EPOC

ASMA
BRONQUIOLITIS

H O S P I TA L G E N E R A L D O C E N T E
A M B AT O M E D I C I N A I N T E R N A
•I R M M A R Y U R I B AYA S
•I R M GERARDO FERNANDEZ
INDICADORES

FACTORES DEL HUESPED

HUMO DE TABACO
HUMO DE COSINA
POLVOS, VAPORES, HUMOS, GASES

BAJO PESO AL NACER

INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LA INFANCIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE LA LIMITACION DE FLUJO
FARMACOS UTILIZADOS EN EL
TRATAMIENTO
BRONQUITIS AGUDA Y
CRONICA

+B E T S A B E M O YA

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 Más frecuente en niños y
fumadores. Es universal en Viral
estaciones anuales pero > Bacteriana
invierno

Inflamación aguda, difusa y autolimitada de la mucosa

bronquial
DEFINICIÓN Y
EPIDEMIOLOGIA
BRONQUITIS AGUDA
y que suele acompañarse con síntomas de decaimiento
generales

dura menos de 3 semanas

 Más frecuente en niños y
fumadores. Es universal en Viral
estaciones anuales pero > Bacteriana
invierno

Inflamación aguda, difusa y autolimitada de la mucosa

bronquial
DEFINICIÓN Y
EPIDEMIOLOGIA
BRONQUITIS AGUDA
y que suele acompañarse con síntomas de decaimiento
generales

dura menos de 3 semanas

ETIOLOGÍA
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO
•Para descartar la neumonía
•Indicaciones:
• Signos de consolidación en el examen físico:
• Matidez a la percusión
• Egofonía
• Frémito táctil
• Signos vitales anormales:
• Fiebre
• Taquicardia
• Taquipnea
• ↓ Saturación de oxígeno
• Estado mental o cambios de comportamiento en los
ancianos (> 75 años)
• Pacientes inmunocomprometidos

•Suele ser normal en la bronquitis aguda

•Puede mostrar un engrosamiento de las paredes bronquiales en los lóbulos inferiores
•Las infiltraciones/consolidaciones indican neumonía.
• TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
• https://www.studocu.com/es-ar/document/universidad-autonoma-de-entre-rio
s/biologia/bronquitis-aguda-farreras/13497160

• FARRERAS
 ASMA

+G E R A R D O FERNÁNDEZ

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 Enfermedad
inflamatoria
crónica EPIDEMIOLOGIA
En España, un estudio realizado en Navarra mostro una
prevalencia de un 10,6 % en adolescentes
Vías respiratorias
En el Ecuador el porcentaje llega hasta el 28% en zonas
urbanas, expuestas a factores de riesgo
medioambientales
Células y
mediadores de la
inflamación + FACTORES DEL HUÉSPED FACTORES
Factores genéticos
DEFINICIÓN Y Atopia AMBIENTALES
Aeroalérgenos
Menarquia temprana Alérgenos laborales
EPIDEMIOLOGIA Hiperrespuesta Obesidad Infecciones respiratorias
bronquial
ASMA Hiperrespuesta bronquial
Rinitis
Tabaco
Contaminación ambiental

Obstrucción
variable al flujo FACTORES FARMACOS
aéreo reversible PERINATALES
Edad de la madre Paracetamol
Preeclampsia
Prematuridad
Antiácidos
acción Cesárea
medicamentosa Ictericia neonatal
Antibióticos
Lactancia

Consumo de tabaco
durante la gestación
espontáneamente
Dieta de la madre
 ASMA
GEMA 5.1 y GINA 2021
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS GUÍA
DEL ASMA1:
TOS, DISNEA,
OPRESIÓN Y
SIBILANTES
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL ASMA SÍNTOMAS ASMÁTICOS

ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

EN MARGEN DE REFERENCIA FEV1/FVC > 0,7 PATRON OBSTRUCTIVO FEV1/FVC < 0,7

RESPUESTA BRONCODILATADORA RESPUESTA BRONCODILATADORA

NEGATIVA Λ 1FEV < 12% NEGATIVA Λ1 FEV < 12%
RESPUESTA BRONCODILATADORA
POSITIVA* Λ FEV1 ≥ 12% Y ≥ 200 ml
OXIDO NITRICO (FENO)

