SIFILIS

SIFILIS
La sfi lis es una compleja enfermedad sistmica, con
proteiformes manifestaciones clnicas, causada por la
espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma ms
frecuente de transmisin es por contacto sexual, y a
diferencia de otras enfermedades de transmisin
sexual, no se diagnostica por el aislamiento e
identifi cacin del germen etiolgico. Juegan, en
cambio, un rol fundamental la epidemiologa, clnica y
serologa.
De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifi ca en:

ETIOLOGIA

La sfilis es causada por el

Treponema pallidum spp.

pallidum (TP), que
desciende de la familia de
las Spirochaetaceae,
anaerobio estricto, que por
sus caractersticas
microbiolgicas especficas
no ha logrado cultivarse in
vitro ni diferenciarse por
marcadores inmunolgicos,
estructurales o
metablicos, de los
treponemas no patgenos
que se han aislado de la
cavidad oral y vagina. Se
multiplica por fisin en un
perodo de 33 horas, y su
poder patgeno es por
invasividad e
hipersensibilidad tipo III y
IV.

EPIDEMIOLOGIA

La

sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario,

transfusin de sangre fresca e inoculacin directa.

Un

paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad

(especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y
condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta
prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro
aos de adquirida la enfermedad.

La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el

requisito de serologa en los donantes y porque el TP sobrevive 24
a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco.

La

tasa de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido

estable en las ltimas tres dcadas, con compromiso mayoritario
de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo
permanente a las mujeres en edad frtil y, por ende, a los fetos.

EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS

NO TRATADA:

PATOGENIA

El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e

invade el tejido linftico.

El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el

hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos.

Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107
microorganismos por gramo de tejido.

El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de

inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso
regional ganglionar linftico.

La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el

chancro, y se caracteriza por manifestaciones

relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y

paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el
TP.
Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la
fase latente que slo se diagnostica por serologa.
El 25% de los enfermos presenta posteriormente una
recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin, y
de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao.
Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La
divisin se considera en los primeros dos aos, porque en
este lapso la recada es posible y posteriormente es muy
poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis
tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin
clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los
pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa
vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas
que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero
principalmente la piel, hgado, huesos y bazo.

MANIFESTACIONES
CLINICAS: Sfilis
Primaria

Consta del chancro y la adenopata satlite.

El chancro primario clsico consiste en una erosin ovalada, hmeda,

de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e

indolora.
En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales externos,
luego el cervix, perin, boca y canal anal.
Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tamao
del inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin
secundaria de la lesin.

El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas

sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venreo y chancro
blando. La adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin
primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio
principal rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros
y no supuran (diagnstico diferencial con Linfogranuloma venreo y
Chancro blando).

La adenopata
regional aparece con
posterioridad a la
lesin primaria y se
mantiene por meses,
es unilateral, con un
ganglio principal
rodeado de otros
pequeos (plyade);
son duros, indoloros y
no supuran
(diagnstico
diferencial con
Linfogranuloma
venreo y Chancro
blando).

Sfilis Primaria

Sfilis
Secundaria
O diseminada, ocupa un lugar

en la historia de la medicina
como "la gran simuladora". Las
lesiones clsicas ocurren en la
piel y no son pruriginosas:
mculas, ppulas,
maculoppulas, y pstulas (no
hay vesculas). Cualquier regin
del cuerpo puede
comprometerse, siendo la
afeccin de palmas y plantas lo
que sugiere el diagnstico. En
zonas hmedas y calientes como
la vulva, ano, cara interna de
muslos y pliegues
intermamarios, estas lesiones
confluyen y se erosionan
transformndose en condilomas
planos con gran poder
infectante y que se observan en
un 10% de la poblacin con LS

En las mucosas (vagina, boca) se

producen erosiones superficiales

llamadas placas mucosas (10 a
15%). Ambas lesiones son
indoloras a menos que se
sobreinfecten. En el compromiso
sistmico, destaca el SNC (30 a
40% por LCR despus del ao de
contagio), lo que determina la
divisin del rgimen teraputico
a este nivel de evolucin de la
enfermedad. Pueden
comprometerse tambin el
sistema linftico, pelo, hgado,
ojos, huesos y articulaciones.
Durante las recadas, los
condilomas planos y las lesiones
cutneas infiltradas son
especialmente frecuentes.

