SINDROME ICTERICO

Dr. Rafael Salomn Lara Reyes.

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Conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva en sangre por encima de los 2 mg % y se deposita en los tejidos.

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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

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El 80% de la bilirrubina procede de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes, destruidos por sistema retculoendotelial. El 20% restante deriva de otras hemoprotenas como mioglobina, catalasa, peroxidasa y citocromos, y de la denominada eritropoyesis ineficaz.
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La bilirrubina libre o no conjugada, indirecta, circula en el plasma unida a la albmina, lo que impide su paso a los tejidos. La bilirrubina no conjugada es liposoluble. y Sustancias como contrastes radiolgicos y ciertos frmacos (sulfonamidas, ampicilina, salicilatos, fenilbutazona, furosemida) pueden desplazar a la bilirrubina de su unin con la albmina y facilitar su difusin a los tejidos.
y

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A travs de las fenestraciones del endotelio sinusoidal, el complejo albmina-bilirrubina pasa al espacio de Disse, siendo captado y disociado en la membrana sinusoidal del hepatocito. Una vez en el interior del hepatocito, la bilirrubina se une a protenas citoplsmicas, Y (ligandina) y Z, y es transportada al retculo endoplsmico.

En el retculo endoplsmico, la bilirrubina es conjugada con el cido glucurnico mediante la UDPG-transferasa, dando lugar a mono y diglucurnidos de bilirrubina. Mediante este proceso de conjugacin, la bilirrubina libre pierde sus efectos txicos sobre el organismo.
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Mediante un mecanismo activo, la bilirrubina conjugada es excretada a travs de la membrana canalicular del hepatocito al canalculo biliar. Con la bilis, llega hasta el duodeno. La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble. En los trastornos de excrecin, la bilirrubina conjugada puede unirse covalentemente a la albmina srica formando la denominada bilirrubina delta; y no es hidrosoluble. La obstruccin da lugar a la colestasis.

y y

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En el leon terminal y en el colon, la bilirrubina conjugada es hidrolizada por la beta-glucuronidasa de las bacterias intestinales; la bilirrubina no conjugada es entonces reducida a estercobilingeno. El 80% de ste, oxidado a estercobilina, es eliminado en las heces. Del 20% restante, que es reabsorbido (circulacin enteroheptica), el 90% es reexcretado por el hgado y el 10% se elimina por la orina en forma de urobilingeno y urobilina.

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CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRECTA PREHEPTICAS

Produccin excesiva: - Hemlisis, - Eritropoyesis ineficaz - Reabsorcin de grandes hematomas.

HEPTICAS
Alteracin de la captacin: Sndrome de Gilbert Disminucin en la conjugacin: Ausencia o deficiencia de glucoroniltransferasa Hereditaria: Sindrome de Crigler-Najjar Adquirida: Frmacos, hepatopata grave Inmadurez transitoria: Ictericia neonatal
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CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA DIRECTA HEPTICAS Trastornos hereditarios de la excrecin: Sndrome de Dubin-Johnson y Rotor. POST HEPTICAS Colestasis Extra hepticas: Coledocolitiasis. Por lesin hepatocelular: Hepatitis viral, por frmacos o alcohol, Neoplasias de cabeza de pncreas, de los cirrosis. conductos biliares, de la ampolla de vter. Por colestasis intrahepticas: Aguda: Frmacos, sepsis, embarazo Crnica: Cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, linfoma
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La ictrica es r v ca a bilirrubi a i irecta.

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CAUSAS:
Hemlisis Eritropoyesis ineficaz Reabsorcin de grandes hematomas Desc sici fag citara e eritr cit s e travasa s.
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Hemlisis:
La causa ms frecuente de ictericia preheptica. El incremento de la rotura de hemates produce una hiperbilirrubinemia no conjugada que ser superior a la capacidad de depuracin del hgado.

