Hemorragia Obstétrica

Ginecología y Obstetricia

LOBATO MORALES YAFTÉ

HGR 17 Cancún

Internado Médico de
Pregrado 2020
12 – 18 julio
 Tolerancia pérdida
sanguínea similar
al volúmen
Volemia 30-60% 1,500 – 2,000 mL añadido, sin que
haya disminución
del Hto postparto

volúmen calculado del

embarazo agregado + Cuando el Hto postparto es <
500mL por cada al obtenido en el momento
disminución del 3% en del ingreso, la pérdida de
volumen del Hto sangre se puede estimar

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Menor
Pérdida  ≥ 500 mL de 500 – 1000
sangre, tras completar la mL
tercera etapa del periodo de Moderada
parto
Mayor 1000 – 2000 mL
1000 – 2000 mL

Severa
Tiempo

> 2000 mL

Anteparto

Puerperio inmediato. > 500mL Parto

Intraparto Primaria
vaginal o > 1000mL cesárea

Postparto

Secundaria > 24h – 6 semanas del puerperio

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Puerperio

Causa y edad gestacional

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Desprendimient
o de placenta
(32%)

Hemorragia Placenta previa

postparto (21%)

Anteparto Sangrado
Parto prematuro
cervical (6.6)

> Riesgo de
Placenta previa
desenlace
(USG)
negativo

Hemorragia 

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Ambos

Atonia uterina
con hemorragia Traumatismo del Hemorragia
en el tracto genital postparto
Tardía > 24h
sitio placentario

Útero blando, mulido durante la

exploración manual y por la Sangrado persistente a pesar de
expresión de coágulos y Laceraciones
un útero firme y bien contraido,
hemorragia durante el masaje sugiere que la hemorragia Útero contraido
uterino probablemente se deba a
laceraciones

Inspección cuidadosa de
vagina, cuello uterino y
útero

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 758
 Tono  Trauma 
(70%) (20%)

Tejido  Trombo

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.
González Merlo, Obstetricia, 6ª. edición, Elsevier, Barcelona, España 2013. Pag 692
 Hemorragia postparto previa

González Merlo, Obstetricia, 6ª. edición, Elsevier, Barcelona, España 2013. Pag 692
 Brandt - Andrews
Dublin

Persiste sangrado intenso y la placenta

permanece parcial o totalmente adherida

Schultze Duncan
Extracción manual de la placenta

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Agentes uterotónicos Prevenir hemorragia / Tx atonía

Hipotensión grave o
arritmias

Alcaloides ergot 2da línea

Estimulan las contracciones Carboprost (PGF2α) 250 µg (0.25mg) IM 15 – 90 min (8 dósis max)
uterinas tetánicas y actúan
cerca de 45min
Diarrea, hipertensión,
vómito, fiebre, taquicardia

Vía respiratoria y
Hipertensión severa en Px constricción vascular
con Preeclampsia

Dinoprostona
20mg rectal o vaginal
(PGE2)
c/2h

Diarrea

•Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.​
 Compresión
uterina
bimanual

Equipo de
Iniciar
obstetricia de Sala de parto + PG
transfusiones
emergencia

Inspección
Laceraciones de cuello Equipo de
uterino y anestesia
vagina

Sedación Exploración 2 vías 1.- Oxitocina Control

de cavidad periféricas +
uterina Foley 2.- PG uresis
Busca de restos
placentarios
retenidos, anomalias Infusión
uterinas, rápida de
laceraciones o cristaloides
roturas
Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Algoritmo Tx atonía uterina

H
• Pedir ayuda. Equipo multidisciplinario

Asess
• Signos vitales, Pérdida sanguínea, Estado de consciencia, SatO2, Reanimación

E
• Etiología, uterotónicos, Disponibilidad de sangre y hemoderivados

M
• Masaje uterino

O
• Oxitocina en infusión

                                                                                       Manejo Qx específico

Shift
• Traslado a sala Qx. Compresión bimanual, medidas anti shock

T
• Tejido y trauma. Excluir estas etiologías y proceder al tamponamiento con balón o empaquetamiento uterino

A
• Aplicar suturas compresivas

S
• Sistematizar devascularización (uterina, ovárica,, iliacas internas)

