CASO CLINICO: HASHIMOTO

PAUL FERNANDO
DELGADO ASTUDILLO
 DATOS DE FILIACIÓN

Ocupación:
Apellidos y Edad: Género:
Secretaria
Nombres: XX 45 años Femenino

Instrucción: Procedencia: Residencia: Religión:

Secundaria Guayaquil Cuenca Católica

Tipo de Fuente de
Estado Civil:
Sangre: información:
Casada.
ORH+ Directa
MOTIVO DE CONSULTA

Edema palpebral

Astenia
Intolerancia al frio
Alopecia
Estreñimiento
 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 45 años de edad que llega al Servicio de

Emergencia, refiere que desde hace aproximadamente 2 meses presenta
astenia intensa, intolerancia al frío , alopecia regional, aumento de peso
sin cambios en la dieta, estreñimiento y edema palpebral bilateral. Desde
hace 24 horas, al cuadro se le suma episodios de mareos en tres
ocasiones, motivo por lo el que decide acudir a esta casa de salud.
 Antecedentes patológicos personales:

• DM 2 desde hace 2 años, en tratamiento con

metfomina.
• Alérgica a la codeína.
• Episodios esporádicos de migraña con aura
desde los 20 años.

Antecedentes Quirúrgicos: Antecedentes Familiares:

• Amigdalectomía a los 30 años sin

complicaciones. • Madre diabética.

• Colecistectomía laparoscópica a los 40 años. • Padre hipertensión arterial.

 Antecedentes personales

HABITOS HABITOS ANTECEDENTES

TOXICOS: FISIOLOGICOS: LABORALES:
• No refiere. • Dieta balanceada, regular • Secretaria durante 15 años
en cantidad y calidad.
• No realiza ejercicio físico.
SITUACION SOCIO
FAMILIAR:
• Nivel socioeconómico medio.
• Casa propia de ladrillo en
area urbana.
• Piso y losa de concreto.
 REVISIÓN DE APARATOS Y
SISTEMAS
• Síntomas generales: Astenia intensa con fatiga, mareos, estreñimiento.

• Visión: Edema palpebral. Oídos: Conducto auditivo permeable.

• Sistema respiratorio: Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular

conservado.

• Sistema circulatorio: Ritmo sinusal, R1 y R2 rítmicos y sincrónicos con el

pulso.

• Sistema gastrointestinal: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.

• Sistema nervioso: Vigil, orientada, en tiempo, espacio y persona. Escala de

Glasgow: 15/15

• Sistema musculo esquelético: Extremidades móviles y simétricas.

EXAMEN
FÍSICO
 SIGNOS Apariencia general:

VITALES Buena

TENSIÓN
ARTERIAL: SATURACIÓN:
100/65 MMHG 91%

FRECUENCIA
FRECUENCIA
CARDIACA: 68 LPM
RESPIRATORIA: 17 RPM

DATOS TEMPERATURA:
ANTROPOMÉTRICOS: 36 º C

- Peso: 70 kg Inspección general:

- Talla: 1.50 m Paciente consciente y cooperadora,
Facie: hipotiroidea marcha normal y orientada en 3 esferas
- IMC: 31.1 Apariencia general buena
Piel y Anexos
 Piel seca y pálida.
 Mucosas hidratadas.
 Alopecia regional.
 Uñas quebradizas.

 Normocefalica
Cabeza  Boca: mucosas orales húmedas, no hay presencia de
caries dentales, ausencia de amígdalas palatinas.
 Ojos: Enoftalmos, escleras de color normal, pupilas
isocóricas normorreactivas, edema periorbitario bilateral.
 Nariz: fosas nasales permeables.
 Oídos: conducto auditivo permeable, sin alteración.
Cuello • Simétrico
• Cilíndrico.
• Sin adenopatías palpables.

