Dra.

Rosa Salazar Simoni Emergenciloga

INTRODUCCION
el ms frecuente trastornos electroltico en hospitalizados (15% en algn momento) Associated with substantial morbidity and a increased mortality (double) En el ambulatorio
enfermedad crnica uso de ciertos medicamentos enfermedad no diagnosticada

CLASIFICACION
De acuerdo a la severidad
Leve Severa Na serico < 135 mEq/L Na serico < 120 mEq/L

La severidad esta dada sobre todo por los sintomas y signos neurologicosSymptomatic De acuerdo a la velocidad
Aguda < 48 hrs Cronica 4 a 6 das

CLASIFICACION
De acuerdo a la osmolaridad Normal: SEUDOHIPONATREMIA Elevada: hiponatremia hiperosmolar Baja: hiponatremia hipotnica
Hipovolemica Euvolemica Hipervolemica.

Na < 135 mEq/l

OSMOLARIDAD

NORMAL 280 - 300

ALTA > 300

BAJA < 280

HIPONATREMIAP HIPOTONICA

VEC
PSEUDO HIPONATREMIA HIPONATREMIA HIPERTONICA HIPOVOLEMICA EUVOLEMICA HIPERVOLEMICA

Lipidos Proteinas

Glicemia Manitol

Perdida de Na y agua

SIHAD,hipoti roidismo, Addison

Estados edematosos

PSEUDOHIPONATREMIA
Osmolaridad medida: normal, x tanto no hay sntomas Osmolaridad calculada: baja Causas:
TGS > 1000 mg/dl Hiperproteinemia : > 10 mg/dL Tcnica de medicin con fotmetro de llama (no se da si se usan electrodos)

HIPONATREMIA HIPERTONICA o hnatremia translocacional

G G G G G G G G G G

GLUCOSA MANITOL

H 2O

1.6 mEq/lt de Na X cada 100 mg% De glucosa > 100 mg%

Hiponatremia hiperosmolar
Hiperglucemia:
Osm medida = Osm calculada +/- 6-8 mOsm/l

Manitol o glicerol
Osm calculada < Osm medida

MECANISMOS ganancia neta de agua, con Na total normal o aumentado

Aporte excesivo de agua,
Raro, un rin normal puede eliminar hasta 15 l. de agua en 24 h. Ms factible si existen factores de riesgo para desarrollar hiponatremia

RIESGO DE HIPONATREMIA
Insuficiencia renal Deplecindel EC Estados edematosos Tiazdicos Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal Edad avanzada Nios preadolescentes Mujeres en edad reproductiva

RIESGO DE HIPONATREMIA
Ingesta de pocos solutos y mucha agua (t y tostadas, cerveza, dieta hipoproteica e hiposdica ) Tensin emociona, dolor, nuseas y/o frmacos que estimulan la liberacin de HAD Post-operatorio: aumenta la morbilidad, se desarrolla 1 a 2 dias despus de la ciruga Extasis

MECANISMOS Prdida de Na corporal: mucho ms frecuente

Renal: incapacidad para eliminar agua libre o producir una orina mximamente diluida Extrarrenal

PERDIDA RENAL DE Na
Incapacidad p/eliminar agua libre
Reduccin del filtrado glomerular
IRC Disminucin del flujo renal: estados edematosos

Mal funcionamiento del segmento dilusivo de la nefrona (porcin ascendente del asa de Henle)
IRC avanzada: isostenuria T y tostadas, cerveza

PERDIDA RENAL DE Na
Incapacidad p/eliminar agua libre
Incapacidad para disminuir o suprimir la secrecin hipofisaria de HAD
tbulo distal y colector Estimulos; osm <285 mOsm/lt, hipovolemia, nuseas,...

PERDIDA DE Na EXTRARRENAL
Raro, los lquidos corporales son hipotnicos Mas factible si
posteriormente se bebe o se administran lquidos i.v. sin Na trastornos que aumentan la retencin renalde agua Persistencai de la hipovolemia (estimula la HAD)

RECUERDE
La hiponatremia slo se desarrolla si hay acceso al agua o se le administra agua (o lquidos hipotnicos), ya que debe existir retencin de agua
Adecuada si se trata de preservar la volemia Inadecuada.

