UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACION DE ESTUDIOS DE ENFERMERIA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACIN DE ESTUDIOS DE ENFERMERA

TITULO: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE PEDITRICO CON DIAGNSTICO MDICO DE CELULITIS/ DISPLASIA DE CADERA ELABORADO POR: P.S.S.E.: NURY DEL CARMEN RODRGUEZ RICRDEZ

HOSPITAL: HOSP. GENERAL DR. DANIEL GURRIA URGELL ISSSTE SUBJEFA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN: M.B. MARIA EDITH PREZ GMEZ

RESPONSABLE DE SERVICIO SOCIAL: M.C.E. ARALUCY CRUZ LEN PERIODO: AGOSTO 2011- JULIO 2012

Villahermosa Tabasco, Noviembre de 2011.

NDICE

Introduccin Justificacin Objetivos General y Especficos Marco Terico Breve descripcin del caso Valoracin de Marjory Gordon Valoracin fsica Razonamiento Diagnstico Priorizacin de diagnostico segn Abraham Maslow PLACES Conclusin

1 2 3 4 6 8 13 16 18 19 34

INTRODUCCIN
La profesin de enfermera es una disciplina que abarca diversos campos y especialidades, una de ellas es la enfermera peditrica, donde se estudia el desarrollo, cuidados y patologas de los nios desde sus primeros das de vida hasta los 14 aos de edad. La atencin de calidad que se brinda al nio es vital para su crecimiento y desarrollo ya que es un ser humano que se encuentra completamente dependiente de la madre y en su defecto, si ste se encontrase enfermo, entonces depender tanto de la madre como de un profesional de la salud (enfermera), esta calidad de cuidado estar sujeta a la naturaleza fsica, intelectual, emocional, espiritual y social del infante. La profesin de enfermera abarca ambientes que la llevan a trabajar con individuos, familias, grupos y la comunidad como un todo, su actividad es dinmica, cambia y crece a medida que suple las necesidades de la sociedad. La atencin brindada incluye educacin y promocin de la salud, aplicacin de programas de prevencin y deteccin de riesgos; a travs de ello tanto profesionales de la salud como los estudiantes de enfermera implementamos aptitudes y actitudes para llevar a cabo objetivos propios de nuestra formacin y que nos ayudaran a adquirir experiencias y conocimientos para complementarlo a nuestro saber y as poder enfrentar las adversidades. Es as como se estructura el presente trabajo y que se presenta a continuacin como producto de haber realizado actividades propias de enfermera con la paciente Y.J.O.G hospitalizada en el servicio de pediatra cama numero 7 del Hosp. Gral. Dr. Daniel Gurria Urgell; teniendo como finalidad el contribuir a mejorar eficazmente su salud integral (psicolgico, fsica, social, interpersonal y espiritual) para elevar su calidad de vida, para ello aplique las cinco etapas del proceso enfermero con la implementacin del PLACE lo cual supone una herramienta muy til para la profesin, aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologas comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, lo que me ayud a mejorar la calidad de la atencin, con ello prioric segn las necesidades de Maslow a partir de la valoracin para proceder a dar intervenciones oportunas.

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JUSTIFICACIN
La evolucin de los avances en enfermera ha hecho de la prctica ms enriquecedora, aun ms fundamentada y con lineamientos establecidos ante el Cdigo de Enfermera que respaldan el actuar enfermero en las diversas disciplinas. La elaboracin de un plan de cuidados estandarizado tiene importancia fundamental en la atencin del individuo y familia, ya que al realizar una valoracin integral se obtienen datos especficos y favorables que son de utilidad para elaborar diagnsticos y finalmente proceder a planear intervenciones fundamentadas bajo las leyes y normas que rigen el ejercicio profesional. Con las intervenciones de enfermera en el paciente peditrico se busca reducir la morbi-mortalidad infantil donde lo planes de cuidados estandarizados suponen una herramienta muy til para la profesin, aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologas comunes, se favorece la continuidad de los cuidados. Se pretende entonces a travs del presente trabajo, plasmar las actividades realizadas al paciente peditrico, que a travs de la atencin de enfermera, busco incrementar su calidad su calidad de vida para contribuir con la enorme tarea de reducir aquellos factores de riesgos que ponen en peligro la salud y vida. Es por ello que el objetivo est encaminado a cubrir aquellas necesidades que el paciente tiene, y a informar a los familiares en relacin a todo aquello que desconocen.

