COLECISTITIS

Dr. MORALES YSUHUAYLAS JOSÉ LUIS

INTRODUCCIÓN
 VÍAS BILIARES

IRRIGACIÓN

 ARTERIA HEPATICA COMUN, ARTERIA HEPATICA

IZQUIERDA, ARTERIA CÍSTICA.

 TRAYECTO DE ART. PUEDE VARIAR, CASI SIEM-

PRE LOCALIZADA EN EL TRIÁNGULO HEPATO-
CÍSTICO.

 RETORNO VENOSO POR VENAS PEQUEÑAS

QUE PENETRAN EN HÍGADO (O, RARA VEZ,
POR VENA CÍSTICA A LA VENA PORTA).
 VÍAS BILIARES

INERVACIÓN

 INERVACIÓN POR N. VAGO & RAMAS SIMPÁTICAS

(PASAN A TRAVÉS DEL PLEXO CELIACO).

 HÍGADO, VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIA-

RES POR FIBRAS SIMPÁTICAS AFERENTES DE NER-
VIOS ESPLÁCNICOS (MEDIAN EL DOLOR DEL CÓLI-
CO BILIAR).
 VÍAS BILIARES
VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS

VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA
 VÍA BILIAR
EXTRAHEPÁTICA

 VÍA BILIAR PRINCIPAL

 VÍA BILIAR ACCESORIA

 VESÍCULA BILIAR
 SACO EN FORMA DE PERA (7 A 10 CM).  HISTOLOGICAMENTES PRESENTA:

 SECRECIÓN BILIARFORMACIÓN DE LA BILIS (200 A 1.100 ml/24h) 1. Epitelio cilíndrico simple.

2. Lamina propia.
 CAPACIDAD PROMEDIO DE 30 A 50 ML. 3. Capa muscular externa
4. Adventicia (tejido adiposo, red
 SE DISTINGUEN: 1. Fondo linfática, nervios y vasos sanguíneos).
2. Cuerpo. 5. Serosa.
3. Cuello
4. Infundíbulo
 CONDUCTO CÍSTICO

 SE EXTIENDE DESDE LA VESÍCULA BILIAR HASTA LA

VÍA BILIAR PRINCIPAL.

 CONDUCTO ESTRECHO DE 3- 5MM. CON UNA

LONGITUD EN EL ADULTO DE 3-4CM.

 VÁLVULA DE HEISTER
ANOMALIAS DE VESICULA BILIAR Y VARIACIONES ANATÓMICAS DE LAS
ARTERIAS HEPATICAS Y CISTICAS

A) AGENESIA DE LA VESÍCULA BILIAR

B) VESÍCULA BILIAR CON UN SEPTO
LONGITUDINAL QUE LA DIVIDE
C) VESÍCULA BILIAR BILOBULADA
D) VESÍCULA BILIAR CON DOBLE CÍSTICO
E) VESÍCULA EN FORMA DE RELOJ DE
ARENA
F) VESÍCULA COMO GORRO FRIGIO
G) VESÍCULA CON DILATACIÓN DEL
INFUNDÍBULO
H) VESÍCULA COLOCADA AL LADO
IZQUIERDO
I) VESICULA BILIAR INTRAHEPÁTICA
J) VESÍCULA BILIAR FLOTANTE
K) ATRESIA HEPATICA VENTRAL AL
CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
L) ORIGEN ANÓMALO DE LA ARTERIA
CÍSTICA
 CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
CHD CHI

CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

 FORMADO POR LA CONFLUENCIA DEL CONDUCTO HEPÁTICO
DERECHO E IZQUIERDO

 EL CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN SE UNE DESPUÉS CON

EL CONDUCTO CÍSTICO , PROCEDENTE DE LA VESÍCULA
BILIAR , PARA FORMAR EL CONDUCTO COLÉDOCO

 ESTE CONDUCTO TIENE NORMALMENTE 6 – 8 CM DE

LONGITUD Y 6MM DE DIÁMETRO EN ADULTOS.
 CONDUCTO COLÉDOCO

 ORIGINADO DE LA FUSIÓN DEL CONDUCTO HEPÁTICO

COMÚN CON EL CONDUCTO CÍSTICO

 LLAMADO ASÍ PORQUE CONDUCE (-DOCO) LA BILIS (COLE-)

AL INTESTINO.

 MIDE APROXIMADAMENTE 7,5 CM. DE LONGITUD Y 6 MM.

DE DIÁMETRO.

 PORCIONES DEL COLÉDOCO:

1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm.

2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5 cm.
3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm.
4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm.
 MAPB

CONDUCTO COLÉDOCO
VARIACIONES

 20% SE UNEN DENTRO DE PARED DEL

 70% SE UNEN FUERA DE PARED  10% DESEMBOCAN EN
DUODENO Y TIENEN UN CONDUCTO
DUODENAL (LA ATRAVIESAN DUODENO POR ABERTURAS
CORTO O NO COMÚN (MISMA
COMO CONDUCTO ÚNICO). SEPARADAS.
APERTURA).
 TRIÁNGULOS DE LA VÍA BILIAR
TRIANGULO HEPATOCÍSTICO

 TRIANGULO HEPATOCÍSTICO

1. Borde hepático del lóbulo derecho (superior)

2. Conducto Cístico (Externo)
3. Conducto Hepático Común (interno)

 TRIANGULO DE CALOT

1. Arteria Cística (superior)

2. Conducto Cístico (Externo)
3. Conducto Hepático Común (interno) Arteria Cística
Conducto Hepático
Conducto Cístico Común

TRIANGULO DE CALOT
LA BILIS
 BILIS LITOGÉNICA

MECANISMOS DE FORMACIÓN

1. HIPERSECRECIÓN BILIAR DE COLESTEROL PRODUCIDA POR

INGESTIÓN DE ESTRÓGENOS (ANOVULATORIOS), HIPOCOLES
TERONÉMICOS (CLOFIBRATO GEMFIBROZID), O DISMINU
CIÓN DE SALES BILIARES EN EL ÍLEON (ENFERMEDAD DE
CROHN, ANCIANOS).

2. FORMACIÓN DE MICELIOS DEFECTUOSOS. SE AUMENTARÁ

EL COLESTEROL LIBRE Y SU CRISTALIZACIÓN.

3. FORMACIÓN DE NÚCLEOS USUALMENTE DE

MONOHIDRATO DE COLESTEROL CON AGREGACIÓN
POSTERIOR DE MOCO Y SOLUTOS.

