UNIVERSIDAD ULADECH CATÓLICA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

CASO CLÍNICO ADULTO II

DOCENTE: C.D Imer Cordova Salinas

ASIGNATURA: Clínica Integral Adulto II

INTEGRANTES:

Rodriguez Santos Milagros Villarreal Mejia M. Rosario

Rondan Yanac Leydy Valdivia Fune Yener
Torres Aguilar Estrella
Villanueva Navarro Edinson
I. ANAMNESIS
FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACIÓN
●Nombre del Paciente: Y.M.I
●Edad: 52 años
●Fecha de nacimiento: 02/ 04/1968
●Género: Masculino
●Grado de instrucción: Universitario completa
●Estado civil: Casado
●Ocupación: Profesor
●Procedencia: Nvo. Chimbote
●Domicilio: San Luis Mz ¨L¨ Lt. 7 - Nvo Chimbote
●Teléfono: 945286050 T. EMERGENCIA: 934876546
 EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
E. EXTRAORAL
Cuello: Corto
Glándulas salivales: No palpables
Atm: Clic
Labios: Medianos
MOTIVO DE CONSULTA
“No puedo masticar bien y me da vergüenza al sonreír”

EXPECTATIVA DEL PACIENTE

.

● Devolver función fonética.

● Devolver la función masticatoria.

● Devolver la estética.
 ANTECEDENTES
A. Generales: C. Familiares:

❖ Vivienda: Noble Papá: No presenta

❖ Servicios: Luz / Agua / Desagüe Mamá: No presenta

❖ Trabajo: Si D. Hábitos:

❖ Situación socioeconómica: media No refiere

B. Personales:

Patológicos: Diabetes Mellitus tipo II RIESGO: ASA II

Farmacológico: Metformina 850mg, 1 vez al dia.

Odontológicos: Tratamiento de prostodoncia fija, extracción, endodoncia.

 RESUMEN Y EVALUACIÓN DEL
CUESTIONARIO
Paciente de sexo masculino de 52 años , procedente de Nuevo Chimbote, acude al consultorio dental
con motivo de consulta“ No puedo masticar y me da vergüenza al sonreír” , la expectativa del px
es de realizarle un tratamiento integral, la función masticatoria, estética. Refiere que fue
diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2; menciona que su último control fue hace 1 semana. Toma
metformina 850mg una tableta al día, refiere que si toma su medicamento a la hora indicada. No

presenta antecedentes familiares. En cuanto a antecedentes estomatológicos, se rea lizó

tratamiento de prostodoncia, extracción y endodoncia, el cual presenta malas condiciones.
 EXAMEN CLÍNICO
A. EXAMEN FÍSICO O GENERAL:

ESTOSCOPÍA: LOTEP, AREG, AREH, AREN

Talla: 1.60 m
Peso: 78 kg
IMC: 27,6
Perímetro de cintura: 70 cm
Perímetro de cadera: 85 cm ICC= 0,8

FUNCIONES VITALES:

Presión Arterial: 120 / 90 mm Hg

Frecuencia Cardiaca: 80 x min
Temperatura: 36.5 ºC
Frecuencia respiratoria: 19 x min
 B. FÍSICO O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

1.- EXOBUCAL

Cráneo: Mesocéfalo
Tr

Cara: Mesofacial
55 mm

Facie: Características G

55 mm
Lesiones cutáneas: Sn

No presenta 50 mm
Me
Piel: Presenta pigmentaciones MESOFACIAL 45º+- 5º
DOLICOFACIAL: MENOR A
melamínicas 40º
BRAQUIFACIAL: MAYOR A
50º
45º
Paola B. Análisis de la especialidad de Ortodoncia Versión 1
 ANÁLISIS DE PERFIL FACIAL

Perfil: Convexo
G

PERFIL RECTO = 165º desviación Clínica: +/- 5º

158º
PERFIL CÓNCAVO = mayor a 170º Sn

PERFIL CONVEXO = menor a 160º

Pg

Paola B. Análisis de la especialidad de Ortodoncia Versión 1

 ANÁLISIS DE PERFIL FACIAL

Perfil vertical: Normodivergente

El crecimiento vertical de la mandíbula

es proporcional al maxilar superior.
 EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
E. INTRAORAL

CARRILLOS: Poco hidratados , rosado pálido, sin lesión.