VARIABILIDAD DOMICILIARIA
DEL FLUJO ESPIRATORIO OXIDO NITRICO (FENO) PRUEBA DE ASMA ≥ 40 ppb < 40 ppb
BRONCOCONSTRICCIÓN
MÁXIMA (PEF) (Se confirmará el
diagnóstico
cuando además Glucocorticoide oral (Prednisona 40 mg/día)
≥ 20% ≥ 40 ppb** POSITIVA 14-21 días*** y repetir espirometría
se constate una
buena respuesta.
< 20% < 40 ppb NEGATIVA
En caso PERSISTENCIA
contrario, NORMALIZACIÓN DEL PATRÓN
reevaluar) OBSTRUCTVO

REEVALUACIÓN

Figura 1. Algoritmo diagnóstico asma 2.

*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea < 200 mL.
** En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe de considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
*** Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1500-2000 µg de propionato de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.
Si urgencia clínica: SABA + GCI  revisar respuesta  prueba diagnóstica en 1-3 meses.1
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS
BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE CONTROLADA MAL CONTROLADA
(Todos los siguientes) (Cualquier medida en cualquier semana)
SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o ≤ 2 veces al mes Diario
LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera
SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTARES Ninguno Cualquiera
NECESIDAD DE MEDICACIÓN DE ALIVIO (Rescate) Ninguno o ≤ 2 días al mes > 2 días al mes Si ≥ 3
(Agonista β2 adrenérgico de acción corta) características
de asma
FUNCIÓN PULMONAR
parcialmente
≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64) controlada
≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64)
FEV1

≥ 80 % del mejor valor personal

PEF ≥ 80 % del mejor valor personal
EXACERBACIONES Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
Tabla 1. Clasificación del control del asma en adultos2. Viene determinada por el parámetro más afectado. FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SÍNTOMAS DIURNOS ≤ 2 veces/semana > 2 veces/semana Diario > 1 vez/día
MEDICACIÓN DE ALIVIO ≤ 2 veces/semana >2 veces semana Diaria >1 vez/día
SÍNTOMAS NOCTURNOS ≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 vez/semana Frecuentes
LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD Ninguna Algo Bastante Mucha
FUNCIÓN PULMONAR > 80% > 80% > 60% - <80% ≤ 60%
(FEV1 o PEF) % teórico
EXACERBACIONES Ninguna ≤ 1/año > 1/año > 1/año
Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma en adultos2 (GEMA 5.0). Viene determinada por el parámetro más afectado. FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Consideraciones iniciales:
1.- LOS ESCALONES DEL TRATAMIENTO ESTÁN DEFINIDOS SEGÚN LA TABLA DE GRAVEDAD:

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE

NECESIDADES
Tabla MÍNIMAS
2. Equivalencia DE TRATAMIENTO
gravedad PARA2.CONTROL
– escalón terapéutico Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o Escalón 4 Escalón 5 o Escalón 6

2.- HAY QUE TENER EN CUENTA LAS DOSIS DE COMPARABILIDAD CLÍNICA DE LOS GCI DISPONIBLES:

GCI Dosis baja (µg/día) Dosis media (µg/día) Dosis alta (µg/día)
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 200-500 501-1000 1001-2000
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA DE PARTICULAS EXTRAFINAS 100-200 201-400 >400
BUDESONIDA 200-400 401-800 800-160
CICLESONIDA 80-160 161-320 321-1280
FUORATO DE FLUTICASONA 100 100 200
PROPIONATO DE FLUTICASONA 100-250 251-500 501-1000
FUORATO DE MOMETASONA 100-200 201-400 401-800
Tabla 3. Comparabilidad clínica de los GCI glucocorticoides inhalados1
3.- TRATAMIENTOS DEL ASMA según Gina 2021 y Gema 5.1
SEGÚN GINA 2021. Tabla 4. Adaptado de Global strategy for Asthma Management and Prevention. Pocket Guide for Astma Management and Prevention. GINA Updated 2021
INICIO DEL TRATAMIENTO en adultos con diagnóstico de Asma.
Se prefiere la opción 1 si el paciente no cumple bien con el tratamiento diario de control que contenga GCI-ISC (Corticoides inhalado), incluso si
los síntomas son poco frecuentes, ya que reduce el riesgo de exacerbaciones graves y necesita GCO-OCS (Corticoides orales).

