Gestin de Calidad.

Autonoma de las Enfermeras en el

Sistema de Salud.
1

I.- Enfermera est viviendo un momento

histrico para el futuro del trabajo de la (el)
enfermera(o) en la gestin del Sistema de Salud,
implica un cambio significativo en la estructura
organizacional de los establecimientos tanto en el
proceso de su implantacin, como en su
desarrollo, evaluacin y en el monitoreo
sistemtico de los avances que se vayan
logrando.

Ello presupone, entre otras cosas, dar a conocer

el real significado de la gestin del cuidado en
cada equipo de salud y en los distintos niveles
de atencin, de tal manera que se facilite este
proceso, recin iniciado y el equipo de
enfermera pueda recibir el apoyo necesario de
los niveles Directivos, de los pares y del resto de
los integrantes del equipo de salud.

Los principales componentes de este cambio,

contenidos en documentos Oficiales del Colegio
de Enfermeras, del Ministerio de Salud y otros,
constituyen el fundamento central de esta
propuesta de formacin en calidad, en el
contexto de la gestin del cuidado.
Ellos son:

Artculo 113 Cdigo Sanitario declara la profesin de

enfermera como profesin autnoma e independiente,
con su propia disciplina, arte y ciencia, en el mbito
de su ejercicio, la gestin del cuidado. All se
establece que "Los servicios profesionales de la
enfermera/o comprenden la gestin del cuidado en lo
relativo a promocin, mantenimiento y restauracin
de la salud, la prevencin de enfermedades o lesiones
y la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y
tratamiento mdico y debe velar por la mejor
administracin de los recursos de asistencia para el
paciente".
5

La Ley de Autoridad Sanitaria, artculos 25 A y 25 declara la gestin del cuidado como requisito mnimo y
comn en la reorganizacin de los Servicios de Salud,
Hospitales y centros de atencin ambulatoria.

La gestin del cuidado da cuenta de los actos

profesionales de la enfermera / enfermero,
constituyendo un aspecto clave y central de la calidad
de la atencin de los pacientes. La gestin del
cuidado implica la continuidad de la atencin, desde
el ingreso de la persona, desde la comunidad, hasta su
reinsercin a sta.
6

La gestin del cuidado es considerada una las

estrategias indispensables con que deben contar los
Servicios de Salud y los Establecimientos de atencin
cerrada, abierta y ambulatoria, incorporndolas en
los Reglamentos y Manuales de Organizacin de
dichos establecimientos, en la planificacin
estratgica debe haber metas especficas en el
mbito de la gestin del cuidado. Ello conlleva, el
desarrollo de mecanismos de evaluacin y monitoreo
claros, que permitan objetivar la calidad de los
productos (procesos) de enfermera abarcando
todos los niveles de atencin (promocin,
restauracin y rehabilitacin as como la prevencin
y curacin de enfermedades).
7

En el nuevo paradigma, se da relevancia a la acogida de los

pacientes en el Hospital (puerta de entrada), es decir, el
sistema de admisin, las consultas ambulatorias y la Unidad
de Emergencia.

El nuevo modelo de gestin hospitalaria se fundamenta en

el Modelo Integral de Atencin en Salud, definido como el
conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin
eficiente, eficaz y oportuna que se dirige ms que al
paciente o a la enfermedad, a las personas, consideradas en
su integralidad fsica y mental y como seres sociales
pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidad,
que estn en un permanente proceso de integracin y
adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural.
8

El Modelo de Atencin en el mbito pblico, consiste

en un conjunto de redes territoriales de
establecimientos con complejidades diversas y roles
definidos, que en conjunto dan cuenta de las acciones
de promocin de la salud, prevencin, deteccin
precoz y control de enfermedades, tratamiento,
rehabilitacin y reinsercin y cuidados paliativos
incluyendo atenciones de urgencia y emergencia.

Enfermera, dada sus caractersticas de universalidad,

necesariamente debe responder a lineamientos
tcnicos claros, que demuestren un aporte competente
y calificado al quehacer de otros profesionales de
salud.
9

Dos elementos centrales de los cuidados de enfermera, son

la CONTINUIDAD y la ARTICULACIN
La gestin clnica forma parte de estas reformas y ha sido
definida como el ms adecuado uso de los recursos de
personal, tecnolgicos y organizativos para el mejor cuidado
de los enfermos
Se intenta lograr los mejores resultados posibles en la
prctica (efectividad). Esto, acorde con la informacin
cientfica disponible, que haya demostrado su capacidad
para cambiar de forma favorable el curso clnico de la
enfermedad (eficacia), y que considere los menores
inconvenientes y costos para el usuario y para la sociedad en
su conjunto (eficiencia).
10

La gestin clnica se sustenta en dos pilares

fundamentales que conforman la base de
toda respuesta sanitaria institucionalizada, a
saber:
La atencin mdica y la gestin del
cuidado.

11

12

La enfermera debe cumplir con un Rol de Colaboracin con el

mdico que incluye: a) realizar diagnstico y tratamiento mdico
siempre que medie supervisin mdica y b) atender enfermos en
situaciones de extrema urgencia, accidentes, cuando no se cuenta
con el recurso mdico.
Debe desempear su Rol Propio que se refiere a: a) La gestin del
Cuidado; b) Ejecutar las acciones derivadas de la atencin del
mdico y c) Velar por la mejor administracin de los recursos de
asistencia. Esto responde a la Autonoma de la enfermera.
Con esto, cambia de manera fundamental la relacin existente al
interior del eje cuidar curar, desde una relacin de subordinacin y
dependencia a una relacin de coordinacin, interaccin permanente
y sistemtica, complementariedad y mutua colaboracin.
13

Con esto, cambia de manera fundamental la

relacin existente al interior del eje cuidar
curar, desde una relacin de subordinacin y
dependencia a una relacin de coordinacin,
interaccin permanente y sistemtica,
complementariedad y mutua colaboracin.