I
• Intervenciones radiológicas, embolización de las arterias uterinas

S
• Histerectomía subtotal o total
 Factores de riesgo

Adherencia anormal de la
placenta.   Acretismo placentario

González Merlo, Obstetricia, 6ª. edición, Elsevier, Barcelona, España 2013. Pag 692
 Inversión uterina

Aguda. 24h
Puerperal Duración desde el
Relación con el parto parto hasta el Dx Subaguda. >24h – 4 semanas
No puerperal
Crónica. >4 semanas postparto

Extensión
Clasificación de Tarnier y Budin

Reductible

Irreductible

• Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia 2014;40(1):89-95 

 Obstetricia + Anestesio
Asistencia inmediata

Uteró en posición
PG para una posible
normal, se detiene la
transfusión
Oxitocina u otros tocolisis
uterotónicos

Infusión rápida
con
cristaloides y
tratar la
Terbutalina, sulfato hipovolemia
de magnesio o
nitroglicerina

Placenta adherida.  Evaluar anestesia

Fármacos tocolíticos general

Empujar con las

yemas el útero

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Lesiones del canal de parto 80% en el parto vaginal

1er grado 2do grado 3er grado

< graves. Piel y músculos del Se extienden hasta el músculo

Piel periné, puede extenderse del esfínter anal
perineal a vagina.

+ graves

Se extienden hasta la
mucosa rectal

4to grado

https://www.mayoclinic.org/es-es/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/multimedia/vaginal-tears/sls-20077129?s=5
 Ruptura uterina

Disrupción o separación completa no
La incidencia de ruptura uterina 
quirúrgica de todas las capas que
en mujeres en trabajo de parto Inducción
componen la pared, la
con antecedente de cesárea  Vs
cual puede comprometer la supervencia
325 : 100,000  (0-3%) Espontáneo
fetal y/o materna de
manera significativa.

Colegio Americano

2.45 % Prostaglandinas
1.1 Oxitocina dósis bajas 1er y/o 2do periodos
del trabajo de parto
prolongados

Kershenovich GJ, Ibarrola BAE, Von der Meden AJW, et al. Ruptura uterina espontánea en el puerperio fisiológico tardío . An Med Asoc Med Hosp ABC. 2019;64(2):126-130.
 Ruptura primaria Ruptura secundaria

En útero intacto o sin Asociada a una

cicatrices previas incisión, lesión o
anomalía preexistente
del miometrio

50's la tasa de cesárea era

menor, predominaba la rutura
uterina primaria

90's Prueba de trabajo de parto

posterior a cesáreas

Traumatismos del miometrio

Rutura uterina  a través de la
Legrado, ablación
cicatriz de histerotomía
endometrial, miomectomía,
histeroscopía Qx

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
González Merlo, Obstetricia, 6ª. edición, Elsevier, Barcelona, España 2013. Pag 692
 Acretismo Placentrario

Placentación aberrante, Se debe en parte a la ausencia

caracterizada por una placenta total o parcial de la decidua
anormalmente implantada, basal y al desarrollo imperfecto
invasiva o adherida al miometrio de la capa fibrinoides o Nitabuch

Capa que separa el corion

frondoso de la decidua basal.
Las vellosidades placentarias se
adhieren a las fibras musculares Forma la membrana de
lisas en lugar de a las células separación entre la placenta y el
deciduales. útero, la cual evita que la
placenta pueda infiltrar el
Deficiencia decidual evita la miometrio
separación placentaria normal
después del parto

Hiperinvasividad

Embarazo con cicatriz

de cesárea / desarrollo 1: 2,000 embarazos
posterior de placenta
acreta

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Profundidad del crecimiento
trofoblástico

Grado 2

Increta. Las vellosidades

Grado 1 invaden al miometrio

15%
Acreta. Las
vellosidad
están unidas al
miometrio.

