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    DISTOCIAS

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    Eduardo Calderon Rivera
    El documento resume los conceptos clave sobre distocias en el parto. Define distocia como un parto difícil y explica que puede ser causado por anomalías en las fuerzas expulsivas maternas, la posición fetal, el desarrollo fetal o la pelvis materna. Describe diferentes tipos de distocias como hipodinámicas, hiperdinámicas y disdinámicas, y sus posibles causas y tratamientos. También cubre distocias específicas como de hombros.

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    El documento resume los conceptos clave sobre distocias en el parto. Define distocia como un parto difícil y explica que puede ser causado por anomalías en las fuerzas expulsivas maternas, la posición fetal, el desarrollo fetal o la pelvis materna. Describe diferentes tipos de distocias como hipodinámicas, hiperdinámicas y disdinámicas, y sus posibles causas y tratamientos. También cubre distocias específicas como de hombros.

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    El documento resume los conceptos clave sobre distocias en el parto. Define distocia como un parto difícil y explica que puede ser causado por anomalías en las fuerzas expulsivas maternas, la posición fetal, el desarrollo fetal o la pelvis materna. Describe diferentes tipos de distocias como hipodinámicas, hiperdinámicas y disdinámicas, y sus posibles causas y tratamientos. También cubre distocias específicas como de hombros.

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    DISTOCIAS

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    Eduardo Calderon Rivera
    El documento resume los conceptos clave sobre distocias en el parto. Define distocia como un parto difícil y explica que puede ser causado por anomalías en las fuerzas expulsivas maternas, la posición fetal, el desarrollo fetal o la pelvis materna. Describe diferentes tipos de distocias como hipodinámicas, hiperdinámicas y disdinámicas, y sus posibles causas y tratamientos. También cubre distocias específicas como de hombros.

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    Eduardo Calderon

    Rivera
    GENERALIDADES
     Distocia significa “parto difícil”.
     Aumento del numero de cesáreas innecesarias  Mayor costo al sistema de salud

    Anomalías de las fuerzas expulsivas

    Alteraciones de la presentación, posición y del desarrollo del feto


    DISTOCIAS
    Anomalías de la pelvis ósea materna

    Alteraciones de tejidos blandos


    Categoría 2. Cesárea urgente de realización no inmediata
    Existe un riesgo insoslayable, que se va a ir potenciando a medida que el tiempo
    pasa. La indicación de la cesárea obliga a una intervención quirúrgica en un tiempo
    juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud materna o fetal. La
    cesárea que se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicación de “no
    progresión del parto”.
    ALTURA DE LA PRESENTACION AL INICIO DEL
    TRABAJO DE PARTO
     Entre mayor altura de la presentación al inicio del trabajo de parto, mayor
    probabilidad de distocia.
     Roshanfekr, menciona que 86% de las nulíparas sin encajamiento de la cabeza
    fetal al momento del diagnostico de trabajo de parto activo tuvieron parto
    vaginal.
    CAUSAS DE DISFUNCIÓN UTERINA
     Anestesia epidural
     Corioamnionitis
     Posición materna durante el trabajo de parto
     Inmersion en agua
    ROTURA DE MEMBRANAS SIN TRABAJO DE PARTO
     8% de los embarazos a términos
     La inducción del trabajo de parto con oxitocina intravenosa.
    MECÁNISMOS DE DISTOCIA
    HIPODINAMIAS

    DISTOCIAS DINÁMICAS HIPERDINAMIAS


    HIPERDINAMIAS Y TONO
    DISDINAMIAS
    CONCEPTO
     Son aquéllas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa,
    ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de
    la presentación.
     Se mide en unidades Montevideo (UM) [Frecuencia x Intensidad]
     Presión de la contracción para dilatar el cuello es de 15 mmHg
     Frecuencia: Número de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos.
    Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.
     Intensidad: Mide en mmHg y compara la diferencia de presión desde el tono
    basal hasta el punto más alto de la contracción. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.
     Duración: Tiempo transcurrido desde que se inicia la contracción hasta que
    recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90
    segundos.
     Tono basal: es la presión intrauterina existente en un útero en reposo, entre dos
    contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg.
    MÉTODOS DE CONTROL
     La palpación abdominal puede detectar contracciones de más de 20 mmHg.
     Tocografía externa
     Tocografía interna
    CLASIFICACIÓN