4. PRESENCIA DE BARRO BILIAR, SUSTANCIA DENSA RICA EN

MICROCRISTALES (DE LECITINA Y COLESTEROL), PRODUCIDOS
POR DESEQUILIBRIO EN LA SECRECIÓN Y ABSORCIÓN DE
MOCO.
 LITIASIS
ANCIANO Edadarribade70años*
¿BAJÓMUCHODEPESO? Obesidad,pérdidadepesoposterioradiet
abajaencalorías/cirugía
¿CONMUCHOSHIJOS? Embarazo,multípara
DROGAS Fibratos,estrógenos,progesterona,o
ctreótido,ceftriaxona
FAMILA Historiafamiliarmaternadelitiasis
GÉNERO Femenino
HIPERALIMENTACIÓN Nutriciónparenteraltotal**,
ayunoprolongado
E.ILEALYOTROS Enfermedadileal(enfermedaddeCrohn),re
TRASTORNOS secciònobypass,hipertrigliceridemia*,Dia
METABÓLICOS betesmellitus,hemólisiscrónica,Cirrosisal
cohólica*,Infecciónbiliar*,cirrosisbiliar
primaria*,divertículosduodenales,vagotom
íatruncal*,hiperparatiroidismo,bajonivel
delipoproteinasdealtadensidad
TIPOS DE LITOS

COLESTEROL 80%

PIGMENTARIOS 20 %
(Negros y Pardos)

MIXTOS 0-1%
CÁLCULOS DE COLESTEROL

 SON EL TIPO MÁS COMÚN.

 NO ESTÁN RELACIONADOS CON LOS NIVELES DE
COLESTEROL EN LA SANGRE.
 SUELEN SER RADIOTRANSPARENTES
CÁLCULOS PIGMENTARIOS

CÁLCULOS NEGROS

 PEQUEÑOS, FRÁGILES, EN OCASIONES ESPICULADOS.

 POR SOBRESATURACIÓN DE BILIRRUBINATO DE CALCIO,
CARBONATO Y FOSFATO
 POR TRASTORNOS HEMOLÍTICOS COMO ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA, ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES
Y CIRROSIS.
 LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA ES MUCHO MENOS
SOLUBLE EN LA BILIS QUE LA CONJUGADA.
 CÁLCULOS PIGMENTARIOS

CÁLCULOS MARRONES

 BLANDOS Y A MENUDO PULPOSOS.

 SE PUDEN PRODUCIR DESPUÉS DE UNA
INFECCIÓN BACTERIANA Y ESTASIS BILIAR.
 BILIRRUBINATO DE CALCIO PRECIPITADO Y
CUERPOS DE CÉLULAS BACTERIANAS.
* BILE = BILIS
PATOLOGÍAS
DE LA
VÍA BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
 COLECISTITIS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA AGUDA DE LA VESICULA BILIAR A MENUDO ATRIBUIBLE A
CALCULOS BILIARES, PERO TAMBIÉN POR MUCHOS FACTORES TALES COMO LA ISQUEMIA,
TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD, LESION QUIMICA DIRECTA, INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS, PROTOZOOS Y LA REACCIÓN ALÉRGICA TAMBIÉN ESTÁN
INVOLUCRADOS
 COLECISTITIS

EPIDEMIOLOGIA

PORCENTAJE DE POBLACIÓN 10 %
MUNDIAL CON COLELIATIASIS

PREDOMINANTE EN MUJERES 3:1

QUE EN VARONES

Mayores de
EDAD PREDOMINANTE 40 años

REPRESENTA UNA PATOLOGÍA

QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%

COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS 700.000

ANUALMENTE EN EE. UU.
 COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA

CASOS SEVEROS DE COLECISTITIS

6,0 %
AGUDA

PROPORCIÓN DE COLECISTITIS A
GUDA DESPUÉS DE UN CPRE 0,2-1,0 %

LITIÁSICA
90-95 %
ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE
LA COLECISTITS AGUDA
ALITIÁSICA
14-3,7 %

RANGO DE MORTALIDAD DE
1,0 %
COLECISTITIS AGUDA
 COLECISTITIS

Bloqueo por cálculos

FISIOPATOLOGÍA

Contracciones
bruscas

Dolor cólico

Edema de pared
vascular

Inflamación

infección
 COLECISTITIS
FISIOPATOLOGÍA

CÁLCULOS BILIARES
CUELLO

OBSTRUCCIÓN
CONDUCTO
CÍSTICO

↑ PRESIÓN INTRALUMINAL

GRADO DE OBSTRUCCIÓN PARCIAL TOTAL

LARGA
DURACIÓN DE LA CORTA
OBSTRUCCIÓN

CÓLICO BILIAR COLECISTITIS

COLECISTITIS

CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS EDEMATOSA

COLECISTITIS NECROTIZANTE

COLECISTITIS SUPURATIVA

COLECISTITIS CRÓNICA
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días

 VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.

 CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.
 PARED EDEMATOSA

COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días

 VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE

HEMORRAGIA Y NECROSIS

↑ Presión i Flujo sanguíneo Necrosis difusas

nterna obstruido (superficiales)
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS SUPURATIVA 7-10 días.

 PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.

 ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.
 VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA →
PARED ENGROSADA.

COLECISTITIS CRÓNICA

 SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.

 ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR
 OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES
 COLECISTITIS
FORMAS ESPECIALES

COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA

 ENGROSAMIENTO XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED

VESICULAR.
 PRESIÓN ELEVADA POR LOS LITOS QUE SALEN AL ROMPERSE
LOS SENOS DE ROKITANSKY – ASCHOFF.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

 AIRE EN LA PARED VESICULAR BILIAR POR LA INFECCIÓN

POR ANAEROBIOS FORMADORES DE GAS. (CLOSTRIDIUM P
ERFRINGES).
 DIABÉTICOS: SEPSIS Y GANGRENA
 COLECISTITIS
FORMAS ESPECIALES

COLECISTITIS ALITIÁSICA
 POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO
UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO
 LA FALTA DE FUNCIONAMIENTO VESICULAR, ESTASIS, AUMENTO
DE LA VISCOSIDAD DE LA BILIS Y DISTENSIÓN VESICULAR

TORSIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

VESÍCULA BILIAR FLOTANDO→ MUY MÓVIL → VESÍCULA Y CONDUCTO
CÍSTICO CONECTADOS CON EL HÍGADO POR UN LIGAMENTO FUSIONA
DO.