80%

a) Limitado a la serosa uterina

Percreta. Las vellosidades
Grado 3 penetran a través del b) Invasión a vejiga
miometrio y hacia la serosa
c) Invasión a otros tejidos / órganos pélvicos
5%
Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Placenta previa asociada al
embarazo

Cesárea previa

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
González Merlo, Obstetricia, 6ª. edición, Elsevier, Barcelona, España 2013. Pag 692
 Desprendimiento de Placenta

Separación de la placenta
normalmente DPPNI
Abruptio
adherida  Partcial /
Placentae
Total de su lugar de
implantación antes del parto Separación de una placenta
o despues de las 20 SDG previa

Hemorragia en la
decidua basal

Delgada capa
adherida al Hematoma
Desprendimiento de placenta
miometrio decidual

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 0.5 - 2 % de todos los
nacimientos
Hemorragia externa
> riesgo
< frecuencia. Hemorragia maternos y
ocula (retraso en el Dx) fetales
Parcial
Total
Coagulopatías

50% 
Sx hipertensivo CID Estado fetal incierto
Insuficiencia Renal RCI
Puede causar Transufusiones masivas Parto prematuro
morbilidad grave Histerectomía Muerte fetal / neonatal
Abrupciones severas

Después del primer episodio de

«abruptio placentae» Trauma abdominal 1-5% de
todas las causas,
• Recurrencia del 10-17%  especialmente el trauma
• > 2 episodios la recurrencia es directo
mayor al 20%

• Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
• V.M. Elizalde-Valdés, A.E. Calderón-Maldonado, A. García-Rillo y M. Díaz-Flores, «Abruptio placentae»: morbimortalidad y  resultados perinatales, Medicina e Investigación 2015;3(2):109---115
 Motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, Triada clásica
intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se • Dolor abdominal
generaliza a medida que aumenta la dinámica uterina y se • Hemorragia genital
expande el hematoma retroplacentario • Hipertonía uterina

Sangrado es de inicio súbito y
cuantía variable. Existe
compromiso
del estado general, palidez y
taquicardia

Dx. Clínico

El manejo dependerá
• Compromiso fetal (feto vivo o muerto)
• Edad gestacional 
• Grado de compromiso hemodinámico materno

Conducta más adecuada

• Cesárea de urgencia, independientemente de la
edad gestacional

V.M. Elizalde-Valdés, A.E. Calderón-Maldonado, A. García-Rillo y M. Díaz-Flores, «Abruptio placentae»: morbimortalidad y resultados perinatales, Medicina e Investigación
2015;3(2):109---115
 Útero de Couvalier

Complicación rara, mortal en las

Extravasación de sangre a la formas severas de DPPNI
musculatura y a la profundidad
de la serosa uterina.

*Ligamentos anchos, ovarios y Causa importante de mortalidad

cavidad peritoneal fetal y materna

Hematoma retroplacentario

Rubí-Palacios Flor de María, Duarte-Pineda Adoni Josué, Barón-Salgado Ana Lucía, Vásquez-Tercero Isaac Heriberto, Zelaya-Guido Cristhian Johan. Útero de Couvelaire, consecuencia del
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Reporte de un caso. Ginecol. obstet. Méx.  [revista en la Internet]. 2018  [citado  2020  Jul  26] ;  86( 5 ): 351-356
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.
 Compresas 13*350ml= 4,550
5,390 mL
Gasas 14*60ml= 840

PAS disminuye 30%

FC aumenta 30%
FR aumenta < 30 rpm
Hb o Hto caen 30%
Uresis disminuye a < 30 ml/h

Px haya perdido 30% de su

volumen sanguíneo

Curso Taller Preeclampsia-Eclampsia, Hemorragia posparto y Sepsis obstétrica, • Primera edición

 Choque
hipovolémico

Curso Taller Preeclampsia-Eclampsia, Hemorragia posparto y Sepsis obstétrica, • Primera edición

 La pérdida y deficiencia de factores de la coagulación
son la principal causa de cuagulopatía en hemorragia
masiva por dilución de factores de coagulación, 
posterior al reemplazo de volúmen con cristaliodes y/o
coloides y transfusión de PG y cuando no se transfunde
plasma o crioprecipitados

Curso Taller Preeclampsia-Eclampsia, Hemorragia posparto y Sepsis obstétrica, • Primera edición

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 756​
 Cuidados contínuos en Px con hemorragia
postparto

