FUNCION MOTORA

ANAMNESIS NEUROLOGICA NO ES TAREA FACIL. TIENE PECULIARIDADES POR:

- NATURALEZA DE ENFERMEDAD ( EPILEPSIA)
- ESTADO MENTAL ( DELIRIO EN ANCIANO)

POR TANTO PUEDE SER INDIRECTA ( POLICIA , FAMILIARES ,AMIGOS .

OTRAS VECES : SINTOMAS Q REQUIEREN ACLARAR ( “ MAREOS “ ) = SINTOMA GUIA.
- PRECISAR LO PERTINENTEMENTE NEGATIVO: PARALISIS, PARESIA,
DEBILIDAD MUSCULAR,ETC.
- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES IMPORTANTE.
MOTIVOS DE CONSULTA :
CEFALEAS
CONVULSIONES
VERTIGOS

TRANSTORNOS AUDITIVOS
PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR
DOLOR Y PARESTESIAS

TRANSTORNOS DEL SENSORIO

MOVIMIENTOS ANORMALES

TRANSTORNOS DEL LENGUAJE

ALTERACIONES DE LA MARCHA
TRANSTORNOS VISUALES

ANTECEDENTES FAMILIARES :
MIGRAÑA – EPILEPSIA – NEUROPATIAS PERIFERICAS – DEMENCIAS – ATAXIAS

ANTECEDENTES PERSONALES : TABAQUISMO – ALCOHOLISMO – MEDICAMENTOS ( ISONIAZIDA,

QUINOLONAS , METOCLOPRAMIDA Y HALOPERIDOL, AMINOGLUCOSIDOS) .
EXAMEN FISICO :
General
Regional : EXAMEN NEUROLOGICO :
-ESTADO MENTAL
-PARES CRANEALES
-NERVIOS PERIFERICOS
-FUNCION MOTORA
-FUNCION SENSORIAL
-COORDINACION
-REFLEJOS
- POSTURA Y MARCHA
EXPLORACION FUNCION MOTORA :

ALTERACION ES UNILATERAL O BILATERAL

ES CENTRAL O PERIFERICA
CENTRAL : PARÁLISIS ESPASTICA DE MUSCULOS AFECTADOS,
HIPERTONIA E HIPERREFLEXIA,
REFLEJOS PATOLOGICOS : BABINSKI ,
HASTA LAS 3 A 6 SEMANAS FLACIDEZ Y ARREFLEXIA .
PATRON DE DEBILIDAD MAYOR EN MUSCULOS EXTENSORES Y SUPINADORES DE MS.
EN MI ES MAYOR EN MUSCULOS FLEXORES DE CADERA ,RODILLA , DORSIFLEXORES Y
EVERSORES DEL PIE .
PERIFERICA : PARALISIS FLACIDA DE LOS MUSCULOS AFECTADOS,
HIPOTONIA,
HIPO O ARREFLEXIA ,
ATROFIA Y FASCICULACIONES.
El SISTEMA MOTOR

Cuando explore el sistema motor, céntrese en la postura del cuerpo, los movimientos involuntarios,
las características de los músculos (masa, tono y fuerza) y la coordinación. Puede seguir esta secuencia o
comprobar cada componente en los miembros superiores, los miembros inferiores y el tronco. Si descubre
alguna
anomalía, identifique el músculo o músculos afectados. Determine si la anomalía es de origen central
o periférico, tal como lo he explicado líneas arriba y empiece a conocer qué nervios inervan los músculos
afectados.

Postura corporal. Observe la postura corporal del paciente durante el movimiento y en reposo.

Las posturas anómalas alertan sobre ciertos trastornos, como monoparesia o hemiparesia por un ictus.
Movimientos involuntarios. Busque movimientos involuntarios, como temblores, tics o fasciculaciones. Observe su
localización, calidad, frecuencia, ritmo y amplitud, y su relación con la postura, la actividad, la fatiga, la emoción y
otros factores.

Temblor: Contracciones involuntarias de grupos musculares que ocasionan movimiento oscilatorio en una o mas
articulaciones. Puede ser rápido o lento, fino o grueso, rítmicos o irregulares. Desaparece durante el sueño.
Ejemplo: la enfermedad de Parkinson.

Tics: Son movimientos normales de los grupos musculares que hacen la gesticulación, guiños o encogimientos de
hombros que se repiten en momentos inapropiados. Es reacción estereotipada para el paciente.
Masa muscular. Inspeccione el tamaño del contorno de los músculos. ¿Están los músculos planos
o cóncavos, lo que indicaría una atrofia? En tal caso, ¿se trata de un proceso unilateral o bilateral?
¿Proximal o distal?