• Inspección: simétrico, movimientos de inspiración y

Tórax espiración normales.
• Palpación: Expansión de bases y vértices conservadas,
frémito vocal sin alteración.
• Percusión: timpánico.
• Auscultación: Murmullo vesicular conservado, campos
pulmonares ventilados. R1-R2 normofonéticos,
sincrónicos con el pulso.
 Abdomen
• Inspección: Simétrico.
• Auscultación: RHA conservados.
• Percusión: Timpánico.
• Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no
visceromegalias.
 Extremidade
s
• Simétricas.
• Móviles
• Tono y fuerza conservado
(5/5)
• Sin edema.
• Llenado capilar 2 segundos.
Examen neurológico
• Vigil.
• Orientado en 3 esferas.
• Glasgow 15/15.
 LISTA DE PROBELMAS
• Edema palpebral
• Astenia.
• Mareos.
• Intolerancia al frio.
• Aumento de peso.
• Alopecia.
• Estreñimiento.
• Obesidad grado 1.
• DM tipo 2
• Alergia a la codeína.
• Episodios de migraña con aura.
• Uñas quebradizas.
• Enoftalmos
DIAGNÓSTICOS

Síndrome hipotiroideo.
SINDROMICO
Síndrome anémico.

Anemia.

Perimenopausia
PRESUNTIVO
Hipotiroidismo primario.
 DIAGNÓSTICOS
• Gastrointestinal: Estreñimiento.

• Piel y faneras: Piel seca y pálida, cabello

ANATOMICO O seco, uñas quebradizas,
TOPOGRAFICO
• Cabeza: edema palpebral, enoftalmos.

• Aparato locomotor: astenia.

CLÍNICO Hipotiroidismo clinico.

DIAGNÓSTICOS

Hipotiroidismo primario

Hipotiroidismo secundario
DIFERENCIAL
Anemia

Síndrome de fatiga crónica

EXÁMENES DE
LABORATORIO:
EXAMEN VALOR VALOR REFERENCIAL
LEUCOCITOS 8,0 x 109/L (5.0 – 10.0) x 109/L
NEUTROFILOS % 56,00% (50.00 – 67.00)
LINFOCITOS % 42,10% (28.00 – 44.00)
MONOCITOS % 8,10% (4.00 – 9.00)
EOSINOFILOS % 0,10% (0.00 – 6.00)
BASOFILOS % 0,10% (0.00 – 3.00)
PLAQUETAS 250.000 x 109/L (140.000 -450.000) x 109/L

VPM 8,3 fL (7.5 – 10.0) fL

GLOBULOS ROJOS 4.8 millones de células/mcL (4.6 – 5.2) millones de células/mcL

HEMOGLOBINA 14.3 g/dL (12.5 – 14.7) g/dL

HEMATOCRITO 45% (40% – 47.0%)
VCM 80.2 fL (80.0 – 97.0) fL
HCM 28.9 pg (27.0 – 31.2) pg
CHCM 33.4 g/dL (31.0 – 35.4) g/dL
EXÁMENES DE
LABORATORIO:

EXAMEN VALOR VALOR

REFERENCIAL
66,93 mU/L 0,25 – 5,00 mU/L
TIROTROPINA
(TSH)

TIROXINA LIBRE 0,54 ng/dL 0,93 – 1,70 ng/dL

(T4 L)

TPO (Anticuerpos
antiperodixasa 100 UI/ML 20 – 75 UI/ML
tiroidea)
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS: • Adenopatías latero cervicales
ECOGRAFIA DE CUELLO: bilaterales no patológicas.
• Tiroides de tamaño en el límite inferior de lo normal,
• Glándulas submaxilares: normales
sobre todo Lobulo Tiroideo Izquierdo, con
hipoecogenicidad difusa.
• Contornos ligeramente lobulados y eco estructura
interna discretamente heterogénea, sin formar nódulos,
compatible con tiroiditis crónica.
• Vascularización intraglandular, es normal o incluso
ligeramente aumentada, lo que explica ser una fase
subaguda, en la evolución de una tiroiditis crónica tipo
Hashimoto.
DIAGNÓSTICO

ECOGRÁFICO Hipotiroidismo
DIAGNÓSTICOS

Hipotiroidismo primario autoinmune

DEFINITIVO
(Enfermedad de Hashimoto)
TRATAMIENTO
• Eutirox (Levotiroxina) 75 ug: medio comprimido al día (20 minutos antes del
desayuno) durante 7 días

• Aumentar 1 comprimido al día hasta nueva revisión dentro de 3 meses.

Discusión
La asociación tiroidea americana indica que la tiroiditis de Hashimoto, también conocida como tiroiditis
linfocítica crónica, es un trastorno autoinmune en el cual anticuerpos dirigidos contra la glándula tiroides llevan a
una inflamación crónica. Es la causa más común de hipotiroidismo en áreas del mundo con suficiente yodo. 