14

En este contexto, la Gestin de Cuidado pasa a ser

eje o pilar del rea de gestin clnica, dependiente
de la Direccin del establecimiento. Tiene un
carcter normativo, de planificacin y gestin en
todo lo que dice relacin con la continuidad de los
cuidados de enfermera en la red asistencial. A esta
Unidad, a cargo de un profesional Enfermera/o, con
dedicacin exclusiva, debidamente calificado y
concursado, le corresponder la direccin,
coordinacin, evaluacin y monitoreo de los
procesos de Enfermera.

15

ES NECESARIO:
Desarrollar las competencias cognitivas respecto a la gestin
del cuidado con mirada de autonoma : A.- Formacin de pre
grado: incluir en el Currculo la autonoma en la gestin del
cuidado, seleccin del postulante a la carrera con nfasis en la
vocacin; B.- Informacin masiva, capacitacin, formacin de
post grado.
Desarrollo de un liderazgo democrtico y participativo.
(task)
Desarrollo de competencias profesionales, gestin por
competencias.
Desarrollar capacidades de comunicacin efectiva y trabajo en
equipo. (task).
16

Condiciones para desarrollar instrumentos de diseo y

regulacin aplicados a nivel nacional, como normas,
protocolos, guas clnicas.

Desarrollar registros.

Ser capaces de visualizar la importancia de la organizacin

del estamento como un cuerpo colegiado con estructura
funcional y organizacional, con poder para tomar
decisiones en forma cohesionada, con confianza y respeto
con integrantes del equipo de enfermera.
17

Fomentar relacin docente asistencial, mediante la

formacin de las enfermeras clnicas que guan
alumnas en los campos clnicos.

Desarrollar la capacidad para implementar la

Planificacin Estratgica en la Gestin del cuidado:
Visin, Misin, objetivos estratgicos, metas,
estrategias y actividades que nos permitan
implementar dichos objetivos y conseguir las metas
definidas.

18

Ser capaces de establecer y desarrollar sistemas de comunicacin

efectiva (formal).

Desarrollar un conjunto de principios y valores en consonancia con

la mirada de ejercicio autnomo de la gestin, por ejemplo:
compromiso, tolerancia, sentido de autocrtica.

Desarrollar una actitud concordante y adecuada para el cambio de

paradigma desde un modelo biomdico a uno biopsicosocial con
visin de autonoma en la gestin del cuidado.

19

Debemos ser capaces de desarrollar habilidad para

hacer uso del respaldo jurdico legal que hoy
reglamenta nuestra profesin.

Debemos ser capaces de definir muy claramente

nuestro rol profesional y sus respectivas funciones,
dejando definitivamente de lado las funciones de
mayordoma secretariado y otra similares.

Desarrollar capacidad de negociacin.

Conocer y desarrollar competencias en el manejo de

la tica en el ejercicio profesional.
20

DEFINICIONES DE TIPOS DE GESTIN

La implantacin de la gestin del cuidado

presupone la clarificacin, previa, de una serie de
conceptos a objeto de evitar confusiones
conceptuales y metodolgicas en relacin a los
trminos en uso. Por ello, ha parecido relevante
definir algunos de ellos:

21

Gestin: conjunto de acciones que se llevan a

cabo para lograr un objetivo, meta o propsito,
en cuyo resultado influye la utilizacin de los
recursos.
El conjunto de acciones ejecutadas por el
profesional de enfermera, para cuidar,
representa grados variables de eficiencia,
eficacia, efectividad y seguridad, mediante la
aplicacin de tcnicas y mtodos que garanticen
la ptima calidad.

22

Gestin Estratgica, Permite:

a) establecer y conocer las Estrategias de la

Organizacin.
b) asegurar la conduccin de acuerdo a la direccin
estratgica definida para la organizacin.
c) participar y conocer los indicadores y las metas
de la organizacin.
d) apoyar la toma de decisiones.
e) encontrar desviaciones o problemas en el logro
de los objetivos y metas.
f) analizar la gestin por Unidad.

23

El Control Interno o control integrado de gestin

objetivo: proveer a todos los niveles gerenciales
de la organizacin de herramientas de gestin
que les permitan evaluar el desempeo de la
empresa en su totalidad para garantizar la
eficacia en trminos de cumplimientos de metas
y objetivos propuestos, eficiencia en trminos de
la mejor utilizacin de los recursos y que los
servicios de salud se presten con calidad en
trminos de satisfaccin de las expectativas, pero
esencial y fundamentalmente, de la satisfaccin
de las necesidades del usuario. El Sistema de
Control Interno lo conforman los siguientes
subsistemas:
24

GESTIN DEL CUIDADO DEFINICIONES

La prctica de enfermera va ms all del

cumplimiento de actividades rutinarias y requiere
conocimientos, recursos, reflexiones respecto de
las necesidades concretas de la persona. El
cuidado, por su parte, incluye aspectos afectivos,
tcnicos y de alta significacin para quien lo recibe,
as como para quien lo otorga.