Cuando explore la atrofia preste especial atención a las manos, los hombros y los muslos. Las
eminencias tenar e hipotenar suelen estar llenas y convexas, y los espacios entre los
metacarpianos, donde se encuentran los músculos interóseos, han de estar ocupados o sólo
ligeramente deprimidos. No obstante, la atrofia de los músculos de la mano se produce con el
envejecimiento normal, tal como se muestra en las imágenes siguientes.
Mano de una mujer de 44 años

Mano de una mujer de 84 años

La atrofia muscular se refiere a la pérdida de la masa muscular, o consunción.

Se debe a enfermedades del sistema nervioso periférico, como la neuropatía diabética, y

también a enfermedades de los propios músculos.

La hipertrofia se refiere a un aumento de la masa con una fuerza proporcional, mientras

que el aumento de la masa con disminución de la fuerza se conoce como
seudohipertrofia, que se observa en la distrofia muscular de Duchenne.
Mano de una mujer de 44 años

Mano de una mujer de 84 años

El aplanamiento de las eminencias tenar e hipotenar, y la aparición de surcos entre los
metacarpianos, indica atrofia. La atrofia localizada de las eminencias tenar e hipotenar revela
una lesión de los nervios mediano y cubital, respectivamente.
Otras causas de atrofia muscular son las enfermedades de la motoneurona, o las que afectan al
sistema motor periférico proyectándose desde la médula espinal, y la malnutrición proteinocalórica.

Esté atento a las fasciculaciones de los músculos atróficos. Si faltan, percuta el TENDON del músculo con
un martillo de reflejos para estimularlas.

Las fasciculaciones con atrofia y debilidad muscular indican una enfermedad de la unidad motora
periférica.
Tono muscular.

Cuando un músculo normal con una inervación intacta se relaja de forma voluntaria, mantiene una ligera
tensión residual llamada tono muscular.

Éste puede evaluarse de manera óptima notando la resistencia del músculo al estiramiento pasivo.

Pida al paciente que se relaje. Tome una de sus manos con la suya y, apoyando el codo, flexione y extienda los
dedos, la muñeca y el codo del paciente, y haga que el hombro se mueva en una amplitud moderada.

Con la práctica, estas acciones podrá combinarlas en un único movimiento suave.

Observe el tono muscular de cada lado, la resistencia que ofrece a sus movimientos. Los pacientes tensos
pueden presentar más resistencia. Con la práctica, sabrá advertir la resistencia normal.
La disminución de la resistencia denota una enfermedad del sistema nervioso periférico, una enfermedad
cerebelosa o las fases agudas de una lesión medular.

Si sospecha que la resistencia está disminuida, sujete el antebrazo y desplace la mano hacia delante y hacia
atrás de manera suave. En condiciones normales la mano se desplaza libremente, pero no de forma laxa.

La flacidez marcada revela hipotonía muscular, generalmente por un trastorno del sistema motor periférico.
Si aumenta la resistencia, averigüe si ésta varía al mover el miembro o si persiste en toda la
amplitud de movimiento y en ambas direcciones, por ejemplo durante la flexión y la extensión.
Observe si la resistencia oscila de forma intermitente.

Para explorar el tono muscular en los miembros inferiores, aguante el muslo del paciente con una
mano, sujete el pie con la otra, y flexione y extienda la rodilla y el tobillo de cada lado. Observe la
resistencia a sus movimientos.
La espasticidad es un aumento del tono que empeora en los extremos de la amplitud de
movimiento.

La espasticidad, propia de las enfermedades de la vía corticoespinal central, depende de

la frecuencia y aumenta con los movimientos rápidos.

La rigidez es un incremento de la resistencia en toda la amplitud de movimiento que se da

en ambas direcciones y no depende de la frecuencia.
Fuerza muscular.

Las personas sanas tienen una fuerza muy cambiante y cualquier referencia de la normalidad, únicamente
aproximada, debe incluir variables como la edad, el sexo y el entrenamiento muscular. El lado dominante de
una persona es por lo general ligeramente más fuerte que el lado no dominante. Recuerde esta diferencia
cuando compare los dos lados.

Se denomina debilidad o paresia a la disminución de la fuerza. Se habla de parálisis o de plejía cuando la

fuerza desaparece. La hemiparesia indica una debilidad de la mitad del cuerpo, y la hemiplejía la parálisis de
una mitad del cuerpo. La paraplejía significa la parálisis de los miembros inferiores, y la tetraplejía la de los
cuatro miembros.
Explore la fuerza muscular pidiendo al paciente que resista activamente para oponerse al movimiento que
usted imprime. Recuerde que los músculos más fuertes son los más cortos, y los más débiles son los más
largos.