    Hipodinámicas Primarias

    DISTOCIAS
    Hiperdinámicas Secundarias
    DINÁMICAS

    Disdinámicas
    DISTOCIAS HIPODINAMICAS
     Se caracterizan por una disminución de la frecuencia, intensidad o del tono
    basal uterino.
     Suelen producirse más frecuentemente durante la fase activa del parto.
     En las distocias hipodinámicas primarias la normosistolia (que se suele lograr
    durante la fase activa del parto) no se consigue en ningún momento y se mantiene
    una bradisistolia o hiposistolia (propias de la fase prodrómica del parto).
     Las distocias hipodinámicas secundarias se debe a fatiga miometrial por
    obstáculos al mecanismo normal del parto. Generalmente se presentan de forma
    tardía en el periodo de dilatación y están precedidas de una dinámica normal o
    hiperdinamia.
    HIPODINÁMICAS PRIMARIAS
    Por disminución de la contractilidad y excitabilidad miometrial:
     Malformaciones uterinas
     Miomas y adenomiosis
     Primíparas añosas, grandes multíparas
     Inducción inadecuada
     Espasmolisis y analgesia precoz
     Excesiva distensión de la fibra muscular uterina (gestación múltiple, polihidramnios).
    Por disminución del estímulo contráctil:
     Disminución de la síntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y decidua
     Insuficiente compresión del cuello uterino (fracaso del reflejo de Ferguson-Harris):
    presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales anómalas
     Partos prolongados en mujeres con diabetes insípida o con destrucciones
    hipotalámicas en las que la secreción oxitócica esta disminuida.
    El resultado clinico es retraso en el inicio del trabajo de parto.
    HIPODINÁMICAS SECUNDARIAS
     Se debe a fatiga miometrial por obstáculos al mecanismo normal del parto.
    Generalmente se presentan de forma tardía en el periodo de dilatación y están
    precedidas de una dinámica normal o hiperdinamia.
     El resultado clínico es el aumento de la duración del trabajo de parto.
    TRATAMIENTO
     Medidas generales: contemplan evitar el agotamiento materno
    o Buena hidratación y aporte energético (vía intravenosa)
    o Sedación moderada y oportuna
    o Apoyo psicológico del personal
    o Vaciamiento vesical y rectal (casos individualizados)
    o Decúbito lateral o posición erecta si las condiciones feto-maternas lo permiten.
     Amniotomía
     Administración de oxitocina. Excluir otras distocias indicativas de cesárea.
    HIPERDINÁMICAS PRIMARIAS
    El exceso de la actividad contráctil del útero tiene una etiología poco definida
     Hiperfunción de los mediadores bioquímicos del miometrio (hipersistolia)
     Aumento de la excitabilidad por sobredistensión miometrial (embarazo múltiple,
    polihidramnios)

    HIPERDINÁMICAS SECUNDARIAS
    Generalmente causadas por:
     La existencia de obstáculos mecánicos
     La administración de dosis inadecuadas de oxitocina o prostaglandinas
    HIPERDINAMIAS Y TONO UTERINO
     El tono basal durante una distocia hiperdinámica puede modificarse o no.

    Tono uterino
    Normal 8 – 12 mmHg
    Leve 13 – 20 mmHg
    Moderado 21 – 30 mmHg
    Severo > 30 mmHg
    HIPERDINAMIAS NORMOTÓNICAS
     Aumenta probabilidad de parto precipitado.
     Aumentan las complicaciones feto-maternas como riesgo de pérdida de bienestar
    fetal por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e
    hipotonías postparto.

