TRAUMA HEPATICO

ESPLENICO

ANATOMIA HIGADO
GLNDULA anexa al sistema digestivo mas
voluminosa
UBICACIN: CSD, ocupando casi el todo el HD,
la mayor parte del epigastrio. debajo del
diafragma y por encima del estmago, el rin
derecho y los intestinos
PESO promedio 1500 gr.
LONGITUD: Aprox. 26cm (horizontal) por 15cm
(vertical), y 8cm de espesor.
COLORACIN: rojo pardo.
CONSISTENCIA: Lisa, friable.
Est constituido por unparnquima, rodeado por
una fina cpsula fibrosa, llamadaCPSULA DE
GLISSON.
CARAS: diafragmtica, visceral y borde inferior

LOBULOS

MEDIOS DE FIJACION

SEGMENTOS

IRRIGACION Y DRENAJE
El hgado recibe su irrigacin de dos fuentes:
LA ARTERIA HEPTICA PROPIA Y LA VENA
PORTA.
La arteria heptica proporciona el 25% del
aporte sanguneo heptico, 50% de oxigeno.
La vena porta contribuye con un 75% del
flujo sanguneo y cerca de 50% de oxigeno.

clasificacion de Couinaud: Cada segmento

presenta su propio pedIculo portal,
formado por una rama arterial hepatica,
una rama de la vena porta y un conducto
biliar, la rama venosa hepatica que lleva
el flujo de salida.

vena esplenica,
mesenterica sup e
inf

SUPRAHEPATICAS
SUPRALOBULILLARES
Nacen en INTERLOBULILLARES

DRENAJE LINFTICO

NERVIOS

Provienen del neumogstrico

izquierdo y del plexo solar.

TRAUMA HEPATICO
DEFINICION:
Lesin del hgado por trauma cerrado o penetrante,
tanto del abdomen como de la parte inferior del trax
derecho.
La mortalidad asociada con el trauma cerrado es
mayor, del orden de 25%, que con el trauma
penetrante
La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se
acrecienta segn la severidad del trauma y la
presencia de lesiones intra-abdominales asociadas

GENERALIDADES
La principal causa de muerte en
pacientes con trauma heptico es
la hemorragia con
desangramiento

La segunda es la sepsis, intra o

extra-abdominal.

El tratamiento est orientado al

control de la hemorragia y a la
prevencin de la infeccin.

SEGN LA CAUSA:
TRAUMA CERRADO

Compresin brusca
Desaceleracin
Hematoma subcapsular o intraheptica
Disrupcin de la capsula de Glisson
Fractura heptico (desvitalizacin, amputacin de
segmentos)
Componente penetrante (fractura costal)
TRAUMA PENETRANTE

Por proyectil de arma de fuego

(>desvitalizacin)
Por arma cortopunzante

CLASIFICACION
Grado

Descripcin

Tipo de lesin

Hematoma
Laceracin

Subcapsular <10% superficie no expansivo

Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1cm profundidad

II

Hematoma
Laceracin

Subcapsular 10-50% superficie no expansivo

Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

III

Hematoma
Laceracin

Subcapsular > 50 % de la superficie

> 3 cm profundidad

IV

Hematoma
Laceracin

Ruptura hematoma parenquimatoso

Disrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento
Coinaud

Laceracin
Vascular

Disrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico o > 1- 3 segm.

Coinaud.
Lesiones venosas yuxtahepticas (V.C. retroheptica / venas hepticas)

VI

Vascular

Avulsin heptica

American Association for the Surgery of

Trauma

DIAGNOSTICO

Hipovolemia
Abdomen distendido
Anemia

TRAUMA CERRADO
TRAUMA ABIERTO
- Direccin de proyectil
- Las heridas del trax
inferior pueden
comprometer el
hgado a travs del
diafragma
- TAC : ptes estables

- Dolor en CSD, abrasiones,

equimosis
- Fracturas costales
- Shock hipovolmico
- Puncin o lavado
peritoneal positivos para
sangre o bilis.

ULTRASONOGRAFIA
Su limitacin principal
es ser
fundamentalmente
operadordependiente.
Puede revelar lquido
intraperitoneal
(hemoperitoneo) y
fracturas hepticas.