25

El cuidado es la resultante de una accin

profesional enmarcada en un contexto sociosanitario determinado y resultante de una relacin
de ayuda interpersonal e individualizada enfermera
paciente

Es la ejecucin de una serie de actividades y

procesos, con y a travs de las personas y recursos
materiales, para conseguir los objetivos de la
organizacin

26

Es la aplicacin de un juicio profesional en la

planificacin, direccin, control y evaluacin de los
de los cuidados de enfermera, a fin de que estos
sean oportunos, continuos , personalizados, seguros
y accesibles para el usuario, familia y comunidad
La gestin del cuidado constituye un ejercicio de
competencias personales, profesionales e
instrumentales para organizar, coordinar y articular
los cuidados en los diferentes niveles de atencin,
asegurando con ello la continuidad de los mismos.

27

Seguimiento, Evaluacin y Monitoreo sistemtico,

de los procesos de enfermera.
Recolocar, la Supervisin de Procesos prioritarios
y/o crticos en el contexto de Planes de
Supervisin, coherentes, programados e
informados, con resultados concretos que
permitan probar cambios.
Reimplantar la Auditora de Registros de
Enfermera, junto a la supervisin, como
herramientas especficas de evaluacin de la
gestin del cuidado.

28

Establecer mecanismos de Autoevaluacin y de

Revisin entre Pares. Ello significa relevar la
evaluacin interna, dndole tanta importancia
como la evaluacin externa.
Elaboracin de Planes de Monitoreo de la gestin
del cuidado, de carcter integrador con
indicadores de estructura, proceso, resultado,
centinelas.
Desarrollo de Programas de Gestin de Riesgo en
enfermera. Prevenir los riesgos, detectarlos
oportunamente y actuar en consecuencia.

29

Revisin de la Regulacin existente en relacin a

enfermera. Recordar, en este contexto, que los
equipos locales pueden elaborar Manuales de
Organizacin Interna, Manuales de
Procedimientos y Guas Clnicas, pero no
Protocolos.
Apoyo sistemtico al Desarrollo de las
Enfermeras, en trminos de capacitacin,
desarrollo personal y profesional, proyectos de
investigacin en relacin a la gestin del cuidado.
Fundamental es lograr una masa crtica de
enfermeras .
30

Potenciar el trabajo en equipo y los liderazgos,

as como el trabajo coordinado con otras
profesionales.

Manejo tico apropiado: recolocar principios y

sobre todo valores esenciales. Implica revisar la
formacin del equipo enfermero, Comit de
tica.

31

II.-ESTRATEGIAS PARA LA IMPLANTACIN

DE LA GESTIN DEL CUIDADO

Como profesionales de la salud las enfermeras

deben proponer estrategias a fin de dar respuesta a
las demandas sociales de mejora de la calidad del
sistema de salud, pero ahora pensamos en un
ejercicio profesional independiente y renovado que
requiere de una accin proactiva, es decir acciones
de gestin que atiendan las necesidades de salud y
de cuidado de los usuarios de los servicios de salud.

32

No existen frmulas mgicas, ni modelos

perfectos para mejorar la gestin del
cuidado, a manera de ejemplo existen
algunos que han probado su efectividad
como los siguientes:

33

a) Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD). Se

basa en planes de cuidado, prevencin de riesgos,
estndares de cuidado, se utiliza en el hospital .
b) Enfermera Modular. Se establece una delimitacin
de un rea fsica que facilita el entorno, la
enfermera permanece cerca del paciente, se le
asigna un margen amplio de responsabilidad y
permite la participacin interdisciplinaria alrededor
de los pacientes que pertenecen a un mdulo, est
integrado por enfermeras, mdicos, tcnicos,
trabajadores sociales. La enfermera acta como lder
del equipo y coordina las acciones de todos los
integrantes basados en las necesidades de los
pacientes, as como organiza los recursos del entorno
para asegurar el cuidado.
34

La enfermera acta como lder del equipo y

coordina las acciones de todos los integrantes
basados en las necesidades de los pacientes, as
como organiza los recursos del entorno para
asegurar el cuidado.

c) Gestin basada en las necesidades de cuidado

de las personas.

35

En la cuestin tica las enfermeras podemos

participar en una doble vertiente; desde la propia
disciplina, organizando y atendiendo las
necesidades de cuidados, y aportando al trabajo en
equipo nuestro conocimiento.

En Chile, la Norma Tcnica N 19, define las

estructuras organizacionales necesarias, que
detallaremos a continuacin, con sus respectivas
funciones, las que a su vez delimitan las reas a
incorporar en el quehacer diario, tanto de las
Enfermeras de Nivel Gestor, como de las Enfermeras
Clnico Asistenciales.
36

37

CONTENIDOS DE LOS DOCUMENTOS

DE LA NORMA TCNICA N 19

La gestin del cuidado se define como la aplicacin de un juicio

profesional en la planificacin, organizacin, motivacin y control
de la provisin de cuidados.
La gestin del cuidado es uno de los componentes bsicos que
contribuyen al desarrollo de la gestin clnica hospitalaria.
La gestin clnica se sustenta en dos pilares fundamentales, a saber:
la gestin mdica de curar y la gestin de enfermera de cuidar.
Implementar el modelo de gestin del cuidado en los
establecimientos de alta y mediana complejidad de la atencin
cerrada , para propiciar la continuidad de los mismos, de acuerdo a
las polticas y normas del MINSAL.
La Direccin del establecimiento debe asegurar la continuidad y
calidad de los cuidados, definiendo tanto las responsabilidades como
las atribuciones que permitan el funcionamiento y administracin de
la gestin del cuidado.
38

Implementar el modelo de gestin del cuidado

en los establecimientos de alta y mediana
complejidad de la atencin cerrada , para
propiciar la continuidad de los mismos, de
acuerdo a las polticas y normas del MINSAL.