    HIPERDINAMIAS HIPERTÓNICAS
     Aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal, de desprendimiento de placenta
    e incluso de rotura uterina.
    TRATAMIENTO
     Colocación de la paciente en decúbito lateral (espacia las contracciones y
    disminuye el tono basal)
     Amniotomía
     Regulación o supresión de fármacos uteroestimuladores
     Úteroinhibidores cuando las medidas anteriores no sean suficientes:
    o Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: Indometacina 100 mg/12 horas.
    o Inhibidores de canales de calcio: Nifedipino a dosis 10 mg/6h
    o Sulfato de Magnesio
    o β-Adrenérgicos: Ritodrina IV
    TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADO
     Resistencia anómala de partes blandas del conducto del parto, de la presencia
    de contracciones uterinas y abdominales anómalas fuertes, falta de percepción
    de trabajo de parto doloroso.
     Trabajo de parto que culmina con la expulsión del feto en menos de 3
    horas.
     Puede causar rotura uterina o laceraciones amplias del cuello uterino,
    vagina vulva y peritoneo
     Embolia de liquido amniótico.
    TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADO
     El útero que se contrae con vigor poco habitual posiblemente genere
    como consecuencia hipotonía ulterior al nacimiento o hemorragia en el
    sitio de inserción placentaria.
     Los trabajos de partos breves son definidos por una velocidad de dilatación
    cervical de 5 cm/h o mayor en nulíparas y de10 cm/h en multíparas
     Los trabajos de partos breves son mas frecuentes en multíparas.
     Las consecuencias de un trabajo de parto breve son: desprendimiento
    prematuro de placenta normoinserta, expulsión del meconio, hemorragia
    posparto y bajas puntuaciones Apgar.
    DISDINAMIAS
     Alteraciones de la coordinación y regularidad de la contracción uterina.
     Triple gradiente de la contracción uterina (frecuencia, duración e intensidad)
     Las contracciones uterinas se originan en el ángulo tubárico de útero y desde allí
    desciende hasta el cuello
    Ondas anormales generalizadas o
    Patrón tocográfico normal
    inversión del triple gradiente

    1° orden
    Ondas anormales localizadas o
    DISDINAMIAS
    incoordinación uterina
    2° orden

    Verificar obstrucciones, Anillos de contracción


    oxitocina, uteroinhibidores
    DISTOCIAS POR SITUACIÓN
     Presentación oblicua y transversa
     De 0.3 al 1% de los partos

    PRINCIPALES ETIOLOGIAS
    Causas maternas Causas fetales Causas ovulares
    Multiparidad Prematuridad Placenta previa
    Malformaciones uterinas Gestación gemelar y múltiples Cordón umbilical corto
    Anomalías pélvicas Malformaciones fetales Polihidramnios
    Tumores previos
    Miomas

