INFECCION POR VIRUS

HEPATITIS B
La NT N° 092 – MINSA/DGSP-V.01
“Norma técnica de salud para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la hepatitis viral B en el Perú”

MD. JUAN CARLOS NAJERA GOMEZ

INFECTOLOGO
HRHVM – E.I.T. ESN VIH/TARGA-PCT-METX
 Evidencia SSR, ITS, VIH y hepatitis en Comunidades Indígenas
N° Estudios Regiones estudiadas ESTUDIO Factores de riesgo identificados Utilidad

Síntesis de 38 estudios Loreto , San Martín, Amazonas, Madre Inicio sexual temprano
- ESNVIH de Dios, Ucayali, Cusco, Junín, Pasco Síntesis de evidencia de la situación de Elevado número de parejas sexuales
salud de la población indígena y amazónica Hombres que tienen sexo con hombres
ETNIAS: Shipibo-Conibo, Yine, Awajun, de Perú y Bolivia, con énfasis en ITS, VIH y Sexo transaccional Los resultados sirvieron
Piros, Harakmbut, Tikuna, Yanesha, hepatitis b. Pobre uso del preservativo para fundamentar y
Chayahuita, Quechuas, Ashaninkas Consumo excesivo de alcohol elaborar los planes de
Pobre acceso al TARGA intervención y la
Prevalencias de 0% – 7.5% propuesta de NTS para la
Prevención y Control de
la Infección por el VIH en
Pueblos Indígenas
SSL – ESNVIH – UNICEF Condorcanqui Estudio etnográfico para propuesta 1) la escases de recursos económicos priorizados para Amazónicos, con
modificatoria de la NTS DE VIH Y SIDA – El formular y desarrollar una política de salud intercultural en Pertinencia Intercultural
ETNIAS: Awajún y Wampis pueblo Awajun de los ríos Camaina, Cenepa sus distintos niveles y funciones; y 2) la desestimación del
y Marañón factor cultural como condición para el éxito de la ESN de
VIH/SIDA
ESNVIH - UNICEF Condorcanqui e Imaza Barreras culturales que impiden la 1) La información sobre VIH/SIDA limitado; desconocen sus
aceptación de las medidas de prevención de síntomas, su evolución en el tiempo, sus causas y medidas
ETNIAS: Awajún y Wampis la transmisión materno-infantil del VIH, en de prevención. 2) Conciben que la enfermedad, implica la
comunidades indígenas amazónicas. presencia de síntomas, creen que se trata de brujería y las
Amazonas-Perú, 2014-2015 disuade de aceptar las medidas PTMI. 3) Consideran la
cesárea, la suspensión de la LM y aun el cuidado del niño,
un esfuerzo en vano (componente Cultural importante) . 4)
Las dificultades para la adherencia al tratamiento están
relacionada con los efectos adversos, el idioma y la lejanía
de los servicios de salud.  

SSL – ESNVIH – UNICEF Condorcanqui Estudio etnográfico de percepciones en ITS, Evaluación de aspectos comunicacionales para abordar el Los resultados sirvieron
VIH/SIDA en comunidades awajun y wampis tema de VIH/SIDA en comunidades awajun y wampis. para elaborar la
ETNIAS: Awajún y Wampis estrategia
comunicacional
 Coberturas de la vacuna HvB en Recién nacidos, Perú, Personas con HvB crónica en tratamiento por
2007-2016 regiones,
MINSA, 2016
90
82.27 LIMA METROPOLITANA 287
81.04 79.56 79 79.34
80 CUSCO 78
76.02
73.06 74.42
70.74 JUNIN 53
70
LORETO 25

60 CALLAO 20

AYACUCHO 15
50
LAMBAYEQUE 7

PIURA 4
40
33.23 MADRE DE DIOS 4

30 HUANUCO 2

AREQUIPA 2
20
ANCASH 2

10 LIMA REGION 1

LA LIBERTAD 1
0
0 50 100 150 200 250 300 350
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Fuente: Oficina General de Tecnología de la información - OGTI

 Personas tamizadas para Hepatitis B, Incremento de pacientes con HvB crónica en tra-
2011-2016, Perú tamiento,
MINSA, 2016
250000
600 0.8

209616 0.7
0.72
200000 500

0.6

400
150000 0.7 0.5
141917

300 0.4
0.53
100496 97710
100000 501
0.3
200
350
0.2
50000 47617
42446 250
100 236
0.1
33
0 0 0
2011 2012 2013 2014 2015 2016
2012 2013 2014 2015 2016
Indicadores Hepatitis B (OMS/OPS)
≥ 95% de gestantes con tamizaje para hepatitis B,
en primera APN

