Caso Clinico Neurologia Grupo 2

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO 2
ASIGNATURA: ROTACION DE NEUROCIRUGÍA
DOCENTE DRA DINA RUTH CCOSI PAUCAR
ALUMNAS
• TORRE VILA ANDREA VALERIA
• TUNQUE PIZARRO VICTORIA SOFIA
FILIACIÓN
• Nombre: Alfredo Cruz • Religión: católico

Hermoza • Estado civil: Soltero
• Edad: 26 años • Lugar de nacimiento: -
• Sexo: Masculino • Lugar de procedencia: Cusco
• Fecha de ingreso: 02/09/2021 • Domicilio: -
(10:58) • Teléfono: -
• Fecha de historia: 07/09/2021 • Persona responsable: Padre
• Procedencia: Cusco
• Grado de instrucción: -
• Ocupación: Construcción Civil HISTORIA CLINICA: 357514
N SIS:
PREFATURA: 2310654
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES
• Actividad física: no refiere
FISIOLOGICOS
• Ginecológicos: no corresponde
PATOLOGICOS a) PATOLOGIAS CLINICAS: b) PATOLOGIAS QUIRUGICAS

 Vasculares/metabólicas: no refiere  Traumatismos: no refiere
 Degenerativas: no refiere  Cirugías: no refiere
 Infecciosas: no refiere

 Neoplásicas: no refiere 2. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Alérgicas: no refiere CONTRIBUTORIOS
 Hábitos nocivos: no refiere  Padre: no refiere
 Madre: no refiere
 Hermanos: no refiere
MEDIACION No refiere
 Esposo: no refiere
 Hijos: no refiere
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo: 2 días
1. SINTOMAS PRINCIPALES: Perdida del
Inicio: Brusco
estado de conciencia; vómitos; convulsiones;
Curso: Progresivo disnea.
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente masculino refiere que el día Jueves 02 de septiembre sufre caída desde
el tercer piso de una construcción (2 a 3 metros) mientras se encontraba
trabajando seguida de perdida de conciencia.
Es traído a Emergencia del hospital el mismo día por su compañero de trabajo
donde es atendido presentando dificultad respiratoria y convulsiones.
Posteriormente es referido a UCI para mantención y monitoreo.
ENFERMEDAD ACTUAL
ESTADO BASAL Y NIVEL DE FUNCIONES BIOLOGICAS (hábitos

AUTONOMIA (ABDV) fisiológicos recientes)
•Cuidado personal Conducta alimentaria:

(alimentación, aseo, vestido): • Apetito: no refiere
•Control de esfínteres (micción, • Sed: Normal
deposición): Control por sonda Conducta esfinteriana:
Foley • Diuresis: Sonda vesical
•Desplazamiento (cambios de • Catarsis: No refiere
posición, marcha): Posición de Conducta onírica:
cubito dorsal. • Sueño: No refiere
EXAMEN CLÍNICO
 Peso: 70 kg  Habito corporal:
 Talla: 1.70 m pícnico
 IMC: 24.2 m2  Estado trófico: Leve
1. ASPECTO GENERAL trófia muscular
Signos vitales
2. EXAMEN GENERAL PA: 99/54 mmHg FC: 65 lpm Pulso: FR: 18 rpm
T°: 36.2°C
Piel con palidez generalizada, brillosa en sección de rostro, catéter venoso central
PIEL Y MUCOSAS en lado derecho; presencia de hematoma en espalda de gran tamaño (10 cm
aprox) próximo a las espinas vertebrales del lado izquierdo; hematoma pequeño
(5 cm de diámetro aprox) en pierna derecha.
CRANEO solución de continuidad de cuero cabelludo en región occipital
CABEZA
CARA Normal
TÓRAX Dolor a la palpación en espalda en el lado izquierdo.
EXAMEN NEUROLOGICO
1. AO: 3
I. NIVEL DE CONCIENCIA Vigilia Escala
GLASGOW
2. RV: 4 =
3. RM: 6
13 (Leve)
II. FUNCIONES CERERALES CORTICALES
a) Atención, lenguaje, inteligencia, NORMALES

memoria, personalidad
b) Movimiento corporal voluntario NORMALES
c) Sensibilidad somática y/o sensorial NO EVALUADO
d) Función de la vía visual NORMALES