TC

TC
determina la extensin y gravedad del
traumatismo heptico.
no invasivo, fcil de realizar
sensibilidad y especificidad (99% y
96,8% respectivamente)

ARTERIOGRAFIA
- Control de la hemorragia en
presencia de lesiones hepticas
de alto grado
Demostracin de una fuga de
contraste. (disminucin de la
necesidad de transfusin, un
menor nmero de abscesos
subhepticos)
Pacientes con hemobilia,
hemorragia tarda a travs de
los drenajes o fstulas
Pacientes inestables que se
estabilizan con la sueroterapia

COMPLICACIONES

hematoma inguinal, seguidas de

otras menos frecuentes como
necrosis heptica, fuga biliar,
colecistitis y absceso heptico

MANEJO

MANEJO NO OPERATORIO

Estabilidad hemodinmica

Examen fsico del abdomen

dentro de l- mites normales

Integridad neurolgica.
Definicin de la lesin por
TAC. Ausencia de lesiones
intraabdominales
concomitantes.
Mnimo requerimiento de
transfusiones sanguneas

embolizacin arterial
(angiografa), drenaje guiado
por TAC, CPRE con
esfinterotoma y colocacin de

MANEJO OPERATORIO
Grados III, IV, V, VI
Inestabilidad hemodinmica
Descenso continuo del hematocrito
Irritacin peritoneal
INSICIN (la que provea mejor exposicin)
Insicin subcostal derecha con extensin hasta el
flanco.
EXPLORACIN
Presencia de sangre o cogulos
En caso de sangrado, el empaquetamiento
temporal mientras se evala el resto de la cavidad
abdominal esta indicada.
MOVILIZACIN DEL HIGADO
Mediante divisin de los ligamentos suspensorios
Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal

HEPATECTOMIA
Destruccin total del parnquima
Lesin extensa que impida el taponamiento
Lesin resecante
HEPATORRAFIA CON MALLA
CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)
TRANSPLANTE
AGENTES HEMOSTASICOS

Celulosa regenerada oxidada (Oxicel )

Colgeno microfibrilar hemosttico (Avitene o Instat )

Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

BAZO

Situacin: Es el rgano mayor del sistema

inmune, que se localiza al nivel del
hipocondrio izquierdo , entre las costillas 9a
a 11a, y que sigue la orientacin de la 10a
costilla .

Caractersticas generales:

Consistencia: es blando, pero friable

(desgarrable).

Color: prpura obscuro

Tamao: longitud 12 cm; anchura 7 cm, y

A-P 3 a 4 cm.

Peso: 75 a 130 gr.

CARAS O SUPERFICIES:

Diafragmtica.

Visceral.

Polo posterior

Bordes:

Superficie
diafragmtica

Anterior.

Superior

Inferior

Borde superior

Polos o extremos:

Anterior (inferior).

Posterior(medial).

Hilio
Borde inferior

RELACIONES:
Anterior: el estomago.

Superficie visceral

Posterior: la parte izquierda del diafragma y las costillas

9-11 costillas.
Inferior: la flexura clica izquierda.
Medialmente: el rin izquierdo.

Borde y polo
anterior.

COMPOSICIN:

Contiene una delgada

cpsula fibroelstica,
totalmente rodeada
por peritoneo a
excepcin del hilio
esplnico.
Cpsula fibrosa
Trabculas.
Pulpa esplnica.

Pulpa roja.

Peritone
o
visceral.
Cpsula
Fibroelstica.
Pulpa
esplnic
a
Trabculas
esplnicas

Pulpa blanca.
Hilio

Vascularizacin

ARTERIA ESPLENICA:

Rama mayor del tronco celaco,

tortuosa, transcurre por el borde
posterosuperior del pncreas, da la
arteria gastro-epiploica izquierda y
luego se divide en 5 a 6 ramas, dos
que alimentan la curvatura mayor
gstrica, la polar superior que da los
vasos cortos al estmago e irriga el
polo superior del bazo, las restantes
van directamente al bazo.

Vena esplnica (3) : se forma de

venas homnimas y es afluente de la
vena porta

Linfticos : a los gnglios esplnicos

Inervacin

Recibe fibras
simpticas del plexo
celaco para
vasoconstriccin de la
cpsula y sus
trabculas

TRAUMA ESPLENICO
El bazo es uno de los rganos mas frecuentes lesionados en un
traumatismo abdominal (25 a 40% en contusiones ) y (2% a 4% trauma
abdominal)
Accidentes con vehculos de motor primera fuente de lesin.
Circunda con: hemidiafragma izq, flexura esplnica del colon, el colon,
cola del pncreas y el estomago.
Desgarros
capsulares
Los traumatismos esplnicos se
Aceraciones del
producen por:
parnquima
Lesiones de estallido
- Desaceleracin rpida.
-Compresin.
o de maceramiento
-Trasmisin de la energa de la pared
del parnquima
Heridas hiliares
postero lateral del trax al bazo.
Hematomas
-Puncin por una fractura de una
subcapsulares
costilla adyacente.