HIPONATREMIA HIPOTONICA
Hiponatremia hipovolemica - Perdidas de Na mayores que perdida de H2O o reposicin con agua libre o D5% y factores de riesgo con tendencia a la retencin de agua Hiponatremia euvolemica - Incremento en el LEC sin edemas (> 5 L para que sea clinicamente detectable) Hiponatremia hipervolemica - Retencion de H2O que excede la retencion de Na

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA causas

Prdidas renales: Tiazdicos:
peor si consume poca sal o mucho agua. Ms frecuente en mujeres Contraindicados en estados edematosos hiponatrmicos

Otros diurticos:furosemida, manitol Insuficiencia suprarrenal, ATR proximal, pierde HCO3Na Sndrome de prdida cerebral de sal, por secrecin excesiva de pptido natriurtico cerebral

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA causas

Prdidas extrarrenales: a) Tracto digestivo: vmitos, aspiracin gstrica, fstulas intestinales, diarrea. b) Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo. c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo.

HIPONATREMIA EUVOLEMICA causas

SIHAD - Hipoadrenalismo - Hipotiroidismo - Falla renal - Polidipsia psicogenica

HIPONATREMIA EUVOLEMICA SIADH

Lesin delSNC.. Neumopatas NM:pulm, pancreas Nusea Post-operatorio hipoxia, hipercapnia VM a presin positiva Ancianos Tensin emocional Dolor Frmacos:
Niicotina Clofibrato Morfina CCF Carbamazepina Paracetamol Indometacina

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Causas

ICC Cirrosis Falla renal Sindrome nefrotico Emabarazo

CUADRO CLINICO SINTOMAS Y SIGNOS:

- Letargia, apatia, confusion, desorientacion y agitacion - Depresion - Psicosis - Ataxia - Convulsiones - Calambres musculares - Anorexia, nausea - Debilidad - hiporreflexia

SINTOMATOLOGIA Y NATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
Hay compromiso neurolgico severo? Excluya pseudohiponatremia Excluya hiponatremia hipertnica Si es hiponatremia hipotnica:
Grupo de riesgo Excesivo aporte de agua libre, dieta baja en solutos Hipovolema, prdidas renales o no? Hipervolemia, edemas Normovolemia:SIADH, htiroidismo,Addison

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
Sntomas severos: convulsiones, coma Un aumento del 5%, incluso solo 3 7 mmol/l reduce el edema cerebral SSH
Hasta 2 mEqL/H (2.4 0.5 mM/h) las primeras 3 a 4 horas o menos si mejora

Reducir la correccin rpida si cesan los ss o se llega a 125 - 130 mmol/lt o menos si incio con <100 mmol/lt

Tratamiento
0.5 mEq/L/h y a <130 mEq/L Hipervolemia:
Restringir agua = diuresis + prdidas insensibles. Aumenta el Na en 1.6mEq/L/day Dieta hiposdica y diurticos (no tiazidas) furosemida logra orina cn 70 - 100-150 mEq/lt

Euvolemia:
Restringir agua Tabletas de ClNa o solutos Demeclocicilna, antagonistas de la HAD

Hipovolemia:

Calculo Del Deficit De Sodio

Deficit de sodio:
Peso corporal x 0.60 (120 Na encontrado) Reposicion de sodio 1 mEq//L/hr

SS 0.9% 880 cc Hipersodio 20% 6 ampollas

Solucion 3% (510 mEq) Tiempo a Pasar: # hrs=120-Na actual

DIAGNOSTICO CAUSAL POCO CLARO

Leve disminucin del VEC o SIADH? ClNa al 0.9%:
La hipovolemia se beneficiara La euvolemia no variara Excluir la hipervolemia

Monitorizar Na:
Si es por deplecin del VEC se corregir Si es por SIADH no habrn cambios

 The initial aim in our patient (who weighed 60 kg [132 lb]) was to raise the plasma sodium concentration from 110 to 120 mmol/L.2 Plasma sodium deficit per liter: 120 110 = 10 mmol Total body water: 0.560 = 30 Sodium deficit for initial therapy = plasma

 Thus, 600 mL of hypertonic sodium chloride (which contains roughly 1 mmol of sodium per 2 mL) should be given over 24 hours at a rate of 25 mL an hour; or 2,000 mL of isotonic sodium choride (which contains 1.5 mmol of sodium per 100 mL) should be given over 24 hours at a rate of about 84 mL an hour. This regimen should raise the plasma sodium concentration at the desired rate of 10 mmol/L during the first day. The plasma sodium concentration will increase by one

MIELINOLISIS PONTINA
Sube >0.5 mEq/lt o a normo/Hnatremia En contra:
Retrospectivos otras factores de riesgo para mielinolisis tales como desnutricin, hipokalemia, hepatopata La hiponatremia causara meilinolisis

A favor: mas estudios Cuadro:

Parlisis bulbar y pseudobulbar Locked in

Dx:
TAC y RMN positivas en 6 a 10 das

HIPERNATREMIA

Definicion
Na serico > 145 mEq/l

Causas
Tolerancia disminuida para fluidos orales. Falta de acceso a agua. Mecanismos de sed defectuosos. Depresion mental. Diarrea, vomitos o succion por SNG. Hiperglicemia, manitol (diuresis osmotica). Diabetes insipida.