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OBJETIVO GENERAL
Establecer un plan de cuidados para otorgar atencin de enfermera de calidad al paciente peditrico con diagnostico de celulitis/ displasia de cadera; con un enfoque integral y humanitario, utilizando como modelo de valoracin de enfermera los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y como mtodo cientfico de enfermera los planes de cuidados estandarizados.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Recolectar informacin mediante la valoracin de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y exploracin fsica. Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente. Elaborar los diagnsticos priorizados segn la jerarqua de Maslow. Establecer planes de cuidados individuales de acuerdo a cada necesidad. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. Realizar una evaluacin de los resultados obtenidos.

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MARCO TERICO
El Proceso de Atencin de Enfermera conocido (PAE). Es el sistema de la prctica de enfermera, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el cual el profesional de enfermera utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud. El PAE es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de enfermera es un conjunto de acciones intencionales que el profesional de enfermera, apoyndose en modelos y teoras, con el fin de asegurar que la persona que necesita cuidados de salud reciba los mejores por parte de enfermera, es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona responda de manera distinta ante una alteracin real o potencial de la salud, originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas y est clasificado como una teora deductiva en s mismo. El PAE le da a la enfermera la categora de ciencia. Consta de cinco etapas: valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin y evaluacin; durante las cuales la enfermera aplica de manera integral todos sus conocimientos y actitudes para llevar a cabo los objetivos planteados al principio de la practica. La fase de valoracin se centra en la obtencin de informacin relacionada con el cliente/familia o la comunidad a travs de los patrones funcionales de Marjory Gordon los cuales proporcionan un instrumento vers a travs de la entrevista, se utiliza tambin la observacin, la exploracin fsica, los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en la historia de enfermera con el fin de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente; durante la fase de diagnostico se analizan e interpretan de forma critica los datos reunidos durante la valoracin, se extraen conclusiones en relacin con las necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas humanas, se identifican los diagnsticos de enfermera que proporcionan un foco central para el resto de las fases. En la fase de planificacin, se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mnimo o corregir los problemas identificados en el diagnostico de enfermera, establece prioridades de acuerdo a la jerarqua de Maslow para los problemas diagnosticados. Actualmente el sistema de trabajo de enfermera, hace necesario el establecimiento de PLACES (Planes de cuidados de enfermera) con criterios unificados y homogneos, encaminados a mejorarla calidad de la atencin y seguridad del paciente en los diferentes niveles de atencin. Con los PLACES se busca disponer de una herramienta metodolgica con base en el proceso del cuidado enfermero, para estructurar planes de cuidados estandarizados que contribuyan en la mejora de la calidad de cuidado y seguridad de la persona, familia y comunidad, contemplados en los diferentes niveles de atencin del Sistema de Salud. La ejecucin es el inicio y terminacin de las acciones necesarias para conseguir los resultados definidos en la etapa de planificacin. La evaluacin es la ltima fase, se
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trata de un proceso continuo que determina la medida en que se han conseguido los objetivos de la atencin. El uso de proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrados en las respuestas humanas adems trata a la persona como un todo, el paciente es un individuo nico que necesita atencin de enfermera enfocada especficamente a l y no solo a su enfermedad. Los beneficios del proceso de enfermera es que constituyen un mtodo organizado para organizar de enfermera, permite una mejor atencin, se centra en la respuesta humana nica del individuo, favorece la flexibilidad necesaria para brindar cuidados de enfermera individualizados, estimula la participacin del paciente; como debemos saber las caractersticas del proceso es que es un proceso cclico continuo que puede terminar en cualquier etapa si se resuelve el problema. La ciencia de la enfermera se basa en un amplio sistema de teoras. El PAE es el mtodo mediante el cual se aplica este sistema en la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. El objetivo principal del Proceso de Enfermera es proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad. El proceso de Enfermera consiste en una relacin de interaccin entre el cliente y el profesional de enfermera, con el cliente como centro de atencin. El profesional de enfermera valida las observaciones con el cliente y de manera conjunta utiliza el proceso de enfermera. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y da lugar a una asistencia individualizada.