₋ Cambios repentinos de presión intraperitoneal

₋ Movimiento pendular
₋ Hiperperistaltismo de órganos cercanos
₋ Defecación - Pérdida de peso
₋ Trauma abdominal - Escoliosis
₋ Herencia
 COLECISTITIS
FORMAS AVANZADAS Y COMPLICACIONES AGUDAS

PERFORACIÓN DE VESÍCULA BILIAR

 CAUSADO POR COLECISTITIS AGUDA, TUMORES
 RESULTADO DE LA ISQUEMIA Y NECROSIS DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR
.

PERITONITIS BILIAR
 FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN CATÉT
ER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURA INCOMPLETA.

ABSCESO PERICOLECÍSTICO
 VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR FORM
ACIÓN DE ABSCESOS.

FÍSTULA BILIAR
 PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO
 SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO
 COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 SÍNTOMA CAPITAL

 DOLOR LOCALIZADO EN
 75% TIENE ANTECEDENTE DE HEMIABDOMEN SUPERIOR
CÓLICO BILIAR (EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIOS)
DOLOR
ABDOMINAL
 AL INICIO TAMBIÉN ES DE
TIPO VISCERAL Y CONSTANTE  DOLOR IRRADIADO A REGI
A PESAR DE LLAMARSE ÓN SUBESCAPULAR Y ÁREA
CÓLICO CLAVICULAR DERECHA

 DOLOR DE > 12 H DE
EVOLUCIÓN
 COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 COLECISTITIS
EXAMEN FISICO

 PACIENTE FEBRIL  TAQUICARDIA  ICTERICIA (?)

 DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

SIGNO DE MURPHY A PALPACIÓN
Y ULTRASONOGRÁFICO
LA SENSIBILIDAD DE ESTA MANIO
BRA ES MENOR EN ANCIANOS.
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
 GUÍAS DE TOKIO 2018
LOS CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN POR
GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS AGUDA CONSTITUYEN
DIRECTRICES ELABORADAS SOBRE LA BASE DEL CONSENSO
ALCANZADO DURANTE LAS DISCUSIONES DE LOS EXPERTOS
MUNDIALES EN LA REUNIÓN DE CONSENSO DE TOKIO,
CELEBRADA EN 2007.

LA PRIMERA VERSIÓN SE PUBLICÓ COMO DIRECTRICES DE

TOKIO 2007 (TG07) SOBRE LA BASE DE ESTUDIOS ÚTIL DE
DIRECTRICES ALREDEDOR DE 5 AÑOS.

EL COMITÉ DE REVISIÓN DE LAS DIRECTRICES DE TOKIO

REVISÓ LAS DIRECTRICES TG07 EN 2013 ESTE REQUERÍA UNA
MEJORA ADICIONAL EN LA ESPECIFICIDAD DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. LOS
CUALES LA PRÁCTICA CLÍNICA Y ADOPTARON COMO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13
 COLECISTITIS
1, CRITERIOS DIAGNOTICOS BASADO EN TG18
ASIGNOSLOCALESDEINFLAMACIÓN

(1)ElsignodeMurphy,
(2)lamasaCSD/dolor/sensibilidad

BSIGNOSSISTÉMICOSDEINFLAMACIÓN.
(1)Fiebre
(2)PCRelevado
(3)ElevadorecuentodeWBC

CIMAGEN
Loshallazgosdeimagencaracterísticosdelacolecistitis

SOSPECHA DIAGNÓSTICA 1 ítem A 1 ítem B

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 1 ítem A 1 ítem B C

TG 2007 Sensibilidad (92,1%) TG 2013 Sensibilidad (91,2%) TG 2018

Especificidad (93,3%) Especificidad (96,9%)
 COLECISTITIS
¿LA ULTRASONOGRAFÍA (US) ESTÁ RECOMENDADA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?

SU BAJA INVASIVIDAD, AMPLIA DISPONIBILIDAD, FACILIDAD DE USO Y COSTE-EFICACIA SE RECOMIENDA COMO EL MÉTODO DE
IMAGEN DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE COLECISTITIS AGUDA.

FIGURA 2. Imágenes de ultrasonido típicos de

colecistitis aguda.
A líquido pericolecístico se demuestra en el lado
izquierdo de la vesícula biliar. Los cálculos biliares y
los desechos también se observan en la vesícula
biliar.
B una solapa intraluminal visto en colecistitis
gangrenosa. Una línea ecogénica lineal que
representa la solapa intraluminal se demuestra
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

LOS HALLAZGOS DE IMAGEN GENERALMENTE

ACEPTADAS DE LA COLECISTITIS AGUDA SON:

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA

BILIAR (≥4 MM),

CÁLCULOS BILIARES O RETENIDOS, LA

ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO ALREDEDOR DE LA
VESÍCULA BILIAR,

LA AMPLIACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR (EJE

LARGO ≥8 CM, EJE CORTO ≥4 CM),

Y SOMBRAS LINEALES EN EL TEJIDO GRASO QUE

RODEA LA VESÍCULA BILIAR.
 COLECISTITIS
¿ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA LOS ULTRASONIDOS DOPPLER? [PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN FUTURA]

NO HAY ESTUDIOS RECIENTES HAN ENCONTRADO QUE EL COLOR DEL DOPPLER SEA ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA.
LA EVALUACIÓN DE FLUJO DE SANGRE POR ECOGRAFÍA DOPPLER ES FUERTEMENTE AFECTADA POR FACTORES TALES COMO EL RENDIMIENTO
DEL DISPOSITIVO Y TIPO DE CUERPO DEL PACIENTE, LO QUE HACE LA CUANTIFICACIÓN DIFÍCIL, Y LA DESIGNACIÓN DE LOS NIVELES ESTÁNDAR
PARA SU USO EN EL DIAGNÓSTICO ES POR LO TANTO INADECUADO.

FIGURA 3. Imágenes de ultrasonido típicos

de colecistitis aguda.
(A) Las imágenes en color Doppler de
colecistitis aguda. El aumento del flujo de
sangre intraluminal se demuestra. Sin
embargo, no siempre es fácil estimar el
flujo intraluminal
(B) Formación de imágenes microvascular
excelente, que es más sensible que el
Doppler de color convencional en la
detección de flujo de sangre, es difícil de
hacer uso de estas imagenes Doppler
como un método objetivo para el
diagnóstico de colecistitis aguda
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
 COLECISTITIS
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?

EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE RECOMIENDA SI LA

ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:

 Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesícula biliar

 Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar,

 Ampliación de la vesícula biliar.

LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE

CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA

CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
 COLECISTITIS
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
POR RESONANCIA MAGNÉTICA
(CPRM)

FIGURA 4. Formación de imágenes típica (MRI)

de la colecistitis aguda comparando la (CT) con
contraste. Hombre en los 40 con colecistitis
aguda debido a cálculos biliares. Se muestra
dinámica con contraste MRI y CT. Fase
temprana (a) y la fase venosa portal ( b ) de la
MRCP
RM de contraste mejorado. Fase temprana (c) y
la fase venosa portal ( d ) de CT de contraste
mejorado. Numerosos vacíos de señal son
visibles en la vesícula biliar (a), punta de flecha
que indica los cálculos biliares). Mejora de
contraste clara de la pared de la vesícula biliar
es evidente (b, flechas). Este aumento del
contraste de la pared está más claramente
visualizada en la RM en comparación con CT de
contraste mejorado, y la visualización de
cálculos biliares es también mejor en la RM que
en CT. Para identificar cálculos biliares
TAC CONTRASTADA
 COLECISTITIS
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM)

FIGURA 5. Formación de imágenes típica (MRI) y (CPRM) de colecistitis aguda. Hombre en los años 70 con colecistitis aguda debido a
cálculos biliares. RM T2 imagen ponderada (a), la difusión de la imagen ponderada (b), y la CPRM (c). (a) un cálculo biliar (a, punta de flecha)
es visible en la vesícula biliar. La vesícula biliar se agranda, con engrosamiento de la pared (a, flecha). En difusión ponderada imagen de MRI
(b), el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (b, flechas) es claramente evidente. Los residuos se visualizan como una
hiperintensidad (b,*) en el cuello de la vesícula biliar. Imagen2D MRCP (40 mm espesor de corte) (En c), el conducto hepático posterior
aberrante (c, flecha) se visualizar claramente. El asterisco indica cuello de vesícula biliar
 COLECISTITIS
¿QUÉ MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS GANGRENOSA?

TAC CONTRASTADA O RM CON CONTRASTE SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS GANGRENOSA.

LA FIGURA 6: Típicas imágenes TAC de colecistitis gangrenosa. Mujer de 70 años con colecistitis gangrenosa (colecistitis alitiásica). CT con
contraste (a, llano; b , fase temprana; c , fase de equilibrio). La ampliación de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared vesícular, y
lesiones edematosas debajo de la serosa de la vesícula biliar son evidentes (a, flechas). En la TC con contraste ( b , c ), la irregularidad de la
pared de la vesícula biliar y la falta parcial de mejora de contraste se puede ver (flechas) como el aspecto característico de la colecistitis
gangrenosa. Tinción de fase temprana transitoria del parénquima hepático ( b) cambios edematosos en el ligamento hepatoduodenal
( c , punta de flecha) son también evidentes, lo que sugiere la propagación de la inflamación
 COLECISTITIS
¿QUÉ MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SE RECOMIENDA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS ENFISEMATOSA?

LA TAC SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS ENFISEMATOSA.

LA FIGURA 7: Hombre de 80 años con diagnóstico de colecistitis enfisematosa. La
radiografía de tórax (A, imagen insertada es una ampliación de la zona de cuadrado), CT
(b), dinámico TC con contraste: primera fase (c), la fase de equilibrio ( d ). En la radiografía
de tórax, el gas anormal es evidente en el abdomen superior derecho. Gas está presente
tanto dentro del lumen de la vesícula biliar (a*) y la pared de la vesícula biliar ( a,
flechas). En la CT, el gas es evidente tanto dentro de la pared de la vesícula biliar y el
lumen de la vesícula biliar. Mejora de contraste es evidente en la pared en el cuello de la
vesícula biliar (punta de flecha). La inflamación se ha diseminado debajo de la mucosa
duodenal y un absceso también está presente (*)
 COLECISTITIS
CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18

GRADOIII(GRAVE)COLECISTITISAGUDA:seasociacondisfuncióndecualquieradelosórganos/sistemassiguientes:

1.DISFUNCIÓNCARDIOVASCULAR:hipotensiónquerequierettocondopamina≥5mg/kgxminocualquierdosisdenorepinefrina
2.DISFUNCIÓNNEUROLÓGICA:disminucióndelniveldeconciencia
3.DISFUNCIÓNRESPIRATORIA:PaO2/FiO2ratiode<300
4.DISFUNCIÓNRENAL:oliguria,creatinina>2,0mg/dl
5.DISFUNCIÓNHEPÁTICA:PT-INR>1,5
3
6.DISFUNCIÓNHEMATOLÓGICA:recuentodeplaquetas<100.000/mm

GRADOII(MODERADO)COLECISTITISAGUDA:seasociaconcualquieradelassiguientescondiciones:

1.RecuentodeGBelevado(>18.000/mm3)
2.Masapalpableenelcuadranteabdominalsuperiorderecha
3.Duracióndelasquejas>72huna
4.Marcadainflamaciónlocal(colecistitisgangrenosay/oenfisematosa;abscesopericolecísticoy/ohepático,peritonitisbiliar)

GRADOI(LEVE)COLECISTITISAGUDA

Nocumpleloscriteriosde“GradoIII”o“GradoII”colecistitisaguda.
Tambiénsepuededefinircomolacolecistitisagudaenunpacientesanosindisfuncióndeórganosycambiosinflama
torioslevesenlavesículabiliar,loquehacelacolecistectomíaunprocedimientooperativodebajoriesgoseguro.
 COLECISTITIS
2, DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA GESTIÓN DE LA COLECISTITIS AGUDA DE TG18

1. LA SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES EN CADA

GRADO DE GRAVEDAD SE BASA EN LOS FACTORES DE RIESGO: FACTORES PREDICTIVOS,
ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (ICC), Y LA CLASIFICACIÓN DEL ESTADO
FÍSICO DEL PACIENTE DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA-PS)

2. LAP-C PARA EL TRATAMIENTO DE CA DE LOS GRADOS MODERADOS Y GRAVES

(GRADO II Y III) SE DEBE REALIZAR SÓLO EN CENTROS AVANZADOS DONDE PRACTICAN
CIRUJANOS EXPERIMENTADOS, ADEMÁS DE LAS CONDICIONES DESCRITAS
ANTERIORMENTE. UN CENTRO AVANZADO DEBE TENER TANTO PERSONAL E
INSTALACIONES ADECUADAS Y UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEBEN ESTAR
DISPONIBLES.