Vigilar de manera Evaluación

contínua la contínua hasta
ausencia de tener las metas
hemorragia terapéuticas

• Necesidad de ventilación mecánica

Qx-recuperación • Hemotransfusión masiva
siempre que no • Acidosis metabólica persistente aun cuando se ha
UCIA
existan datos de corregido el choque hemorrágico
sangrado activo • Cambios en la escala de Glasgow
• Uso de aminas vasoactivas

Vigilancia en UCIA
ante una nueva
hemorragia y
evaluar una nueva
intervención Qx

Curso Taller Preeclampsia-Eclampsia, Hemorragia posparto y Sepsis obstétrica, • Primera edición

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017
 Ligadura de las
arterias uterinas

Ligadura de las
arterias iliacas

Sutura B-Lynch
 Estudio descriptivo y retrospectivo Hospital central Dr. Ignacio Morones
Enero 2011 – Diciembre 2015 Prieto de SLP

Criterios Inclusión Criterios Exclusión Variables de Estudio

• Px Dx de hemorragia • Histerectomías realizadas en • Nacimientos por año

obstétrica por cualquier causa otros hospitales
• Hemorragias obstétricas por
• Histerectomía obstétrica • Referidas como hemorragias  año
de otra unidad
• Muertes maternas • Histerectomías obxtétricas
relacionadas • Expedientes incompletos
• Motivo de histerectomía
• UCI con este Dx
• Sangrado estimado

• Morbilidad

• UCI por hemorragia obstétrica

Hemorragia obstétrica  
(No. Hemorragias obstétricas / N. Nacimientos por año)
* 1,000

Fernández-Lara JA, Toro-Ortiz JC, Martínez-Trejo Z, De la Maza-Labastida S, Villegas-Arias MA, Tasa de hemorragia, histerectomía obstétrica y muerte materna
relacionada, Ginecol Obstet Mex. 2017 abril;85(4):247-253
 Resultados

657

Fernández-Lara JA, Toro-Ortiz JC, Martínez-Trejo Z, De la Maza-Labastida S, Villegas-Arias MA, Tasa de hemorragia, histerectomía obstétrica y muerte materna
relacionada, Ginecol Obstet Mex. 2017 abril;85(4):247-253
 32.7%. 12% se asoció
7,589 cesáreas  Acretismo con placenta
placentario previa

2° - 3° trimestre 
Después de
la cesárea
Postparto
Factor de riesgo para
histerectomía de
emergencia

657
(Total de
hemorragias
obstétricas)

Fernández-Lara JA, Toro-Ortiz JC, Martínez-Trejo Z, De la Maza-Labastida S, Villegas-Arias MA, Tasa de hemorragia, histerectomía obstétrica y muerte materna
relacionada, Ginecol Obstet Mex. 2017 abril;85(4):247-253
 657

58

Fernández-Lara JA, Toro-Ortiz JC, Martínez-Trejo Z, De la Maza-Labastida S, Villegas-Arias MA, Tasa de hemorragia, histerectomía obstétrica y muerte materna
relacionada, Ginecol Obstet Mex. 2017 abril;85(4):247-253
 36.2%

32.7%

12%

Fernández-Lara JA, Toro-Ortiz JC, Martínez-Trejo Z, De la Maza-Labastida S, Villegas-Arias MA, Tasa de hemorragia, histerectomía obstétrica y muerte materna
relacionada, Ginecol Obstet Mex. 2017 abril;85(4):247-253
 25 años de edad, G1, A0, P0, C0, Emb. 37.6 SGD por FUM

Ingresa a las 03:00 h por presentar cifras tensionales

elevadas, pérdida aguda de la visión y somnolencia, que
impidió el interrogatorio.

Tratada hace una semana en medio privado por elevación

de cifras tensionales, referida por Preeclampsia.
Tx. MgSO4 , Hidralazina y oxitocina, sin especificar tiempo
ni dosis.

