DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA NORMOINSERTA
I N T. G E O R G I N

C A RR I L LO DA M I A N

SINNIMOS
DPPNI
Latn Abruptio placentae desgarro de la placenta a pedazos
Gran Bretaa Hemorragia accidental

CUNNINGHAM,Leveno,Boom,Hauth,Rouse,Spong. Williams Obstetricia. Editorial McgrawHill. 23 Edicin. Pag .761

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

NORMALMENTE INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
El desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta
(DPPNI), tambin denominado abruptio placentae
Se caracteriza por la separacin parcial o total de la placenta de su
insercin en el tero.
El DPPNI es la segunda causa de hemorragia, en orden de
frecuencia, en la segunda mitad de la gestacin.

Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta ( a b r u p t i o p l a c e n t a e ) J. Gonzlez-M erlo, E.

Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro

II.- INCIDENCIA
Aproximadamente 1% de los partos.
El 50% ocurre en embarazos con sndrome hipertensivo del embarazo (SHE).
Existe un riesgo de recurrencia que va desde 5.5 hasta 30 veces.
La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%, dependiendo de la
severidad del cuadro y de la edad gestacional y determinados bsicamente por
la prematuridad y la hipoxia.
En un estudio de cohorte de poblacin de US de 7, 508,655 embarazos se
encontr una mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos entre
embarazos complicados por abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros
nacimientos.
Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es comn
y puede ser severa. Casi todas las complicaciones maternas graves del DPPNI
son consecuencia de la hipovolemia, y de la patologa de base asociada al DPPNI.
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_DPPNI.pdf

II.- INCIDENCIA

II.- INCIDENCIA

CUNNINGHAM,Leveno,Boom,Hauth,Rouse,Spong. Williams Obstetricia. Editorial McgrawHill. 23 Edicin. Pag .763

III.- ETIOLOGIA
Desconocida, parece estar ocasionada por defectos en la decidua y los
vasos uterinos, lo que favorecera la disrupcin tero-placentaria.

Desprendimiento placentario
previo
Despus de 1 episodio:
Recurrencia del 10 10-17
%
Despus de 2 episodios:
20%

Estados hipertensivos del

embarazo del 2.5-17%

IV.- FACTORES DE RIESGO

La hipertensin crnica
con o sin preeclampsia
y la preeclampsia

Un traumatismo

Dficit de folatos

Las malformaciones y
los tumores del tero

El tabaco

La cocana

La rotura prematura de
las membranas

latrogenia.

Alteraciones genticas.

Trastornos de la
coagulacin.

Edad materna.

Paridad.

IV.- FACTORES DE RIESGO

1.3-1.5
2.1-4.0
1.8-3.0
2.4-4.9
2.1
14.0
2.0
1.4-1.9
3-7
10-25
-

Edad y paridad aumentadas

Preeclampsia
Hipertensin crnica
Rotura prematura de membranas
Embarazo mltiple
Peso bajo al nacer
Hidramnios
Tabaquismo
Trombofilias
Consumo de cocana
DPP previo
Leiomioma uterino

CUNNINGHAM,Leveno,Boom,Hauth,Rouse,Spong. Williams Obstetricia. Editorial McgrawHill. 23 Edicin. Pag .764

FACTORES DE RIESGO
La hipertensin crnica con o sin preeclampsia y la
preeclampsia se asocian en aproximadamente la mitad de
los DPPNI graves. Las alteraciones vasculares, que se
observan en las arterias espirales y en los vasos deciduales
y placentarios, son semejantes en estas enfermedades
reseadas y en el DPPNI. Por ello se supone que pueden
desempear un importante papel en la gnesis del DPPNI,
produciendo lesiones vasculares con hemorragia que
originan
el
hematoma
retro
placentario
y
el
desprendimiento de la placenta. Por lo tanto, el riesgo de
DPPNI asociado a hipertensin crnica est aumentado (O
R = 2,3; IC del 95%, 1,53-3,5)
Williams MA, Mittendorf A, Monson RR. Chronic hypertension dgarette smoking and abruptio placentae.
Epidemiology. 1996;2:450-3.