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CLNICA DE ICTERICIA PREHEPTICA:

TRIADA CARACTERSTICA Ictericia Esplenomegalia Alteraciones sanguneas, que se presentan principalmente en situaciones de crisis. FUNDAMENTALMENTE PRESENTA: Ictericia flavnica Nunca hay prurito ni bradicardia Esplenomegalia moderada No hay Coluria Hiperpigmentacin de heces
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CAUSAS

DE ACUERDO A LA LOCALIZACIN DE LA LESIN

LESIN HEPATOCELULAR LESIN CANALICULAR (COLESTASIS INTRAHEPTICA)

Hipersensibilidad a medicamentos Hepatitis infecciosa: leptospirosis, fiebre tifoidea, paratifoidea, fiebre amarilla, Ictericia neonatal (sndrome de bilis paludismo. espesa) Hepatitis txica: mltiples frmacos Colangiolitis bacteriana Hepatitis viral: aguda o crnica Cirrosis heptica

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CAUSAS DE ACUERDO AL PREDOMINIO DE BILIRRUBINA

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRECTA PREDOMINIO DE BILIRRUBINA DIRECTA

Alteracin de la captacin: Sndrome de Gilbert Disminucin en la conjugacin: Ausencia o deficiencia de glucoroniltransferasa Hereditaria: Sindrome de Crigler-Najjar Adquirida: Frmacos, hepatopata grave Inmadurez transitoria: Ictericia neonatal

Trastornos hereditarios de la excrecin: Sndrome de Dubin-Johnson y Rotor. Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis. Por colestasis intrahepticas: Aguda: Frmacos, sepsis, embarazo Crnica: Cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, linfoma

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Clnica de ictericia heptica:

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Se producen por obstruccin de las vas biliares.

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CAUSAS POR SU LOCALIZACIN

INTRACANALICULAR

CANALICULAR

EXTRACANALICULAR

Clculos Parsitos: Ascaris, y fascicola.

Inflamacin de las vas biliares. Atresia de los canales biliares. Procesos neoplsicos de las mismas

Procesos neoplsicos: Ca de la cabeza del pncreas, de la vescula o del duodeno.

POR SU NATURALEZA

PROCESOS BENIGNOS PROCESOS MALIGNOS Dr.RSLR

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CLNICA DE PROCESOS BENIGNOS:

SNTOMAS GENERALES Fiebre Escalofros Dolor punzante en hipocondrio derecho, que se irradia a la regin escapular derecha y hombro derecho SIGNOS Y SINTOMAS Ictericia Verdnica. Prurito y bradicardia frecuentes. Bazo normal. Hepatomegalia dolorosa. Vescula biliar no palpable. Coluria Heces aclicas intermitentes Signo de Courvoisier Terrier negativo
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CLNICA DE PROCESOS MALIGNOS:

SN OMAS GENERALES Anorexia. Caquexia. Debilidad general. Plenitud gstrica, flatulencias y compromiso del estado general SIGNOS SIN OMAS Ictericia melnica. Prurito y bradicardia muy frecuentes Hepatomegalia intensa y progresiva, no dolorosa y de consistencia dura. Signo de Courvoisier errier positivo. Coluria Heces aclicas o hipoclicas en forma constante. Dr.RSLR

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SIGNOS Y SNTOMAS
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SIGNOS Y SNTOMAS DEL SNDROME ICTRICO

Anamnesis Ictericias prehepticas Ictericias hepticas
Hiperpigmentacin de heces

Examen fsico
Color amarillo plido (rubnico) en conjuntivas, mucosas del paladar y piel Esplenomegalia (en enfermedades hemolticas). Color amarillo de piel y mucosas En hepatitis aguda: hepatomegalia moderada indolora Hgado: En hepatitis fulminante: disminucin del tamao, desaparicin de matidez heptica En cirrosis: aumento de la consistencia indoloro Bazo: esplenomegalia en hepatitis aguda (20%). Color amarillo verdoso (verdnico) de piel y mucosas. Signo de Courvassier Terrier, pensar en ca. de pncreas