≥95% de gestantes con hepatitis B crónica que

reciben tratamiento con antivirales

≥ 95% RN que reciben vacuna contra la hepatitis B,

en primeras 24 horas de vida

≥ 95% RN expuestos a VHB, que reciben

Inmunoglobulina, en primeras 24 horas de vida
 HAV HBV HCV HDV HEV
Incubación 15-45 (30) 30-180 (75) 15-160 (50) 30-180 (75) 14-60 (40)
Comienzo Agudo Gradual o Gradual Gradual o Agudo
agudo agudo
Edad Niños, Adultos Cualquier Adultos Adultos
adultos jóvenes Edad mas jóvenes jóvenes 20
jóvenes fcte Adultos a 40 años
Transmisión Fecal Oral Percutanea, Percutanea Percutanea, Fecal Oral
sexual, vertical sexual
Gravedad Leve A veces Grave Moderada A veces Leve
Grave
Fulminante 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20% 1-2%
Cronicidad No 1-10% 90% RN 60-85% 50-70% No

Estado de No 0.1-30% 1.5-3.2 Variable No

portador
Pronóstico Muy bueno Empeora con Reservado Crónico Favorable
la edad adverso

Modificado de American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14), 2006.
 Se liberan en el suero de personas infectadas

• El virus se replica en los hepatocitos en el plazo de 3 días desde su adquisición, pero la sintomatología puede aparecer hasta en
45días dependiendo de la dosis y vía de infección

• las copias del genoma del VHB se integran en la cromatina del hepatocito y permanecen latentes

• La inmunidad celular y la inflamación son las responsables de la aparición de los síntomas y la resolución eficaz tras la destrucción de
los hepatocitos infectados

• Durante la fase aguda de la infección, el parénquima hepático sufre cambios degenerativos consistentes en hinchazón celular y
necrosis
Hepatitis B: marcadores
• HBsAg (antígeno de superficie):
Marcador de infección por
virus B.
• Anti-HBc (anti-core): Marcador
de infección aguda (IgM) y
crónica (IgG).
• HBeAg (antígeno e): Marcador
de replicación viral
• Anti-HBe (anticuerpo anti-e):
Seroconversión.
• Anti-HBs (anticuerpo anti-s):
Marcador de inmunidad
natural o por vacuna.
• HBV DNA: PCR / Carga viral.
- Anti-HBc Total: Anticuerpos anti antígeno core del 'VHB de aparición precoz
durante la infección y detectable de por vida cualquiera que sea el curso de la
infección.
- Anti-HBc IgM: Anticuerpos IgM anti antígeno core del VHB, es un marcador de
infección reciente, encontrado en suero hasta las 32 semanas después de la infección.
Este marcador puede estar en la fase crónica cuando ocurre reagudización de la
infección.
- Anti HBsAg: Anticuerpos anti HBsAg, indica protección contra el VHB. El nivel
protector es por encima de 10 miliunidades internacionbles (mUI).
- Anti HBe: Anticuerpos contra el antígeno "e".
- Carga Viral: Referido a la Cuantificación del ADN HVB.

- HBeAg: Antígeno "e” del VHB que indica replicación viral.

- HBsAg: Marcador de la infección por VHB, siendo detectable entre las 6 a 10
semanas de la exposición al virus. Es el primer marcador serológico indicador de
infección.
 Perfiles serológicos en la infección por VHB
AgHBs Anti-HBs IgM HBc HBc total Situación
+ - + + Inf. Aguda
- - + + Inf. Aguda (período
ventana)

+ - - + Inf. Crónica
- + - + Inf. Pasada
- - - + Inf. Pasada, crónica* o
falso +.

- + - - Vacunación

*Inf. Crónica con niveles no detectables de AgHBs

 Marcadores serológicos en el curso de la infección por VHB
AgHBs AntiHBc
Marcador de infección – Infectividad. Confiere inmunidad permanente.
La negatividad excluye infección por HBV. Está presente en infección presente y pasada.
La positividad por un período mayor a 6 meses No diferencia hepatitis B aguda de crónica.
indica portador crónico. No diagnostica infección aguda por HBV.
Es útil para conocer el estado inmunitario del
IgM anti HBc paciente antes de vacunar.

Marcador diagnóstico de infección aguda. AgHBe

Diferencia infección aguda de crónica por HBV. Presente en gran parte del período infeccioso.
La negatividad descarta HBV como causa de Marcador de replicación viral. Evolución.
infección aguda.
Ocasionalmente presente en bajos niveles en los Anti HBe
portadores crónicos. Pronóstico de resolución.
 Serología diagnóstica en la infección por VHB
Anti-HBsAg HBeAg Anti-HBe
Estado de la infección HBsAg * IgG-HBc ** IgM-HBc ** DNA del VHB
* *** ***

Inmunización Natural - + + - - - -
Vacunado - + - - - - -
Infección aguda
temprana + - + + + - +
Infección aguda en
resolución + - + + - + -
Infección crónica con
baja infectividad + - + - - + -
Infección crónica con
infectividad alta + - + - + - +
*: Antígeno de superficie y anticuerpo contra el antígeno de superficie del VHB.
**:  Anticuerpos contra el antígeno del core del VHB.
***: Antígeno “e” y anticuerpo contra el antígeno “e” del VHB.