FACTORES DE RIESGO
Un traumatismo sobre el abdomen de la
gestante puede desencadenar un DPPNI,
en particular tras accidentes de trfico y
uso incorrecto de los cinturones de
seguridad (17-21). Se asocian al DPPNI
alrededor del 1,5% de los casos.

Wei SH, Helmy M, Cohn AJ. CT (Computed tomography) evaluation of placental abruption in pregnant trauma patients. Emerg Radiol. 2009;16(5):365-73.

FACTORES DE RIESGO
Dficit de folatos. A comienzos de la dcada,
de 1960 se llam la atencin sobre la
frecuente asociacin del dficit de cido flico
y el DPPNI. Posteriormente se ha confirmado
que el dficit de folatos est relacionado con
la gnesis de esta patologa y con otras graves
complicaciones del embarazo

Ananth CV, Peltier MR, Moore DE, Kinzler WL, Leclerc D, Rozen RR. New Jersey-Placental Abruption Study Investigators. Reduced folate carrier 80AG
polymorphism, plasma folate, and risk of placental abruption. Hum Genet. 2008;124(2);137-45.

FACTORES DE RIESGO
Las malformaciones y los tumores del tero pueden
perturbar la normal implantacin, particularmente el
mioma, cuando se localiza en el rea de insercin
placentaria.
En
diferentes
estudios
se
ha
demostrado la frecuente asociacin entre el mioma
y el DPPNI, de entre el 3,2 y el 57%. Adems, se ha
encontrado una asociacin independiente entre el
mioma y el DPPNI (OR = 3,87; IC del 95%, 1,639,17).

Coronado GD, Maishall LM, Schwartz SM. Complications Ln pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a populationbased study. Obstet Gynecol. 2000;95:764-9.

FACTORES DE RIESGO
El tabaco incrementa el riesgo de
padecer un DPPNI por la hipoxemia que
produce. Se ha calculado que incrementa
en un 90% el riesgo de padecer un DPPNI
(0R = 1,9; IC del 95% , 1,8-2,0).
La cocana aumenta el riesgo de
produccin de DPPNI debido a la
hipertensin que induce (O R = 3,92; IC
del 95%, 2,77-5,46).

Tikkanen M, Surcel HM, Bloign A, Nuntila M, Ylikorkala O, Hiilesmaa V, et al. Self-reported smoking habits and serum cotinine levels in
women with placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(12):1538-44.

FACTORES DE RIESGO
La rotura prematura de las membranas se asocia con un incremento de la
incidencia del DPPNI originada por la descompresin sbita del tero y la
subsiguiente retraccin del miometrio. En estas condiciones, segn distintos
estudios, la incidencia del DPPNI puede triplicarse o llegar al 5%.
latrogenia. La versin externa con la finalidad de transformar una situacin
transversa o ms frecuentemente una presentacin de nalgas en una
presentacin ceflica puede desencadenar un DPPNI si no se realiza con las
debidas precauciones.
Alteraciones genticas. Se ha descrito una alta prevalencia de mutaciones en
algunos genes en las complicaciones vasculares placentarias, tales como el
gen de la protombina G20210A, polimorfismo gen 455G/A (3-fibringeno, gen
reductasa 5,10-metilenotetrahidrofolato, gen de la sintetasa del xido ntrico
endotelial (eNOS) y el factor V de Leiden, MTHFR C677T. Se supone que estos
genes pueden desempear un papel especfico en la gnesis del DPPNI.

FACTORES DE RIESGO
Trastornos de la coagulacin. Algunas trombofilias acompaadas de
tromboembolia se asocian con el DPPNI, y se supone que pueden
tener algn papel en su gnesis. Tambin los anticuerpos
antifisfolpidos y los anticuerpos lpicos se asocian en ocasiones
con el DPPNI.
Edad materna. En algunas estadsticas, la incidencia del DPPNI
aumenta al avanzar la edad de la gestante.
Paridad. El riesgo de padecer un DPPNI se incrementa al aumentar
la paridad de la gestante, aunque estos datos no han sido
confirmados por otros autores.

V.- PATOGENIA
El cuadro se inicia por una hemorragia en el interior de la decidua basal, que divide esta
capa en dos zonas: una delgada unida a la placenta y otra que queda unida al tero.

