Ginecología en la adulto mayor

Dr. Orlando Soto.

• Según criterio de Naciones Unidas, adulto mayor es la
persona de 60 años y más. Según la OMS, las
personas de 60 a 74 años son consideradas de edad
avanzada; de 75 a 90 viejas o ancianas y las que
sobrepasan los 90 se les denomina grandes viejos o
grandes longevos.

• A todo individuo mayor de 60 años se les llamará en

forma indistinta persona de la tercera edad.
• La menopausia es la ultima menstruación y se define
como el cese permanente de las reglas y tiene
correlación con hechos fisiológicos, disminución de la
secreción de estrógenos por pérdida de la función
folicular.

• Se presenta entre los 45 y los 55 años, (promedio 51).

Este último sangrado es precedido por el climaterio,
fase de transición entre la etapa reproductiva y no
reproductiva de la mujer.
• La menopausia se caracteriza por:

• Ausencia de reglas (amenorrea).

• Carencia de estrógenos y de progesterona.

• El climaterio es el periodo que comprende desde la

disminución de producción de hormonas hasta
después del cese de la menstruación.
• En la postmenopausia es posible identificar dos
etapas:

• Temprana, período que inicia con la menopausia

hasta aproximadamente los 10 años de amenorrea.
Se ubica antes de los 55 años y se relaciona con la
ventana de oportunidad para iniciar TRH.

• Tardía, etapa posterior a los primeros 10 años a partir

de la menopausia hasta la muerte.
• Iniciar TRH después de este momento se asocia con
un mayor riesgo de patologías como: Ca de ovario,
endometrio, de mama y afecciones cardiovasculares.

• La evaluación de la mujer postmenopáusica es la

mismo que la de cualquier mujer, independientemente
del momento de su vida.

• Sin embargo, durante la postmenopausia se deberá

hacer énfasis en los efectos de la menopausia sobre
el sistema cardiovascular, salud ósea y síntomas del
climaterio.
• Los puntos en la evaluación en la postmenopausia
son:

• Tabaquismo.
• Dieta y nutrición.
• Ejercicio.
• Consumo de alcohol.
• Control de peso.
• Aspectos psicológicos.
• Detección oportuna de Cacu.
• Reducción de síntomas de postmenopausia.
• La detección de factores de riesgo propios de la edad
y procesos crónico-degenerativos, permiten prevenir y
tratar las diferentes patologías que afectan esta etapa
de la vida.

• Debido al hipoestrogenismo crónico sobre los órganos

blanco (vagina, vejiga, vías urinarias, musculatura
pélvica, mama, etc.), la mujer puede sufrir patologías
cuya aparición siguen un patrón de aparición en el
tiempo.
• Duración de síntomas y signos ginecológicos tras la
menopausia:

• Sequedad vaginal suele estar los primeros 5 años.

• Dispareunia alrededor de 10 años.

• Disuria y urgencia urinaria los primeros 15 años.

• Infección recurrente de vías urinarias hasta 20 años

después.
• La postmenopausia dura una tercera parte de la vida
de la mujer, período más largo que el de la vida
reproductiva.

• Este período que conduce hasta la vejez requiere una

atención diferente de la que se le da al síndrome
climatérico propiamente dicho.

• El aumento de las expectativas de vida sumados a los

avances terapéuticos crea un nuevo perfil
epidemiológico con mayor prevalencia de procesos
crónicos que repercuten sobre la salud y la calidad de
vida.
• En esta etapa es importante diferenciar qué síntomas
y problemas de salud están asociados con el cese de
la función estrogénica y cuáles no. Asimismo, es
importante conocer qué tratamientos e intervenciones
son eficaces y seguros.

• La indicación de THR es sólo una de las estrategias

dentro del manejo integral a la postmenopáusica.

• Además se debe incluir: dieta, ejercicio, abandono del

tabaquismo y bajo consumo de alcohol para mantener
un estado de salud adecuado.
• Cualquier actividad física es mejor que el
sedentarismo. El ejercicio reduce la mortalidad total y
cardiovascular.

• Las personas físicamente activas presentan mejores

perfiles metabólicos, balance, fuerza muscular,
cognición y calidad de vida.

• Los eventos cardiacos, embolias, fracturas y cáncer

de mama son significativamente menores en
frecuencia.
• Las pacientes menopaúsicas consultan con mayor
frecuencia por síntomas que repercuten en su
morbimortalidad y calidad de vida, por ejemplo:
sangrado postmenopáusico, sintomatología
vasomotora, incontinencia urinaria y atrofia genital.

