordisk®

Conflictos de interés

Miembro del Comité Asesor de Obesidad: Novo Nordisk

Participación como orador: Novo Nordisk, MSD , Covidian y Johnson & Johnson
 Novo Nordisk®

Algunos acuerdos

Silenciar los micrófonos hasta que

tengamos que hablar.
Habilitar cámaras al momento de
hablar.
Utilizar el chat para preguntas y
comentarios.
La reunión se grabará.
Utilizar el ícono de la manito para
solicitar la palabra
 Novo Nordisk®

Motivo de Consulta
Liliana 48 años
Me deriva mi cardióloga

“Tengo que bajar

de peso”
“No sé porqué como”

“No tengo ganas

de hacer dieta”
“Soy una mujer inteligente,
pude con todo lo demás en
la vida , ¿Cómo no puedo
“Mi marido y mis controlar lo que como?”
hijos no me ayudan ”
Comorbilidades Medidas Resultados
Novo Nordisk®

Ex TBQ , HTA, DLP, SAHOS + CPAP Tensión arterial 130/80

IAM 2017 + ATC 2 STENT Frecuencia
72
Cardiaca

Madre y padre fallecidos. No sobrepeso Estudios Complementarios

Hermana con sobrepeso
Antecedentes familiares de depresión Parámetro Resultado
GA mg/dl / GP 2hs 107-123
Colesterol total
AAS, Trimetazidina, Bisoprolol 2.5 mg/12 hs, 147
Valsartán 80 mg, mg/dl
Alprazolam 0.5mg, Atorvastatina 80 mg, LDL-C mg/dl 91
Ezetimibe 10 mg
HDL-C mg/dl 64

Examen Físico TG mg/dl 57

GOT UI/L 50
Medidas Resultados GPT UI/L 78
Estatura 1,62m
Peso 106.200kg
IMC 40.46 kg/m2 Ecografía abdominal:
Circunferencia esteatosis hepática grado 2
118cm
Abdominal
 Novo Nordisk®

Hábitos
Personal/Pareja
Casada, 2 hijos (18 y 22 años).
Trabajo Vida Social
Viven todos en la misma casa. Dueña y directora Todos los días desayuna
de un jardín de infantes. con su esposo en un bar
El peso nunca fue un tema
para estar en pareja Va y viene en auto al trabajo Le gusta juntarse con amigos.
pero ahora quiere verse y (30 cuadras)
Toma casi todos los días
sentirse mejor Almuerza en el trabajo.
Porciones grande cerveza

Estado de Animo Sueño Actividad Física

TX Depresivo crónico. Duerme mal. Realiza 2v/semana
Sin psicoterapia actualmente. SAHOS con CPAP nocturno. actividad aeróbica y
No registra lo emocional, Toma alprazolam ejercicios de fuerza.
alta resistencia. para conciliar el sueño Caminatas los
Inicia terapia y fines de semana
Sertralina 100mg
 Novo Nordisk®

¿ Cuál sería la indicación de tratamiento

de esta paciente?
1. Cambios en el estilo de vida

2. Cambios en el estilo de vida + fármacos

3. Cambios en el estilo de vida + cirugía

bariátrica

4. Cambios en el estilo de vida + fármacos +

cirugía bariátrica
 Novo Nordisk®

Desafíos en el manejo del peso

Alcanzable con dieta/ejercicio, modificaciones intensivas

-5% en el estilo de vida, farmacoterapia disponible
-10%

-15%
Gap del tratamiento
-20%

-25%

-30% Alcanzable con cirugía bariátrica:

-35% Gastroplastia vertical en banda, o
By Pass Gástrico en Y de Roux

Gesundheit et al. Int J Obes 2012 Jul;2:S39–42

 Novo Nordisk®

En cirugía bariátrica se manipulan los

sistemas de respuesta metabólicos y
Banda gástrica hormonales
Gastrectomía By pass Gástrico
Ajustable 1
Vertical1 en Y de Roux1

Grelina Grelina Grelina o (sin cambio)