La hemorragia se produce por algunos de los agentes etiolgicos anteriormente

analizados.

El hematoma decidual producido separa la placenta del tero y destruye la zona

placentaria que contacta con l.

Fisiopatologa
del Tono y Presin Miometrial

Injuria vascular

Colapso de los vasos

sanguneos

Disrupcin de los vasos

sanguneos

Sangre que llega al tero tiene dificultad para

ser evacuada

Arteriolitis

Presin sangunea dentro de los

espacios intervellosos

vasos sanguneos
colapsan

Se rompen los vasos

Hematoma
Retroplacentario
Desprendimiento

Fisiopatologa
Factores de
Riesgo

Desprendimiento de
placenta

Lesin Vascular Local

Congestin del lecho
venoso
Ruptura vasos decidua
basal

Hemorragia

Ruptura arteria
espiral

Aumento brusco presin

venosa uterina

Hematoma
retroplacentario
Aumento del rea de
desprendimiento

Hematoma
Separacin, compresin y
hemorragia adicional

Hemorragia adicional

V.- PATOGENIA

Puede producirse una extravasacin sangunea hacia el

miometrio y la superficie peritoneal debido a la
compresin que ejerce el hematoma, producindose una
apopleja teroplacentaria o tero de Couvelaire.

Se pueden verter restos de placenta con grandes

cantidades de tromboplastina a la circulacin materna, lo
que predispone a CID.

Visualizacin de fondo-cara posterior de

tero, que ha presentado desprendimiento
precoz de placenta, aprecindose las
extravasaciones difusas de sangre en
miometrio y por debajo de la serosa uterina.

Visualizacin lateral de tero despus de

desprendimiento precoz de placenta,
aprecindose extravasacin de sangre en
miometrio, ligamento ancho y ligamento teroovrico, con mnima afectacin de la superficie
del ovario.

VI.- ANATOMA PATOLGICA

Cogulo
retroplacentario
Hallazgo principal.

Caractersticas: Oscuro,
adherido firmemente junto
con zonas de infartos
hemorrgicos agudos en
los cotiledones de
alrededor.
Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 465.

VI.- ANATOMA PATOLGICA

Macroscpicamente

La superficie de la cara materna de la

placenta
se
aprecia
una
depresin
circunscrita de forma y tamao variables y de
unos centmetros de profundidad.
Esta depresin est cubierta por un cogulo
de
color
oscuro
y
parcialmente
desorganizado.
Microscpicamente, en las vellosidades se encuentra edema y rotura de los vasos fetales.

Las flechas indican vellosidades de anclaje desprendindose de su conexin con la placa basal. El
asterisco seala el estroma degenerado de una vellosidad con necrosis del trofoblasto. HTA
gestacional, H&E. Barra: 210 m

Vellosidades de anclaje, en el centro de la micrografa, empotradas en la placa basal, dispuestas en

diferentes direcciones. HTA gestacional, H&E. Barra: 210 m

VII.- FORMAS
Hemorragia externa
Se filtra entre las membranas y
el tero
Escapa por el cuello uterino

Hemorragia oculta
La sangre no sale al exterior
Se queda retenida entre la
placenta desprendida y el tero
Lleva mas peligro para la
madre y el feto

VII.- FORMAS
Con hemorragia Oculta:

20%
La sangre drena a la cavidad uterina
El desprendimiento es completo
Complicaciones frecuentemente son
graves
5 a 8% desarrollan coagulopatias
La muerte fetal es ms probable

Con hemorragia externa:

80%

La sangre drena a travs del cuello

uterino

Es probable que el desprendimiento

sea incompleto

Menor nmero de complicaciones

Puede estar con membranas intactas

VIII.- CLASIFICACIN
GRADO

SHER

PAGE

---

Desprendimiento <1/6 de la superficie

placentaria. Asintomtico. Dx posparto con la
visualizacin del cogulo

Hemorragia escasa o ausente, con

hematoma retroplacentario de 150 ml
o menos. Asintomtico. Dx posparto

Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia

vaginal escasa, oscura. Hipertona uterina.
Dolor abdominal leve. Feto vivo, madre
estable

