ACCIDENTES

INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES / ACCIDENTES
ANDRES FELIPE JAIMES MEJIA

JUAN FERNANDO BARGANS BERMUDEZ
LILI JOHANNA DELGADO DURAN
SERGIO ANDRES SIERRA GIL
SERGIO ANDREY PLATA GOMEZ
01 DEFINICIONES
02 REFORZAR LAS HABILIDADES EN

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
03 PRACTICAR CON
HERRAMIENTAS DISPONIBLES.
LAS
APLICAR PARTE DE LA
04
METODOLOGÍAS PARA IDENTIFICAR
LAS CAUSAS BÁSICAS DE LOS
INCIDENTES.
DEFINICIONES
Incidente de trabajo: suceso acaecido en el curso del trabajo en relación con este,
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas
sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o perdida en
los procesos.
Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

organización de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la
ocurrencia del accidente o incidente, que se realizar con el objeto de prevenir su
repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
DEFINICIONES
Causas básicas: causas reales que manifiestas detrás de lo síntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones subestandares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo.
Accidente Grave: aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma
craneocefalico, quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometen la capacidad auditiva.
PRINCIPIOS
Cada vez que ocurre un incidente, encontramos una
oportunidad de mejorar nuestro sistema, pero ello
solo será posible, si realizamos la investigación a
conciencia y pensando que lo que podemos obtener
de ella, va a contribuir en la prevención de
incidentes futuros.
Los pasos a tener en cuenta para este proceso son:
INVESTIGAR
ANALIZAR
CORREGIR
GRUPO INVESTIGADOR
Cuando se presente accidente grave, incendios y explosiones o accidentes de

alto potencial, el comité estará conformado por: supervisor o jefe inmediato,
supervisores, supervisor S.O, Gerente de división y un miembro del COPASST.
El Gerente General y/o Presidente Ejecutivo participarán en el sitio en la

investigación cuando ocurra un accidente grave, según lo estipulado en la
Resolución 1401 de 2007. Cuando el accidente se considere grave o produzca la
muerte, en la investigación deberá participar un profesional con licencia en
Salud Ocupacional.
PROCESO
EVIDENCIAS:
 Objetivas
 Amplias y suficientes
 Oportunas
 Veraces.
TIPOS DE EVIDENCIAS
 Posición
 Personas
 Partes
 Papeles
POSICIÓN PERSONAS
1. Tome fotografías del lugar del

accidente.
2. Empiece por fotos 1. Entreviste a testigos presenciales y
panorámicas o generales y poco no presenciales.
a poco vaya realizando 2. Realice entrevistas individuales, en
acercamientos. lugares y momentos adecuados, que
3. El registro fotográfico debe generen comodidad al entrevistado.
enfocarse en todo tipo de 3. Realice preguntas abiertas y trate de
evidencia, en lo posible sin que obtener la mayor cantidad de
éstas hayan sido alteradas. información, sin influir en ella.
4. Es clave poder evidenciar la 4. No emita juicios ni cuestione las
ubicación de las evidencias que respuestas.
quedaron en el lugar.
ENTREVISTA
Es vital preguntar a los entrevistados (no preguntas cerradas), por ejemplo:

● ¿Qué paso?
● ¿Donde ocurrió?
● ¿Cuándo sucedió?
● ¿Usted donde estaba?
● ¿Dónde estaban sus compañeros?
● ¿Quién vio lo sucedido?
● ¿Se habló de esto en la charla preoperacional’
● ¿Esto ya había pasado antes?
● ¿desde cuando estaba la herramienta así?
● ¿Quién les dijo que hicieran esto de esta manera?
Las versiones libres no son suficientes,

siempre hay que entrevistar!
PROCESO
ANALISIS DE LOS HECHOS: El análisis busca determinar las diferentes causas

contribuyentes del incidente. En esta etapa lo más importante es tener un
método que permita ir organizando las evidencias y sobre todo, que cualquier
causa identificadas tenga soporte en las evidencias recolectadas.
No deben colocarse causas que no tengan soporte en evidencias.

ESPINA DE PESCADO
El Diagrama de Ishikawa, también

conocido como Diagrama
de Espina de Pescado o Diagrama
de Causa y Efecto, es una
herramienta de calidad, que nos
ayuda a realizar investigación de
accidentes ya, que ayuda a levantar
las causas-raíces de un problema,
analizando
CREDITS: This presentationtodos los
template was factores
created by que
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
involucran la ejecución del proceso
images by Freepik.
o la falla del mismo.
ESPINA DE PESCADO O METODO
ISHIKAWA
5 POR QUÉS? – 5 W 2H
Es una técnica sistemática de

preguntas utilizada durante la fase
de análisis de problemas, para
identificar las causas principales o
raíz de un problema especifico. La
técnica requiere que el equipo de
análisis pregunte ¿Por qué? Al menos
5 veces, o trabaje a través de 5
niveles de detalle. Una vez se llega a
un porqué que no tiene respuesta se
ha llegado a la raíz del problema.
ARBOL DE CAUSAS
● Árbol de causas
La construcción del árbol empieza por el

final de evento, en este caso las
consecuencias y perdidas. A partir de
este momento el equipo investigador
empieza a formularse las preguntas:
¿Por qué? O ¿Qué fue necesario para
que el hecho se produzca?.
Las respuestas a estas preguntas darán

lugar a establecer las conexiones
lógicas y cronológicas.
ARBOL DE CAUSAS
TAPROOT
Es una técnica de árbol de

causas que trae
preestablecidas las
preguntas y la secuencia
lógica. Tiene como base de
análisis la elaboración de
una línea de tiempo (snap-
chart) que facilita la
identificación de elementos
que fallaron y elementos
que se hicieron bien.
TAPROOT
PROCESO
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS: empleando la matriz TASC se deben seleccionar

las causas inmediatas y las causas básicas que dan respuesta a las fallase
establecidas por cualquiera de los métodos anteriormente mencionados.
Causas inmediatas: prácticas y actos subestándar o inseguras y condiciones

subestándar o inseguras
Causas básicas: factores personales y factores del trabajo
No siempre todo es culpa del trabajador,