PYY (sin cambio) PYY PYY
GLP-1 (sin cambio) GLP-1 GLP-1

Pérdida de peso:2*† 48% Pérdida de peso :2*† 62% Pérdida de peso :2*† 87%

*Excess weight loss = change in weight from preoperative over excess body weight (based on ideal goal weight with BMI of 27 kg/m2).
†All percentages are rounded and data is from 24 months post-surgery
GLP-1, glucagon-like peptide-1; PYY, peptide YY

1. Field et al. Nat Rev Endocrinol 2010;6:444‒53; 2. Lodhia et al. Int J Obes 2012;2:S47‒50
 Novo Nordisk®

Se decide derivar a Cirugía Bariátrica

Inicia tratamiento y seguimiento
interdisciplinario
 Novo Nordisk®

Evaluación de las primeras semanas

Inicio de tto*
Evolución del peso (kg)
106.5
106.2
Peso (kg)

106

105.5

105
104.5
104.5 104.2
104
103.8

103.5

103

102.5
0 2 4 6

Semanas

*Abordaje multidisciplinario estándar

 Novo Nordisk®

¿ Podemos indicar algo más que

cirugía?

¿ Qué sabemos del uso de fármacos

en pre Bariátrica?
 Novo Nordisk®

¿ Cuál sería el racional del uso de

farmacoterapia en el preoperatorio de cirugía
bariátrica ?
Para pacientes con obesidad muy severa (BMI >65 kg/m ), 2

la pérdida de peso pre quirúrigica es mandatoria para reducir el

volumen intraabdominal y tener mayor operabilidad en la técnica

Para algunos individuos es dificultoso alcanzar la pérdida solo con

dieta y el ejercicio2

Como tal, el uso de farmacoterapia para descenso de peso debe ser

considerado como una opción2

1. Stier et al. Diabetes 2015;64:A43; 2. Malone et al. Ann Pharmacother 2012;46:779–84

 Liraglutida 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso Novo Nordisk®

Algunos estudios han investigado el uso de

farmacoterapia
Estudi
Año Subtipo de estudio Intervención
o
1 2018 Estudio de Casos Liraglutida 3.0 mg

2* 2017 RCT Liraglutida 1.8 mg

3 2016 Retrospectivo Various AOM**

4* 2015 Retrospectivo Lorcaserina

5 2015 Prospectivo Exenatida

6* 2015 Retrospectivo Liraglutida 1.8 mg

7 2012 Prospectivo Orlistat

*Congress abstract. **AOM = bupropion/naltrexone, phentermine/topiramate, liraglutide, phentermine or a combination of the aforementioned medications
AOM, anti-obesity medication; RCT, randomised controlled trial

1. Modi et al. Obes Surg 2018;28:2113–6; 2. Shah et al. Obes Surg 2017;27:137; 3. Morton et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:S126; 4. Wang et al. Value in Health 2015;18:A295; 5. Iglesias et al. Obes Surg
2015;25:575–8; 6. Stier et al. Diabetes 2015;64:A43; 7. Malone et al. Ann Pharmacother 2012;46:779–84
 Novo Nordisk®

Recordemos porqué usamos 3.0mg

Estudio de fase 2 dose de rango de dosis

Liraglutida 3.0 mg Liraglutida 1.8 mg Placebo

Placebo
Media de pérdida de peso (%)

Liraglutida 1.2 mg
-2
Liraglutida 1.8 mg
-3.1
Liraglutida 2.4 mg
-4
Liraglutida 3,0 mg
-5.3

-6
-6.8
-7.6 PUNTO DE CORTE PARA LA
-8 APROBACIóN DE FDA 1
-9.2
Al año media de pérdida de peso:
• Al menos 5% más que el placebo
*
-10 • Estadísticamente significativo*
Placebo 1.2 mg 1.8 mg 2.4 mg 3.0 mg

Dosis de Liraglutida

Estimated mean changes in weight-loss responders (by logistic regression) are shown for the intention-to-treat; population with last observation carried forward.
FDA, United States Food and Drug Administration. *p<0.05 vs. placebo
1. FDA Guidance for Industry Developing Products for Weight Management. Available at: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../Guidances/ucm071612.pdf
ovo Nordisk. FDA Briefing Document: Liraglutide 3.0 mg for Weight Management NDA 206321. Available at:
ttp://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm413318.pdf
 Novo Nordisk®