Edad: nio, adolescente, adulto joven Inyecciones / transfusiones Pensamos en hepatitis viral Inapetencia, fiebre, vmitos, astenia Edad media de la vida Antecedente de etilismo Pensamos en cirrosis heptica Hemorragia digestiva Coluria / hipocolia o acolia Dolor abdominal alto Fiebre pensamos en coledocolitiasis Escalofros Edad avanzada, pensamos en ca. Cabeza de pncreas. Coluria Hipocolia o acolia

Ictericias posthepticas

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PATOLOGIAS ASOCIADAS

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HEPATITIS VIRAL

La hepatitis viral es una enfermedad infectocontagiosa que desencadena dao heptico difuso de intensidad variable, desde alteraciones mnimas (hepatitis anictrica) hasta la necrosis masiva aguda (hepatitis fulminante).

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Asintomtica: Donde la seroconversin ocurre sin manifestaciones clnicas ni de laboratorio. y Subclnica o Anictrica: Antecedentes de contacto y leves manifestaciones digestivas con elevacin de enzimas hepticas. y Aguda: Caracterizada por: fiebre prdida del apetito malestar general con cansancio nauseas, molestias de estmago y vmitos dolor en la parte alta del abdomen Despus de 2 a 4 das aparece: coluria (coloracin oscura de la orina), hipocolia o acolia (prdida de la pigmentacin de las deposiciones), ictericia (coloracin amarilla de piel y mucosas), La ictericia suele ir precedida por prdomos como fiebre, vmitos, anorexia, etc. Ocasionalmente pueden evolucionar hacia un fallo heptico fulminante. hepatomegalia (aumento de tamao del hgado) y ocasionalmente esplenomegalia (aumento del tamao del bazo) y Los sntomas iniciales desaparecen entre el 5 y 9 da, persistiendo la ictericia, la cual comienza a regresar despus de la 2 semana, observndose una total recuperacin entre la 3 y 4 semana en la mayora de los casos. Alrededor de un 5% de los casos prolonga su sintomatologa por un periodo de 2 a 5 meses.
y

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HEPATITIS TOXICA
La hepatitis es un proceso inflamatorio y necrtico de las clulas hepticas que puede ser producido por toxinas, virus, gran diversidad de medicamentos y agentes qumicos. Es cada vez ms frecuente el hallazgo de dao heptico inducido por estos ltimos elementos con presentacin de una gama amplia de manifestaciones clnicas y bioqumicas, que van desde la simple elevacin asintomtica de las cifras de aminotransferasas hasta la presentacin clnica de enfermedades como hepatitis aguda y necrosis heptica fulminante.

MECANISMOS DE DAO HEPTICO POR MEDICAMENTOS Y AGENTES QUMICOS Mecanismo

Txico intrnseco Directo Mediado por el metabolismo del compuesto Por idiosincrasia hipersensibilidad

Ejemplo
Tetracloruro de carbono, arsnico AINES, acetaminofen,Tetracloruro de carbono Anticonvulsivantes, rifampicina halotano, isoniacida,

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas son dolor abdominal, hepatomegalia, ictericia, elevacin de las cifras de transaminasas y bilirrubinas. Mencin especial amerita la intoxicacin por fsforo blanco, presente en productos insecticidas, pirotcnia y manufactura de fertilizantes. El fsforo causa destruccin tisular, con trastorno del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protinas en el hgado. El depsito de glucgeno se inhibe y el depsito de grasa aumenta.