• La disminución de los niveles de estrógenos puede

ocasionar un gran número y variedad de síntomas.

• A pesar de esto muy pocas experimentan todos ellos,

y algunas no presentan problema alguno.
• Desde un punto de vista médico, los primeros
síntomas son de poco riesgo y la consecuencia de la
disminución de estrógenos a largo plazo sobre el
sistema esquelético, son los que suelen causar mayor
ansiedad.

• Depresión, ansiedad, cansancio, pérdida de memoria

y concentración son comunes en este periodo.

• Los síntomas asociados a la menopausia son

diversos; sin embargo los urogenitales son los que
suelen ser motivo de consulta.
• El Síndrome climatérico se presenta en el 85% de las
mujeres.

• En un 75% de estas pacientes las manifestaciones se

extienden por un periodo entre 1 a 5 años y en el 25%
restante se extienden por un tiempo mayor.

• Hasta el 35% de las mujeres sintomáticas presentan

manifestaciones intensas con alteraciones del ciclo
menstrual, síntomas vasomotores y neurovegetativos,
síntomas del tracto urogenital inferior como urgencia
miccional con poliaquiuria o sin ella, disuria,
dispareunia y sequedad vaginal.
• La terapia estrogénica sigue siendo el tratamiento
más efectivo para el alivio de los bochornos.

• Vagina y uretra distal son estrógeno-dependientes. Al

descender los niveles de EE, hay una caída en el
aporte sanguíneo capilar de vulva y vagina.

• La piel se observa seca y de color rojo y hay una

pérdida de colágeno en capas subdérmicas. Estos
factores provocan que el epitelio vaginal sea más
delgado y menos elástico y la vagina más corta y
angosta.
• Las secreciones vaginales disminuyen, por lo que se
incrementa el riesgo de infección.

• Los principales síntomas urogenitales en la mujer

postmenopáusica son: dispareunia, vaginitis,
poliaquiuria, disuria y urgencia urinaria.
• El sangrado postmenopáusico es la hemorragia que
sucede al menos un año después de la menopausia.

• Se calcula que su incidencia puede ser en población

general de hasta el 10% durante la post menopausia
temprana.

• La causa más frecuente de sangrado transvaginal en

la mujer postmenopáusica es la atrofia endometrial.

• Entre las diversas causas de sangrado en este

periodo de vida de la mujer, el cáncer endometrial es
responsable aproximadamente del 10% de los casos.
 Sangrado transvaginal.

•El 90% de las mujeres con Ca de endometrio tiene

sangrado transvaginal como única manifestación clínica.

•A diferencia de otros tumores malignos, presenta

manifestaciones clínicas en fases tempranas de
desarrollo, lo que permite efectuar un tratamiento
curativo mediante la histerectomía.
• No debería realizarse una biopsia endometrial cuando
el grosor endometrial es de 4 a 5 mm. (aunque esta
indicaciones es válida cuando existe sangrado
transvaginal).

• Pacientes y engrosamiento endometrial más otros

hallazgos ecográficos: aumento de vascularidad,
endometrio heterogéneo, líquido libre en cavidad
uterina, deben ser referidas para evaluaciones
complementarias.
• Con engrosamiento endometrial, la decisión sobre
una mayor investigación debe basarse en factores de
riesgo como: obesidad, diabetes, hipertensión,
menopausia tardía, etc.

• En engrosamiento endometrial con sangrado, se

deberían realizar pruebas invasivas para descartar
patología endometrial. Las opciones a realizar son:
biopsia endometrial en consultorio, histeroscopia y la
dilatación cervical con curetaje (D&C).
• La biopsia endometrial en consultorio realizada con la
cánula Pipelle (mínimamente invasiva) es una técnica
muy sensible utilizada para detectar carcinoma
endometrial, con tasas de detección (sensibilidad) de
99.6.
Trastornos urogenitales.
• A
• A
 Trastornos urogenitales.

•La infección del tracto urinario (ITU) es una de las

infecciones bacterianas más comunes en la mujer; se
calcula que entre el 50 al 60% presentarán algún
episodio de ITU durante su vida.

•Se estima que en la postmenopáusica existen 0.07

episodios de cistitis aguda por persona y por año.
• La infección recurrente de vías urinarias se define
como la presencia de dos episodios no complicados
de ITU en seis meses o tres o más urocultivos
positivos en los últimos doce meses.

