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    Historia Clinica

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    Karen Rabanal
    Este documento describe la estructura y contenido de una historia clínica odontológica. Incluye secciones para la anamnesis (datos del paciente y síntomas), examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución y epicrisis. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección como antecedentes médicos, exámenes físicos extra e intraorales, diagnósticos provisionales y definitivos, y el plan de seguimiento.

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    Historia Clinica

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    Karen Rabanal
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    Este documento describe la estructura y contenido de una historia clínica odontológica. Incluye secciones para la anamnesis (datos del paciente y síntomas), examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución y epicrisis. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección como antecedentes médicos, exámenes físicos extra e intraorales, diagnósticos provisionales y definitivos, y el plan de seguimiento.

    Título original

    HISTORIA CLINICA.ppt

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    Este documento describe la estructura y contenido de una historia clínica odontológica. Incluye secciones para la anamnesis (datos del paciente y síntomas), examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución y epicrisis. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección como antecedentes médicos, exámenes físicos extra e intraorales, diagnósticos provisionales y definitivos, y el plan de seguimiento.

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    Este documento describe la estructura y contenido de una historia clínica odontológica. Incluye secciones para la anamnesis (datos del paciente y síntomas), examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución y epicrisis. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección como antecedentes médicos, exámenes físicos extra e intraorales, diagnósticos provisionales y definitivos, y el plan de seguimiento.

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    de 31

    Historia

    Clnica

    C.D. LUIS VICTORIO MORALES :.


    DEFINICION

    Es un documento legal donde se
    registran los datos del paciente para su
    estudio individual o epidemiolgico.
    PARTES ESTRUCTURALES

    ECTOSCOPIA
    ANAMNESIS
    EXAMEN CLINICO
    DIAGNOSTICO CLINICO
    PLAN DE TRABAJO
    DIAGNOSTICO DEFINITIVO
    TRATAMIENTO
    EVOLUCION
    EPICRISIS



    I. Anamnesis:

    1.Filiacin:
    Nombre

    Edad

    Sexo

    Lugar de
    nacimiento

    Lugar de
    procedencia

    Ocupacin



    2.Enfermedad actual:

    Motivo de la
    consulta.

    Tiempo de
    enfermedad.

    Forma de inicio.

    Curso.

    Signos y sntomas
    principales.

    Relato de
    paciente.


    3.Antecedentes patolgicos

    Hospitalizaciones

    Intervenciones quirrgicas.

    Transfusiones sanguneas.

    Enfermedades sistmicas.

    Enfermedades infecto-contagiosas.

    Alergia a medicamentos.

    Tratamiento actual.

    4.Funciones biolgicas

    Apetito

    Sed

    Orina

    Deposiciones

    Sueo

    II.Examen clnico
    1.Funciones vitales

    Presin arterial.

    Temperatura.

    Pulso.

    Frecuencia
    respiratoria.

    2.Examen clnico general.


    3.Examen clnico especializado.

    a. Examen clnico extraoral:

    Fascies.

    ATM







    Cuello
    b. Examen clnico
    intraoral:

    Labios.

    Carrillos.

    Paladar duro y
    blando.

    Oro faringe.




    Lengua.




    Piso de boca.
    Encas.

    Dientes.

    Oclusin.

    Higiene.

    III. Impresin diagnostica
    IV. Exmenes auxiliares

    Imagenolgico

    Serolgico

    Hematolgico

    Interconsulta

    Otros.



    DIAGNOSTICO CLINICO

    Es el reconocimiento o la identificacin de
    alguna enfermedad o patologa por sus
    caractersticas clnicas y por la sintomatologa
    del paciente.
    V. Plan de trabajo.

    VI. Diagnostico definitivo.

    VII. Plan de tratamiento.

    Evolucin:
    Subjetivo.
    Objetivo.
    Apreciacin.
    Plan de trabajo.

    PLAN DE TRABAJO

    CON FINES DIAGNOSTICOS
    CON FINES TERAPEUTICOS
    EDUCACION DEL PACIENTE
    DIAGNOSTICO DEFINITIVO
    EN ESTOMATOLOGIA EL 80% DE LOS
    DIAGNOSTICOS SON DEFINITIVOS.

    SE DENOMINAN A AQUELLAS PATOLOGIAS
    QUE LAS IDENTIFICAMOS CON CERTEZA Y
    CON AYUDA DE OTROS EXAMENES
    COMPLEMENTARIOS.
    TRATAMIENTO
    FARMACOLOGICO
    QUIRURGICO
    REHABILITACION
    LASER BLANDO
    MEDICINA ALTERNATIVA
    EVOLUCION
    S SUBJETIVO
    O OBJEIVO
    A APARIENCIA
    P PLAN DE TRABAJO
    SUBJETIVO
    SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE EN
    EL POST-OPERATORIO
    OBJETIVO
    EXAMEN DE LA REGION OPERATORIA
    TANTO EXTRAORAL COMO INTRAORAL.
    EXAMEN DE LA HERIDA OPERATORIA.
    ESTABILIDAD DE PIEZAS DENTARIAS.
    ETC.
    APARIENCIA
    DEPENDEN DE SUBJETIVO Y OBJETIVO.
    FAVORABLE.
    DESFAVORABLE.
    ESTACIONARIA.
    N DEL DIA POST-OPERATORIO.
    PLAN DE TRABAJO
    INCLUIR DIETAS
    AGREGAR O QUITAR ALGUN
    MEDICAMENTOS
    OTROS PROCEDIMIENTOS

    EPICRISIS
    RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA.
    CONDICIONES DEL ALTA.
    CONTROL AMBULATORIO.


    GRACIAS

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