3. LAP-C PUEDE LLEVARSE A CABO PARA TRATAR CA SI LAS CONDICIONES DESCRITAS

ANTERIORMENTE PARA CADA GRADO ESTÁN SATISFECHOS.
 COLECISTITIS
ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
PUNTUACIÓN CONDICIONES

INFARTODEMIOCARDIO
INSUFICIENCIACARDÍACACONGESTIVA
ENFERMEDADVASCULARPERIFÉRICA
ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
DEMENCIA
1 ENFERMEDADPULMONARCRÓNICA
ENFERMEDADDELTEJIDOCONECTIVO
ENFERMEDADDEÚLCERAPÉPTICA
ENFERMEDADHEPÁTICALEVE
DIABETESMELLITUS(SINCOMPLICACIONES)

HEMIPLEJÍA
ENFERMEDADRENALCRÓNICAMODERADAOGRAVE
DIABETESMELLITUSCONLESIÓNDEÓRGANOSDIANA
2 CUALQUIERTUMORSÓLIDO
LEUCEMIA
LINFOMAMALIGNO

3 ENFERMEDADHEPÁTICAMODERADAOGRAVE

6 TUMORSÓLIDOMETASTÁSICO
SÍNDROMEDEINMUNODEFICIENCIAADQUIRIDA
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE DE LA
SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA-PS)

ASA-PS DEFINICIÓN EJEMPLOS

ASAI UNPACIENTENORMALYSALUDABLE Sanos,nofumadores,con/sinunusomínimodealcohol
ASAII UNPACIENTECONENFERMEDADSISTÉMICA Fumadoractual,bebedoralcoholsocial,elembarazo,laobesidad(30<IMC<40),bien
LEVE controladaDM/HTN,enfermedadpulmonarleve

Unaomáslimitacionesfuncionales.
Enfermedadesmoderadasagraves:DMmalcontrolada,EPOC,obesidadmórbida
UNPACIENTECONENFERMEDADSISTÉMICA (IMC≥40),hepatitisactiva,dependenciaoabusodelalcohol,marcapasos
ASAIII GRAVE implantado,reducciónmoderadadelafraccióndeeyección,nefropatíaterminal
sometidosadiálisisregularmenteprogramada,bebéprematuro,APPdeinfartode
miocardio(>3meses),ACV,AIT,oCAD/stents

ASAIV UNPACIENTECONENFERMEDADSISTÉMICA RecienteMI(<3meses),CVA,TIA,oCAD/stents,isquemiacardíacaencursoo

GRAVEQUEESUNAAMENAZACONSTANTE disfuncióndelaválvulagrave,reducciónseveradelafraccióndeeyección,sepsis,
PARALAVIDA DIC,ARDoESRDnosometidosregularmenteladiálisisprogramada
ASAV UNPACIENTEMORIBUNDOQUENOSE Rupturadeaneurismaabdominal/torácico,traumamasivo,hemorragiaintracraneal
ESPERAQUESOBREVIVIRSINLAOPERACIÓN conefectodemasa,intestinoisquémicoenlacaradelapatologíacardiaca
significativaodisfunciónmúltipledeórganos/sistema
ASAVI UNPACIENTECONMUERTECEREBRALDECLARADACUYOSÓRGANOSSEESTÁNELIMINANDOCONFINESDEDONANTES
 COLECISTITIS
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL DE LA COLECISTITIS AGUDA?

AL CONSIDERAR INDICACIONES PARA LA

CIRUGÍA Y EL DRENAJE DE EMERGENCIA
SE DEBE DE TENER EN CUENTA:

 LA INFUSIÓN SUFICIENTE
 CORRECCIÓN DE ELECTROLITOS
 USO DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y
ANALGÉSICOS SE ADMINISTRAN EN AYUNAS
 CONTINUAR LA SUPERVISIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS Y LA HEMODINÁMIA.
 COLECISTITIS
¿SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CA EN COMPARACIÓN CON LA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA?

PROPONEMOS LAP-C PARA CA, SOBRE LA COLECISTECTOMÍA ABIERTA.

LA LAPAROSCOPIA PARECE SER EL TRATAMIENTO DE

ELECCIÓN PARA EL COLECISTITS AGUDA EN TODO EL
MUNDO:

 En Japón y Taiwán entre 2011 y 2013, la Lap-C fue

elegida para 2356 de 3.325 pacientes (71%).

 En Ontario, Canadá entre 2004 y 2011, la

laparoscopia fue elegida por 21.280 de 22.202
pacientes (95,8%),

 Según el Registro sueco de Cirugía de cálculos

biliares y retrógrada endoscópica colangiografía,
entre 2006 y 2014, la Lap-C fue elegido para 12522
de 15.760 pacientes (79%).
 COLECISTITIS

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA COLECISTITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE SEVERIDAD?

GRADO III TTO DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA DRENAJE BILIAR (?)

TTO DE INFLAMACIÓN LOCAL
COLE LAP/ DIFERIDA

GRADO II CENTROS CON EXPERIENCIA COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA

* TTO MÉDICO
INFLAMACIÓN LOCAL GRAVE
* COLECISTECTOMÍA DIFERIDA

GRADO I COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

 COLECISTITIS
EL FACTOR PREDICTIVO EN EL GRADO III DE LA CA

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA Asociados con una alta

FACTORES tasa significativa de
PREDICTIVOS DISFUNCIÓN RESPIRATORIA mortalidad quirúrgica
NEGATIVOS (tasa de mortalidad
dentro de los 30 días de
LA COEXISTENCIA DE LA
la cirugía).
ICTERICIA (TBIL ≥2 MG / DL)

Estas disfunciones a
FACTORES DISFUNCIÓN RENAL menudo pueden ser
reversiblemente
PREDICTIVOS NO
mejorarse mediante el
NEGATIVOS DISFUNCIÓN tratamiento inicial y de
CARDIOVASCULAR soporte de órganos.
 COLECISTITIS
CUÁL ES EL FACTOR DE RIESGO QUE DEBE POSPONER UNA OPERACIÓN PARA LA CA?
[pregunta de investigación futura]

CCI ≥6
GRADO I
GRADO II
ASA- PS ≥3

FACTORES
PREDICTIVOS
NEGATIVOS
GRADO III
PACIENTE PODRÍA
SI: CCI ≥4
NO SOPORTAR LA
ASA- PS ≥ 3 CIRUGÍA
.
 COLECISTITIS
CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO DE LA COLECISTECTOMÍA
POR COLECISTITIS AGUDA?