Fuente: Robinson WS. Hepatitis B virus and Hepatitis D vírus. In Mandell GE and Dolin R, eds Principles and Practice of Infectious Diseases, 4 th ed. New York, Churchill Livingstone, 1995
 Pronóstico Hepatitis B

Hepatitis B
Crónica Cirrosis Hepatocarcinoma

2 - 10%/año
3 - 8%/año

Portador Muerte o
Inactivo Transplante

Pruebas hepáticas normales 0,1%/año

Carga de DNA VHB <105 copias/mL

Lok AS, McMahon BJ; Practice Guidelines Committee, American Association for the
Biopsia Normal. Study of Liver Diseases (AASLD). Chronic hepatitis B: update of recommendations.
Hepatology. 2004 Mar;39(3):857-61.
Sobrevida igual a la de los no infectados
Resultado Clínico de Hepatitis Aguda
• Enfermedad aguda es generalmente subclínica o
asintomática en neonatos y niños pequeños.
• En 30-50% de adultos causa ictericia
• 0.1-0.5% desarrollan hepatitis fulminante
• La persistencia por 6 o más meses de HBsAg, HBeAg, DNA VHB indica
progresión a infección crónica
• 90% de infantes de madres HBeAg + y 30% después de periodo peri
natal y antes de 5 años se vuelven portadores crónicos.
• El 90% de los adultos se recuperan completamente y quedan protegidos
contra la enfermedad.
• 1-5% de adultos con hepatitis clínica se vuelven portadores crónicos.
- Infección aguda por VHB: Es la • INFECCIÓN CRÓNICA
infección por el VHB con o sin • Afecta entre el 5% el 10% de
sintomatología, con: las personas con infecciones
. elevación de transaminasas hepáticas, asociado por el VHB, habitualmente
. antígeno de superficie del VHB (HBsAg) reactivo y tras un cuadro inicial
. anticuerpos IgM contra el antígeno core (Anti IgM HBc) y moderado o inaparente
. anticuerpos totales contra el antígeno core (Anti HBc
total) reactivos; • una tercera parte de estos
. con normalización posterior de pruebas hepáticas y pacientes padece hepatitis
negativización del HBsAg en un periodo menor de crónica activa con
6meses.
destrucción continua del
- Infección crónica por el VHB: Es la hígado que produce
infección por el VHB con HBsAg destrucción hepática,
reactivo por más de 6 meses. cirrosis, insuficiencia
hepática o CPH
 CARCINOMA
HEPATOCELULAR
PRIMARIO
el 80% de los casos de
CPH se puede atribuir
a infecciones crónicas
por el VHB
El CPH acostumbra a
ser mortal y es una de
las tres causas más
habituales de
mortalidad por cáncer
en el mundo
• una proteína codificada por el gen X VHB podría El VHB puede inducir el CPH estimulando la
transactivar (poner en marcha) la transcripción de reparación continua del hígado y el crecimiento
las proteínas celulares y estimular el crecimiento celular como respuesta a las lesiones tisulares o bien
celular
integrándose en el cromosoma de la célula
• El período de latencia entre la infección por el VHB y el
CPH puede ser corto, de unos 9 años, o llegar a
anfitriona para estimular de manera directa la
alcanzar hasta 35 años proliferación celular
• Mujeres embarazadas tienen 90% de
probabilidades de transmitir la
infección al neonato. Un 90% de los
neonatos infectados evolucionan a una
hepatitis crónica, cirrosis y tienen alta
probabilidad de desarrollar un
carcinoma hepatocelular.
• Se recomienda la vacunación en lactantes, niños
y especialmente personas de grupos de riesgo
• Está hecha de un virus inactivado (muerto) de
hepatitis B
• La vacuna se debe administrar en una serie de
tres inyecciones, administrándose la segunda y
la tercera 1 y 6 meses después de la primera
• precauciones universales con sangre y líquidos
corporales
 Tratamiento Hepatitis B

