HISTORIA CLNICA

PEDITRICA
I. M. VEGA RUMICHE MANUEL
 DEFINICIN
Documento mdico legal en donde se consigna el estado de salud o
de enfermedad de un nio en pleno estado de crecimiento y
desarrollo
CARACTERSTICAS:
Es nica
Es integral
Es secuencial
Es confidencial
Es segura
Es disponible
Legible
Veraz
Completa
Valor mdico-legal
 COMPONENTES
Anamnesis: filiacin, enfermedad actual, perfil socioeconmico,

antecedentes personales y familiares.

Examen fsico: general y regional

Diagnstico sindrmico

Plan de trabajo: exmenes auxiliares, tratamiento

HOJAS FORMULARIO DE LA HISTORIA CLNICA
PEDITRICA
Grficas. Signos vitales

Anamnesis. Entrevista

Exploracion clnica

Evolucin mdica. SOAP

Examen complementarios

Diagnsticos por imagen

Consentimiento

Evolucin de enfermera

Interconsultas

Epicrisis
ANAMNESIS:
Acto basado en interrogar al paciente
o a un informante con el objetivo de
recopilar ordenadamente toda la
informacin necesaria para llegar al
diagnstico.

INFORMANTE:
Nombre, parentesco
Grado de instruccin
Grado de confiabilidad.
FILIACIN:
Nombre completo del paciente
Edad

RN 0 A 28

Sexo
Raza
Lugar y fecha de nacimiento
Procedencia
Religin
ANTECEDENTES:

PRENATALES: NATALES:

Duracin del Embarazo - Tipo de Parto

Complicaciones durante el - Peso al Nacer
embarazo. - Estado del Lactante al
Edad de la madre al Nacer
momento del nacimiento - Inicio de la Respiracin
Nde gestacin - Primer Llanto
CPN
Reanimacin
 ANTECEDENTES
PERSONALES
Antecedentes Alimentarios

Lactancia Alimentacin
Ablactacin
Materna actual

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

 ANTECEDENTES
PERSONALES
Antecedentes de Desarrollo

Motor cognitivo Lenguaje Social

5.-Sostuvo la cabeza a los ______ meses

Se sent a los ______ meses
Se paro a los ______ meses
Camino a los ______ meses
Control de esfnter a los ______ meses
Primer diente a los ______ meses
Primera palabra a los ______ meses
Grado y progreso escolar
 ANTECEDENTES
PERSONALES
Antecedentes de Inmunizaciones y pruebas

BCG Poliomelitis TBC

7.- Madre refiere inmunizaciones completas acorde a la edad

 ANTECEDENTES
PERSONALES
Antecedentes Epidemiolgicos

Vivienda Servicios Animales

 ANTECEDENTES
PERSONALES
Antecedentes Patolgicos

Alergia a
Patologas Hospitalizacin Quirrgico
medicamento
Antecedentes familiares patolgicos :

Nos proveern informacin de:

Enfermedades crnicas y/o
Hereditarias
ENFERMEDAD ACTUAL:
Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras:
Qu?
Cundo?
Cunto?
Cmo?

Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la

enfermedad.
Esta historia debe ser cronolgica, exhaustiva, lgica, ordenada y
completa.
Tambin tener en cuenta: variacin de los sntomas durante el
transcurso de la enfermedad, consultas previas, tratamientos recibidos.

FUNCIONES BIOLGICAS
 EXAMEN FSICO
-Medidas antropomtricas: Peso, talla, permetro ceflico, torcico
y abdominal.

-Signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

ventilatoria, temperatura, saturacin de oxigeno.

INSPECCIN
PERCUSIN
PALPACIN
AUSCULTACIN
 Torx y Corazn y
General pulmones vasos
Sensoriales

Ganglios
Piel linfticos
Abdomen
Neurologicos
Psiquico

Cabeza Cuello
Urinario Huesos
Articulaciones
Msculos

Ojos Boca
Ano y
Genitales recto

CEFALO-CAUDAL
Odos Rinofaringe
 EL EXAMEN FSICO:
EXAMEN GENERAL

Responderse preguntas sencillas como:

Estado general
Qu aspecto tiene?
Estado de conciencia
llora?
Estado de hidratacin
duerme?
Estado nutricional
la posicin que adopta?
Fascie
habla?
Actitud
se relaciona?