     Se diagnostica con maniobras de Leopold, tacto vaginal, latido cardiaco


    fetal periumbilical, ecografía y radiografía
     Complicaciones:
    o Ruptura de membranas
    o Distocias dinámicas
    o Ruptura uterina
    o Prolapso del cordón umbilical
    o Procidencia de miembros fetales
     Tratamiento:
    o Versión externa (>36 semanas)
    o Cesárea
    DISTOCIA DE HOMBROS
    CONCEPTO
     Se define como el impacto del hombro anterior contra la sínfisis pubiana materna
    después que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el diámetro biacromial
    excede el diámetro del estrecho superior de la pelvis
     La incidencia ocurre en el 0.3% a 1% de los neonatos normopeso, y aumenta en un
    5 a 7 % en fetos macrosómicos
     Más del 50 % ocurren en fetos normopeso
     El pH fetal caerá 0.04 por minuto hasta que la condición sea corregida
     No existe prevención
    FACTORES DE RIESGO
    Los factores prenatales son:
    o Distocia de hombros previa
    o Diabetes gestacional
    o Embarazo postérmino
    o Macrosomía
    o Baja talla materna
    o Anatomía pélvica anormal
    Los signos de peligro:
    o Prolongación del primer estadío de labor de parto
    o Segundo estadío prolongado con “cabeza flotante”
    o Uso de forceps o vacuum para efectuar el parto.
    MORBIMORTALIDAD
     Daño a tejidos blandos maternos (desgarro grado III y IV)
     Hemorragia postparto
     Rotura uterina
     Neuropatía femoral
     Paralisis braquial (7 – 20%)
     Fractura de clavícula y humero
     Hipoxia fetal
    ASISTENCIA EN SALA DE PARTO
    Este equipo debe incluir:
    o Médico de familia o un obstetra
    o Pediatra o neonatólogo
    o Una o dos enfermeras obstetras que asistan en las maniobras
    o Una enfermera de neonatos de cuidados especiales
    o Staff de anestesia
    o Encargado de notificar los acontecimientos y el tiempo transcurrido
    REDUCCIÓN DE MANIOBRAS
     La mnemotecnia HELPERR es una herramienta clínica que proporciona a los obstetras
    un armazón estructurado con el cual tratar en una situación extremadamente difícil
    y costosa.
     El tiempo recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las
    maniobras es de 30 a 60 segundos.
     Estas maniobras se han diseñado para hacer una de las tres cosas siguientes:
    o Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (Pelvis Ósea)
    o Disminuir el diámetro biacromial
    o Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea
    CÓDIGO HELPERR
    H. CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA
     Activar el Plan prediseñado
     Solicitar el equipo y el personal especializado
    E. EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA
     La distocia de hombros es una impactación ósea
     Necesaria para que la mano del clínico tenga el suficiente espacio en la vagina
    para hacer maniobras internas
    L. LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)
     Involucra flexionar las caderas maternas (los muslos sobre el abdomen materno)
     Incrementa el diámetro del estrecho superior de la pelvis
     Mc Roberts mejora >40% de las distocias de hombro y combinado con la presión
    suprapúbica y/o episiotomía permite el expulsivo en >50% de estas distocias
    P. SUPRAPUBIC PRESSURE - PRESION SUPRAPUBICA
     La mano suprapúbica debe colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando
    presión al estilo “CPR”
     Si el expulsivo no se produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar
    el hombro ubicado detrás de la sínfisis pubiana
     La presión en el fondo uterino nunca es apropiada y solamente sirve para empeorar la
    impactación, dañando potencialmente al feto y la madre
    E. ENTER - MANIOBRAS INTERNAS
     Intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano oblicuo
     Maniobras de Rubin I (balanceo de hombros y empujando el abdomen bajo)
     Maniobras de Rubin II (empujar el hombro anterior al pecho fetal)
     Maniobra de tornillo de Woods (extiende el hombro posterior)
     Maniobra Reversa de Tornillo de Woods (idéntica a Rubin II en el hombro posterior)
    R. REMOVE THE POSTERIOR ARM - REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR
     Introducir la mano lo más dentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior
     Se debe flexionar el codo de manera que el antebrazo pueda ser expulsado en un
    movimiento de barrido sobre la pared toráxica anterior del feto

    R. ROLL THE PATIENTS - RODAR AL PACIENTE


     Maniobra de Gaskin
     El conjugado obstétrico verdadero aumenta 10 milímetros y la medida sagital del
    estrecho inferior de la pelvis se incrementa en 20 milímetros
    MÉTODOS DE ÚLTIMO RECURSO
     Fractura deliberada de clavícula
     Maniobra de Zavanelli
     Relajación Muscular
     Cirugía Abdominal o Histerotomía (casos severos)
     Sinfisiotomía

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