SIFILIS
SECUNDARIA
Clavos sifilticos en la
espalda (segunda etapa de la
SIFILIS

Manifestaciones (en las manos)

de la SEGUNDA ETAPA DE LA
SIFILIS

Sfilis Terciaria
En la tercera fase (llamada

tambin fase final), la sfilis se

vuelve a despertar para atacar
directamente al
sistema nervioso o algn
rgano.[12]
En esta fase se producen los
problemas ms serios y puede
llegar a provocar la muerte.
Algunos de los problemas son:
trastornos oculares,
cardiopatas,
lesiones cerebrales,
lesiones en la mdula espinal,
prdida de coordinacin de las
extremidades
aneurisma sifiltico o lutico,
etc.
Lesin (en la nariz) de la tercera
etapa de la sfilis

Sfilis Congnita o
El curso de la enfermedad
no es modificado por
el
Prenatal
embarazo pero su presencia
en el contexto de embarazo
constituye una emergencia
mdica. La ausencia de
diagnstico y tratamiento
en una paciente con
serologa positiva es
desastrosa para el feto. El
paso del TP al feto puede
ocurrir en cualquier
momento del embarazo,
pero el dao se produce
despus del 4 mes,
coincidiendo con el inicio de
la respuesta inmune fetal.
El riesgo de infeccin fetal
en la enfermedad reciente
es de 75 a 95%,
estabilizndose despus de
dos aos a 30% por todo el

infeccin en madres no
tratadas es: aborto del
trimestre medio,
mortinatos, muerte
neonatal y el cuadro
especfico de sfilis
congnita o prenatal que
puede ser precoz
(manifestacin antes de 2
aos) o tarda (clnica
despus de 2 aos), e
incluye los estigmas a
largo plazo que las
lesiones determinan.
Las manifestaciones de la
sfilis congnita precoz
aparecen en los primeros
dos aos de vida y se
manifiestan como una
les secundaria grave del
adulto. La sfilis congnita
tarda aparece despus de
los dos aos y se asemeja

SIFILIS LATENTE

Es el perodo en el que hay

una ausencia de
manifestaciones clnicas, que
no implica una falta de
progresin de la enfermedad,
pero durante el cual las
pruebas antitreponmicas
especficas son positivas.
Durante la sfilis latente
puede producirse una recada
(por lo tanto, el paciente es
infeccioso) ms frecuente en
el primer ao, y cada
recurrencia ser menos
florida. La sfilis latente tarda
es una enfermedad
inflamatoria poco progresiva
que puede afectar a cualquier
rgano. Esta fase suele ser
referida como neurosfilis
(paresias, tabes dorsal, sfilis
meningovascular), sfilis
cardiovascular (aneurisma
artico) o goma (infiltrados de
monocitos y destruccin

NEUROSIFILIS
En trminos generales, la neurosfilis es una superposicin de

alteraciones meningovasculares parenquimatosas. El diagnstico de

la neurosfilis asintomtica se realiza en pacientes que no tienen
manifestaciones clnicas pero s anormalidades del lquido
cefalorraqudeo (LCR), como pleocitosis, aumento de las protenas,
disminucin de la glucosa o una respuesta positiva en la prueba
VDRL, con lo cual se hace necesario la puncin lumbar para poder
establecerlo. La neurosfilis meningovascular se debe al desarrollo de
una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguneos de las
meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocar mltiples
infartos. La parenquimatosa se debe a la destruccin de las clulas
nerviosas, sobre todo de la corteza cerebral.
Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia,
manifestaciones psiquitricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo
de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el dao se
produce principalmente por una desmielinizacin de la columna
posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un
cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia,
etc.

 Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes

mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda

para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo
de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal
puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo
afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis
congnita.
La neurosfilis es una enfermedad que requiere hacer una diagnstico

diferencial con otras, como la tuberculosis con afectacin del sistema

nervioso central, infecciones fngicas, tumores, hematoma subdural,
alcoholismo crnico, etc.
Dada la presentacin variable de la neurosfilis, el diagnstico puede ser
difcil, aunque la demostracin de anticuerpos especficos treponmicos
en el LCR ayuda al diagnstico.
A pesar de la dificultad conviene tener en cuenta lo siguiente: a) el

diagnstico de neurosfilis no puede ser hecho sin una prueba treponmica

especfica, excepto si existe una inmunodepresin grave, b) una prueba
VDRL positiva en LCR indica una neurosfilis activa, c) la amplificacin
mediante una tcnica de PCR positiva tambin establece el diagnstico, d)
cualquier anormalidad en el LCR con manifestaciones clnicas compatibles
sugiere una neurosfilis activa, e) la presencia de anticuerpos antitreponmicos en el LCR es muy sugestiva de este diagnstico.