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ESTADIOS CLINICOS ACETAMINOFEN Estadio I 2-24 hrs post-ingestion II 24-48 hrs III 48-72 hrs

DE

LA

TOXICIDAD Signos y Sntomas

POR

Anorexia, nausea, vomito, malestar Aumento de SGOT, SPT y bilirrubinas, ictericia Ictericia, hemorragias, encefalopata, coma, convulsiones, insuficiencia renal

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PATOLOGIAS ASOCIADAS ENFERMEDADES GENTICA

Sndrome ictrico del primer trimestre

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La hiperbilirrubinemia : y A esta edad, la ictericia se hace evidente cuando la Bb es mayor de 5-7 mg % y los padres generalmente la perciben cuando el nivel de Bb es de 10-15 mg %, lo que determina muchas veces consultas tardas. y Tenemos : -Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto - Hiperbilirrubinemia de predominio directo
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Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

Cuando se encuentra Bb directa mayor de 2 mg %, se habla de ictericia colestsica, esta es siempre patolgica, pues implica dao heptico o de va biliar, que deben identificarse en forma precoz. y Los cuadros que cursan con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto son:
y y

a) Ictericia fisiolgica: esta comienza al 2 da de vida, llega al mximo entre el 4 y 6 da y se resuelve entre los 10 y 15 das; los niveles de Bb no son muy altos y no requiere tratamiento. b) Ictericia por incompatibilidad de grupo: en este caso la ictericia se debe a la hemlisis, puede llegar a niveles muy alto y existe el riesgo de dao neurolgico. c) Anemias hemolticas y no hemolticas: generalmente son hereditarias y se deben a dficit enzimticos.
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d) Ictericia por leche materna: esta comienza al 6 da de vida, es de resolucin lenta y puede sobreponerse a la ictericia fisiolgica; el diagnstico es clnico y no requiere tratamiento. e) Sndrome de Lucey Driscol: es una causa rara de ictericia, puede cursar con niveles altos de Bb, con riesgo de dao neurolgico; es una hiperbilirrubinemia familiar secundaria a una alteracin en la glucuronizacin por accin de sustancias presentes en el suero de la madre y del RN. f) Sndrome de Criggler Najjar: es una ictericia no hemoltica familiar, cursa con hiperbilirrubinemia severa y es secundaria a la ausencia de UDPG transferasa. Se distinguen dos tipos g) Enfermedad de Gilbert: esta es una enfermedad autosmica dominante de penetrancia variable, se debe a la disminucin de actividad de UDPG transferasa y se caracteriza por cursar con hiperilirru-binemia leve y tiene un curso benigno.
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Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

Sndrome de Gilbert
y

El sndrome de Gilbert es una alteracin hereditaria multifactorial asociada a un elevado nivel de bilirrubina (hiperbilirrubinemia no conjugada) en sangre y por lo general no presenta sntomas, aunque una leve ictericia puede aparecer en condiciones de esfuerzo excesivo, estrs, insomnio, cirugas, ayuno, cuando hay infecciones o tras la ingesta de algunos medicamentos como el paracetamol, ya que la concentracin de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situaciones. El sndrome cursa fatiga y depresin.

Causas y El sndrome de Gilbert se produce por defectos en la captura y conjugacin de la bilirrubina en el hepatocito (clula heptica).
y

La UGT se encuentra reducida en el Sndrome de Gilbert a un 30 % del valor normal, segn anlisis de muestras obtenidas por puncin-biopsia heptica.

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BILIRRUBINA + ALBMINA

Bilirrubina indirecta Defecto de conjugacin: Ictericia neonatal Sind.Crigler Najjar Sindrome de Gilbert Bilirrubina Directa

Defecto de captura: Sindrome de Gilbert

Defecto de secrecin: Sind. de Dubin Johnson Sind. de Rotor

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Frecuencia y El Sndrome de Gilbert es una enfermedad que afecta entre el 5 y el 10% de algunas poblaciones. Suele aparecer en el adolescente o el adulto joven (generalmente es detectada entre los 20 y 30 aos de edad) Sntomas y Signos y El principal signo es la aparicin de ictericia leve (coloracin amarillenta de la piel), principalmente en pocas de estrs, esfuerzo, enfermedad o falta de alimento. y Se asocia con diarrea severa y neutropenia en pacientes tratados con irinotecan el cual es metabolizado por UGT1A1.[] y Un subconjunto de personas con el sndrome de Gilbert podra tener un riesgo incrementado de toxicidad por paracetamol.

