Me llamo……...………………………………………………….

Hoy…………………………………… a las…………….horas
Nací por parto………………………….………………………
En……………………………………………………de la ciudad
De…………………………………
Mi peso…………………………..kg. Y mido……………
i mamita y Mi papito so
r./Dra. que asistió a mama en el parto se llam

Me dieron el alta el
día…………………………….……..
Mi DNI es…………………..…… Peso
……….………kg.
Mido……………..cm,
mi perímetro craneal es
de……….....cm.
 Gestación:
EPSA positivo: si…… no…….
N° factores positivos. ………………..
patologías en el embarazo……..……………………

Nacimiento
Tipo de parto………………………………………………….
Lactancia materna en la primera hora d
Atención del RN…………… Sexo …………………………….
Peso……… Talla…………….. Circ. Craneana…..
Edad gestacional………………………………………………..
Apgar: 1 min………….. 5 min………………
Reanimación respiratoria……………….…

Antecedentes familiares
Antecedentes de morbilidad de la famil
Diabetes……………………………………………………..
Hipertensión arterial………..…………………………….
Cáncer de mama…………….………………………………….
Cáncer cervicouterino …….……..………………………
Otros……………………………………….………………
 Exámenes Fecha Resultados
Grupo
sanguíneo de
la madre
Grupo
sanguíneo del
hijo/a
VDRL
Finilquetonur
ia
Hipotiroidism
o
VIH
Screening
Egreso del recién nacido/a:
auditivo
otros
Examen físico………………………………………………..
Hospitalizado ……………………………………………….
Patologías del RN…….……………….……………………….
Lactancia materna………………….………………………….
Fecha de egreso………………….Peso de egreso……
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
E. neurosensorial Si No
Cartilla Deposiciones Si No
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Escala Edimburgo Si No

“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”. 11
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
E. neurosensorial Si No
Rx Pelvis
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Pauta breve del dsm N
Si
Pauta de factores o
N
condicionantes de Si
riesgo de
malnutrición por
o 11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
exceso
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Estado nutricional

“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”. 11
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Escala de Edimburgo Si No
Pauta CERO Si No
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
E..E.D.P Si No
Pauta Seguridad No
Si
infantil
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

Score ira Si No
Pauta CERO Si No
Pauta breve d.s.m Si No
11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
 Nombre Profesional: edad:
PCe: Peso: Talla: P/
T
Diagnóstico nutricional: P/
T/
E
Tipo de
Antecedente alimentaci
ón:
s: LME
LMP
FP
FE

INDICACIONES

Instrumento Resultados Derivación

E.E.D.P Si No

11
“La leche materna mejora la inteligencia y desarrollo de los niños y las niñas”.
PROFESIONAL FECHA

TALLA PESO

DIAGNOSTICO NUTRICONAL

DIAGNOSTICO P°A

INDICACIONES

PROFESIONAL FECHA

TALLA PESO

DIAGNOSTICO NUTRICONAL

DIAGNOSTICO P°A

INDICACIONES
VACUNA PROTEGE 1 DOSIS
BCG MENIGITIS Y RECIEN NACIDO
TUBERCULOSIS.

ANTI-POLIO POLIOMIELITIS. 2 MESES

PENTAVALENTE HEPATITIS B, 2 MESES

DIFTERIA
TÉTANO, TOS
CONVULSIVA.
NEUMOCOCICA ENFERMEDADES 2MESES
CONJUGADA INVASORAS POR S.
PNEUMONIEAE.

TRES VIRICA SARAMPEÓN, 12MESES

RUBEOLA Y
PAPERA.

MENINGOCÓCIDA ENFERMEDADES 12MESES

CONJUGADA INVASORAS POR
MENINGITIS

HEPATITIS A HEPATITIS A 18MESES

DTP DIFTERIA, 1° BÁSICO

TETANO, TOS
CONVULSIVA

VPH INFECCION POR SOLO NIÑAS 4°

VIRUS PAPILOMA BÁSICO
HUMANO
2 DOSIS 3 DOSIS 4 DOSIS

4 MESES 6 MESES 18 MESES

4 MESES 6 MESES 18MESES

4 MESES SOLO PREMATUROS 12 MESES

6M

1° BÁSICO

8°BÁSICO

SOLO NIÑAS 5°
BÁSICO
 FECHA
DIAGNOSTI TIPO N° FIRMA
PROXIM
EDA CO DE DE RESPONSA
FECHA A
D NUTRICION PRODUC KIL BLE
ENTREG
AL TO OS EENTREGA
A
 FECHA
DIAGNOSTI TIPO N° FIRMA
PROXIM
EDA CO DE DE RESPONSA
FECHA A
D NUTRICION PRODUC KIL BLE
ENTREG
AL TO OS EENTREGA
A