La Direccin del establecimiento debe asegurar

la continuidad y calidad de los cuidados,
definiendo tanto las responsabilidades como las
atribuciones que permitan el funcionamiento y
administracin de la gestin del cuidado.

39

La gestin del cuidado debe estar representada en el nivel

directivo del establecimiento a travs de un responsable
con dependencia directa del Director(a)
La UGC cuenta con facultades y atribuciones en la gestin
de los recursos inherentes a la gestin del cuidado,
incluyendo lo relacionado con la dependencia tcnica y
administrativa del personal de enfermera.
Esta dependencia administrativa contempla las funciones
de gestin y administracin de personal que deben
realizarse en las unidades clnicas.
La gestin del cuidado debe estar a cargo de una
enfermera(o), con formacin y competencias tcnicas y de
gestin, en el rea de la GDC.

40

Este cargo deber ejercerse en jornada

completa, tener las asignaciones y estmulos
correspondientes a su nivel jerrquico.
La Direccin del establecimiento debe
proveer un cargo para este fin.
Contar con atribuciones para organizar,
normar, supervisar, evaluar y promover el
mejoramiento de la calidad de los cuidados
de enfermera, a fin de otorgar una atencin
segura, oportuna, continua, con pertinencia
cultural y articulada con la red asistencial.

41

ETAPAS A DESARROLLAR PARA LA

IMPLANTACIN DE LA GESTIN DEL
CUIDADO

PRIMERA ETAPA: DE DIFUSIN Y ANLISIS CRTICO

DE LO REGULADO, en trminos de:
a) lograr que todo el equipo de enfermera entienda
su significado real.
b) que el resto del equipo de salud y muy
especialmente los mdicos puedan aclarar sus dudas
respecto a la "autonoma de las enfermeras.
c) Vencer la resistencia que siempre acompaa a la
no informacin adecuada, por otra parte, es
fundamental que las enfermeras entre s y con el
personal de enfermera a cargo, cuenten con el
tiempo suficiente para un dilogo abierto.
42

SEGUNDA ETAPA:
CORRESPONDE AL PROCESO DE INTEGRACIN DE LOS
CONTENIDOS DE LA NORMA EN EL CONTEXTO DE LA
ESTRUCTURA ORGANIZACONAL FORMAL, estableciendo la
Subdireccin de Gestin del Cuidado, con sus funciones.
Ello supone que los Directivos Superiores estn dispuestos
a dar cumplimiento a la Norma, a generar, de inmediato,
un proceso de seleccin de las personas responsables,
mediante fijacin de requisitos de competencia tcnicoadministrativa y un rgimen de Concurso tranparente.
De acuerdo a lo anterior en el Organigrama de la
organizacin debe aparecer claramente identificada la
Subdireccin de Gestin del Cuidado y las lneas de
comunicacin y dependencia pertinentes, las que cambiarn
segn el grado de complejidad de la misma. Presentamos a
continuacin dos ejemplos de organigrama
43

ORGANIGRAMA

44

FUNCIONES DE LA SUBDIRECCIN DE
ENFERMERIA

Participar en la definicin de las polticas y lineamientos estratgicos de

la institucin, en todo lo relacionado con las necesidades de dotacin
de personal de enfermera, recursos materiales, fsicos y financieros
del cuidado de enfermera y la gestin de los permisos hospitalarios.
Participar en la formulacin y administracin presupuestara asignada por
Centros de Responsabilidad, en todos aquellos aspectos relacionados
con la provisin continua y permanente de los cuidados de enfermera.
Promover los principios ticos y legales que guan el ejercicio
profesional.
Contribuir a gestionar el Modelo de Atencin por Cuidados Progresivos,
en el mbito de su competencia y como parte de un equipo
multidisciplinario.

45

Programar, organizar, dirigir y evaluar los procesos

asistenciales en el mbito de la gestin del cuidado de
enfermera del establecimiento.
Ejercer y promover un liderazgo efectivo en la gestin
de los equipos de trabajo de su dependencia en los
procesos de seleccin, desarrollo de competencias,
evaluacin de desempeo, educacin continua y
satisfaccin laboral.
Incentivar y comprometer a que los equipos de trabajo
den cumplimiento a polticas, procedimientos,
estndares de cuidado, tratamientos y servicios
requeridos por el paciente, definidos en el plan de
desarrollo institucional.
Disear y mantener actualizada la Cartera de Servicios
de la Gestin del Cuidado.