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Sntomas difusos
y y y

y y y

y y

Vrtigo, inestabilidad Cierta torpeza o coordinacin defectuosa, Fatiga y decaimiento, debilidad generalizada, agotamiento y cansancio, debilidad en las piernas y los hombros, temblores en las manos y en el cuerpo, dolores musculares, mareos cuando no se ha comido Fro intenso, pies y manos fros, sudores nocturnos, tendencia a la hipotensin, sensaciones de vmito (especialmente a la maana), intolerancia a algunas comidas, al alcohol, piel escamosa y seca Palpitaciones del corazn, sensacin de ahogo, sensacin de presin en la cabeza, glndulas linfticas hinchadas, comezn o picazn de la piel Ansiedad ocasional, depresin, sensacin de tristeza, nerviosismo en ocasiones, irritabilidad, cambios de humor, Cierto estupor, desorientacin, confusin mental, mente nublada, debilidad intelectual y falta de claridad mental.
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Exmenes
Lo ms notable es que la bilirrubina total est aumentada, pero la bilirrubina conjugada (directa) est en niveles prcticamente normales. Es poco frecuente que la bilirrubina total supere los 5 mg/dL (El valor normal es hasta 1 mg/dL). Los dems anlisis hepticos como transaminasas (GOT y GPT), fosfatasas alcalinas (FA), gama glutamil transpeptidasa (GGT), albmina y tiempo de protrombina estn dentro de los valores normales. y Hemograma para descartar una posible hemlisis, enfermedad que se caracteriza por la destruccin masiva de glbulos rojos, los que al convertirse en bilirrubina, pueden dar signos y sntomas similares al Sndrome de Gilbert. y El mtodo de restriccin calrica que consiste en realizar un anlisis de bilirrubina indirecta y luego someter al paciente a ayuno, para despus hacer otro anlisis similar. La determinacin de bilirrubina srica antes y despus del ayuno muestra un incremento de 2 a 3 veces en los valores absolutos.
y
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Sindrome de Crigler-Najjar CriglerEs un trastorno hereditario del metabolismo de la bilirrubina, en el que sta no se puede cambiar a su forma soluble en agua, bilirrubina glucornido. Esto ocasiona ictericia (una coloracin amarillenta de la piel y de los ojos) y malformaciones en los rganos. Nombres alternativos y Deficiencia de glucuronil transferasa (Crigler-Najjar tipo I); Sndrome de Arias (CriglerNajjar tipo II)
y

Tipo I: en el sndrome de Crigler-Najjar tipo I, la Hiperbilirrubinemia no conjugada alcanza cifras de 20 a 45 mg/dl. Aparece en el perodo neonatal y persiste durante toda la vida. Los dems parmetros de la funcin heptica (transaminasas y fosfatasa alcalina) son normales y no hay seales de hemolisis. y Los glucurnicos de bilirrubina ests prcticamente ausentes en una bilis incolora y no se detecta la expresin del gen UGT1A1. En ausencia de glucuronacin la bilirrubina se acumula en el plasma, del cual es eliminada lentamente por otros mecanismos incluyendo su difusin al intestino delgado. y Antes de la llegada de la foroterapia, muchos de los nios afectados de sndrome Crigler-Najjar moran en la infancia debido a una encefalopata por bilirrubina (quernctero). Los pocos que llegaban a la edad adulta mostraban deterioro neurolgico.
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Tipo II: la Hiperbilirrubinemia es algo menor que en el caso anterior alcanzando valores usualmente menores de 20 mg/dl y tambin estn ausentes otras manifestaciones sobre las pruebas hepticas usuales. Sin embargo. a) la Hiperbilirrubinemia es menor (entre 6 y 25 mg/dl) b) en consecuencia, la incidencia de quernctero es menor c) la bilis se encuentra muy coloreada y se encuentra glucurnidos de bilirrubina, sobre todo los monoglucurnidos d) se observa actividad de la UGT1A1 en el hgado e) aunque se produce sobre todo en la infancia en muchos casos solo es detectada mucho ms tarde Como en el caso del tipo I se observan alteraciones en la conjugacin de otros productos como los salicilatos, pero en muchos casos, solo es afectada la conjugacin de la bilirrubina.