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BREVE DESCRIPCIN DEL CASO: CELULITIS

Concepto Infeccin bacteriana extensa de etiologa infecciosa propia de la piel y tejidos que se encuentran inmediatamente por debajo de ella. Se manifiesta por edema, eritema y dolor de la zona afecta. Las causas ms frecuentes son las heridas de la piel (incisiones, inyecciones, enfermedades cutneas) y las infecciones subyacentes a la dermis. Los grmenes causantes ms frecuentes son los estreptococos y los estafilococos. Su tratamiento consiste en antibiticos y en el especfico de la enfermedad causante. Este tipo de infecciones estn facilitadas por la anulacin del sistema linftico de drenaje de la zona cutnea afecta; p. ej., tras linfadenectomas por enfermedades tumorales. Puede ser causada por diferentes bacterias, las ms frecuentes son las de especie estreptoccica (Streptococcus). Los estreptococos se propagan rpidamente por la piel porque producen unas enzimas que dificultan la capacidad del tejido para limitar la infeccin. Los estafilococos y otras bacterias tambin pueden causar celulitis, especialmente despus de mordeduras humanas o de animales, o de lesiones producidas por el agua o la suciedad. Las bacterias, por lo general, penetran por pequeas dehiscencias de la epidermis, resultado de araazos, punciones, quemaduras y trastornos de la piel como la dermatitis. Las zonas de la piel que se hinchan por la presencia de liquido (edema) tambin son mas vulnerables. Sin embargo, la celulitis puede producirse en piel que no est aparentemente lesionada. Sntomas y Complicaciones La celulitis aparece con mayor frecuencia en las piernas, aunque puede presentarse en cualquier otra parte del cuerpo. Los primeros sntomas son enrojecimiento, dolor y sensibilidad al tacto. Estos sntomas son causados tanto por las mismas bacterias como por los intentos del cuerpo por detener la infeccin. La piel infectada se calienta e hincha ligeramente y puede tener un aspecto ligeramente punteado, como la piel de una naranja. A veces aparecen ampollas llenas de lquido, que pueden ser pequeas (vesculas) o grandes (bullas). La erisipela es una forma de celulitis estreptoccica en la que la piel tiene color rijo brillante, est claramente inflamada y los bordes de la zona infectada estn elevados. La hinchazn la causa la obstruccin de los vasos linfticos de la piel debido a la infeccin. La mayora de las personas con celulitis tienen sntomas leves, pero algunas pueden tener fiebre, escalofros, aumento del ritmo cardiaco, cefalea, hipotensin arterial y confusin. Cuando la infeccin se extiende, los ganglios linfticos cercanos pueden aumentar de tamao y volverse dolorosos (linfadenitis). Es posible que tambin se den otras
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complicaciones, como la linfangitis, abscesos de la piel, y propagacin por el torrente sanguneo (bacteriemia). Cuando la celulitis afecta al mismo punto en repetidas ocasiones, especialmente la pierna, los vasos linfticos pueden resultar lesionados y, como resultado, quedar una hinchazn permanente del tejido afectado. Diagnstico y Tratamiento Se puede diagnosticar segn su aspecto y sntomas. La identificacin de las bacterias en muestras de sangre, de pus o de tejido por lo general no es necesaria, a no ser que la persona est gravemente enferma. En algunos casos es necesario realizar algunas pruebas para diferenciar la celulitis de un cogulo de sangre localizado en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa profunda), porque los sntomas son similares. El tratamiento de modo inmediato puede prevenir la propagacin rpida de la infeccin y su llegada a la sangre y otros rganos. Se ministran antibiticos como la cloxacilina o la cefalexina, que resultan eficaces contra los estreptococos y estafilococos. Los pacientes con una celulitis leve pueden tomar antibiticos por va oral; lo que tiene una celulitis que se extiende rpidamente, fiebre u otras evidencias importantes de infeccin suelen recibir antibiticos por va intravenosa. Adems, la parte afectada del cuerpo debe mantenerse inmvil en lo posible, y elevada para ayudar a reducir el edema. La aplicacin de compresas tibias y hmedas sobre la zona afectada puede ayudar a reducir el malestar. Los sntomas de una celulitis suelen desaparecer luego de pocos das de la terapia con antibiticos. Pero a veces los sntomas empeoran antes de producirse una mejora, probablemente porque con la muerte repentina de la bacteria se liberan sustancias que lesionan los tejidos, y el cuerpo reacciona a esta agresin aunque las bacterias ya estn muertas. Los antibiticos deben tomarse durante diez o ms das, aunque los sntomas desaparezcan antes.