PALADAR DURO: Oval, color rosa pálido, de consistencia dura, firmemente adherida al
periostio, con presencia de rugas palatinas
PALADAR BLANDO: Rosa intenso, con una superficie lisa y flexible
OROFARINGE: Color rosado, textura lisa, úvula en aparente buen estado, amígdalas no
congestivas , sin lesión.
LENGUA: Superficie aterciopelada por el revestimiento total de papilas filiformes, color
rosa pálido, firme.
PISO DE BOCA: Color rosa intenso liso y flexible, bien vascularizado, frenillo lingual
mediano
GINGIVA: Color rosado pálido, textura lisa , consistencia blanda.
REBORDE ALVEOLAR: Regular.
SALIVA: Poca cantidad, consistencia viscosa
DIENTES: Color blanco amarillento , 6 dientes en el maxilar superior y 10 dientes en el
FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
ODONTOGRAMA
 FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

MAXILAR SUPERIOR LATERALIDAD DERECHA

DE FRENTE

LATERALIDAD IZQUIERDA
MAXILAR INFERIOR
 LÍNEA MEDIA

Línea media:
Max. superior: NR
Max. inferior: Alineada
 OJ

NR

RMD RCD RCI RMI

NR NR NR NR

RELACIÓN
INTERMAXILAR OB

NR
OCLUSIÓN
Dientes: 16 pzas

6 superiores

10 inferiores

forma: ovoides, pequeños.

color: blanco marfil

Arcos Dentarios:

Superior: cuadrado
Inferior: ovoide
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ESTADO GENERAL Pacientes de sexo masculino de 52 años de edad en:

AREG, AREH, AREN, LOTEP, ASA II

TEJIDOS BLANDOS Periodontitis, generalizada, estadio III, grado B asociado a enfermedad sistémica

TEJIDOS DUROS Lesión cariosa recidivante pieza: 36 (OM)

Pulpitis Irreversible: Pza 17

OCLUSIÓN Disfunción oclusal en ambos maxilares

RIESGO Alto
ESTOMATOLÓGICO

CONDUCTA Receptivo
34 y 37

x
 ÍNDICE DE PLACA DE O'LEARY

Chaple Gil, Alain Manuel, and Estela de los Ángeles Gispert Abreu. "“Amar” el índice de O’Leary." Revista Cubana de Estomatología 56.4 2019.
 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y ALTERACIONES PERIODONTALES Y
PERIIMPLANTARES 2017 AAP-EFP - 2018

Academia Americana de Periodontología. Clasificación de las Enfermedades y alteraciones Periodontales y Periimplantares 2018; 81(1)
 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y ALTERACIONES PERIODONTALES Y
PERIIMPLANTARES 2017 AAP-EFP

Academia Americana de Periodontología. Clasificación de las Enfermedades y alteraciones Periodontales y Periimplantares 2018; 81(1)
 ANEXO DE
ENDODONCIA
PIEZA 17
AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. Journal of Endodontics. Vol 35, # 12. 2009, pág. 1634.
 ANEXO DE
PRÓTESIS FIJA

Maxilar inferior: Dientes

pilares 31,42
DISEÑO DE PRÓTESIS FIJA

4 mm
 EDENTULISMO
PARCIAL, CLASE II
MODIFICACIÓN 2

Loza D., Valverde H. Diseño de Prótesis Parcial Removible. Rev. Ripano; 2007.
 EDENTULISMO
PARCIAL, CLASE II

Loza D., Valverde H. Diseño de Prótesis Parcial Removible. Rev. Ripano; 2007.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
ESTADO GENERAL Pacientes de sexo femenino de 52 años de edad en:
AREG, AREH, AREN, LOTEP, ASA II

TEJIDOS BLANDOS Periodontitis, generalizada, estadio III, grado B asociado a enfermedad sistémica

TEJIDOS DUROS (K02.1)Caries en dentina pieza: 36 (OM)

(K04.0) Pulpitis Irreversible sintomática: Pza 17

OCLUSIÓN (K08.1) Maxilar superior: Edéntulo parcial superior clase II, modificación 2
(K08.1) Maxilar inferior: Edéntulo parcial inferior clase II

RIESGO Alto
ESTOMATOLÓGICO

CONDUCTA Receptivo
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

❖ Concientizar al paciente acerca de la importancia de la salud oral.

❖ Disminuir el riesgo estomatológico: Conseguir una higiene oral efectiva.
❖ Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias.
❖ Realizar tratamiento pulpar en la pieza dental afectada y lograr que el diente mantenga
su función en boca.
❖ Restablecer la salud periodontal.
❖ Establecer un programa preventivo y de controles en función al riesgo de caries.
PRONÓSTICO

FAVORABLE
 PLAN Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO - A
1. Fase Interconsulta con el Endocrinólogo
Sistémica

●Detección de placa bacteriana

2. Fase Preventiva ●Fisioterapia oral: (Instrucción de higiene oral, instrucción de cepillado, uso de hilo dental, enjuague bucal).
●Destartraje supragingival, subgingival y profilaxis.

Periodoncia: Raspado y alisado radicular

Carielogía: Incrustación Onlay con Emax color A3 pieza: 37
Endodoncia: Biopulpectomia pieza 17
3. Fase Correctiva Rehabilitación Oral: Espigo fibra de vidrio pieza 17
Prótesis fija plural, In ceram Zirconio piezas 17 - 24
Prótesis fija plural, In ceram Zirconio piezas 31-42
Implante óseo integrado pieza 25 y 27
Prótesis metálica parcial removible inferior piezas; 36, 37
Cirugía Maxilofacial: Exodoncia simple pieza 28

Fisioterapia oral cada 3 meses hasta disminuir el riesgo alto estomatológico.