Si el músculo está muy debilitado para superar la resistencia, compruébelo contra la fuerza gravitatoria
únicamente o sin ella. Si el antebrazo reposa en una posición pronada, por ejemplo, la dorsiflexión de la
muñeca puede explorarse contra la fuerza de la gravedad sola. Si el antebrazo se encuentra a mitad de
camino entre la pronación y la supinación, puede explorarse la muñeca eliminando la gravedad. Por último,
si el paciente no puede mover una región corporal, inspeccione o palpe si hay una contracción muscular
débil.
Los médicos más experimentados establecen distinciones adicionales utilizando los signos + o –
dirigidos al extremo con más fuerza en la escala. Así, 4+ indica una fuerza satisfactoria pero no
plena, y 5– denota un indicio de debilidad.

Los métodos para explorar los principales grupos musculares se describen a continuación. Entre
paréntesis se indican las inervaciones radiculares y los músculos afectados. Para localizar con más
precisión las lesiones en la médula espinal o en el sistema nervioso periférico pueden ser necesarias
pruebas complementarias.
Verifique la flexión (C5, C6: bíceps) y la extensión (C6, C7, C8: tríceps) del codo,
haciendo que el paciente empuje y tire de su mano.

FLEXIÓN DEL CODO

EXTENSIÓN DEL CODO

Compruebe la extensión de la muñeca (C6, C7, C8: nervio radial, extensores radiales largo y corto
del carpo) pidiendo al paciente que cierre la mano y resista a su empuje hacia abajo.

La debilidad para la
extensión se observa en
enfermedades de los
nervios periféricos, como
la lesión del nervio radial,
EXTENSIÓN DE LA MUÑECA y del sistema nervioso
central, produciendo
hemiplejía, por ejemplo
en el ictus y la esclerosis
múltiple.
Verifique la prensión (C7, C8, T1). Pida al paciente que apriete dos de sus dedos con la máxima fuerza y no los
suelte. (Para que no le haga daño, coloque el dedo medio por encima del índice.)
Normalmente usted debe notar una dificultad para extraer los dedos. La comparación se facilita si se mide a la vez la
presión en ambos lados con los miembros superiores extendidos o apoyados sobre el regazo.

La prensión débil se observa en la

radiculopatía cervical, la
PRUEBA DE LA PRENSIÓN tenosinovitis de De Quervain, el
síndrome del túnel carpiano, la
artritis y la epicondilitis.
Compruebe la abducción de los dedos (C8, T1: nervio cubital). Coloque la mano del paciente con la
palma hacia abajo y los dedos separados. Pídale que no deje que le junte los dedos.

La abducción débil de los dedos

ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS se observa en los trastornos del
nervio cubital.
 Verifique la oposición del pulgar (C8, T1: nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la yema
del meñique con el pulgar y usted deberá oponer resistencia.

La oposición débil del pulgar se

ve en los trastornos del nervio
OPOSICIÓN DEL PULGAR
mediano, como el síndrome del
túnel carpiano
Compruebe la flexión de la cadera (L2, L3, L4: músculo iliopsoas) colocando la mano en el muslo del
paciente y pidiéndole que lo levante contra su resistencia.

FLEXIÓN DE LA CADERA
Verifique la aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoye con fuerza sus manos en la
cama entre las rodillas del paciente y pídale que intente juntar las piernas.

Explore la abducción de la cadera (L4, L5, S1: glúteos medio y menor). Coloque las dos manos
con fuerza sobre la cama, por fuera de las rodillas del paciente, y pídale que separe las piernas
haciendo fuerza contra sus manos.

La debilidad simétrica de los músculos proximales indica una miopatía; la debilidad simétrica
de los músculos distales indica una polineuropatía o trastorno de los nervios periféricos.
Verifique la extensión de la cadera (S1: glúteo mayor). Pida al paciente que empuje la parte
posterior del muslo contra la resistencia de su mano.
Compruebe la extensión de la rodilla (L2, L3, L4: cuádriceps). Apoye la rodilla en flexión y pida al
paciente que la enderece contra la fuerza de su mano. El cuádriceps es el músculo más fuerte del
cuerpo, así que espere una respuesta efectiva.

EXTENSIÓN DE LA RODILLA
Verifique la flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2: femorales posteriores) según se indica a continuación.
Coloque la pierna del paciente con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la cama.
Pídale que mantenga el pie hacia abajo mientras usted trata de enderezar la pierna.