El National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney deseases sostiene que su prevalencia en el sexo
femenino es por lo menos 8 veces superior que en el sexo Masculino, afectando a 5 de cada 100 personas en los
EEUU y demás países sin carencias de Yodo, esto es apoyado por Terry F. Davies, que en su artículo “Patogenia
de la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune crónica)” estima la prevalencia en proporción de sexos en
aproximadamente 7:1. Ambos artículos concuerdan en que puede presentarse a cualquier edad pero es mucho más
común en la tercera y cuarta década de vida, por lo que su prevalencia aumenta con la edad.

Si bien la presentación clínica habitual de la tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por la formación de bocio,
debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroides que implica la apoptosis de las células epiteliales
tiroideas, Terry nos describe su otra forma de presentación con ausencia de bocio, la tiroiditis autoinmune atrófica,
siendo la característica patológica común entre ambas formas la infiltración linfocítica y la característica
serológica común la presencia de altas concentraciones séricas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO)
y la tiroglobulina (Tg ).
Discusión
Acerca del diagnostico, Angeletti nos menciona que los anticuerpos séricos anti-TPO se consideran la
característica más importante y están presentes en aproximadamente el 95% de los pacientes, a comparación de
los anticuerpos antitiroglobulina que van a estar presentes en un porcentaje menor (60-80%) de los casos y, por lo
tanto, son menos confiables para el diagnóstico, Weetman AP, coincide en que los anticuerpos de tiroglobulina y
TPO van a ser la principal característica para el diagnostico, sin embargo hay una discrepancia en cuanto a cual de
estas dos pruebas es la de mayor elección, ya que en este articulo se menciona que en una encuesta que utilizó 5
kits de ensayo diferentes, en 4 de los ensayos, los anticuerpos antitiroglobulina fueron más frecuentes (99 %) que
los anticuerpos TPO (81 %) en HT, lo que convierte a los primeros en la prueba de elección.
Discusión
Aversa señala que en las etapas iniciales es posible que no haya síntomas, o que solo tenga un bulto en la tiroides
que empieza a agrandarse lentamente (bocio). El frente de la garganta puede doler o estar sensible cllínicamente
se presenta  como todo cuadro de hipofuncionante tiroidea en una paciente del sexo femenino entre la tercera y
cuarta década de la vida con antecedentes de parto alrededor de los 6 meses o antecedente de estados autoinmune,
además se presenta con quejas de cansancio, alopecia, intolerancia al frio, aumento de peso, acumulo de sustancia
mucígena en cara,  manos y pies, constipación, disminución de la libido sexual y alopecia de ceja más frecuente la
porción externa y bocio de superficies irregular, con al menos 4 de confirmación lo que coincide con lo que
plantea Roman, sin embargo resalta que los signos y síntomas pueden ser equivocadamente atribuidos a otras
enfermedades y menciona y difiere de Aversa en que estos síntomas no aparecen todos, sino en ocasiones solo
alguno aislado, y , al tiempo, otro, lo que hace que el paciente no los reconozca y que sean muy difíciles de
detectar por el médico, si no se piensa en el hipotiroidismo por lo que clínicamente debemos tener cuidado al
diagnóstico de la enfermedad.
Discusión
Según las guías americanas pertenecientes al año 2020 , el tratamiento se basa en reemplazo hormonal Luego de observar niveles disminuidos
de esta hormona T4 podemos intuir que la conversión de esta a T3 puede encontrarse en posibilidad de modificar sus valores , motivo por el cual
se da un sustituto hormonal (Levotiroxina). La ATA o asociación de tiroides postulan que se debe vigilar la dosificación de levotiroxina
observando los valores de TSH (cada 6-10 Semanas) y que estos puedan llegar a normalizarse.

Las guias americanas señalan desde 2019 las dosis de (T3:T4), en situaciones normales ADULTOS :DOSIS DE 1,6-1,7 UG/KG QD
ADULTOS MAYORES 1UG/KG QD TIROIDECTOMIA (25-50UG/QD) 30-60 min antes de las comidas , en área de UCI son de : T4 en
bomba de afusión de 250 a 500 ug el primer dia los siguientes dias continuar con 50-100 ug (tomar en cuenta las cardiopatías), el primer dia de
mejoría se puede continuar con 100-150 ug/qd de t4 vo , o t4 200-300 ug + t3 50ug (IV) , los siguientes dias mantener con 50-100 ug dia de t4 y
2,5-10 ug dia de t3 IV , calcularlo en adultos mayores.

