Disociación Escapulotoracica

DISOCIACIÓN
ESCAPULOTORACICA
escapulotorácico Disociación JACLYN M.

JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y RICHARD S.
YOON/Elsevier.
-separación completa
de la articulación
acromioclavicular
-desplazamiento lateral
de la escápula
-ruptura del plexo
braquial y vasos
subclavios
-piel intacta
-fractura de clavícula
- separación de la
articulación
esternoclavicular
escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

RICHARD S. YOON
ETIOLOGÍA
MECANISMO
CAUSADO POR UNA LESIÓN POR TRACCIÓN LATERAL EN LA CINTURA ESCAPULAR
IMPLICA UN TRAUMA SIGNIFICATIVO EN EL CORAZÓN, LA PARED TORÁCICA Y LOS PULMONES
CONDICIONES ASOCIADAS
ORTOPÉDICO
FRACTURAS DE ESCAPULA
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
DISLOCACIÓN/SEPARACIÓN DE CA
DISLOCACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
EXTREMIDAD INESTABLE (52%)
PÉRDIDA COMPLETA DE LA FUNCIÓN MOTORA Y SENSORIAL QUE HACE QUE LA EXTREMIDAD NO
FUNCIONE

RICHARD S. YOON
separación de la articulación AC (25 %)
fracturas de clavícula (55 %)
separación de la articulación SC (20 %)
lesión vascular de vasos subclavios o axilares (64%)
ruptura parcial o completa del plexo braquial (40% tiene déficit

neurológico incompleto, 36% con avulsiones del plexo braquial)

RICHARD S. YOON
ANATOMIA
ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
UNA JUNTA DESLIZANTE – NO UNIÓN DIRECTA CON EL ESQUELETO AXIAL
SE ARTICULA CON LAS COSTILLAS 2-7
PASA A LA ABDUCCIÓN EN UNA PROPORCIÓN DE 2:1
ARTICULACIÓN GH 120°
ARTICULACIÓN ST 60°
ANATOMÍA NEUROVASCULAR
PLEXO BRAQUIAL
ARTERIA SUBCLAVIA
ARTERIA AXILAR
Elevacion: fibras superiores del trapecio, elevador de la
escapula, romboides mayor y menor
Descenso: fibras inferiroes del romboides
R. externa: serrato anterior y trapecio
R interna: elevador de la escapula romboides y dorsal ancho
Abduccion: pectoral mayor, menor y serrato
Aduccion: romboides mayor, menor fascículo medio del

trapecio y dorsal ancho
la escápula tiene una relación indirecta con el tórax a través

de las bolsas infraserratus y supraserratus.

RICHARD S. YOON
Tres grupos musculares
Escapulotorácico :trapecio, el serrato anterior, el elevador de la escápula,

el romboides mayor y el pectoral meno
manguito rotador incluyen el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo

menor y el subescapular.
escapulohumerales incluyen deltoides, dorsal ancho y tríceps

LESIÓN VASCULAR
ARTERIA SUBCLAVIA LESIONADA CON MAYOR FRECUENCIA –IZQ Y DERECHA
ARTERIA AXILAR
LA INERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR SE ORIGINA EN LAS RAÍCES

NERVIOSAS C5-T1 Y SE SUMINISTRA PRINCIPALMENTE A TRAVÉS DE LAS RAMAS
TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
LESIÓN NEUROLÓGICA (HASTA 90%)
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL IPSILATERAL (A MENUDO COMPLETA)
PREGANGLIONARES O POSTGANGLIONARES
LESIONES NEUROLÓGICAS MÁS COMUNES QUE LESIONES VASCULARES

flujo vascular colateral extenso, de modo que los pacientes pueden tener
una extremidad perfundida o incluso un pulso palpable incluso en el
contexto de una transección completa o trombosis por oclusión de la
íntima de la arteria subclavia.
COMPLEJO SUSPENSORIO SUPERIOR DEL
HOMBRO (SSSC)
anillo de hueso y tejido blando que comprende la glenoides, la porción

distal de la clavícula, el acromion, la articulación AC y los ligamentos
coracoclaviculares.
2 PUNTOS DE APOYO
superior está compuesto por el eje de la clavícula y la articulación AC
inferior está compuesto por el acromion, la espina escapular y la

escápula lateral.
inestabilidad que tiene un potencial reducido de curación sin

intervención quirúrgica.
PERTENECE AL GRUPO DE LAS SISARCOSIS, QUE SON AQUELLAS
ARTICULACIONES CUYAS SUPERFICIES ARTICULARES ESTÁN FORMADAS
POR MÚSCULOS.
ESPACIO TORACOSERRÁTICO (LIMITADO POR FUERA Y POR DETRÁS POR EL