La pérdida de peso pre-Cx puede mejorar los

resultados post-quirúrgicos.
Estudio de 355 pacientes con obesidad previo a Manga o RYGB
Hutcheon et al.
100 ≥8% preoperative EWL

Media EWL postoperatorio

Polynomial (≥8% preoperative EWL)
Pérdida de peso <8% preoperative EWL
preoperatoria 80
‡
60
†
Mejora EWL
postoperatorio †
40

20

(%)
0
2 4 6 8 10 12

Meses Postoperatorios

*Method of preoperative weight loss = low-calorie diet for 4 weeks immediately preceding surgery. †p<0.001. ‡p=0.003. Line data
Hutcheon et al. J Am Coll Surg 2018;226:514–24 are based on a trend-line EWL, xcess weight loss; RYGB, Roux-en-Y gastric bypass; SG, primary vertical sleeve gastrectomy
 Novo Nordisk®

La pérdida de peso preoperatoria puede mejorar los

resultados postoperatorios
Estudio de 355 pacientes con obesidad previo a Manga o RYGB

Hutcheon et al.
Pérdida de peso 3
p=0.006
Preoperative weight loss*
preoperatoria

hospitalaria (days)
Media estadia
2

Menor
estadía 1
hospitalaria

0
≥8% preoperative EWL <8% preoperative EWL

*Method of preoperative weight loss = low-calorie diet for 4 weeks immediately preceding surgery
Hutcheon et al. J Am Coll Surg 2018;226:514–24 EWL, excess weight loss; RYGB, Roux-en-Y gastric bypass; SG, primary vertical sleeve gastrectomy
 Novo Nordisk®

La pérdida de peso preoperatoria puede mejorar los

outcomes postoperatorios
Revisión Sistemática – pooleado de 8 estudios
Cassie et al.
Pérdida de peso 30
p=0.02
Preoperative weight loss*
preoperatoria

Tasa de Complicaciones
Postoperatorias (%)
20

10

Menores
complicaciones
posoperatorias 0
Preoperative WL No preoperative WL

*Method of preoperative weight loss = varied between studies. WL, weight loss

Cassie et al. Surg Obes Relat Dis 2011;7:760–7

 Liraglutide 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso Novo Nordisk®

Liraglutida es efectivo para la pérdida de peso en el

preoperatorio
p<0.001
30
El grupo de liraglutida perdió mas peso

Media de pérdida de peso

prequirúrgico que el grupo control de IGB :
26.1 kg vs. 21.6 kg (p<0.001)
20

(kg)
10
El grupo de liraglutida alcanzó el objetivo
deseado considerablemente más rápido
que el grupo control: 21 días vs. 213
días
0
Liraglutida 1.8 mg Balón IG
+ AAI + LCD

Tratamiento Pre-
quirúrgico
Study in 46 patients with extreme obesity (BMI >65 kg/m 2) waiting for bariatric surgery. Liraglutide group = pre-surgical liraglutide, AAI and LCD;
IGB group = pre-surgical IGB. AAI, amino acid infusion; IGB, intragastric balloon; LCD, low-calorie diet

Stier et al. Diabetes 2015;64:A43

 Liraglutida 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso Novo Nordisk®

Liraglutida puede ser superior a la intervención de dieta

VLC en el preoperatorio
10 LCD: low-calorie diet
Los pacientes frecuentemente necesitan VLCD: very low-calorie diet

una VLCD por 2 semanas para la

8
preparación previo a la cirugía

Cambio en peso
6
Sin embargo, la compliance a la dieta es
usualmente un tema complejo.
4

(%)
2
La compliance a la intervencion dietética fue
mayor en el grupo tratado con liraglutida.
0
Liraglutida (1.8 VLCD
mg/día)
+ LCD

Estudio en 60 pacientes con IMC>35 kg/m2 y DM2 a la espera de cx bariátrica.

Randomización 1:1 para recibir VLCD o liraglutida (1.8 mg/día) con LCD por 2 semanas.