Si un paciente se considera capaz de soportar la cirugía

proponemos la cirugía temprana, independientemente de
exactamente cuánto tiempo ha pasado desde el inicio.
TG07 recomienda la cirugía para el AC realizar poco tiempo
después de su ingreso, mientras que TG13 recomienda que la
cirugía se lleva a cabo poco después del ingreso y dentro de 72
horas después del inicio.

¿CUÁNDO ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA

COLECISTECTOMÍA DESPUÉS DEL DRENAJE
BILIAR? [Pregunta de investigación futura]

No hay informes que proporcionan evidencia científica de calidad

en el mejor momento para la cirugía después deldrenaje
percutáneo transhepático (PTGBD), por lo que un consenso no se
ha alcanzado.
 COLECISTITIS

DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO I :

λ : CCI ≤ 5 y ASA ≤ II (bajo riesgo)

μ : CCI ≥ 6 y / o ASA ≥ III (no bajo riesgo)
∆ : En caso de dificultad operativa grave,
se deben usar procedimientos de
rescate incluyendo la conversión.

En principio, Lap-C temprana , es el tratamiento de primera línea para los casos de grado I.
Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea discontinua) usando CCI y ASA-PS, antibióticos y cuidados de apoyo generales
son en primer lugar necesario. Entonces, después de mejoría con el tratamiento médico inicial, podrían ser indicados para Lap-C.
El estado del paciente debe ser plenamente comprendido y cirugía realizada con un enfoque en la seguridad.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO II

α : Antibióticos y cuidados de apoyo general

φ : Antibióticos y cuidados de apoyo en general
no logran controlar la inflamación
λ : CCI ≤ 5 y ASA ≤ II (bajo riesgo)
μ : CCI ≥ 6 y / o ASA ≥ III (no bajo riesgo)
※ : Un cultivo de sangre se debe tomar en
consideración antes de la iniciación de la
admón. de antibióticos
†: Un cultivo de la bilis se debe realizar durante
el drenaje.
∆ : En caso de dificultad operativa grave, se
deben usar procedimientos de rescate
incluyendo la conversión.

Lap-C temprana se podría indicar primero si las técnicas laparoscópicas avanzadas están disponibles, evaluando CCI y ASA-PS.
Línea discontinua: Después de la mejora del proceso inflamatorio agudo, la colecistectomía electiva podría estar indicada en
los pacientes con condiciones pobres.
Línea discontinua: Si un paciente no responde al tratamiento inicial, se requiere drenaje urgente de la vesícula biliar.
CCI ≥ 6 y ASA- PS ≥ 3 son de alto riesgo, debe ser considerado el traslado al centro avanzado.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO III

※ : Un cultivo de sangre se debe tomar en

consideración antes de admón. de antb
#: Factores negativos predictivos: ictericia
(TBIL ≥2), disfunción neurológica, la
disfunción respiratoria.
φ : ASF: fallo del sistema de órganos
favorable, son rápidamente reversible
después de la admisión y antes de CL
temprano
*: CCI ≥ 4, ASA-PS ≥ 3 son de alto riesgo.
†: Un cultivo de la bilis se debe realizar
durante el drenaje.
Ψ, centro avanzado = cuidados intensivos
y avanzadas técnicas laparoscópicas están
disponibles
∆ : En caso de dificultad operativa grave,
se deben usar procedimientos de rescate
incluyendo la conversión.

Se acompaña de disfunción de órganos. Soporte apropiados de órganos y tratamiento médico inicial es necesario.
La Colecistectomía temprana urgente puede ser posible bajo cuidados intensivos valorando ASF, CCI y ASA-PS, se puede realizar
después de la mejora de la enfermedad aguda se ha logrado mediante el drenaje de la vesícula biliar. Lap-C debe ser realizada por
el cirujano experto que a menudo terminó el entrenamiento adicional más allá de su educación general básica quirúrgica bajo
cuidados intensivos. Si no es así, traslado al centro avanzado debe ser considerado.
 COLECISTITIS
CRITERIOS PARA LA TRANSFERENCIA A UN “CENTRO AVANZADO”

COLECISTITISAGUDAGRAVE(GRADOIII)

Cuandounpacientecumpleconciertascondicionesdefinidasporel
diagramadeflujo,Lap-Cpuedeserrealizadosolamenteporuncirujano
expertolaparoscópicaenuncentroespecializadoqueproporciona
cuidadosintensivos.Delocontrario,latransferenciaainstalacionesde
avanzadasedebeconsiderar.

COLECISTITISAGUDAMODERADA(GRADOII)

Pacientesdebensertratadosenloscentrosquepuedenproporcionar
drenajeemergentedelavesículabiliaroprincipiosdeLap-C.Delo
contrario,latransferenciaainstalacionesdeavanzadasedebe
considerar

COLECISTITISAGUDALEVE(GRADOI)

Pacientescuyofuncionamientoestáretrasadodebidoalagrave
comorbilidadlatransferenciaainstalacionesavanzadasquepueden
proporcionardrenajeemergentedelavesículabiliaroprincipiosde
Lap-Cexistentedebeconsiderarse
 COLECISTITIS

3. MANEJO QUIRÚRGICO LAPARÓSCOPICO DE LA COLECISTITIS AGUDA

POSTERIORMENTE, EL MISMO PROCEDIMIENTO UTILIZANDO

LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
UN VIDEO-LAPAROSCOPIO, QUE SE UTILIZA HOY EN DÍA, SE
(CL) SE LLEVÓ A CABO POR PRIMERA
LLEVÓ A CABO POR MOURET EN 1987, Y SE EXTENDIÓ A
VEZ POR MÜHE (BAJO VISIÓN DIRECTA
TODO EL MUNDO Y DE EUROPA LOS EE.UU. POR DUBOIS Y
ALCANCE) EN 1985.
PERISSAT.
 COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LOS INDICADORES DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA EN LA LAP-C PARA LA
COLECISTITIS AGUDA?

ADEMÁS DE LOS FACTORES PREOPERATORIOS Y DE GRAVEDAD, LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS

SE CONSIDERAN INDICADORES APROPIADOS DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA EN Lap-C PARA CA.