II

Hemorragia vaginal, signos clsicos de

DPPNI, inestabilidad hemodinmica
materna. Feto con alteraciones en FC,
mortalidad perinatal alta en especial
si el parto es vaginal

Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad

uterina. Inestabilidad hemodinmica materna.
Sufrimiento fetal

III

Grado II con muerte fetal confirmada

Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad

uterina. Muerte fetal. CID

CARACTERSTICAS

ABRUPTIO INCIPIENTE

ABRUPTIO AVANZADO:

Inicio

La zona desprendida es an menor del Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la La separacin es superior a 2/3 de la
2 5 % del Total de la zona de insercin insercin Placentaria.
insercin placentaria.
de la placenta.
No hay afectacin fetal Ni materna.

Hemorragia

La sangre puede salir al exterior en

forma de hemorragia vaginal escasa, o
es posible que quede retenida como
hematoma retroplacentario.

En algunos casos, la hemorragia

externa, normalmente oscura, es el
nico signo.

Sangrado genital oscuro .

Puede o no haber signos de shock, aun
cuando la hemorragia externa
sea escasa.

ABRUPTIO MASIVO:

El feto est casi siempre muerto.

El shock se instaura con rapidez y a no
ser que la situacin se controle son
muy frecuentes las complicaciones
como oliguria y coagulopata

Condiciones del tero

Como consecuencia del aumento del El tero presenta hipertona y es Se asocia frecuentemente a tero de
tono de miometrio para contener
claramente doloroso
Couvelaire (infiltraciones hemorrgicas
la hemorragia, el tero puede no a la palpacin.
en el miometrio).
relajarse completamente entre las
A causa de la contraccin uterina
contracciones.
mantenida, los
tonos
cardacos
fetales
pueden
auscultarse con dificultad.
Es posible presentar coagulopata y
dao renal, aunque es raro

Dolor

Molestia en Hipogastrio y de dolor a la Cursa con dolor uterino continuo, de El comienzo suele ser brusco,
palpacin, aunque no siempre ocurre.
aparicin brusca
apareciendo dolor muy
o gradual seguido de sangrado genital Intenso y contino.
oscuro

MANUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.MANUAL CTO

IX.- CLNICA

Triada:

1.Hemorragia genital.
Sntoma ms frecuente (80%).
Sangre color oscuro y no
coagulada. Puede haber lquido
amnitico vinoso.

2.Dolor abdominal. (<60%).

Dolor lancinante, causado por la
irritacin miometrial y
extravasacin sangunea.

3.Hipertona uterina. (50%).

Cuadro Clnico
Los sntomas varan de acuerdo con la localizacin del
proceso y su extensin:

Si el desprendimiento es central,
la sangre puede no salir al exterior
y se desliza por debajo de las
membranas. Si es lateral, sale con
ms facilidad al exterior.

Cuadro Clnico
Se puede presentar de 3 formas:
Caractersticas

Leve

Moderada

Grave

Sangramiento

Puede estar o no
presente

Discreto o Ausente

Visible

Dolor Abdominal

Escaso

Moderado

Intenso

Tono uterino

Normal o Hipertnico

Hipertnico

Hipertnico

Condiciones fetales

FCF normal

Cambios en la FCF

Puede estar muerto

X.- DIAGNSTICO
Historia
clnica

Examen
fsico

Ecografa
Sensibilidad 24-26%
Especificidad 96%
Valor predictivo positivo 88%
Valor predictivo negativo 53%

Hemorragia

Dolor abdominal

Contracciones
frecuentes

Hipertona
uterina
persistente

Dolor de
espalda

Hipersensibilida
d uterina

Presencia de
feto muerto

X.- DIAGNSTICO
Se basa en el cuadro clnico.
Ultrasonido:
Los hallazgos ecogrficos dependen del DPP de la localizacin, el tamao del
hematoma y del intervalo desde la hemorragia aguda.

X.- DIAGNSTICO

X.- DIAGNSTICO
Laboratorio:
Hemoglobina
Hematocrito
TP TPT
Fibringeno
Dimero - D
Recuento de plaquetas
Urea, creatinina

XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.Placenta previa. Se descarta con ecografa.

2.Amenaza de parto pretrmino.