Objetivos 1. Detener la progresión de la enfermedad

inflamatoria hepática y por lo tanto, evitar el
desarrollo de cirrosis y CHC.
Mejorar niveles de ALT
2. Eliminar la infectividad del paciente mediante la
pérdida, tanto en suero como en el tejido
Disminuir Carga Viral hepático, de DNA del VHB, del HBeAg y del
HBcAg y con ello prevenir el contagio a otras
personas.
Seroconversión de HBeAg a anti-
HBe 3. Mejorar la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes.
Eliminación del HBsAg 4. La valoración de la respuesta se realiza al
finalizar el tratamiento y, luego a los 6 y 12
meses siguientes.
 TRATAMIENTO CON FARMACOS ESPECIFICOS
Escenario 1.-
Pacientes con Hepatitis Viral B Crónica HBeAg (+): a) En paciente joven, no tratado
- Si los niveles del ADN-VHB están por encima de 20,000 anteriormente, sin comorbilidades.
UI/ml o 116,400 copias/mi (factor de conversión genotipo A. con criterios de buena
5.82copiaslUI) y respuesta (TGP elevada y ADN VHB
- el nivel de transaminasa glutámico pirúvica (TGP) más de bajo).
dos veces del límite superior normal y que persista por más
de tres meses.
b) Hasta 12 meses después de la
seroconversión del HBeAg.
c) En aquellos que no alcancen una
respuesta virológica sostenida,
pacientes HBeAg (+) que no
seroconvierten y en pacientes con
cirrosis.
Escenario 2.-
Pacientes con Hepatitis Viral B Crónica HBeAg (-): a) En paciente Joven, no
. Si Los niveles del ADN-VHB están por encima de
tratado anteriormente. Sin
2,000 Ulml u 11.640 copias/ml (factor de conversión
5.82copiaslU) y. comorbilidades. Con criterios
. el nivel de transaminasas glutámico pirúvica (TGP) de buena respuesta (TGP
más de dos veces del límite superior normal y qué elevada y ADN-VHB bajo).
persista por más de tres meses. b) Infección crónica por VHB
Contraindicado en pacientes
con: enfermedad psiquiátrica
activa. enfermedad
autoinmune, cirrosis
descompensada. leucopenia.
trombocitopenia severa.
DOSIS DE FARMACOS PARA CON HEPATITIS B CRONICA HBeAg (+/-):
• El interferón estándar se aplica a dosis de 5 millones de \unidades, vía
subcutánea diaria ó 10 millones de unidades vía subcutánea tres veces por semana
por 24 semanas en HbeAg (+) y por 48 semanas en HBeAg (-)

• Entecavir: Se administra a dosis de 0.5 mgl dla. vla oral en pacientes HBeAg (+) y
es de 1 mg en casos de HBeAg (-) .

•Tenofovir: Se administra a dosis de 300 mg/día, vía oral.

•La dosis de cualquiera de estos últimos medicamentos deberá ser adecuada al

grado de función renal (Depuración de Creatinina).
 Tratamiento Hepatitis B

• La infección crónica por el VHB se trata con fármacos con

actividad frente a la polimerasa, como Iamivudina, el cual
actúa también como inhibidor de la transcriptasa inversa del
VIH, o bien por medio de análogos de nucleósidos como
adefovir dipivoxil y famciclovir

Update on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 December 2013/January 2014
Escenario 3.-
Cuando se cuente con biopsia hepática: Sí existe
presencia de necro-inflamación hepática moderada -
severa o fíbrosis (se usa el score estandarizado
METAVIR >=A2 o F2). El manejo es altamente
especializado y se realizará en un establecimiento que
cuente ton médico especialista (médico especialista
en enfermedades infecciosas y tropicales o
gastroenterólogo).
 Paciente con Infección Crónica
por Virus de Hepatitis B

Severa reactivación
Cirrosis descompensada Cirrosis Compensada*
de HBV crónica

• HBV DNA>2000 IU/ml

si ALT es normal
HBV DNA detectable • HBV DNA es detectable
si ALT está elevada

Tratar
• Tratar • Tratar
inmediatamente
• Biopsia no es necesaria • Biopsia o
• Considerar trasplante al • Evaluar fibrosis de
no estabilizarse forma no invasiva*

* La cirrosis por marcadores no invasivos significa rigidez hepática > 11 kPa (por Fibroscan) ó APRI > 2.0
La AASLD define la respuesta al tratamiento del VHB de acuerdo
con los siguientes criterios:

1. Bioquímica: normalización de las cifras de transaminasas.

2. Virológica: descenso de DNA viral por debajo de 105 copias/ml
3. Histológica: mejoría de la lesión histológica al menos 2 grados sobre la
previa.
4. Completa: bioquímica, virológica y pérdida de HBsAg.
Intervención VIH-VHB en pueblos indígenas de la Amazonía
Peruana
• Amazonas
• Condorcanqui
• Imaza
• Loreto
• Datém Marañón
• Contamana
• Ucayali
• Atalaya
• Sepahua
• Purús
• Huánuco
• Puerto Inka
• Yuyapichis
• Pasco
• Puerto Bermúdez
• Junín
• Satipo
• Madre de Dios
• Ayacucho
• Cusco
PREGUNTAS………?

MUCHAS GRACIAS