TIEMPOOPERATORIOPROLONGADO CONVERSIÓN

ENGROSAMIENTODELAPAREDDELAVESÍCULABILIAR PAREDVESICULAR>4-5mmENLAUSGPREOPERATORIA

LITOSENCARCELADOSENELCUELLODELAVESÍCULABILIAR EDAD>60O65AÑOS
DURACIÓNDELAELEVACIÓNDELAPROTEÍNAC-REACTIVA GÉNEROMASCULINO

COLECISTITISAGUDA(GRADOII/III)
NOSEVISUALIZALAVESÍCULABILIARPREOPERATORIOEN
LACOLANGIOGRAFÍA

TEMPERATURACORPORAL VESÍCULACONTRAÍDAENLAECOGRAFÍA

FORMACIÓNDEABSCESOS CIRUGÍAABDOMINALPREVIA

IMC IMC
ASA

Tabla1.Losfactoresderiesgoasociadosconeltiempoquirúrgicoprolongadoylaconversiónabierto
 COLECISTITIS
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIÓN DE CONVERTIR
PAPEL DE LA INFLAMACIÓN

ESTUDIOS COMENTARIOS
SCHAFER Laanatomía del triángulo de Calot fue ya sea severamente distorsionada porlareaccióninflamatoria
avanzadouocultoporadherencias,loquehaceladisecciónpeligrosos
SIMOPOULOS IncapacidadparadefinirlaanatomíaeneltriángulodeCalot11vecesmásfrecuentesenlacolecistitisaguda
queenlacolecistectomíaelectiva
POWERS Incapacidadparavisualizarlaanatomíadeformaseguradebidoalainflamaciónseverayadherenciasdensas

DOMINGUEZ inflamaciónsevera

Lasdosrazonesprincipalesfueron:
FUKS a.Dificultadenladiseccióndelpedículobiliardebidoalainflamaciónagudagangrenosaconcolecistitisy
b.Lasadherenciasqueresultandelainflamaciónlocal
CWIK IdentificaciónImposibledelconductocístico.adherenciasinflamatoriasopostoperatoriasmasivas
WEVER Incapazdealcanzarelpuntodevistacríticodelaseguridaddebidoaloscambiosinflamatorios

Dificultadparaidentificarlaanatomía(inflamación,biliaroanomalíasvasculares);incapacidadparadefinirla
anatomíaincluyendocontratadoofibróticodelavesículabiliaryelconductocístico;adherenciasdensasde
OYMACI lavesículabiliarayaseaelduodenooelconductobiliarcomún
Tabla 2. Puntaje de dificultad para cada hallazgo intraoperatorio
 COLECISTITIS
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA?

LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.

Consiste en realizar una incisión en la VB,

aspirar el contenido, luego eliminar la
1. COLECISTECTOMÍA mayor cantidad de la pared VB como sea
SUBTOTAL posible y tratar el muñón en lugar de
eliminar toda la VB.

2. CONVERSIÓN A
CIRUGÍA ABIERTA

Procedimiento en el que VB se separara

desde el hígado, se comienza en el fondo,
3. FUNDUS PRIMERA sin visualizar inicialmente una arteria
TÉCNICA cística y el conducto cístico en el triángulo
de la Calot. Otros estudios la describen
una colecistectomía subtotal combinada o
disección retrógrada de la VB.
 COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LOS PUNTOS IMPORTANTES PARA EVITAR LESIONES BILIARES EN LA LAP-C PARA LA
COLECISTITIS AGUDA?

1, Lap-C temprano antes

de la fibrosis

2. Creación del CVS

(Visión Critica de
Seguridad)

3. Procedimientos de
Rescate

4. Formación de imágenes
Pre-operatorias

5. La disección a lo largo
de la superficie VB con
los siguientes puntos de
referencia
 COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITIS AGUDA?

PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción)
Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB
anteriormente surco de Rouvière
Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC
Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS)
Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad

*: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte
FIGURA 2. ESTANDARIZA
PASOS SEGUROS EN LA
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
(A) Descompresión de un
VB distendida con
aspiración con aguja
(flecha).
(B) Retracción efectiva de
la VB para desarrollar un
plano en la zona del
triángulo de Calot e
identificar sus límites
(contratracción).
(C) Disección a partir de la
hoja posterior del
peritoneo que cubre el
cuello de la VB y
exponiendo la superficie
VB anteriormente surco de
Rouvière (flecha).
(D) Mantenimiento del
plano de disección en la
superficie VB.
(E) La disección de la parte
inferior del lecho VB (al
menos un tercio) para
obtener el punto de vista
crítico de seguridad (línea
discontinua).
(F) obtener siempre el
punto de vista crítico de
seguridad
 COLECISTITIS
PROPUESTA PARA EVITAR LESIONES VASCULO-BILIARES, BASADO EN EL
CONSENSO DELPHI (2017)

¿COMOPREVENIR?

Laretracciónefectivadelavesículabiliarparadesarrollarunplanoen
lazonadeltriángulodeCaloteidentificarsuslímites(contratracción)
Creacióndelavisióncríticadelaseguridad
Parahemorragiapersistente,lograrhemostasiaprincipalmentepor
compresiónyevitarelusoexcesivodeelectrocauterizaciónorecortes
¿CUÁNDOPARAR?
Fibrosissevera,cicatriceseneltriángulodeCalotdebidoainflamación
Cálculoimpactadoenlaconfluenciadelcístico,hepáticocomúnocolé-
doco(incluidoenlaclasificaciónampliadadesíndromedeMirizzi)
¿DÓNDEPARAR?
Visióncríticadelaseguridad
ÁreadeltriángulodeCalot
¿CUÁLESSONLASALTERNATIVAS(PROCEDIMIENTODERESCATE)?
Conversiónacirugíaabierta
Subtotal(parcial)colecistectomía
Fundusprimera(cúpulahaciaabajo)
Colecistostomia(sólodrenaje)
 COLECISTITIS
4. ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA

PTGBD DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO

EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR POR STENTS

 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

PTGBD DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

PROCEDIMIENTO SENCILLO 0-13% complicaciones

MÉTODO MÁS COMÚN

COLECISTITIS AGUDA

Colecistectomía Tto Definitivo

Ancianos – Pacientes Críticos PTGBD

 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

PTGBD DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

TÉCNICA ESTÁNDAR PARA EL DRENAJE DE VESÍCULA NO QUIRÚRGICO

• FORMACIÓN DE FÍSTULA PARA EXTRAER E

DESVENTAJAS L TUBO
• RIESGO DE DISLOCACIÓN DEL TUBO
• INCOMODIDAD DEL PACTE → AUTORETIRO
DEL TUBO
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

 EFECTO DE DRENAJE < PTGBD

 MENOR RIESGO DE FUGAS
 ASPIRACIÓN DE BILIS VISCOSO → LAVADO SON SUERO
SALINO
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