FLEXIÓN DE LA RODILLA
Compruebe la dorsiflexión (fundamentalmente L4, L5: tibial anterior) y la flexión plantar
(fundamentalmente S1: gastrocnemio, sóleo) del tobillo pidiendo al paciente que tire
del pie hacia arriba o hacia abajo contra su mano.

DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO

Coordinación.

La coordinación de los movimientos musculares exige el funcionamiento integrado de cuatro áreas del
sistema nervioso:

• El sistema motor, con la fuerza muscular.

• El sistema cerebeloso (también parte del sistema motor), con sus movimientos rítmicos y el
mantenimiento de la postura.
• El sistema vestibular, con el equilibrio y la coordinación de los movimientos de los ojos, la cabeza y
el cuerpo.
• El sistema sensitivo, con la sensibilidad postural.

En la enfermedad cerebelosa busque nistagmo, disartria,

hipotonía y ataxia.
Para evaluar la coordinación, observe cómo el paciente ejecuta:

• Los movimientos alternantes rápidos.

• Los movimientos de una punta a otra.
• La marcha y otros movimientos corporales relacionados.
• La posición en condiciones específicas.
Movimientos alternantes rápidos

Miembros superiores.
Muestre al paciente cómo golpear el muslo con la mano, levantar
la mano, darle la vuelta y golpear con la otra parte en el mismo
sitio. Pídale que repita estos movimientos alternantes con la
máxima velocidad.
En la enfermedad cerebelosa, un movimiento no puede seguirse rápidamente del contrario y el
conjunto es lento, irregular y torpe. Esta anomalía se denomina disdiadococinesia. La paresia de
la motoneurona superior y la enfermedad de los ganglios basales también pueden alterar los
movimientos alternantes rápidos, pero no de la misma manera.

Observe la velocidad, el ritmo y la suavidad de los movimientos. Repítalo con la otra mano. La mano
no dominante suele moverse peor.
Muestre al paciente cómo percutir la articulación distal del pulgar con la yema del dedo índice, con la
máxima velocidad. Observe de nuevo la velocidad, el ritmo y la suavidad de los movimientos. La
mano no dominante suele moverse peor.

Miembros inferiores. Pida al paciente que percuta su mano con la máxima velocidad posible con el
arco anterior de cada pie. Observe si hay lentitud o torpeza. Los pies se mueven peor que las manos.

La disdiadococinesia se observa en la enfermedad cerebelosa.

Movimientos de punta a punta

Miembros superiores:

Prueba dedo-nariz. Pida al paciente que le toque el dedo índice y luego se toque la nariz de forma
alternativa varias veces. Mueva su dedo para que el paciente tenga que cambiar de dirección y
extender completamente el miembro para alcanzarlo. Observe la exactitud y la suavidad de los
movimientos y vigile si aparece temblor. Normalmente, los movimientos del paciente han de ser
suaves y precisos.

En la enfermedad cerebelosa, los movimientos son torpes, inestables y varían con una velocidad,
fuerza y dirección inadecuadas. El dedo puede sobrepasar inicialmente el objetivo, pero acaba
llegando a él bastante bien. Estos movimientos se denominan dismetría. El temblor de intención
puede aparecer al final del movimiento.
Ahora, sostenga el dedo índice en un lugar que el paciente pueda alcanzar con el miembro superior y
el dedo extendido. Pídale que eleve el brazo por encima de la cabeza y luego lo baje hasta tocarle el dedo.
Después de varias repeticiones, dígale que cierre los ojos y lo intente varias veces más. Repítalo en el lado
contrario. Normalmente una persona puede alcanzar el dedo del explorador de manera satisfactoria con
los ojos abiertos y cerrados. Estas maniobras verifican el sentido postural y las funciones del laberinto y
del cerebelo.

La enfermedad cerebelosa produce una falta de coordinación que empeora con los ojos cerrados.
En este caso, hace pensar en una pérdida del sentido postural. La desviación repetida y sistemática hacia
un lado, denominada hipermetría, empeora con los ojos cerrados, lo que revela una enfermedad
cerebelosa o vestibular.
Miembros inferiores:

Prueba talón-rodilla. Pida al paciente que coloque el talón sobre la rodilla contraria y lo baje por la
tibia hasta alcanzar el dedo gordo. Observe la suavidad y precisión de los movimientos. La repetición
del movimiento con los ojos cerrados mide el sentido postural. Repítalo en el lado contrario.