SIFILIS CARDIOVASCULAR
La lesin patolgica

subyacente es la endoarteritis
obliterante que afecta los
vasa vasorum de la aorta y
que provocar una necrosis de
la capa media con destruccin
del tejido elstico y la
consiguiente aortitis con
aneurisma sacular y, con
menos frecuencia, fusiforme.
Hay una predileccin por la
aorta ascendente que lleva
consigo la debilidad del anillo
valvular artico. La aortitis
sintomtica se presenta en un
10% de los pacientes no
tratados pero se ha
demostrado su presencia en el
85% de las autopsias de
dichos pacientes. Gracias al

GOMA
Es una lesin

granulomatosa, no
especfica, que se produce
en la sfilis tarda. No es
dolorosa, y se puede
desarrollar en cualquier
rgano pero es ms
frecuente en el sistema
seo, piel y mucosas. Se
produce una destruccin
local, siendo muy difcil
observar espiroquetas en
las preparaciones
microscpicas obtenidas a
partir de estas lesiones.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de

lesiones hmedas se observa el treponema. Es el examen de

eleccin en la sfilis primaria.

2. Serologa:
No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis

secundaria:
a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que

determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer

trimestre y en el cordn umbilical .
b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y

adems permite un seguimiento de la terapia efectuada.

Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene

reactivo a pesar de terapia satisfactoria.

Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas
saprfitas.

MANEJO
Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria,
cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja.

- Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2

aos, que se pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha
de serologa residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes).

- Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico

muestra de cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio
especfico de TP es decir: ultramicroscopa, o histologa especfica.
- Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de
RN a fin de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han
recibido eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza concentraciones
bacteriolticas en el feto.

- RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales,

mesenquimopatas, cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos.
- RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de
antgenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se
evita solicitando la prueba cuantitativa.
- Descartar otras afecciones venreas.
- Notificacin obligatoria

TRATAMIENTO
La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para

que sea adecuado hay que tener en cuenta una serie de

recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales:
a) que T. pallidum se regenerar al cabo de 18-24 h si los niveles

de penicilina en sangre estn por debajo de la concentracin

mnima inhibitoria,
b) que se necesita una concentracin de penicilina >0.03 g/ml de

penicilina para asegurar un efecto bactericida, y

c) que para curar una sfilis precoz se requiere una concentracin
adecuada mantenida durante 7 das.
Durante muchos aos se ha tenido a la penicilina benzatina como
el tratamiento de eleccin, excepto en el caso de una invasin del
LCR (se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro
primario, lo que refleja la espiroquetorraquia).
Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una
combinacin antibitica o un rgimen prolongado asegura que
esta secuela, la ms importante de la sfilis, no ocurrir. Esto es
especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos.

 Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una combinacin

antibitica o un rgimen prolongado asegura que esta secuela, la

ms importante de la sfilis, no ocurrir. Esto es especialmente
importante en los pacientes inmunodeprimidos.

Sfilis temprana (primaria,

secundaria)
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3

dosis.
Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana

+ probenecid.
En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

Sfilis tarda y neurosfilis

Penicilina G sdica .
Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y

penicilina G procana + probenecid.

En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y

el tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.

Sfilis congnita
Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos nios

nacidos de madres no tratadas correctamente, y es de eleccin

la penicilina G sdica o la penicilina G procana.

Sfilis en los inmunodeprimidos

Estos pacientes deben ser tratados siguiendo el mismo

esquema que para la neurosfilis.

Infeccin persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado,

las pruebas reagnicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se

debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares
en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de
antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las

pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno,

tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En los pacientes
infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros
adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento.

Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las

sfilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer
estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace
necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un
fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye
cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o
reaparecen los sntomas clnicos, hay que realizar un estudio en el LCR
y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones
analticas.

En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos

bajos antes del tratamiento y el 50% se

mantienen seropositivos con ttulos que no
disminuyen cuatro veces, incluso durante aos
despus del tratamiento. En estos casos estara
justificado un nuevo ciclo de tratamiento si
apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos.
En la neurosfilis es conveniente hacer un estudio
del LCR cada 3-6 meses durante tres aos
despus del tratamiento, a menos que los
parmetros se normalicen. En el 95% de los casos
bien tratados las clulas se normalizan a los 2-4
aos, la disminucin de protenas es ms lenta y
la disminucin del VDRL es gradual en varios
aos. Hay que evaluar el ndice de anticuerpos
intratecales contra T. pallidum.