3.Rotura uterina. Shock + dolor intenso +
aumento de la sensibilidad. Diferencial por
laparotoma.

Diagnostico Diferencial
Sntomas y Signos

Placenta Previa

DPPNI

Rotura Uterina

Antecedentes

Presentacin
viciosa frecuente o
alta

Hipertensin
Trauma

Cicatriz uterina

Etapa del embarazo

Embarazo

Embarazo

Trabajo de parto

Comienzo

Silente

Brusco

Precedido de
contracciones

Dolor

Ausente

Permanente

Intenso

tero

Normal

Hipertnico

Hipertnico

FCF

Normal

Variable

Disminuido

Dinmica uterina

Sin actividad

Contracciones

Cesan las
contracciones

Presentacin

Puede tocarse la
placenta

No se toca la
placenta

No se toca la
presentacin

XII.- COMPLICACIONES
Casi todas las complicaciones maternas del DPP se
producen como consecuencia de la hipovolemia:
-

Insuficiencia renal
tero de Couvelaire
CID
Embolia del liquido amnitico

XII.- COMPLICACIONES
Shock
Si es abundante, la hemorragia, tanto si es externa como interna,
puede desencadenar un shock.
Tambin el trastorno de la coagulacin puede participar en la
produccin del shock.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en casos de hemorragia
interna u oculta, la hipotensin y la anemia no siempre aparecen,
incluso cuando la prdida sangunea ha sido importante.

XII.- COMPLICACIONES
Trastornos de la coagulacin
La coagulopata de consumo o coagulacin intravascular
diseminada (CID) aparece en el 10% de todos los DPPNI, pero la
asociacin es mucho ms frecuente, de alrededor del 30%, en los
casos graves de DPPNI que cursan con la muerte del feto o con una
grave amenaza para su vida.
En la mayora de los casos, la CID de origen obsttrico se produce
por el paso a la circulacin sangunea de tromboplastina o factor
tisular, que existe en gran cantidad en la placenta y en la decidua.
La presencia de un activador del factor X en el lquido amnitico y
las endotoxinas puede tambin contribuira la produccin de la CID.

XII.- COMPLICACIONES
Cuando el paso de tromboplastina
o de otros inductores de la CID a
la
circulacin
sangunea
es
suficiente en cantidad y duracin ,
se produce una reaccin en
cadena que origina una cantidad
de
trombina
importante
y
mantenida que si supera los
mecanismos de regulacin e
inhibicin producir abundante
fibrina intravascular y un aumento
de la fibrinlisis secundaria (fig.
30-8).

XII.- COMPLICACIONES

Este proceso va acompaado de la disminucin de la antitrombina

III, de plaquetas, de fibringeno y de otros factores de la coagulacin
(coagulopata de consumo), as como de un aumento de los
productos de degradamiento del fibringeno-fibrina (PDF).

Se ha demostrado que cuando la tasa de fibringeno est por debajo

de 100 mg/ml, la sangre no se coagula.

XII.- COMPLICACIONES

El diagnstico de la CID se confirma con las pruebas del laboratorio: la

prolongacin del TP, del tiempo de TTPA, la disminucin de la tasa del
fibringeno y del nmero de plaquetas y el aumento de los PDF o dmero D
(cifras > 100 ug/ml son patolgicas).
En cambio, el tiempo de trombina (TT) puede estar disminuido al comienzo
del cuadro por la elevada proporcin de trombina en la sangre.

XII.- COMPLICACIONES
Insuficiencia renal
En las formas graves de DPPNI puede desarrollarse una insuficiencia renal aguda;
raramente ocurre en los cuadros leves.
Pueden aparecer una necrosis tubular aguda, frecuentemente reversible, y una
necrosis cortical de forma mucho menos habitual.
La hemorragia abundante del DPPNI origina una disminucin importante del flujo
renal, que se considera que es la causa principal de la insuficiencia renal aguda.
La reduccin del flujo renal se produce fundamentalmente por reduccin del
gasto cardaco y el vasoespasmo renal.
La frecuente asociacin de preeclampsia al DPPNI puede agravar el
vasoespasmo.
La CID tambin puede originar depsitos de fibrina en los capilares renales y
participar as en la gnesis de la insuficiencia renal.
En las formas graves de DPPNI existe proteinuria por causas no bien conocidas,
que desaparece despus del parto.