Fluorización cada 6 meses hasta disminuir el riesgo alto estomatológico.
4. Fase de Control de restauración dental cada 6 meses.
mantenimiento Control radiográfico de las terapias pulpares cada 6 meses.
Control radiográfico de prótesis fijas plurales cada 6 meses.
 PLAN Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO - B
1. Fase Sistémica Interconsulta con el Endocrinólogo

●Detección de placa bacteriana

2. Fase Preventiva ●Fisioterapia oral: (Instrucción de higiene oral, instrucción de cepillado, uso de hilo dental, enjuague bucal).
●Destartraje supragingival, subgingival y profilaxis.

Periodoncia: Raspado y alisado radicular

Carielogía: Incrustación Onlay con Imax color A3 pieza: 37
Endodoncia: Biopulpectomia pieza 17
3. Fase Correctiva Rehabilitación Oral: Espigo fibra de vidrio pieza 17
Muñones metálicos para piezas 18, 17, 13, 23, 24,
Prótesis fija plural, metal cerámica piezas 31 al 42
Prótesis telescópica superior
Prótesis metálica parcial removible inferior piezas; 36, 37
Cirugía Maxilofacial: Exodoncia simple pieza 28

Fisioterapia oral cada 3 meses hasta disminuir el riesgo alto estomatológico.

Fluorización cada 6 meses hasta disminuir el riesgo alto estomatológico.
4. Fase de Control de restauración dental cada 6 meses.
mantenimiento Control radiográfico de las terapias pulpares cada 6 meses.
Control radiográfico de prótesis fijas plurales cada 6 meses.
Flores L., Zerón A. Las enfermedades periodontales y su relación con enfermedades sistémicas. Rev. Mex. Periodontol [Internet]. 2015 [acceso 21 de
noviembre del 2020]; 6 (2): pp 77- 87. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/periodontologia/mp-2015/mp152e.pdf
Ruiz M., Betancourt M., Monroy G., Muñoz E., Palma J. Resistencia a la fractura de postes de fibra de vidrio vs postes colados en
dientes anteriores. Rev. CES Odont.  [Internet]. 2016  Mar [citado  2020  Nov  22] ;  1( 1 ): 33-47 Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/ceso/v29n1/v29n1a06.pdf
 A. R. T.M .
76232012 AA. HH. LA PERLA MZ: T LT: 2 SAN

CONSENTIMIENTO
PEDRO.

ANTHONY ÑOPO
NORIEGA

INFORMADO

08 OCTUBRE 2020

32476
4
ALTERNATIVA

B
 PROGRAMACIÓN DE CITAS
CITAS PIEZA TRATAMIENTO
DENTARIA

1° Todo Detección de placa bacteriana, fisioterapia oral, destartraje supragingival y

subgingival, RAR primera sesión

2° Todo Segunda sesión de RAR

Pieza 17 Biopulpectomía (instrumentación, conformación de cdts, obturación, rx final)

3° Pieza 37 Preparación de Emax, impresiones definitivas, cementación provisional

para Emax
Piezas 31 - 42 Preparación de llave de silicona , Preparación de pilares 31 y 42,
impresiones definitivas, preparación de coronas provisorias y cementación
provisional

4° Pieza 28 Exodoncia simple

Piezas 31 – 42 Prueba de estructura metálica, selección de color de diente,
cementación de su provisional.
Piezas 18, 17, Preparación de muñones provisionales, Preparación de pilares para
13, 23, 24 prótesis telescópica, impresiones definitivas para muñones, cementación
provisional de muñones.
 PROGRAMACIÓN DE CITAS
CITAS PIEZA TRATAMIENTO
DENTARIA

5° Pizas 31 – 42 Prueba de estructura estética (bizcocho), cementación de su provisional

Max. superior Prueba de estructura metálica, impresiones de arrastre de la estructuras
metálicas y cementación de sus provisionales.

6° Piezas 31 – 42 Cementación de coronas metal porcelana, ajustes y toma radiográfica.

Pieza 37 Cementación de Emax, ajustes y toma radiográfica.

7° Piezas 18, 17, Cementación de estructura metálica (coronas telescópicas primaria)

13, 23, 24
Max. Inferior Preparación biostática

Max. Sup - Inf Confección de cubetas individuales, impresiones definitivas

8° Max. Sup - Inf Prueba de estructuras metálicas , confección y prueba de rodetes, registro
interoclusal y registro intermaxilar, montaje en ASA, selección de color de
diente
 PROGRAMACIÓN DE CITAS

CITAS PIEZA TRATAMIENTO

DENTARIA

9° Max. Sup - Inf Prueba de enfilados, prueba de fonética, ajuste oclusal, verificación de los
movimientos de rotación y traslación, etc

10° Max. Sup - Inf Instalación de prótesis removible

11° Max. Sup - Inf Primer Control de prótesis removible

12° Max. Sup - Inf Segundo control de prótesis removible

13° Todo Control del caso clínico + fisioterapia oral + fluorización

14° Todo Toma de fotografías intraorales y extraorales . Alta del caso clínico
 SIMULACIÓN DEL TRATAMIENTO

D
A E
N S
T P
E U
S É
S