Las guias de ATA del 2021 comentan que en estos pacientes se debe mantener asegurada la via aérea , mantener liquidos isotónicos Na Cl
0,9% , solo si hay hiponatremia optar por soluciones hipertónicas , en hipoglicemias dextroxa al 10%. i.suprarenal : 50-100 mg hidrocortisona iv
c/6h en hipotermia no calentar rápido al paciente por que se hace una vasodilatación y se genera shock generar calor progresivo con manta.
 TRATAMIENTO
• REEMPLAZO HORMONAL (T3:T4)
• MEDIDAS EN UCI HIPERTIROIDEO
• PACIENTES MAYORES
REEMPLAZO T3-T4
 REEMPLAZO (T4-T3)

• LUEGO DE OBSERVAR NIVELES DISMINUIDOS DE

ESTA HORMONA T4 PODEMOS INTUIR QUE LA
CONVERSIÓN DE ESTA A T3 PUEDE ENCONTRARSE
EN POSIBILIDAD DE MODIFICAR SUS VALORES ,
MOTIVO POR EL CUAL SE DA UN SUSTITUTO
HORMONAL (LEVOTIROXINA).
• SE DEBE VIGILAR LA DOSIFICACIÓN DE
LEVOTIROXINA OBSERVANDO LOS VALORES DE
TSH (CADA 6-10 SEMANAS) Y QUE ESTOS PUEDAN
LLEGAR A NORMALIZARSE.
Que puede modificar la absorción de la
h.tiroidea? :

•Productos de soya
•Alimentos ricos en fibra
•Suplementos de hierro, incluidas las
multivitaminas que contienen hierro.
•Colestiramina un medicamento que se usa para
reducir los niveles de colesterol en la sangre
•Hidróxido de aluminio, que se encuentra en
algunos antiácidos. (IBP)
•Sucralfato, un medicamento para las úlceras
•suplementos de calcio
 T3
T4
Se usa rara vez y en casos especiales ,
generalmente cuando se necesita
compensar : coma post quirúrgico ,
30-60 minutos antes de desayunar, de yodo radioactivo , cáncer y alteración
preferencia con agua y gotas de limón ( medio de la vía de conversión T4-T3 , se
acido facilita la absorción). puede usar el suplemento de T3 =
(5ug/qd) o el preparado de T4 (100UG )
• ADULTOS :DOSIS DE 1,6-1,7 UG/KG QD T3 (25UG)
• ADULTOS MAYORES 1UG/KG QD
• TIROIDECTOMIA (25-50UG/QD) (RESTRINGIDO EN CARDIOPATAS)
ANTES DE RECETAR
La dosis se incrementa cada 2 semanas a 1 mes H.TIROIDEAS , CORREGIR
, controlando a las 6-8 semanas TSH , se llega CORTISOL EN PACIENTES CON
a la dosis optima a los 3 meses , una vez I.SUPRARENAL (VIGILAR A
obtenida la dosis ideal con TSH estable se hace QUIENES CONSUMAN
CORTICOIDES) YA QUE PUEDEN
el control cada 6 meses HACER SINTOMAS DE
DESCOMPENSACION

A MENOR FUNCION TIROIDEA

MAYOR SECRECION DE CORTISOL
BIBLIOGRAFIA:
• Ralli M, Angeletti D, Fiore M, D'Aguanno V, Lambiase A, Artico M, de Vincentiis M, Greco A. Hashimoto's thyroiditis: An update on pathogenic mechanisms,
diagnostic protocols, therapeutic strategies, and potential malignant transformation. Autoimmun Rev. 2020 Oct;19(10):102649. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102649. Epub
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• Weetman AP. An update on the pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis. J Endocrinol Invest. 2021 May;44(5):883-890. doi: 10.1007/s40618-020-01477-1. Epub 2020
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• AVERSA T, VALENZISE M, CORRIAS A, SERRANO M, DE LUCA F, MUSA A ET AL. UNDERLYING HASHIMOTO’S THYROIDITIS NEGATIVELY
AFFECTS THE EVOLUTION OF CLINICAL HYPOTHYROIDISM WITH OTHER CONCOMITANT RISK FACTORS. THYROID.2020 FEB(ACCESO: 18 ABRIL
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• ROMAN. KUCHARSKA A. RUMINSKA M. PYRZAK B. THYROID DISFUNCTION IN OBESE AND OVERWEIGHT WOMANS. ENDOKRYNOL POL
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