Síntomas diarios o Una pauta corta de OCS puede ser

Primera Síntomas la mayoría de despertarse con asma una necesaria para pacientes que
Síntomas los días, o despertarse
evaluación EMPEZAR con asma una vez a la
vez a la semana o más y presenten asma severamente no
menos de baja función pulmonar controlada
AQUÍ SÍ: 4-5 días a semana o más
la semana

PASO 5:
Confirmar el diagnóstico PASO 4:
Añadir LAMA (Agonistas muscarínicos de
PASO 3: Dosis medias de larga acción)
Control de síntomas y ESCALADO PREFERENTE Y PASO 1-2: Dosis bajas de mantenimiento de ICS-
factores de riesgo CONTROLADO. Relacionar con la evaluación fenotípica
Según necesite mantenimiento de formoterol
modificables, incluyendo la (Opción1). ± Anti-IgE (Omalizumab) en Asma alérgico grave,
función pulmonar Usando ICS-formoterol bajas dosis bajas de ICS-formoterol
Anti-IL5/5R, (Mepolizumab, Reslizumab) y Anti- IL5R
como protocolo de escalada ICS-formoterol (Benralizumab) en Asma eosinofílico grave
Comorbilidades
reduce el riesgo de Anti-IL 4R. (Dupilumab) en Asma grave
Técnica de inhalación y exacerbaciones comparado
adherencia Considerar alta dosis de ICS-formoterol
con el uso de un protocolo
Preferencia del paciente y con SABA Escalado: Si es necesario bajas dosis de ICS- Formoterol
objetivos

Síntomas diarios o Una pauta corta de OCS

Síntomas la mayoría despertarse con puede ser necesaria
de los días, o asma una vez a la para pacientes que
Síntomas despertarse con
Síntomas semana o más y presenten asma
menos de asma una vez a la
menos de baja función severamente no
4-5 días a
EMPEZAR 2 veces al
la semana
semana o más pulmonar
controlada
AQUÍ SÍ: mes

PASO 5:
ESCALADO PASO 3: PASO 4:
Añadir LAMA.
CONTROLADO Y PASO 2: Dosis bajas de Dosis medias/altas de
ALTERNATIVO mantenimiento de Relacionar con la
PASO 1: Dosis bajas de mantenimiento
(Opción 2). ICS-LABA evaluación fenotípica ±
Tomar siempre ICS mantenimiento de de ICS-LABA
Antes de considerar un Anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-
cuando se tomen ICS (Agonistas β2 IL 4R.
tratamiento con escalada de SABA (agonistas β2
SABA, controlar si el paciente adrenérgicos de Considerar alta dosis de
adrenérgicos de corta larga acción)
es probable que se adhiera a acción) ICS-LABA
la terapia de control diaria Escalado: Si es necesario agonistas β2 adrenérgicos de larga acción
Dosis bajas de ICS Dosis medias de ICS Añadir LAMA o ATRL o Añadir Azitromicina (en adultos)
cuando se tomen SABA cuando se tomen HDM SLIT o cambiar a o ATRL; Añadir dosis bajas de
Otras opciones de control o a diario Antagonistas SABA o añadir ATRL dosis altas de ICS corticoides orales (OCS) pero
del receptor de o añadir HDM SLIT considerar efectos secundarios.
para cualquier opción previa Leucotrienos (ATRL) o
añadir inmunoterapia
sublingual en adultos
sensibles a polvo
doméstico (HDM SLIT)
SEGÚN GEMA 5.1

BAJAR ESCALONES TERAPÉUTICOS SUBIR*

(Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo de inhaladores)

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

Tratamiento escalón anterior
+
Dosis bajas de Dosis medias Dosis altas de Biológico según fenotipos
Dosis bajas de Corticoides de Corticoides Corticoides Omalizumab: Asma grave no controlada
DE ELECCIÓN Corticoides inhalados
Asma grave no controlada eosinofílica
inhalados inhalados inhalados
Mepolizumab, Reslizumab
(GCI) (GCI) (GCI) (GCI)
o
+ + +
Benralizumab.
LABA LABA LABA
Dupilizumab: tratamiento adicional
en
>12 años en Asma grave no
controla
eosinofílica y/o FENO elevados