EF. Glasgow 11, TA 140/100 mmHg, FC 104 lpm, estado

postictal permanente, reflejos osteotendinosos abolidos, Labs.
edema +/+++
Hb 10.4 g/dL
Leuc 21,380/ml  de predominio neutrofílico
Ausencia de FCF, AFU 34 cm, Dilatación  del cuello uterino Proteinuria +++
10 cm, 3 contracciones de intensidad +++ en 10 minutos, LDH 303 UI/L
altura de presentación +1, Presentación cefálica, palidez Ac úrico 8.3 mg/dL
mucocutánea generalizada Creatinina 1.67 mg/dL
INR 2.28
TP 14.8s
TPPa 30.2 s
Trombocitopenia 41,000/mL

Rubí-Palacios Flor de María, Duarte-Pineda Adoni Josué, Barón-Salgado Ana Lucía, Vásquez-Tercero Isaac Heriberto, Zelaya-Guido Cristhian Johan. Útero de Couvelaire, consecuencia del desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta. Reporte de un caso. Ginecol. obstet. Méx. 2018;  86( 5 ): 351-356​
 03:45h evacuación vaginal del feto, quien nació
muerto, masculino, 3,176g, sin malformaciones
externas evidentes

Líquido amniótico hemorrágico, acompañado de

coágulos.
El sangrado transvaginal fue de 1700 cc, por lo que
se le diagnosticó choque hipovolémico grado III

La Px persistió inestable, con hipotensión, taquicardia

y signos cutáneos de bajo gasto, atribuidos a la
hipotonía uterina, se transfundieron 2 PG.

LAPE. Hemoperitoneo de 150 cc, útero con infiltración

de 80%, anexo izquierdo infiltrado en su totalidad, La causa básica de la muerte fue la complicación
compatibles con útero de Couvalier de la eclampsia, con muerte fetal intraútero y la
causa inmediata de muerte fue el choque
hipovolémico, secundario a útero de Couvalier y
CID en etapa hemorrágica

Durante la intervención Qx no se logra recuperar la

TA, a pesar de la restitución de la volemia y
administración de aminas vasoactivas.

Falleció 05:40h

Rubí-Palacios Flor de María, Duarte-Pineda Adoni Josué, Barón-Salgado Ana Lucía, Vásquez-Tercero Isaac Heriberto, Zelaya-Guido Cristhian Johan. Útero de Couvelaire, consecuencia del desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta. Reporte de un caso. Ginecol. obstet. Méx. 2018;  86( 5 ): 351-356​
 Emperador y emperatriz Indúes de principios
del siglo XVII

4a esposa (Favorita)

Falleció mientras daba a luz de su 14° hijo,

por hemorragia obstétrica en 1631

Sha Jahan Mumtaz Mahal

Monumento a la muerte materna
 BIBLIOGRAFÍA
• Cunningham, F. Gary. Williams Obstetricia 25º Ed. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, México 2019. Pag 1328

• Hernández-Morales MA, García-de la Torre J, Factores de riesgo de hemorragia obstétrica,  Ginecol Obstet Mex. 2016 dic;84(12):757-764.

• Fernández-Lara JA, Toro-Ortiz JC, Martínez-Trejo Z, De la Maza-Labastida S, Villegas-Arias MA, Tasa de hemorragia, histerectomía obstétrica y muerte
materna relacionada, Ginecol Obstet Mex. 2017 abril;85(4):247-253

• https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/564480/MM_2020_SE29.pdf INFORME SEMANAL DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE MUERTE

MATERNA, Semana Epidemiológica 29 de 2020

• Guasch E, Gilsanz F. Massive obstetric hemorrhage: Current approach to management. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med
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• https://www.viajesiniciaticosoroalquimia.com/el-taj-mahal-simbolo-del-amor-eterno-de-shah-jahan-y-mumtaz-mahal-viaje-inciatico-a-india/

• Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.

• González Merlo, Obstetricia, 6ª. edición, Elsevier, Barcelona, España 2013. Pag 732

• Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia 2014;40(1):89-95 

• Kershenovich GJ, Ibarrola BAE, Von der Meden AJW, et al. Ruptura uterina espontánea en el puerperio fisiológico tardío . An Med Asoc Med Hosp ABC.
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• Rubí-Palacios Flor de María, Duarte-Pineda Adoni Josué, Barón-Salgado Ana Lucía, Vásquez-Tercero Isaac Heriberto, Zelaya-Guido Cristhian Johan. Útero de
Couvelaire, consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Reporte de un caso. Ginecol. obstet. Méx. 2018;  86( 5 ): 351-356

• Curso Taller Preeclampsia-Eclampsia, Hemorragia posparto y Sepsis obstétrica, • Primera edición