En la enfermedad cerebelosa, el talón puede salirse de la rodilla y bajar

oscilando por la tibia.
Cuando desaparece el sentido postural, el talón se eleva en exceso y el
paciente trata de mirar.
La ejecución con los ojos cerrados es mala.
Marcha. Pida al paciente que:

• Camine por la habitación o por el vestíbulo, se gire y regrese. Observe la postura, el equilibrio, el
balanceo de los brazos y los movimientos de las piernas. Normalmente, el equilibrio es fluido, los
miembros superiores oscilan a los lados y los giros se ejecutan con suavidad.

• Marcha en tándem, en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del otro.

• Marcha de puntillas y luego de talones. Pruebas sensitivas que miden, respectivamente, la flexión
plantar y la dorsiflexión de los tobillos, así como el equilibrio.

• Salto alternante sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). El salto requiere los
músculos proximales de los miembros inferiores y también los distales, y exige un buen sentido
postural y una función cerebelosa normal.
• Ejecutar una ligera flexión con la rodilla, primero de un miembro
y luego del otro. Sujete el codo del paciente si cree que corre
peligro de caer.

• Levantarse de una silla sin apoyar los miembros superiores y

subirse a un taburete, que sea resistente, constituyen pruebas
más idóneas que el salto o la flexión de la rodilla si un paciente
tiene una edad avanzada o es menos robusto.
Las anomalías de la marcha aumentan el riesgo de caídas.

La marcha sin coordinación, con tambaleo e inestabilidad, se denomina atáxica. La ataxia

puede obedecer a enfermedad cerebelosa, pérdida del sentido postural o intoxicación.

La marcha en tándem puede revelar una ataxia no reconocida con anterioridad.

La marcha de puntillas y sobre los talones puede revelar una paresia distal de los miembros inferiores. La
incapacidad para caminar sobre los talones es una prueba sensible para la paresia del tracto corticoespinal.

La dificultad para el salto puede obedecer a debilidad, falta del sentido postural o disfunción cerebelosa.

En este caso, la dificultad denota una debilidad proximal (extensores de la cadera), del cuádriceps (extensor
de la rodilla) o ambas.

La debilidad de los músculos proximales, que afecta a la cintura pélvica y a los miembros inferiores, causa
dificultades para ambas actividades.
Postura erguida.

Las dos pruebas siguientes pueden realizarse a la vez. Sólo se diferencian en

la postura de los miembros superiores y en lo que exploran. En cada caso, colóquese lo
bastante cerca del paciente para que no se caiga.
Prueba de Romberg. Se trata fundamentalmente de una prueba del sentido postural. El paciente
permanece de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, y luego cierra los ojos durante 30 s a 60 s
sin ningún tipo de apoyo. Advierta la capacidad del paciente para mantener la postura erguida.
Normalmente, sólo ocurre un mínimo balanceo.

En la ataxia por enfermedad de los cordones posteriores con pérdida del sentido
postural, la visión compensa la pérdida sensitiva. El paciente mantiene bien la postura
erguida con los ojos abiertos, pero pierde el equilibrio cuando los cierra, lo que se
conoce como signo de Romberg positivo. En la ataxia cerebelosa el paciente tiene
dificultades para mantenerse de pie con los pies juntos, tanto con los ojos abiertos
como cerrados.
Prueba de la desviación pronadora. El paciente debe mantener la postura erguida durante 20 s a 30 s
con los dos miembros superiores extendidos hacia delante, con las palmas hacia arriba, y los ojos
cerrados. Si una persona es incapaz de mantener la posición de pie, puede explorarse la desviación
pronadora en sedestación. En cualquier caso, una persona sana podrá mantener bien la posición de los
miembros superiores.

La desviación pronadora
es la pronación de un
antebrazo. Resulta
sensible y específica para
una lesión de la vía
piramidal originada en el
hemisferio contralateral.
Puede también producirse
una desviación hacia
abajo del miembro
superior con la flexión de
los dedos y del codo
Ahora pida al paciente que mantenga los miembros superiores hacia arriba, con los ojos cerrados, tal
como se muestra en la imagen siguiente, y luego, con un movimiento rápido, desplácelos usted hacia
abajo. Normalmente los miembros superiores retornan de manera suave hasta la posición horizontal.
Para esta respuesta se necesita fuerza muscular, coordinación y un buen sentido postural.

La desviación a un lado o hacia arriba, a veces con movimientos de búsqueda o con torsión de las manos,
denota una pérdida del sentido postural. El paciente no siempre reconoce el desplazamiento y, si se le
pide que lo corrija, lo hace mal. En caso de falta de coordinación cerebelosa, el miembro retorna a la
posición original, pero la sobrepasa y rebota.