46

Proponer Programas de Evaluacin y Mejoramiento

continuo del cuidado de enfermera a travs de la
instalacin de sistemas de vigilancia de calidad y
riesgo hospitalarios y el monitoreo de indicadores
de calidad y seguridad.
Velar por la integracin docente asistencial.
Participar en la definicin de un conjunto mnimo
bsico de datos (CMBD) que permita monitorear
indicadores y facilite la toma de decisiones.
Promover la comunicacin eficaz entre las
diferentes dependencias del establecimiento, a
fin de potenciar la sinergia de los equipos de
trabajo.
47

c.- TERCERA ETAPA

RESPONDE AL DESARROLLO DE UN PLAN ESTRATGICO DE GESTIN
DEL CUIDADO, con clara definicin de la Visin, Misin
(incluyendo en ella los valores que se desea destacar); FODA;
Objetivos Estratgicos, Actividades, Indicadores y Metas. Este
proceso debe ser programado, participativo, informado y con
clara definicin de cmo se llevar a efecto la evaluacin y le
monitoreo de su desarrollo.
LOS OBJETIVOS ESTRATGICOS deben ser coherentes con los de la
organizacin, deben poner nfasis en las reas identificadas en la
Normativa vigente, tales como:
Gestin por procesos, con nfasis en los procesos crticos
(seguridad).
Identificacin de la Cartera de Servicios de Enfermera.
Modelo de Atencin Progresiva
Manejo de Camas
Categorizacin de los usuarios/pacientes segn Riesgo/Dependencia
48
de los pacientes

c.1.GESTIN TRADICIONAL

GESTIN POR PROCESOS

Centrada en Procesos Clnicos

Hay variabilidad.
Contempla la continuidad asistencial.
Responsabilidad compartida por gestin Clnica
basada en Evidencia.
Procesos de gestin, apoyo logstico.
Integracin asistencial entre niveles de atencin.

49

Este cambio presupone que los equipos reciben

capacitacin especfica para manejar conceptos y
metodologa en reas determinadas, como es el
manejo de procesos (productos), mapas de proceso,
manejo de elementos generales vinculados al
mtodo IDEF (Integration Definition for Function
Modeling (Definicin de la integracin para la
modelizacin de las funciones)
Es esencial que haya una clara comprensin de los
procesos. La palabra proceso viene del latn
processus, que significa avance y progreso. Un
proceso se puede definir de varias formas:

50

Un Proceso es una secuencia de actividades o un

grupo de tareas, que en conjunto crean un
resultado de valor para el cliente.
Conjunto de actividades enlazadas entre s que,
partiendo de uno o ms entradas (inputs), las
transforma, generando un resultado (output).
Un proceso, es la sucesin de pasos y decisiones
que se siguen para realizar una determinada
actividad o tarea, orientados a satisfacer al
cliente/ usuario.

51

ETAPAS DE UN PROCESO
Por otra parte, todo proceso requiere para su
ejecucin un conjunto de insumos, o INPUTS, de
diferente tipo: materiales, tecnolgicos, humanos,
regulatorios (ESTRUCTURA) Constituyen las entradas
al proceso.
Estos se organizan de distinta manera segn el tipo
de PROCESO para obtener un RESULTADO esperado.
Esto constituye la visin sistmica de los procesos y
es el fundamento tambin de lo propuesto por el Dr.
Avedis Donabedian para evaluar y monitorear la
calidad de la atencin.
52

53

Los Procesos requieren del trabajo en equipo. Ello significa

claridad de los Objetivos que son parte de los Planes y
Programas.
La gestin por Procesos es una forma de administrar una
organizacin o empresa.
Etapas de la Gestin por Procesos:

Elaboracin del Mapa de Procesos.

Identificacin de los Procesos clave y de los Propietarios o

Responsables de los Procesos. El propietario de un proceso es
aquel que domina la disciplina, ciencia y arte vinculado a
dicho proceso, lo que le permite identificar y corregir,
oportunamente las desviaciones que puedan ocurrir.

Gestin Sistemtica de los Procesos.

54

c.2.- MAPA DE PROCESOS: Elaboracin del Mapa de Procesos.

Se representan los principales Macro Procesos de la organizacin

usando los diagramas de flujo.
Se identifican los Procesos como: a) procesos de gestin o
estratgicos; b) procesos de operacin y c) procesos de apoyo.

SUS CARACTERSTICAS CENTRALES SON:

CENTRADO EN EL USUARIO: Necesidades, expectativas, satisfaccin

COMPROMISO PERSONAL ASISTENCIAL: Organizacin, gestin,

innovacin

SUSTENTO PARA UNA MEJOR PRCTICA CLNICA: Guas Clnicas,

Protocolos, Manuales de Procedimiento, Normas.
55

A continuacin se presentan tres Esquemas de

Identificacin de Procesos Claves de Enfermera,
mediante Metodologa IDEF. y otro elaborado por el
Colegio de Enfermeras.
La traduccin literal de las siglas IDEF es
Integration Definition for Function Modeling
(Definicin de la integracin para la modelizacin
de las funciones).
Estos modelos consisten en una serie de diagramas
jerrquicos junto con unos textos y referencias
cruzadas entre ambos que se representan mediante
unos rectngulos o cajas y una serie de flechas.

56

As vemos que las principales ventajas que

presenta este sistema son estas:

es una forma unificada de representar

funciones o sistemas

su lenguaje es simple pero riguroso y preciso

permite establecer unos lmites de

representacin de detalle establecido
universalmente.

57

58

MAPA DE PROCESO CLINICO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA

59

La gestin por procesos (productos) permite

comprender, de mejor manera, la interaccin
permanente entre las diferentes actividades de una
organizacin, as como la relevancia que tienen los
recursos disponibles y la existencia de regulacin
vigente, disponible.
Es esencial comprender tambin que todos los
procesos tienen resultados esperados y que las
etapas de cada proceso, deben ser claramente
definidas.