MÚSCULO SERRATO MAYOR Y POR DENTRO POR LA PARED TORÁCICA)
ESPACIO SERRATO ESCAPULAR (LIMITADO POR FUERA Y POR DETRÁS POR

EL MÚSCULO SUBESCAPULAR, Y POR EL MÚSCULO SERRATO MAYOR POR
DELANTE Y POR DENTRO).
PRESENTACIÓN
HISTORIA
ANTECEDENTES DE TRAUMA DE ALTA ENERGÍA
SÍNTOMAS
DOLOR EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA (UE)
ENTUMECIMIENTO/HORMIGUEO EN UE INVOLUCRADO

RICHARD S. YOON
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
HINCHAZÓN SIGNIFICATIVA EN LA
REGIÓN DEL HOMBRO
HEMATOMAS ALREDEDOR DEL HOMBRO
EXAMEN VASCULAR
PULSOS DISMINUIDOS O AUSENTES EN

EL UE INVOLUCRADO
EXAMEN NEUROLOGICO
DÉFICITS NEUROLÓGICOS EN UE
ESTADO NEUROLÓGICO PARTE

CRÍTICA DEL EXAMEN

RICHARD S. YOON
IMAGENES
RADIOGRAFÍAS
VISTAS REQUERIDAS
COFRE AP
VISTA RECOMENDADA
AP Y LATERAL DEL HOMBRO SEGÚN TOLERANCIA
IMÁGENES APROPIADAS DE SITIOS SOSPECHOSOS DE FRACTURA

RECOMENDACIONES TÓRAX SIN ROTACIÓN
ESCÁPULA DESPLAZADA
LATERALMENTE
BORDE DE LA ESCÁPULA
DESPLAZADO > 1 CM DESDE LA
APÓFISIS ESPINOSA EN
COMPARACIÓN CON EL LADO
CONTRALATERAL
FX DE CLAVÍCULA AMPLIAMENTE
DESPLAZADA
SEPARACIÓN DE CA
DISLOCACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
INDICE ESCAÚLAR
≥1,29 EN LA RADIOGRAFÍA DE
TRATAMIENTO
OPERATORIO
TORACOTOMÍA LATERAL ALTA CON REPARACIÓN VASCULAR
LESIÓN DE LA ARTERIA AXILAR EN PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
ESTERNOTOMÍA MEDIANA CON REPARACIÓN VASCULAR
LESIÓN ARTERIAL MÁS PROXIMAL (ARTERIA SUBCLAVIA) EN UN PACIENTE

HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
ORIF DE LA CLAVÍCULA O ARTICULACIÓN AC
LESIONES ASOCIADAS DE CLAVÍCULA Y CA
AMPUTACIÓN DEL CUARTO ANTERIOR
LESIÓN COMPLETA DEL PLEXO BRAQUIAL

NO OPERATIVO
INMOVILIZACIÓN/CUIDADO DE
APOYO
PACIENTES SIN LESIÓN

VASCULAR SIGNIFICATIVA QUE
ESTÁN HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLES
LOS PACIENTES PUEDEN

TENER UN FLUJO COLATERAL
ADECUADO A UE INCLUSO CON
LESIÓN
FASE 1
dentro de las primeras 24 horas después de la lesión
El paciente se reanima y estabiliza principal
angiografía para identificar el nivel/ubicación de la lesión vascular.
exploración quirúrgica y reparación vascular.
fijación ósea mientras se realiza cualquier reparación vascular necesaria para

establecer un entorno estable que proteja la vasculatura recién reparada
plexo braquial puede ser explorado y posiblemente injertado si se considera

apropiado
El manejo de la lesión nerviosa generalmente no se realiza de manera urgente,

pero se recomienda abordarlo dentro de los 6 meses posteriores a la lesión para
prevenir la atrofia y la fibrosis de la placa terminal motora.
OSTEOSINTESIS
restaurar la longitud de la extremidad
prevenir el empeoramiento de las lesiones por tracción en el tejido

blando circundante ya dañado
crear una base estable para soportar una prótesis eventual
placas ortogonales de fracturas de clavícula del eje medio, la

combinación de una placa de gancho con un tornillo coracoclavicular, y
placa de expansión anterior para separaciones de articulaciones AC y
reconstrucción con injerto de separaciones de articulaciones SC
FASE 2
primeras 2 semanas posteriores a la lesión
se considera la amputación primaria por encima del codo o la artrodesis

glenohumeral.
avulsión completa del plexo braquial o defectos extensos/irreparables de

la piel
En el paciente diagnosticado con avulsiones completas del plexo, se ha

recomendado la amputación primaria por encima del codo debido a su
mal pronóstico y la probable extremidad superior resultante dolorosa y
sin funciones
FASE 3
más allá de las 2 semanas desde la lesión inicial
ajuste protésico
electromiografía (EMG) de referencia.
transferencias necesarias de tendones o nervios.
terapia física y ocupacional necesaria para mejorar la función a largo