EXAMEN NEUROLOGICO
III. FUNCIONES CEREBELOSAS: IV. NERVIOS CRANEALES

CONSERVADO CONSERVADO
a) Tono muscular (banda I. Olfatorio No evaluado
vermiana y paravermiana): II. Óptico Normales
III. Oculomotor Normales
b) Coordinación (hemisferios IV. Troclear Normales
cerebelosos laterales): metria, V. Trigemino No evaluado
diadococinesia, lenguaje VI. Abducen Normales
articulado VII. Facial No evaluado
VIII. No evaluado
Vestibulococlear
c) Equilibrio (lóbulo
floculonodular): estatico, IX. Glosofaringeo No evaluado
dinamico, reflejo vestubulo- X. Vago No evaluado
ocular: XI. Accesorio No evaluado
EXAMEN NEUROLOGICO
V. SIGNOS MENINGEOS (contracturas menores y mayores, otros signos):
AUSENTES X PRESENTES
VI. RAQUIS
a) INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL EJE (del occipital al sacro) NORMAL

b) ALINEACION DEL EJE (planos coronal, sagital y axial; superficie) NORMAL
c) MOVIMIENTOS ESPINALES (Activos y pasivos) NORMAL
d) MARCHA Y BALANCE (neutra, de puntas, de talones, patrón de marcha) NO
e) FUNCIONES MEDULARES (motora, sensitiva, esfinteriana, refleja) EVALUADO
f) FUNCIONES RADICULARES NORMALES
 Miembros superiores NORMALES
 Miembros inferiores
NORMALES
PRUEBAS AUXILIARES
1. LABORATORIO
Servicio: TRAUMA SHOCK Paciente: CRUZ HERMOZA ALFREDO
A Registro: 02/09/2021
BIOQUIMICA
Glucosa 207 mg/dl [ 70 – 110]
Creatinina 0.94 mg/dl [0.60 – 1.10]
Urea 27 mg/dl [ 17 – 49]
Proteina C Reactiva 45 mg/l [ <5]
PRUEBAS AUXILIARES
Servicio: TRAUMA SHOCK Paciente: CRUZ HERMOZA ALFREDO
Registro: 02/09/2021
Hematies 5.27 [4.50 – 5.90] Abastonados 0% [0 – 5]

Hemoglobina 16.9 [13.0 – 17.0] Segmentados 76% [35 – 68]
Hematocrito 47 [40 – 51] Eosinofilos 1% [1 – 7]
MCV 90 [80.0 – 98.0] Basófilos 0% [0 – 1]
MCH 31.9 [28.0 – 32.0] Linfocitos 18% [21 – 50]
MCHC 35 [32 – 36.0] Monocitos 3% [5 – 12]
RDW-SD 38.9 [35.0 – 44.0] Granulocitos 1.9 [0.0 – 1.0]
RDW-CV 12.5 [11.0 – 14.0] Neutrófilos 19.30 [1.50 – 7.00]
Plaquetas 367 [150 – 450] TP 17.1 [12.4 - 14.5]
MPV 8.8 [9.0 – 12.0] INR 1.20 [0.80 – 1.10]
NRBC 0.00 FIBRINOGENO 223.00 [180.0-450.00]
Leucocitos 25.41 [5.0 -10.0] TTPA 34.4 [27 – 42]
PRUEBAS AUXILIARES
1. LABORATORIO
Servicio: UCI Paciente: CRUZ HERMOZA ALFREDO
B
BIOQUIMICA
Glucosa 154 mg/dl [ 70 – 110]
Creatinina 1.22 mg/dl [0.60 – 1.10]
Urea 34 mg/dl [ 17 – 49]
Proteina C Reactiva 43.9 mg/l [ <5]
INMUNOLOGIA
Procalcitonina 2.70 ng/ml [ 0.50 – 2-00]
PRUEBAS AUXILIARES
Servicio: UCI Paciente: CRUZ HERMOZA ALFREDO
Hematies 4.67 [4.50 – 5.90] Abastonados 0% [0 – 5]