Shah et al. Obes Surg 2017;27:137

 Novo Nordisk®

Volvamos a Liliana
 Novo Nordisk®

Valoración de la evolución del

peso
Evolución del peso (kg)
Inicio LIRAGLUTIDA
Inicio
108 (104 .200kg)
de tto
106
3.0m
104.5
106.2
104.2
g
104
103.8 101.6
102 10 semanas
101.9 (99.100kg) -5,8%
100
Peso (kg)

98.8
98 99.1
95.8
96
95
94 95.7
20 semanas
92 (95kg) -9%
90

88
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Semanas
 Novo Nordisk®

Liliana llega a la Cirugía con una pérdida del

9%
Inicia descenso de peso acorde y al año la
pérdida se detiene. ¿Es frecuente esta
situación?

1. SI

2. NO

3. A veces
 Novo Nordisk®

La cirugía bariátrica se asocia con outcomes

de pérdida de peso variables
Baseline 2 yr follow-up 6 yr follow-up 12 yr follow-up

20
Cambio en el peso (%)

-20

-40

-60

-80
2001 2004 2006 2009 2012 2014 2017

Seguimiento

Data are mean change in body weight from baseline to follow-up years 2, 6 and 12. n= 418 patients who sought and underwent Roux-en-Y gastric bypass; blue
line indicates mean percent change .
Adams et al. NEJM 2017;377:1143-1155
 Novo Nordisk®

¿Cuáles serían las opciones terapéuticas

ante la reganancia / meseta en el peso?

1.Ninguna, es esperable

2.Re-optimizar el estilo de vida del

paciente : actividad física, dieta
saludable, sueño, ritmos biológicos y
reducción del estrés

3.Derivar a cirugía par evaluar nueva

intervención

4.Agregar terapia farmacológica

 Principal dificultad Novo Nordisk®

reganancia de peso posterior a la cirugía

 bariátrica
La reducción significativa del peso (≥15%) ocurre en 25–35% de los pacientes a 2–5 años posterior a
la cirugía1
 Sin embargo, no hay una definición tan clara de reganancia de peso.
 La mayoría se basa en kg, unidades del IMC o % EWL2
100
reganado (%)3

80
Porcentaje de peso

60

40

20

0
<5 >10
-20
˂5 5–10 >10
Años desde la RYGB
IMC indice de masa corporal; EWL, excess weight loss; RYGB, Roux-en-Y gastric bypass;

1. Cooper et al. Obes Surg 2015;25:1474–81; 2. Karmali et al. Obes Surg 2013;23:1922–33; 3. Jirapinyo et al. BMJ Open Gastroenterol 2017;4:e000153
 Novo Nordisk®

¿ Qué sabemos del uso de farmacoterapia

en pos Bariátrica?
1. Los fármacos antiobesidad están indicados
como tratamiento coadyuvante a la cirugía
en el posquirúrgico inmediato.
2. Los fármacos antiobesidad están indicados
cuando el paciente llega a una meseta en el
peso.
3. Los fármacos antiobesidad están indicados
cuando el paciente comienza a reganar
peso.
4. Los fármacos antiobesidad no están
indicados.
 Liraglutida 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso Novo Nordisk®

La farmacoterapia postoperatoria aumenta la pérdida

de peso quirúrgica
GRAVITAS Study
desde la línea de
Cambio del peso

2
0
base (kg)

Placebo
-2
p<0·0001 Liraglutida 1.8mg
-4
p<0·0001
-6 p<0·0001

-8 0 6 10 18 26

Tiempo
(semanas)

Miras AD, Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 549-559

Liraglutida 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso Novo Nordisk®

El uso de farmacoterapia pos cirugía

aumenta la pérdida de peso

GRAVITAS Study
GRAVITAS Study

50

40
Pacientes Placebo
con 30
pérdida de Liraglutida
20
peso
≥5 % 10

0 0 6 10 18 26

Tiempo
(semanas)

Miras AD, Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 549-559

 ¿ Cómo elegir el fármaco Novo Nordisk®

?
Contraindicaciones
y
Efectos adversos

Beneficios
Promedio de
adicionales

?
Fármaco
(más allá de la
eficacia
pérdida de peso)

Preferencia del
Acceso del paciente
Paciente (dosis,
administración)
 Liraglutida 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso
Novo Nordisk®