Los procesos también fallan!!
PROCESO
PROCESO
CORRECCÍON
Realizar
Definir las acciones
seguimiento y
correctivas y
verificar
preventivas
efectividad
El equipo investigador Debe quedar

claramente definido Generar la lección
definirá acciones que
cuales son las fechas aprendida y analizarla
sean viables, de
impacto y pertinentes. de ejecución y los con todas las partes
responsables. interesadas
Es ideal empezar a No hay que limitarse

definir las acciones a verificar el
correctivas de las cumplimiento de las
causas básicas, ya que acciones, sino que
éstas son las que hay que verificar si
tendrán mayor realmente tuvieron
impacto. el impacto y
efectividad
esperadas.
CORRECCÍON
Acciones correctivas / Plan de acción
SMART
S – Específicos
M – Medibles
A – Alcanzables
R – Realistas
T – Plazo (en un tiempo determinado)
LECCIÓN APRENDIDA
La lección aprendida debe contener como mínimo
1. Nombre del evento = tipo de contacto

2. Fecha
3. Descripción clara y detallada (sin nombres)
4. Foto (descriptiva, es decir, sin sangre)
5. Causas inmediatas y básicas
6. Frase de la lección aprendida
ELABORACIÓN DE LA LINEA DE
TIEMPO – SNAP CHART
= EVENTOS = CONCECTOR DE PÁGINA
= FACTOR CAUSAL
= CONDICIONES
= BARRERAS
= INCIDENTE
Empiece por definir el incidente: es la razón para la investigación.
 Luego cree la secuencia de eventos
Hay 3 opciones:
 Del principio al final
 Del final al principio
 Llenando espacios
SEGUNDO PASO: ADICIONAR CONDICIONES A LA SECUENCIA
Las condiciones son información que

conozco acerca de cada evento:
Qué papeles, personas o equipos,
registros etc están asociados al
evento?
Había algo en este evento que fuera
diferente de lo deseado? Pueden ser
acciones no tomadas.
Dicen del evento: cómo, qué, donde,
por qué, qué tanto, bajo que
En líneas punteadas puede indicar aquellos condiciones.
eventos o condiciones que son hechos no
probados (suposiciones).
Factor causal (▲): aquello que si se hubiera hecho o no se hubiera hecho se habría
evitado el accidente. Situación diferente a lo deseado.
Recuerde: existe un factor causal por cada grupo de condiciones y no se debe colocar
factores causales a aquellas condiciones que no se pueden controlar (el clima, las vías,
etc).
Agrupe toda la información asociada sobre un problema en un Snap-chart

Encuentra el problema más general en cada grupo: el problema más general es
generalmente algo que fue hecho mal, que no fue hecho o que el equipo que lo hizo no
operó como se esperaba.
Si es necesario re-escriba la condición para que esta quede claramente identificada como
problema más general. Coloque el símbolo de factor causal en la condición, más general y
arregle el resto de las condiciones para que cuenten la historia claramente.
RESUMEN
 Una vez identificados los factores causales o el último ¿por qué? encontrado,
diríjase a la matriz TASC e identifique la causa inmediata que lo representa.
Puede haber más de una causa inmediata para cada factor causal.
 Luego identifique las causas básicas que explican cada causa inmediata. Para
cada causa inmediata debe haber por lo menos una causa básica.
 Finalmente determine el plan de acción para cada causa básica. Todas las
causas básicas deben tener por lo menos una acción a realizar.
RECUERDE
INCIDENTE /
ACCIDENTE
REPORTE
INVESTIGUE
TOME ACCIÓN
GRACIAS

ACCIDENTES

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02 REFORZAR LAS HABILIDADES EN

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

Los pasos a tener en cuenta para este proceso son:

Cuando se presente accidente grave, incendios y explosiones o accidentes de

El Gerente General y/o Presidente Ejecutivo participarán en el sitio en la

1. Tome fotografías del lugar del

Es vital preguntar a los entrevistados (no preguntas cerradas), por ejemplo:

Las versiones libres no son suficientes,

ANALISIS DE LOS HECHOS: El análisis busca determinar las diferentes causas

No deben colocarse causas que no tengan soporte en evidencias.

El Diagrama de Ishikawa, también

Es una técnica sistemática de

La construcción del árbol empieza por el

Las respuestas a estas preguntas darán

Es una técnica de árbol de

IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS: empleando la matriz TASC se deben seleccionar

Causas inmediatas: prácticas y actos subestándar o inseguras y condiciones

Causas básicas: factores personales y factores del trabajo

No siempre todo es culpa del trabajador,

El equipo investigador Debe quedar

Es ideal empezar a No hay que limitarse

Acciones correctivas / Plan de acción

La lección aprendida debe contener como mínimo

1. Nombre del evento = tipo de contacto

= EVENTOS = CONCECTOR DE PÁGINA

 Luego cree la secuencia de eventos

Las condiciones son información que

Agrupe toda la información asociada sobre un problema en un Snap-chart

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