CLASIFICACION

La Asociacin Americana para Ciruga de Trauma ha propuesto la siguiente

clasificacin de las lesiones esplnicas:
I. Hematoma Subcapsular, no expansivo, <10% superficie.
Laceracin Desgarro capsular, no sangrante, <1 cm profundidad del
parnquima.
II. Hematoma Subcapsular, no expansivo, 10-50% superficie. Intraparenquimal,
no expansivo, < 2 cm dimetro.
LaceracinDesgarro capsular, sangrado activo.
III Hematoma Subcapsular, >50% superficie, expansivo.
Ruptura de hematoma subcapsular, san-grante.
Hematoma intraparenquimal expansivo > 2 cm.
Laceracin >3 cm profundidad del parnquima.
IVHematoma Ruptura de hematoma intraparenquimal sangrante.
LaceracinLaceracin con compromiso de vasos hiliares o segmentarios
con
desvascularizacin > 25% del rgano.
V Laceracin Injuria vascular hiliar que desvasculariza el bazo.

Cuadro clnico
Signos de irritacin peritoneal.
Dolor, equimosis y contusiones
en hipocondrio izq.
Hipotensin y taquicardia.
Perdida hemtica solo
atribuible a fuente
intraabdominal
Shock hemorrgico
Distensin y sensibilidad
abdominal
Signo de Kehr
Signo de Ballance

EXAMENESCOMPLEMENTAR
IOS

Radiografa de trax: Identificar fracturas costales de 9a., 10a., y 11va. costillas,

de existir, en 1/5 de los casos hay lesin esplnica.
Diagnosticar neumo o hemoneumotrax.

Radiografa de abdomen simple: presencia de sombra esplnica,

desplazamiento del estmago hacia la lnea media (75% de los casos por causa
esplnica), elevacin del hemidia-fragma izquierdo, depresin del ngulo esplnico
del colon.
Paracentesis y lavado peritoneal.
Ecografa permite la demostracin de ruptura, as como la presencia de sangre o
de otros lquidos en la cavidad peritoneal.
La TAC con contraste demuestra el trauma esplnico con gran exactitud, puesto
que permite visualizar el tipo y magnitud de la lesin. Sus limitaciones se refieren
slo a la condicin de inestabilidad hemodinmica que puede impedir o hacer
peligroso el transporte del paciente y al tiempo que toma su ejecucin.

TRATAMIENTO
Manejo conservador
Hemogramas seriados
Control clnico estricto del paciente inicial en unidades de crticos
Tac abdominales repetidas en funcin de la evolucin clnica del paciente.
Las alternativas a la esplenectoma son:
-Aplicacin tpica de sustancias hemostsicas
-Sutura de puntos sangrantes
-Esplenorrafia (sutura del parenquima)
-Reseccin parcial del bazo
-Ligadura de ramas de la arteria esplnica en el hilio
-Mallas hemostsicas
-Arteriografa y embolizacin arterial (un mtodo de eficacia an no
totalmente comprobada)
-Observacin y manejo no operatorio.

MANEJO SEGN EL GRDO

GRADO I: No requieren tto, pueden usarse agentes hemostticos tpicos.

GRADO II: agentes hemostticos tpicos son tiles.
GRADO III: esplenorrafia, sutura de monofilamento Catgut cromado.
Malla absorbible para detener el sangrado.
GRADO IV: esplenectoma parcial. No debe ser usada a menos que 1/3
del bazo pueda ser preservado.
GRADO V: esplenectoma. Esplenectoma: inestabilidad hemodinmica,
Sangrado persisente.

Las indicaciones para esplenectoma son:

Fracturas mltiples del bazo

Paciente con coagulopata o con riesgo de desarrollar
coagulopata (shock/hemorragia severos)
Trauma mltiple severo
Paciente hemodinmicamente inestable, por cuanto se toman
unos 30 minutos para hacer esplenorrafia, a menos que se trate
de una lesin menor.
Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia, lo cual
indica laceracin del hilio
Pacientes mayores de 35 aos con lesiones severas
Lesin hiliar significativa.

La esplenectoma est indicada en casos en los cuales existan

otras fuentes de hemorragia u otras lesiones graves y
potencialmente fatales, tales como trauma craneoenceflico,
fracturas plvicas o ruptura de la aorta torcica.

CRITERIOS
QUIRURGICOS EN TAC.
Devascularizacin o laceracin esplnica con
afectacin del 50% o ms del parnquina esplnico
Extravasacin de contrate mayor de 1cm de dimetro.
Gran hemoperitoneo.
Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y
especificidad 88% para predecir la necesidad de
ciruga

CX ABIERTA

CX LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES
Hemorragia persistente o recurrente
Absceso subdiafragmtico
Fstula pancretica
Complicaciones trombticas

GRACIAS