Causas
Quemaduras severas. Hiperventilacion. Nutricion parenteral o enteral. Drogas (ticarcilina, carbenicilina). Tirotoxicosis. Ingesta de grandes cantidades de bicarbonato de sodio. Hiperaldosteronismo. Infusion solucion salina hipertonica (iatrogenica).

Caracteristicas Clinicas
Sintomas
Anorexia Fatiga e irritabilidad Deshidratacion Letargia, confusion, estupor y coma Hiperreflexia, espasticidad Tremor Ataxia Convulsiones

Hiponatremia hipoosmolar
reducciones modestas de la natremia pueden producir muchos sntomas y signos neurolgicos cuando se desarrolla en poco tiempo natremias tan bajas como 110 mEq/l. pueden dar pocos sntomas o ninguno si se instaura en dias o semanas los sntomas neurolgicos y las secuelas son mas prominentes en mujeres jvenes y en adolescentes

AGUA CORPORAL TOTAL

EDAD Nios Adultos Ancianos VARONES MUJERES 0.6 0.6 0.5 0.6 0.5 0.45

Cunto subir el Na con 1 lt de.....? Efecto de un litro de una solucin en la [Na]p: [Na]p = Na infundido Na medido ACT + 1 [Na]p = (Na + K infundido) Na medido ACT + 1

Cunto de la solucin infundir?

Si 1 lt de la solucin causa el cambio calculado Cuanto de la solucin cambiar como x (cambio deseado)? 1 lt cambio calculado x cambio deseado x = Cambio deseado Cambio calculado

CONTENIDO DE Na DE LAS SOLUCIONES

SOLUCION Cl Na
3% 0.9 % 0.45 % 0. 2% en D5 % AD 513 154 77 34 0

mMol/lt de Na

D 5% AD

CMO SE PREPARA EL ClNa al 3%?

Una ampolla de ClNa 20% de 20 cc tiene 4 grs de ClNa 20 grs 100cc 30 grs x x = 150 cc o 7 ampollas

CMO SE PREPARA EL ClNa AL 3%?

Agua destilada ClNa 20% 850 cc 150 cc

Tiene 30 grs de ClNa 513 mMol/l de ClNa

CMO SE PREPARA EL ClNa AL 3%?

Tiene 30 grs de ClNa 513 mMol/l de ClNa 0.5 mMol/cc

1 mMol/2 cc

EJEMPLO 1
Mujer 32 aos Febril Taquipneico PA = 140/80 Na = 112 Peso = 46

EJEMPLO 1
ACT = 0.5 X 46 = 23 lts Usarn ClNa 3% Cambio en [Na]p =
513 112 = 16.7 /l 23 + 1

Para aumentar 3 mMol/3hrs = 3 16.7 = 0.1796 lts en las siguientes 3 horas

EJEMPLO 1
A las 3 horas el Na est en 115 Ya no convulsina Sigue letrgica Deciden
seguir con NaCl 3% Aumentar 3 mMol/lt en las siguientes 6 horas

EJEMPLO 1
Cambio en [Na]p = 513 115 = -12.06/lt 32 + 1 Para aumentar 3 mMol/6 hrs = 3 12.06 = 0.248 lts Unos 25 mL de ClNa al 3% en las siguientes 6 hrs

EJEMPLO 2
Varn 58 aos Letrgico Cncer de pulmn a clulas pequeas Na = 108 Peso = 60 kgs U, Cr : normales Osmolaridad urinaria = 600 mOsm/kg

EJEMPLO 2
ACT = 0.6 X 60 = 36 lts Usarn ClNa 3% Cambio en [Na]p = 513 108 = 10.9 /lt

36 + 1
Para aumentar 5 mMol/12 hrs = 5 10.9 = 0.4587 lts en las siguientes 12 horas

ERRORES COMUNES
No deben restringirse los lquidos si hay hipovolemia o shock En caso de SIADH la administracin de ClNa 0.9 % no corrige la hiponatremia La hiperkalemia asociada debe alertar sobre la presencia de insuficiencia adrenal

 Los solutos de la dieta son el Na, el K y las protenas La maxima capacidad diluyente es 50 mOsm/kg (25?) por tanto puede, una dieta habitual da entre 600 y 1200 osm de solutos, por tanso si consumiera 900 mOsm/D, podra excretar hasta 900/500=18 lts de agua SI solo pudiera diluir hasta 300 excretara slo 3 lts de agua