Dosis medias Si mal control

de Corticoides añadir uno o más:
inhalados LAMA** Si fracaso opciones previas
(GCI) ALRT Termoplastia endobronquial
Antagonistas del Dosis medias + y/o
OTRAS OPCIONES receptor de de Corticoides Antagonistas del
Leucotrienos (ATRL) inhalados Teofilina. (No < de
receptor de Si persiste mal control considerar:
(GCI) 12 años) y/o
Leucotrienos Azitromicina: Glucocorticoide vía oral (GCO)
(ATRL) Asma neutrofílica Triamcinolona intramuscular
Dosis medias de
Corticoides
inhalados (GCI) +
LABA + LAMA**
SABA o
SABA o GCI + formoterol* o
A DEMANDA GCI + formoterol o Educación, control ambiental, tratamientoSABA
GCI + salbutamol* o rinitis
de las Corticoides inhalados
y otras (GCI) + formoterol
comorbilidades
(* Sin tratamiento de
GCI + salbutamol
mantenimiento)
Considerar inmunoterapia con alérgenos

*Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es.

**LAMA: Tiotropio o Glicopirronio.
Tabla 5. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto. Adaptado de Gema 5.1, (www.gemasma.com). Guía española para el manejo del asma2
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Figura 4. Adaptado del Tratamiento de las exacerbaciones del Asma. Adaptado de Global
strategy for Asthma Management and Prevention. Pocket Guide for Astma Management and Prevention. Updated 20191

ATENCIÓN PRIMARIA. El paciente presenta una exacerbación del asma aguda o subaguda

EVALUE AL PACIENTE ¿Se trata de Asma? ¿Hay factores de riesgo para una muerte relacionada con el asma? ¿Cuál es la severidad e la exacerbación?

LEVE O MODERADA
SEVERA POTENCIALMENTE
Habla en frases, prefiere estar sentado que acostado, no
está agitado. Habla con palabras cortadas, se sienta encorvado hacia adelante, FATAL
Frecuencia respiratoria aumentada. agitado. Somnolencia, confundido
No se utilizan los músculos accesorios. Frecuencia respiratoria >30/min. o con el tórax silente
Frecuencia del pulso 100-120 lpm. Usa los músculos accesorios.
Saturación de O2 (aire ambiental) 90-95%. Frecuencia del pulso >120 lpm.
PEF (Flujo espiratorio pico)>50% del valor teórico o del Saturación de O2 (aire ambiental) <90%.
URGEN TE
mejor valor PEF ≤50% del valor teórico o del mejor
valor

INICIE TRATAMIENTO TRASLADE A UN CENTRO

SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + espaciador. Repita cada 20 minutos durante 1 hora DE AGUDOS
EMPEORA
Prednisolona: Adultos 1 mg/kg (max 50 mg). Niños 1-2 mg/kg (max 40 mg) Mientras espera: Administre
Oxigeno con flujo controlado (si está disponible). Objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%) SABA y Bromuro de ipatropio
inhalados, Oxigeno,
corticosteroides sistémicos
CONTINÚE EL TRATAMIENTO con SABA según sea necesario. EVALUE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EMPEORA

GESTIONE AL ALTA
EVALUAR PARA DAR EL ALTA
Medicación de rescate: Continúe según sea necesario
Los síntomas mejoraron y no necesita SABA Medicación de control: Inicie o aumente
El PEF está mejorando y está en >60-80% del mejor valor personal o del valor Revise la técnica de uso del inhalador y la adherencia al tratamiento.
teórico. La saturación del oxígeno está a >94% a aire ambiente Prednisolona: Continúe, usualmente durante 5-7 días (3-5 días para niños)
Recursos en su domicilio adecuados Seguimiento: Dentro de 2-7 días (1-2 días para niños)

SEGUIMIENTO
Revisar los síntomas y signos: ¿Se está resolviendo la exacerbación? ¿Se debería continuar con prednisolona?
Tratamiento de rescate: Reducir según sea necesario
Tratamiento de control: Continúe con la dosis más alta a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses), en función de los antecedentes de la exacerbación
Factores de riesgo: Revise y corrija los factores de riesgo modificables que puedan haber contribuido a la exacerbación. Incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia
Plan de acción: ¿Se entiende? ¿Se utilizó adecuadamente? ¿Necesita modificación?
MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA DEL ADULTO Figura 5. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática en el
GRACIAS