El examen fsico inicia con la

observacin del nio.
EL EXAMEN FSICO: EXAMEN DE PIEL,
FANERAS Y TCSC

Color de la piel
Turgencia de la piel- edemas
Estado de higiene
Lesiones primarias y secundarias.
 Semiologa
EL EXAMEN FSICO REGIONAL:

El Crneo

Tamao Fontanelas
Forma Suturas
Circunferencia ceflica Cuero cabelludo y
Simetra Cabello
EL EXAMEN FSICO REGIONAL:

La cara
Ojos Nariz
Globos oculares, Septum
Hipertelorismo. Forma
Parpados Secrecin caracterstica
Ptosis Serosa
Edema Mucosa
Mucopurulenta
Sanguinolenta, etc.
 La cara

Odos Boca
Pabellones Labios: color, aspecto.
Forma Mucosa bucofarngea: color,
Implantacin humedad, aspecto, encas,
dientes, paladar y velo,
Conducto auditivo externo
Lengua: tamao, color,
Secrecin liquida visible humedad, simetra
pus Amgdalas: hipertrofia,
LCR inflamacin y exudados .
sangre
cerumen mas liquido.
 La cara

Cuello Columna vertebral

Tono Postura
Movilidad Curvatura
Ganglios linfticos Masas
Tiroides
Posicin de la trquea
 El Trax

Observacin
Deformidad, simetra Amplitud
Retraccin Palpacin;
Esternal Ndulo mamario
Subcostal y Enfisema Subcutneo
Frmito
Costal
Expansin
Tipo de respiracin: Percusin
Costal Resonancia
Abdominal y Vibraciones vocales
Mixto. Roces tirajes, etc..
Frecuencia
 El Trax
Auscultacin
a) Murmullo vesicular: b) Ruido laringo traqueal:
Condensacin con bronquios
Es mas intenso soplante en el
permeables: ruidos consonantes:
nio menor.
broncofona
Aumentado: acidosis, fiebre, soplo tubario o
ejercicio, soplo tubopleural.
Disminuido: asma, Bronquio obstruido:
bronquioltis. atelectasia
Interposicin de aire o lquidos
Disminucin o abolicin del ruido
En el examen del trax laringotraqueal.
observar simetra
 El Trax
Sibilancias:
Auscultacin silbido espiratorio,
c) Ruidos agregados puede ser seco o acompaarse de burbujas
finas o medianas.
Respiracin ruda:
Crepitos:
Aumento del RLT que se hace
Ruido que hace un mechn de pelo seco al
spero (proceso laringeo o frotarlo entre los dedos.
traqueobronquial). Se auscultan al final de inspiracin
Roncos: Son secos.

Sonido bronquial inspiratrio Otros ruidos son:

Broncofona y
seco
Soplo tubario,
spero, agregado a un RLT
Soplo tubopleural,
rudo (secresion bronquial
Soplo pleurtico y
adherente).
Frotes
Cardiovascular

Observacion Auscultacin
Regin precordial Frecuencia,
Prominencia Ritmo,
Pulsaciones Carcter de los ruidos
Fremitos Soplos,

Choque de la punta Localizacin,

Intensidad e

Irradiacin,

Variaciones con los cambios de

posicin,
Efecto del ejercicio
Cardiovascular

Palpacin
Pulso braquial o radial
Frecuencia
Ritmo
Tensin.
 Abdomen:

Inspeccin Auscultacin

Observamos: Evaluar los ruidos hidroaereos:

Forma
Frecuencia,
Peristaltismo visible, Intensidad,
Movimientos respiratorios, Tonalidad.
Ombligo.
 Percusin
Ayuda a establecer el lmite superior del hgado, Abdomen
La matidez del bazo
La presencia de ascitis,
Matidez desplazable, etc. .

Palpacin
Pared abdominal:
Sensibilidad
Masas, etc.
Hgado y bazo:
Limites (en cms),
Consistencia,
Superficie, Riones:
Sensibilidad, Tamao
Bordes.
Superficie
Sensibilidad
Debe de recorrerse el abdomen con la Vejiga.
mano seca y caliente
Genito-Anal

En la ingle: Escroto:
Buscar ganglios y hernias
Hernias
Testculo
EL Pene
Forma, Forma
Tamao, Tamao
Orificio del meato,
Ubicacin
Secresion,
Hipospadias,
hidrocele
Epispadias,
Prepucio adherente
uretral
Genito-Anal

Genitales Femeninos Ano:

Labios mayores y fisuras

menores, prolapso
Vulva, erupcin
Vagina con el himen, imperforacin
Cltoris,
Meato urinario,
Secresion.
Tanner
Tanner
 Neurologa
Ubicacin en el tiempo
Ubicacin en el espacio y
Valorar el estado de consciencia Condiciones que lo rodean
el estado emocional. actualmente.
Estimacin del nivel de Exploracin de las funciones
conciencia y funciones relacionadas con el aprendizaje
superiores a travs de: de acuerdo a la edad.
La rapidez y calidad de Hay que evaluar:
respuesta, frente a estmulos El sistema motor
Visuales auditivos,
Reflejos
Tctiles,
Ordenes verbales y Es sistema sensitivo
Escritos escolares. Pares craneanos
Impresin de su capacidad de Sistema cerebeloso
orientacin
Muchas Gracias