60

C 3.-SEGN EL TIPO DE CLIENTE/USUARIO Y ACTIVIDADES

DE LOS OBJETIVOS

Procesos Estratgicos
Procesos Claves
Procesos de Apoyo

Entre los procesos estratgicos se sitan aquellos que

analizan las necesidades y condicionantes de la sociedad,
del mercado y responden a procesos de responsabilidad
de la Direccin. Adecan, tambin, la organizacin a las
necesidades y expectativas de los usuarios. En definitiva,
guan a la organizacin para incrementar la calidad en los
servicios que presta a sus clientes.
61

Entre

los procesos claves se sitan todos aquellos

procesos que se realizan en contacto directo con
el usuario y tienen mayor impacto sobre la
satisfaccin del usuario. Todos los procesos
clnico-asistenciales se pueden considerar
incluidos en esta categora.

Identificacin

de necesidades y expectativas
Elaboracin de pedidos
Planificacin
Prestacin de servicios
Entrega de los servicios
Facturacin y cobro
Satisfaccin del usuario

62

Entre los procesos de apoyo o soporte estn aquellos

procesos que proveen a la organizacin de recursos e
insumos necesarios para que los procesos de atencin al
usuario obtengan el valor agregado que requieren. Incluyen:
Contabilidad
Compras
Sistemas de Informacin
Personal
Formacin
Imagen y comunicaciones
Esto es lo que se ha denominado Mapa de Procesos. Los
procesos requieren que el equipo trabaje como tal,
identificndolos, priorizndolos, identificando las etapas o
requisitos de calidad, en la perspectiva de lograr productos de
excelencia, meta ltima de los programas de calidad.

63

Hay que tener presente siempre que los procesos

requieren:
RECURSOS: humanos, materiales, insumos, tecnologa
RRHH. capacitados, con la competencia profesional
requerida y la autoridad correspondiente.
Materiales necesarios y acordes a cada proceso.
Insumos: que cumplan con los estndares correspondientes.
Tecnologa acorde, equipos con mantenimiento apropiado y
hoja de vida vigente.
REGULACIN VIGENTE; recordando que sin regulacin no
hay calidad posible, ya que implica estandarizacin de
procesos:
Protocolos, Normas, Guas Clnicas, Manuales de
Procedimiento
64

LNEAS DE PRODUCCIN DE
ENFERMERA

65

III.-

66

El diagrama anterior, elaborado por el Colegio de

Enfermeras, presenta, de manera esquemtica, las
entradas o inputs de los procesos de enfermera de
gestin estratgica, gestin asistencial de cuidados de
enfermera y gestin de soporte de estos cuidados,
entendiendo que el tipo de recurso ser diferente segn
el tipo de proceso y los resultados de cada proceso sern
acordes a lo anterior. Estos productos o servicios sern los
que se incorporen a la Cartera de Servicios de enfermera.
La Cartera de Servicios debe ser elaborada de acuerdo con
el Documento MINSAL Manual de Elaboracin de la
Cartera de Servicios, Subsecretara de Redes Asistenciales,
ao 2007, para los Establecimientos del Subsistema
Pblico de Salud.

67

La definicin de la cartera de servicios

caracteriza al establecimiento y refleja su
misin, en trminos simples es lo que hace.
La cartera de servicios es el resultado de las
distintas lneas de produccin de
servicios/productos que posee el
establecimiento.
En consecuencia la cartera de servicios del
establecimiento est conformada slo por los
servicios/productos especficos provistos por
los procesos clnicos y de apoyo clnico.

68

Objetivos de la Cartera de Servicios:

Conocer el aporte del establecimiento a la oferta de la

red asistencial.
Caracterizar el quehacer del establecimiento como
oferente de la red asistencial.
Mostrar los distintos servicios/productos especficos que
el establecimiento produce a partir de su cadena de
procesos.
Diferenciar los establecimientos uno de otro, a partir de
la identificacin de lo servicios/productos que provee.
Mostrar el nivel de complejidad y resolucin que tiene el
establecimiento.

69

Elaboracin. Para elaborar la cartera de servicios de

cada establecimiento y Centros de Responsabilidad,
se debe:

Identificar los usuarios finales.

Identificar los procesos de produccin y clasificarlos
en procesos clnicos y de apoyo clnico.
Definir por cada proceso las lneas de produccin.
Por cada lnea de produccin establecer los
servicios/productos especficos que se producen.
Generar el listado de servicios/productos especficos
ordenados por lnea de produccin y procesos clnicos
y de apoyo clnico, y por Centro de Responsabilidad
de acuerdo al formato establecido en el Anexo 2 de
este documento.

70

III.-PROBLEMAS EN EL TRABAJO POR

PROCESOS

La prctica y los diagnsticos hechos por los equipos

que han trabajado el tema, ha dejado en evidencia los
problemas existentes, entre los cuales, los ms
relevantes son:
Se desconoce, en gran medida, el concepto de proceso,
a pesar de que los equipos los ejecutan da a da.
A consecuencia de lo anterior, la mayora de las
personas no tiene claridad respecto de sus resultados y
mucho menos de la calidad de los mismos. Esta es una
de las causas de desmotivacin y desincentivo.
Tampoco estn tan claramente delimitados los procesos
administrativos o de gestin y los procesos clnico asistenciales.
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No hay insuficiente tiempo o bien este tiempo no