XII.- COMPLICACIONES
Coagulopata por
consumo
Hipofibrinogenemia (<150mg/100ml de plasma)
Alta concentracin de productos de degradacin de fibringeno-fibrina-dimeros D
Decremento de factores de la coagulacin

Insuficiencia renal
Disminucin aporte sanguneo renal
Vasoespasmo
Tto: reposicin de lquidos

tero de Couvelaire

Apopleja uteroplacentaria

Extravasacin diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero
Tambine puede afectar serosa de trompas, tejido conectivo de ligamentos anchos, sustancia ovarica,
cavidad peritoneal
Tto: histerectoma

XIII.- TRATAMIENTO

Medidas Generales
Conducta Obsttrica
Tratamiento conservador
Tratamiento activo

Medidas Generales
1. Hospitalizar.
2. Mantener dos vas venosas
permeables.
3. Monitorizar PVC.
4. Valorar y estabilizar estado
hemodinmico materno.

Medidas Generales
5. Administracin de
hemoderivados:
- Concentrado globular.
- Solucin salina isotnica o
ringer lactato.
- PFC y cristaloides.
- Fibringeno crio
precipitados.

Medidas Generales
6. Laboratorio.
7. Exploracin cuidadosa del tero.
8. Control de diuresis.
9. Monitorizacin materna.
10.Valoracin ecogrfica.

Conducta Obsttrica
Tratamiento conservador
DPP leve con feto pre termino y
ausencia de compromiso
materno-fetal.

Ante empeoramiento
materno-fetal se
proceder a tratamiento
activo inmediato

Conducta Obsttrica
Tratamiento activo:
DPP moderado o severo, gestacin a termino o compromiso maternofetal.

Parto vaginal

Cesrea

Valoracin hemodinmica

Moderada

Reposicin
de perdidas

Cesrea

Grave

Pre-termino

Maduracin pulmonar(2434SEM)

Tto conservador o
Cesrea

Bienestar fetal

No afectacin

A Termino

Fin de gestacin
Parto vaginal o Cesrea

Afectacin (Cesrea)
(Tto conservador)

TRATAMIENTO
Feto vivo y maduro y no hay parto vaginal inminente:
cesrea de urgencia.

Hemorragia severa: reanimacin con sangre y soluciones

cristaloides.
Feto inmaduro: retrasar parto y mantener en observacin
constante (si se produce sufrimiento fetal debe
procederse a la extraccin inmediata)

Feto muerto: parto vaginal

TRATAMIENTO
Si se presentan los siguientes criterios se puede proceder a inducir el parto administrando dosis
estndar de oxitcicos:
1. Buen estado materno
2. registro cardioecogrfico normal
3. tono uterino normal
4. sangrado leve
5. ausencia de las alteraciones de la coagulacin
6. tiempo expectante de parto menor de 6 horas

TRATAMIENTO

XIV.- EVOLUCION Y PRONOSTICO

Depender de
la forma, si es
leve o grave.

Si se inicia el
trabajo de parto
con rapidez, la
evolucin puede
ser favorable y
muchas veces
el parto es
rpido.

En las formas
graves
generalmente el
feto muere
antes de una
posible
conducta
obsttrica.

En las formas
leves hay
supervivencia
fetal solamente
si la atencin es
rpida, casi
siempre por
cesrea.

BIBLIOGRAFA
CUNNINGHAM, Leveno,Boom,Hauth,Rouse,Spong Williams Obstetricia.
Editorial
McgrawHill. 23 Edicin. Pag .761-765
Salcedo, F. Rodriguez, B. Borr, O. Deprendimiento prematuro de placenta. En: Gua
Perinatal. 1 ed. Editorial Universitaria; 2010. p. 305-316
Cunningham, F. et al. Hemorragia obsttrica. En: Obstetricia de Williams. 22 ed.
McGraw Hill; 2005. p 809-854
Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), pp. 468-469.
Hollier LM. Obstet Gynecol Survey 2005-60: 124-131.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol57_n4/pdf/a06.pdf
http://www.redalyc.org/pdf/3234/323428175006.pdf