Hemoglobina 14.9 [13.0 – 17.0] Segmentados 90% [35 – 68]
Hematocrito 40 [40 – 51] Eosinofilos 0% [1 – 7]
MCV 85.7 [80.0 – 98.0] Basófilos 0% [0 – 1]
MCH 31.9 [28.0 – 32.0] Linfocitos 4% [21 – 50]
MCHC 37.7 [32 – 36.0] Monocitos 5% [5 – 12]
RDW-SD 38.9 [35.0 – 44.0] Granulocitos 0.6 [0.0 – 1.0]
RDW-CV 12.5 [11.0 – 14.0] Neutrófilos 13.88 [1.50 – 7.00]
Plaquetas 289 [150 – 450] TP 16.4 [12.4 - 14.5]
MPV 8.7 [9.0 – 12.0] INR 1.16 [0.80 – 1.10]
NRBC 0.00 FIBRINOGENO 269.00 [180.0-450.00]
Leucocitos 15.33 [5.0 -10.0] TTPA 41.4 [27 – 42]
PRUEBAS AUXILIARES
1. LABORATORIO
Paciente: CRUZ HERMOZA
Servicio: UCI
ALFREDO
Valores Gases en sangre Valores Gases en sangre Valores Gases en sangre
Ph 7.308 Ph 7.295 Ph 7.369
Pco2 32.3 Pco2 34.0 Pco2 38.0
Po2 74.0 Po2 68.5 Po2 68.0
Valores de Electrolitos Valores de Electrolitos Valores de Electrolitos
K+ 3.7 K+ 4.5 K+ 4.39
Na+ 140 Na+ 139 Na+ 142.7
Ca2+ 1.15 Ca2+ 1.06 Ca2+ 1.16
Cl- 115 Cl- 113 Cl- 116.1
Valores Metabolicos Valores Metabolicos Valores Metabolicos
Glu 170.5 Glu 151 Glu 113.5
Lactato 4.1 Lactato 4.4 Lactato 0.96
UCI 02/09/2021 UCI 03/09/2021 UCI 04/09/2021

PRUEBAS AUXILIARES
2. IMAGENES
PRUEBAS AUXILIARES
PRUEBAS AUXILIARES
PRUEBAS AUXILIARES
3. ECOGRAFIA
DIAGNOSTICO
Alfredo Cruz Hermoza
DIAGNOSTICO
1. Síndrome Nauseoso
a)SINDROMICO 2. Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
3. Síndrome Convulsivo
4. Síndrome de Trastorno de Conciencia
5. Síndrome Postconmocional
b) TOPOGRAFICO • RESPIRATORIO (Pulmones  IZQUIERDO)

• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL  (Cerebro)
1. Contusión Hemorrágica Frontal
c) NOSOLOGICO S06.9
Izquierda
2. Edema Cerebral Izquierdo
3. Trauma Torácico Cerrado cn S29.8
Fractura múltiple de costillas
4. Insuficiencia Respiratoria I06.9
d) ETIOLOGICO POLITRAUMATISMO MODERADO
PLAN TERAPEUTICO

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

• Nombre: Alfredo Cruz • Religión: católico

PATOLOGICOS a) PATOLOGIAS CLINICAS: b) PATOLOGIAS QUIRUGICAS

ESTADO BASAL Y NIVEL DE FUNCIONES BIOLOGICAS (hábitos

•Cuidado personal Conducta alimentaria:

II. FUNCIONES CERERALES CORTICALES

a) Atención, lenguaje, inteligencia, NORMALES

b) Movimiento corporal voluntario NORMALES

c) Sensibilidad somática y/o sensorial NO EVALUADO

d) Función de la vía visual NORMALES

III. FUNCIONES CEREBELOSAS: IV. NERVIOS CRANEALES

V. SIGNOS MENINGEOS (contracturas menores y mayores, otros signos):

a) INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL EJE (del occipital al sacro) NORMAL

Hematies 5.27 [4.50 – 5.90] Abastonados 0% [0 – 5]

Hematies 4.67 [4.50 – 5.90] Abastonados 0% [0 – 5]

UCI 02/09/2021 UCI 03/09/2021 UCI 04/09/2021

b) TOPOGRAFICO • RESPIRATORIO (Pulmones  IZQUIERDO)

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