Evidencia del Uso de Farmacoterapia en post-

bariátrica
Estudi Tipo de Pérdida de peso
Duración del estudio Intervención
o estudio Post-cirugía
1 Retrospectivo 28 semanas Liraglutida 3.0 mg Media = 9.7%

2 Prospectivo Media 213 días* Liraglutida 3.0 mg Media = 6.1%

3 Retrospectivo Promedio 4.2 meses Liraglutida 1.8 mg Rango = 2–18 kg

4 Prospectivo 12 meses Varios Fármacos** Media TWL = 6.8%

Liraglutida 1.8–3.0
5 Retrospectivo 7 meses Mediana = 13.4%
mg

37% alcanzó>5% TWL

6 Retrospectivo 12 meses Varios Fármacos†
19% alcanzó >10% TWL

30.3% alcanzó
7 Retrospectivo >12 meses Varios Fármacos ‡
≥10% TWL
15% alcanzó ≥15% TWL
*Median duration of treatment. **Average 2 AOM per patient – phentermine (44%), phentermine plus topiramate (43%), topiramate (40%), metformin (19%), liraglutide (15%), zonisamide (15%), lorcaserin (9%), bupropion plus
naltrexone (9%), bupropion (5%), orlistat (2%) and naltrexone (0.5%). †Phentermine (74.6%), phentermine/topiramate extended release (12%), lorcaserin (8.6%), and naltrexone slow-release/bupropion slow-release (4.8%).
‡Phentermine, topiramate, zonisamide, metformin, bupropion, orlistat, sibutramine, liraglutide, exenatide, pramlinitide, naltrexone, lorcaserin, phentermine/topiramate, canagliflozin and bupropion/naltrexone. TWL, total weight loss

1. Rye et al. Obes Surg 2018;28:3553–8; 2. Suliman et al. Diabetes Obes Metab 2019; doi:10.1111/dom.13672; 3. Pajecki et al. Rev Col Bras Cir 2013;40:191–5;4. Jirapinyo et al. Gastrointestinal Endoscopy 2018;87:AB68; 5. Rigas et
al. Obes Facts 2018;11:241; 6. Nor Hanipah et al. Surg Obes Relat Dis 2018;14:93–8; 7. Stanford et al. Surg Obes Relat Dis 2017;13:491–500
 Novo Nordisk®

Liraglutida es efectivo para la pérdida de peso

en pacientes con cirugía bariátrica previa
Rye et al.
210

A largo plazo, el 10–20% de los pacientes

190
reganan todo el peso pérdido con la cirugía1
170

PESO (kg)
150
Esto ha incrementado el interés en el uso de
farmacoterapia para la pérdida de peso 130

110

90
Figura: Estudio Retrospectivo 20 pacientes
con cirugía bariatrica previa que completaron 70
28 semanas de tto con liraglutide 3.0 mg2
50
Pre- Nadir Liraglutida 16 semanas 28 semanas
quirúrgico 3.0 mg
inicio

1. Sjostrom et al. Obes Res 1999;7:477–84; 2. Rye et al. Obes Surg 2018;28:3553–8
 Liraglutida 1.8 mg no está aprobado para descenso de peso
Novo Nordisk®

La farmacoterapia induce una mayor pérdida de peso en

pacientes con respuesta parcial a la cirugía bariátrica
Meses
1 Postoperatorios
4 7
Media de pérdida de peso

-5

-10

-15
(%)

n=48
-20 Liraglutida
1.8–3.0 mg

Retrospective analysis of 48 patients after LSG, GBP or LAGB with earlier than anticipated weight-loss plateaus. AOM, anti-obesity medication;
GBP, laparoscopic gastric bypass; LAGB, laparoscopic gastric band; LSG, laparoscopic sleeve gastrectomy

Rigas et al. Obes Facts 2018;11:241

 Novo Nordisk®

Conclusiones

La farmacoterapia es un método efectivo para alcanzar la pérdida de peso

en el preoperatorio

La farmacoterapia en el preoperatorio puede mejorar los

resultados del postoperatorio

La farmacoterapia es un método efectivo de pérdida de peso en el post

bariátrico y puede ayudar a prevenir la reganancia de peso

Sin embargo, a la fecha, contamos con muy pocos ensayos

RCTs sobre el uso tanto en el pre como postoperatorio