• A las pacientes con hematuria persistente o

crecimiento persistente de E. coli se les debe
practicar una cistoscopia y visualización de vías
urinarias superiores.
• Los principales factores asociados con ITU en la
postmenopausia son prolapso vesical, cistocele,
presencia de orina residual e incontinencia urinaria.
Todos ellos pueden estar asociados con una
disminución de estrógenos.

• Los EE orales no reducen la ITU en comparación con

placebo.

• Los estrógenos vaginales disminuyen el número de

ITU de manera significativa en comparación con
placebo.
• El principal propósito del manejo de la atrofia vaginal
es aliviar los síntomas y revertir los cambios atróficos
anatómicos.

• La primera línea de manejo en caso de atrofia genital

incluye la terapia no hormonal como lubricantes y
emolientes (sustancia para suavizar, ablandar dureza,
tumor o inflamación). 

• La terapia farmacológica debe considerarse para los

casos en que no hay una respuesta clínica adecuada.
• En el manejo de la atrofia vaginal el uso de EE locales
en dosis bajas es efectivo y bien tolerado, además de
que sus efectos sistémicos son limitados.

• Todos los productos tópicos que contienen EE en

dosis bajas (cremas, anillos, tabletas, etc.) son
igualmente eficaces en el manejo de la atrofia vaginal.
La elección dependerá de las preferencias de cada
paciente.
• La terapia con progestágenos no se recomienda
cuando se prescriben estrógenos locales en dosis
bajas.

• La duración de la terapia con estrógenos locales en

dosis bajas está determinada por el alivio de los
síntomas de la paciente.

• Se recomienda suspender el manejo en caso de que

los síntomas desaparezcan.
• Los estrógenos tienen una influencia importante sobre
la vejiga femenina a lo largo de la vida adulta. Por lo
tanto, síntomas urinarios pueden presentarse durante
el ciclo menstrual, en el embarazo y después de la
menopausia.

• Los mecanismos de continencia urinaria son sensibles

a los estrógenos, por lo tanto es posible que su
deficiencia se asocie con incontinencia.
• Muchas presentan una combinación de problemas
urinarios como poliaquiuria, tenesmo e incontinencia
urinaria de urgencia. El tipo de incontinencia urinaria
predominante en la mujer postmenopáusica es del
tipo mixto.

• Deben intentarse opciones no quirúrgicas como: bajar

de peso (en obesas), fisioterapia del suelo pélvico
(con o sin retroalimentación) y otras alternativas como
uso de conos vaginales, estimulación eléctrica
funcional y/u otros pesarios intravaginales.
• Se recomienda para mujeres con IOE modificar el
estilo de vida, ejercicios para entrenamiento vesical y
terapia específica medicamentosa.

• La terapia estrogénica no se recomienda para los

casos con incontinencia urinaria de urgencia, pero
pueden indicarse antes de realizar algún tratamiento
quirúrgico.
• A
• A
• El deseo sexual no se pierde con la edad y los adultos
mayores pueden o no sentirse sexualmente
atractivos.

• La sexualidad normal implica mucho mas que el coito;

implica caricias, un afecto que mientras mas se
mantenga en el tiempo y mas especifico sea,
podemos estimar como mas desarrollado.
• En las mujeres la menopausia juega un rol importante
en la sexualidad. El término de la vida fértil produce
en muchos casos una mayor satisfacción al no existir
el temor de un embarazo no deseado.

• En otras, lleva a una sensación de baja autoestima a

inseguridad. Los cambios estéticos también juegan un
rol importante, y la mujer puede no sentirse lo
suficientemente atractiva.
• El déficit de estrógenos produce atrofia del epitelio
urogenital, aumentando la incidencia de infecciones y
de dolor durante el coito, sin embargo no se
relacionan directamente con disminución de libido.

• Incluso en algunas mujeres, la ausencia de EE que

contrarresten la acción de andrógenos circulantes,
hace que el deseo sexual aumente.

• Es frecuente la disminución de lubricación vaginal, en

la joven este proceso se completa en 30 segundos,
en postmenopáusicas puede durar 5 minutos o mas,
por cuanto es necesaria mayor estimulación.
• En resumen, se debe recordar que la disfunción
sexual es frecuente en los adultos mayores, pero que
no constituye un evento natural de la vejez.

• Por lo tanto es importante preguntar en forma dirigida,

para pesquisar una etiología determinada y dar un
adecuado tratamiento.