ENGBF DRENAJE NASO-BILIAR ENDOSCÓPICO

 SE PUEDE UTILIZAR EN PACIENTE CON

COMORBILIDAD GRAVE – ENF. HEPÁTICA
TERMINAL
 TÉCNICA DE ALTA COMPLEJIDAD
 NO SE CONSIDERA MÉTODO ESTÁNDAR
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

EGBS ENDOSCOPÍA TRANSPAPILAR BILIR POR STENTS

 PROCEDIMIENTO PARECIDO AL ENGBD

 NO SE CONSIDERA MÉTODO ESTÁNDAR
 TÉCNICA DE ALTA COMPLEJIDAD
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

EGBS ENDOSCOPÍA TRANSPAPILAR BILIR POR STENTS

 COLECISTITIS
5. TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS
MICROORGANISMOSAISLADOSDEPROPORCIONESDEORGANISMOS
CULTIVOSDEBILISAISLADOS(%)
ORGANISMOSGRAM-NEGATIVOS
Escherichiacoli31–44
Klebsiellaspp.9–20
Pseudomonasspp.0.5–19
Enterobacterspp.5–9
Acinetobacterspp.-
Citrobacterspp.-
ORGANISMOSGRAM-POSITIVOS
Enterococcusspp.3–34
Streptococcusspp.2–10
Staphylococcusspp.a
ANAEROBIOS4–20
OTROS-

a Un estudio reciente no informaron de ninguno de los cultivos biliares, mientras que un estudio de informo de 3,6% a partir de
cultivos de sangre entre adquirida en la comunidad (2%) y asociada a la salud (4%) infecciones aguda biliar bacteriémicas
GRAVEDAD INFECCIONESBILIARESADQUIRIDASENLACOMUNIDAD
GRADOI GRADOII GRADOIII INFECCIONESBILIARES
ASOCIADASALASALUDa
AGENTESANTIMICROBIANOS Colangitisycolecistitis Colangitisycolecistitis Colangitisycolecistitis Colangitisasociadaalasaludyla
colecistitis
Ampicilina/sulbactamb
TERAPIABASADAENPENICILINA Noserecomiendatasade Piperacilina/tazobactam Piperacilina/tazobactam Piperacilina/tazobactam
resistenciasi>20%.
Cefazolina,c cefepima, cefepima,
oCefotiam,c ceftriaxona, oceftazidima, oceftazidima,
oCefuroxima,c oCefotaxima, ocefozopran ocefozopran
oCeftriaxona, oCefepima, ±metronidazold ±metronidazold
TERAPIABASADAENCEFALOSPORINA oCefotaxima oCefozopran,
±Metronidazold oCeftazidima
Cefmetazol,ccefoxitina,c ±Metronidazold
Flomoxef,ccefoperazona/sulb Cefoperazona/Sulbactam
actam
Imipenem/cilastatina, Imipenem/cilastatina,
TERAPIABASADAENCARBAPENEM Ertapenem Ertapenem meropenem,Doripenem, meropenem,Doripenem,
ertapenem ertapenem
TERAPIABASADAENMONOBACTÁMICO – – Aztreonam±metronidazold Aztreonam±metronidazold
Ciprofloxacina,levofloxacina, Ciprofloxacina,levofloxacina, – –
TERAPIABASADAENFLUOROQUINOLONA p p
azufloxacino±metronidazold azufloxacino±metronidazold
moxifloxacina moxifloxacina

aLavancomicinaserecomiendacubrirEnterococcusspp.paraelgradoIIIcolangitisadquiridaenlacomunidadagudaycolecistitis,ylaasistenciasanitariaasociadosainfecciones
biliaresagudas.SerecomiendaLinezolidodaptomicinasiresistentesalavancomicinaEnterococcus(VRE)
bAmpicilina/sulbactamtienepocaactividaddejócontraEscherichiacoli.SeeliminadelasdirectricesdeAméricadelNorte
cPatronesdesusceptibilidadantimicrobianalocales(antibiograma)debenserconsideradosparasuuso
*Laterapiaanti-anaeróbica,incluyendoelusodemetronidazol,tinidazol,oclindamicina,sejustificasiunaanastomosisbilioentéricaestápresente.Elcarbapenems,piperacilina/
tazobactam,ampicilina/sulbactam,cefmetazol,cefoxitina,flomoxef,ycefoperazona/sulbactamtienensuficienteactividadanti-anaeróbicaparaestasituación
*Elusofluoroquinolonasserecomiendasilasusceptibilidaddecepascultivadasseconoceoparapacientesconalergiasβ-lactámicos

TABLA:RECOMENDACIONESANTIMICROBIANOSPARAINFECCIONESAGUDASBILIARES
 COLECISTITIS
DURACIÓN RECOMENDADA DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

LASINFECCIONESADQUIRIDASENLACOMUNIDADBILIARES INFECCIONESBILIARES
ASOCIADASALASALUD
GRADOIYII GRADOIII GRADOI,II,IIICOLANGITIS
LAGRAVEDADYEL GRADOIYIICOLECISTITIS COLANGITIS COLANGITISY ASOCIADAALASALUDY
DIAGNÓSTICO COLECISTITIS COLECISTITIS

Unavezquesecontrolalafuentede SibacteremiaconcocosGram-
Eltratamientoantimicrobiano infección,serecomiendaduraciónde4-7 positivostalescomo
DURACIÓNDELA puedesersuspendidodentro días.SibacteremiaconcocosGram(+)como Enterococcusspp.,Streptococc
TERAPIA delas24hdespuésserealizala Enterococcusspp.,Streptococcusspp.,se usspp.estápresente,se
colecistectomía. recomiendaduracióndeunmínimode2 recomiendaduracióndeun
SEMANAS. mínimode2SEMANAS.

CONDICIONES Perforación,cambiosde Sipiedrasresidualesuobstruccióndelasvíasbiliares,eltratamientodebe

ESPECÍFICASPARA enfisema,ynecrosisdela continuarsehastaqueseresuelvanestosproblemasanatómicos.Siabsceso
vesículabiliardurantela
ELTRATAMIENTO colecistectomía,serecomienda hepático,eltratamientodebecontinuarsehastaquelaclínica,bioquímicasde
PROLONGADO duraciónde4-7días. seguimientoeimagendemuestrenlacompletaresolucióndelabsceso.
 SÓLO
QUERÍA
HACERTE

FELIZ…
 EL MUNDO
NECESITA DE
GENTE QUE
AME Y CREA EN
LO QUE HACE.

Gracias