se programa, para que los equipos ordenen los
procesos de los cuales son responsables o
propietarios como se denomina ahora.
Como muchos procesos no estaban estandarizados
(no estaban incluidos explcitamente en Normas,
protocolos, guas de prctica clnica y manuales
de procedimiento), ello impide objetivar y
adems comparar procesos.
La supervisin que es una excelente herramienta
de gestin de calidad para evaluar procesos, est
en crisis y habitualmente se hace sin
instrumentos.
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Lo mismo ocurre con la auditora de

instrumentos de registro que al igual que la
supervisin debera permitir evaluar la calidad
de procesos a travs del registro escrito.
Muchos procesos se siguen haciendo de la
misma manera, sin que nunca se haya evaluado
su efectividad y eficiencia.
Muchos procesos deben ser repetidos por error
en su ejecucin: ello implica gasto adicional y
riesgo para el paciente: Ej. punciones venosas
repetidas, sondas mal colocadas.
No siempre los procesos estn en relacin con
las necesidades reales de los pacientes.
73

La ATENCIN PROGRESIVA, es, dentro del actual Modelo

de Atencin una estrategia para organizar la atencin de
las personas enfermas en la forma ms pertinente
teniendo como centro al usuario.
Algunos autores la definieron como la confeccin a
medida de los servicios hospitalarios para satisfacer las
necesidades del enfermo y tambin como el ambiente
preciso, en la cama precisa, con los servicios precisos, en
el momento preciso.
La tencin progresiva incluye: 1) Cuidados Bsicos; 2)
Cuidados Moderados; 3) Cuidados Crticos; 4) Hospital de
Da y 5) Atencin DomiciliariaEl criterio para definir o clasificar a los pacientes
hospitalizados debe considerar dos variables centrales a
saber:
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a.- Complejidad mdica ( acciones de

diagnstico, pronstico y tratamiento)
b) grado de riesgo/dependencia segn
necesidades (de lo cual, a su vez, se desprenden
acciones de gestin del cuidado y otras
acciones profesionales). Esto permite colocar al
paciente/usuario en la cama apropiada, en el
Servicio adecuado, con el apoyo tecnolgico
adecuado, con el personal profesional y tcnico
de enfermera que corresponde.
Para dicha clasificacin se requiere de
instrumentos que permiten la categorizacin de
pacientes/usuarios.
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Categorizacin de pacientes. Herramienta de

gestin que permite mejorar la distribucin
de recursos humanos y materiales de cada
servicio asistencial, identificar la carga de
trabajo de enfermera y facilita la
estandarizacin de planes y cuidados para
cada categora de usuarios.
Este conjunto de herramientas constituyen, sin
duda alguna, un aporte a la gestin del
cuidado, al que se suma, obviamente toda la
formacin especfica del (de la) profesional
enfermera.

76

LA FORMACIN NECESARIA PARA POTENCIAR ESTE

PROCESO

a.- NIVEL DE FORMACIN DE PREGRADO: es esencial

que las Escuelas de Enfermera integren en sus mallas
curriculares, todos aquellos aspectos vinculados a este
nuevo modelo de atencin /gestin.

b.- NIVEL DE FORMACIN DE POSTGRADO: Mediante

Cursos, Talleres, Diplomas, que permitan la
actualizacin de las enfermeras graduadas y muy
especialmente de aquellas que van a asumir cargos de
gestin directiva en las Subdirecciones de Gestin del
Cuidado.

77

INSTRUCTIVO PAUTA DE
CATEGORIZACIN DE PACIENTES.

OBJETIVO GENERAL:
Utilizar la Pauta de Categorizacin de pacientes hospitalizados
como un instrumento fidedigno en la gestin de los cuidados de
enfermera para garantizar una atencin de calidad y
oportuna.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Optimizar el recurso humano.
Unificar criterios.
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NORMATIVA:

Se efectuar la categorizacin diariamente a cada paciente

que haya pernoctado en la Unidad.
Se utilizarn los datos registrados en la Hoja de Enfermera
del da anterior.
La responsabilidad de realizar la categorizacin en todos los
servicios es de las enfermeras clnicas.
En las salas y pensionado se efectuar la categorizacin antes
del medio da.
En el caso de haberse trasladado el paciente desde Unidades
Crticas a Sala, se considerar para categorizar desde la hora
del traslado a la unidad.
El consolidado de cada Servicio ser realizado diariamente por
la Supervisora y enviado a la Subdireccin de enfermera para
realizar el consolidado mensual del establecimiento.

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PROCEDIMIENTO DATOS GENERALES

Servicio: Servicio en que se encuentra el paciente.

Unidad: Unidad o sala del servicio en que se encuentra el

paciente.

Fecha: Da y mes en que se categoriz al paciente.

N de Cama: nmero asignado a la cama, Box o habitacin en

que se encuentra el paciente.

N de Ficha: nmero de la ficha clnica de la institucin en la

que se encuentra el paciente.
80

DETERMINACIN DEL NIVEL DE RIESGO TERAPUTICO DEL

PACIENTE

MEDICIN DE PARMETROS
Se considerar la presin arterial, frecuencia cardiaca,
temperatura y frecuencia respiratoria como un solo evento
(en bloque). Se contabilizarn cuantas veces en el da se
registraron en bloque. Si alguno de estos parmetros se
hubiese registrado en forma aislada, se debe considerar
como otro evento.
A su vez cada medicin de HGT como de saturacin
perifrica de oxgeno, se considera un evento.
Lo mismo ocurre con la medicin antropomtrica (peso,
talla y CC).