plazo
transferencia del fascículo del nervio cubital a la rama motora del bíceps
en el contexto de lesiones del tronco superior proporciona una excelente
flexión del codo
transferencia del fascículo del nervio tríceps a la rama motora axilar en

las lesiones del tronco superior proporciona la restauración de la
abducción y la rotación externa del hombro,
PRONÓSTICO
TASA DE MORTALIDAD DEL 10-11%
EL RESULTADO FUNCIONAL DEPENDE DE LA LESIÓN NEUROLÓGICA
SI EL RETORNO DE LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA ES IMPROBABLE, SE

RECOMIENDA LA AMPUTACIÓN TEMPRANA
Los pacientes con dolor persistente 6 meses después de la lesión tienen
menos probabilidades de recuperar la función neurológica por completo.
principalmente la amputación por encima del codo con o sin artrodesis de

hombro
50 % tenía una extremidad inestable y el 20 % requirió una amputación

final por encima del codo.2

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escapulotorácico Disociación JACLYN M.

escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

IMPLICA UN TRAUMA SIGNIFICATIVO EN EL CORAZÓN, LA PARED TORÁCICA Y LOS PULMONES

escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

fracturas de clavícula (55 %)

separación de la articulación SC (20 %)

lesión vascular de vasos subclavios o axilares (64%)

ruptura parcial o completa del plexo braquial (40% tiene déficit

escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

Descenso: fibras inferiroes del romboides

R. externa: serrato anterior y trapecio

R interna: elevador de la escapula romboides y dorsal ancho

Abduccion: pectoral mayor, menor y serrato

Aduccion: romboides mayor, menor fascículo medio del

la escápula tiene una relación indirecta con el tórax a través

escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

Escapulotorácico :trapecio, el serrato anterior, el elevador de la escápula,

manguito rotador incluyen el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo

escapulohumerales incluyen deltoides, dorsal ancho y tríceps

ARTERIA SUBCLAVIA LESIONADA CON MAYOR FRECUENCIA –IZQ Y DERECHA

LA INERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR SE ORIGINA EN LAS RAÍCES

LESIÓN NEUROLÓGICA (HASTA 90%)

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL IPSILATERAL (A MENUDO COMPLETA)

LESIONES NEUROLÓGICAS MÁS COMUNES QUE LESIONES VASCULARES

anillo de hueso y tejido blando que comprende la glenoides, la porción

superior está compuesto por el eje de la clavícula y la articulación AC

inferior está compuesto por el acromion, la espina escapular y la

inestabilidad que tiene un potencial reducido de curación sin

ESPACIO TORACOSERRÁTICO (LIMITADO POR FUERA Y POR DETRÁS POR EL

ESPACIO SERRATO ESCAPULAR (LIMITADO POR FUERA Y POR DETRÁS POR

ANTECEDENTES DE TRAUMA DE ALTA ENERGÍA

DOLOR EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA (UE)

escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

HEMATOMAS ALREDEDOR DEL HOMBRO

PULSOS DISMINUIDOS O AUSENTES EN

ESTADO NEUROLÓGICO PARTE

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AP Y LATERAL DEL HOMBRO SEGÚN TOLERANCIA

IMÁGENES APROPIADAS DE SITIOS SOSPECHOSOS DE FRACTURA

escapulotorácico Disociación JACLYN M. JANKOWSKI, FRANK A. LIPORACE Y

TORACOTOMÍA LATERAL ALTA CON REPARACIÓN VASCULAR

LESIÓN DE LA ARTERIA AXILAR EN PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

ESTERNOTOMÍA MEDIANA CON REPARACIÓN VASCULAR

LESIÓN ARTERIAL MÁS PROXIMAL (ARTERIA SUBCLAVIA) EN UN PACIENTE

ORIF DE LA CLAVÍCULA O ARTICULACIÓN AC

LESIONES ASOCIADAS DE CLAVÍCULA Y CA

AMPUTACIÓN DEL CUARTO ANTERIOR

LESIÓN COMPLETA DEL PLEXO BRAQUIAL

PACIENTES SIN LESIÓN

LOS PACIENTES PUEDEN

dentro de las primeras 24 horas después de la lesión

El paciente se reanima y estabiliza principal

angiografía para identificar el nivel/ubicación de la lesión vascular.

exploración quirúrgica y reparación vascular.

fijación ósea mientras se realiza cualquier reparación vascular necesaria para

plexo braquial puede ser explorado y posiblemente injertado si se considera

El manejo de la lesión nerviosa generalmente no se realiza de manera urgente,

restaurar la longitud de la extremidad