y y y y y

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y y y y y

Sntomas Antecedente familiar del sndrome de Crigler-Najjar Ojos y piel amarilla (ictericia) al segundo o tercer da de vida, lo cual empeora de forma progresiva Ictericia que persiste ms all de la segunda semana de vida sin causa obvia Confusin y cambios en el pensamiento (producto de la toxicidad del cerebro por bilirrubina)

Signos y exmenes y Los exmenes utilizados para evaluar la funcin heptica son: y bilirrubina no conjugada en la sangre (podra estar altamente elevada) y nivel de bilirrubina total (sera alto) y bilirrubina conjugada entre baja y ausente y biopsia heptica, anlisis de enzimas para verificar la baja actividad o ausencia de la glucuroniltransferasa y antecedentes familiares del sndrome de Crigler-Najjar
y

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Muchas veces estos cuadros cursan con Bb total de 8 a 10 mg% lo que puede ser difcil de identificar por los padres, retrasando el diagnstico.

Si la Bb directa es mayor de 2 mg %, independiente del valor de Bb total, debe ser derivado en forma urgente a un centro gastroenterolgico para continuar su estudio. y El primer enfoque diagnstico del sndrome colestsico va dirigido a determinar si se trata de una atresia biliar o si es una colestasia secundaria a un dao hepatocelular:
y
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Hiperbilirrubinemia de predominio directo

a) La atresia de va biliar (AB) : 1: 8 000 a 1: 15 000 RN vivos. y Se distinguen dos tipos de AB: una forma neonatal o embrionaria, en que la ictericia se presenta desde los primeros das de vida y se acompaa de otras malformaciones como poliesplenia, ausencia de cava inferior y malrotacin intestinal; y la biopsia no revela restos ductulares en la placa limitante. y La otra forma es la perinatal, que es ms frecuente, generalmente se tiene un perodo libre de ictericia, no se asocia a malformaciones y en la biopsia, se encuentran restos ductulares en la placa limitante.
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b) Quiste del coldoco: 1 : 13 000 a 1 : 15 000 RN vivos; se clasifica segn el segmento del conducto biliar comprometido y la forma ms frecuente es la dilatacin fusiforme del coldoco o tipo I. El cuadro clnico en los lactantes es similar al de hepatitis Neonatal (HN) o AB, aunque en algunos casos se observa que la ictericia es fluctuante. Puede asociarse con AB; el diagnstico se realiza con la ecotomografa abdominal y el tratamiento es quirrgico
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c) La colestasia secundaria a un dao hepatocelular: Se caracteriza por ictericia colestsica acompaada de coluria e hipo o acolia. El cuadro clnico slo orienta al diagnstico, no permitiendo descartar la AB. Se deben realizar diversos exmenes para diferenciar la HN de AB, ninguno de los exmenes en forma aislada tiene un 100% de eficiencia por lo que habitualmente se realizan varios de ellos, siendo los ms utilizados la gama glutamil transferasa (GGTP), el sondeo duodenal, el cintigrama biliar, la biopsia heptica.
y

La gama glutamil transpeptidasa (GGTP) es una enzima indicadora de colestasia, el valor normal a los 2 meses es de 12 U/lt y en la AB se encuentran valores sobre 300 U/lt.

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