81

INTERVENCIONES PROFESIONALES

Se considera cada uno de los eventos siguientes

independientemente y se considera la suma total de
stos para el puntaje final del tem:
IV. Visita medica y/o cambio de indicacin
V. Visita de enfermera y/o cambio de indicacin de
enfermera
VI. Cambios de indicacin
VII. Procedimientos de Enfermera (Ver Formato Pauta)
VIII. Procedimentos Mdicos (Ver Formato Pauta )
IX. Procedimientos kinsicos y de otros profesionales
(Ver Formato Pauta)

82

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

VI. Cuidados cutneos y evaluacin de heridas operatorias:

Se considera cada curacin de va perifrica o central,
traqueotomas, ostomas, drenajes, etc.
VII. Aplicacin de tratamiento por va endovenosa,
subcutnea, oral, ocular, rectal: segn lo especificado en
la pauta se asigna puntaje.
VIII. Aislamiento: Se considera 2 puntos en este tem a
todos los paciente con precaucin estndar. Se le asignan 3
puntos en caso de estar el paciente en aislamiento
(contacto, por gotitas o areo).
IX. Oxigenoterapia: Se le asignar 2 puntos al utilizar
mscara venturi y/o cnula nasal, mscara facial de Bipap.
Se considerarn 3 puntos si el paciente est intubado o
tiene cnula de traqueotoma.
83

X. Balance Hdrico: Se le asignar 1 punto si se realiza cada

24 horas; 2 puntos si se realiza cada 12 horas.
XI. Drenajes, Catteres y Vas Vasculares: Se contabilizan el
nmero total de entre sondas de alimentacin, drenajes
torcicos, abdominales, catteres venosos, catteres
arteriales, etc. (Ver Pauta)
XII. Ventilacin Mecnica: Se le asignarn 3 puntos si el
paciente est o estuvo en ventilacin mecnica el da
anterior, independientemente del tiempo. Se le
contabilizarn 2 puntos si el paciente est o estuvo con
ventilacin mecnica no invasiva el da anterior.
XIII. Monitoreo Invasivo: Se contabilizarn el tipo de presiones
invasivas registradas en el da, como presin arterial, PVC
(presin venosa central), PAP (presin arteria pulmonar), PIC
(presin intracraneal). Se le asignar puntaje segn el
nmero de presiones distintas registradas (1-2-3). (Ver Pauta)
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XIV. Procedimientos Invasivos de Apoyo

Diagnstico y Teraputico: Estos incluyen el
BCPA (baln de contra pulsacin artica),
dilisis en cualquiera de sus tipos, medicin
de gasto cardaco, angiografas y otros. Se
contabilizan el nmero de procedimientos
efectuados en el da anterior para asignar
puntaje segn el resultado obtenido 1-2-3.
(Ver Pauta)
La sumatoria de todos los puntajes de los
tems anteriores dar el grado de riesgo
teraputico del paciente A-B-C-D.
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CUIDADOS UNIVERSALES

Prcticas de Confort: Se consideran prcticas de confort

las actividades de enfermera realizadas por el personal
tcnico paramdico, el cual se especifica en el plan de
cuidados de enfermera. Este debe estar ticado
efectivamente en la hoja para considerarse efectuado.
Estos son el aseo de cavidades, cepillado de dientes,
bao en cama, aseo parcial, aseo genital, lavado de pelo,
afeitada, levantada a silla, deambulacin con ayuda, uso
de medidas de sujecin o contencin, cambio de ropa,
cambios de posicin del paciente, corte de uas, etc. Se
considera el total de procedimientos ticados en la hoja
de enfermera. El puntaje ser de acuerdo al Nmero de
procedimientos realizados durante las 24 horas.
86

Alimentacin: Se asigna 1 punto si el paciente se alimenta

por sus propios medios. Se le dan 2 puntos si el paciente
est con alimentacin oral hasta 5 veces y/ o enteral. 3
puntos si el paciente est con alimentacin oral y/o enteral
fraccionado ms de 6 veces y parenteral.
Eliminacin: Se considera la medicin o recoleccin de
orina, contenido gstrico, vmitos, secreciones
bronquiales, deposicin, y otros fluidos. Se considera 3
puntos al utilizar paales y/o sonda urinaria a
permanencia, sondeo intermitente o uso de recolector de
orina. Si tiene recoleccin asistida de egresos (chata) se le
asigna 2 puntos.
La suma total de los puntajes obtenidos en cada tem, da el
grado de dependencia de enfermera del paciente 1-2-3.
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RESULTADO FINAL
Se consideran los puntajes por paciente
obtenidos en riesgo teraputico y cuidados
universales para cruzarlos en la tabla
clasificatoria, debiendo obtener una letra y
nmero para cada paciente.
Con este cruce de variable de dependencia y
riesgo nos da como resultado doce grupos de
categorizacin de paciente.

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90

BIBLIOGRAFA
M-1 M-3 M-5 M-4 M-2

BIBLIOGRAFA

Comit de Calidad de Enfermera del Complejo Hospitalario Norte en base revisin

bibliogrfica recopilada durante el ao 2004-2005 sobre Modelos de Cuidados de Enfermera.

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12 - (2005) Edita: Fundacin Vctor Grfols i Lucas c/. Jess i Mara, 6 - 08022 Barcelona

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Enfermera. Santiago de Chile, ao 2007.

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MINSAL Manual de Elaboracin de la Cartera de Servicios, Subsecretara de
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