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VALORACIN DE MARJORY GORDON

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GUA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO PEDITRICO

DATOS BIOGRFICOS E INSTITUCIONALES: Fecha de ingreso: 22/11/11 Nombre: Y.J.O.G. Genero: femenino Edad: 2 aos Expediente: YOHH-791220/80 Servicio: pediatra Cama: 07
Nombre del padre: G.O.P

Edad: 32 aos Escolaridad: Universidad Ocupacin: Profesor Nombre de la madre: A.V.G Edad: 31 aos Escolaridad: Universidad Ocupacin: Profesor ANTECEDENTES:

Religin: Catlica Domicilio: Casa blanca, Vhsa

Religin: Catlica Domicilio: Casa blanca, Vhsa.

Enfermedades anteriores: Refiere la madre que hace un mes present resfriado comn, actualmente porta unos fijadores externos en pelvis debido a su displasia congnita de cadera los cuales fueron colocados en la ciudad de Mxico el 29 de septiembre del ao en 2011, tiene un ao y medio de postoperada de colostoma por malformacin ano-rectal, tambin presenta extrofia vesical secundario a la displasia de cadera. Niega alergias y traumatismos. Historia familiar de enfermedad: Ambos abuelos maternos y abuelo paterno presentan HAS, abuela paterna presenta DMT2 y artritis reumatoide. Tiene solo una hermana aparentemente sana. Historia de enfermedad actual: comenta la madre que la nia comenz con fiebre y por lo que le dio paracetamol, al siguiente da de nuevo presento fiebre y volvi a ministrarle paracetamol va oral, para la noche present nuevamente fiebre y salida de pus en insercin de fijadores por lo que decidi llevarla al hospital.

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1.- Patrn percepcin/ Mantenimiento de la salud La nia es producto de la segunda gesta de madre de 31 aos de edad, por cesrea debido a oligohidramnios, sin antecedentes de aborto, refiere que llev control prenatal y consumi hierro, calcio y cido flico, naci a las 39 SDG con un peso de 2, 400 kgr. La casa habitacin cuenta con servicios de energa elctrica, agua entubada intra y extra domiciliaria, drenaje y servicios pblicos. La casa es de material con techo de loza, cuenta con dos habitaciones, 1 bao y 1 cuarto para la cocina. Refiere la madre que guarda hbitos higinicos en el hogar como son el bao diario y limpieza en general de la casa y nunca han tenido contacto con infectocontagiosos; no tienen animales domsticos en el hogar. Comenta tambin que la nia naci completamente normal en lo que refiere a sus capacidades neurolgicas, a expensas de la malformacin de la pelvis la cual dio lugar a una extrofia vesical, por lo que fue necesaria la colocacin de unos fijadores para corregir y cerrar de manera pasiva los huesos de la misma, naci tambin con mal formacin ano-rectal, donde se hizo necesaria la colocacin de una colostoma y segn indicaciones mdicas tendrn que esperar a que sus intestinos crezcan para realizarle una ciruga y as corregir ese dao. La nia tiene 2 aos de edad, de los cuales lleva 1 ao y media con uso de colostoma y aproximadamente dos meses con los fijadores ortopdicos; actualmente ingres al hospital por presentan fiebre que no remita con auto-medicacin de paracetamol y por presentar celulitis en regin perineal e inguinal. La madre dice estar muy preocupada por el estado de salud de su hija y que le dedica el mayor tiempo posible para cuidarla. Antes de ingresar al hospital no llevaba tratamiento en el hogar, acude a la ciudad de Mxico para revisin por mdico ortopedista y actualmente tiene cita en el mes de noviembre para valoracin y retiro de los fijadores. Niega presentar algn tipo de alergia y el esquema de vacunacin de la nia es completo de acuerdo a su edad. Revisin: La madre muestra inters en su hija y manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad, se aprecia que son una familia nuclear, viven solo cuatro personas en el hogar (madre, padre e hijos). 2.- Patrn nutricional/ Metablico Peso: 11.200 kg Talla: 69 cm Permetro ceflico: 52 cm Permetro abdominal: 56 cm Temperatura corporal: 37.1C Al nacer tom leche materna complementada con frmula, iniciando la ablactacin a los 6 meses de edad. Los alimentos que consume la nia en casa son: Carnes blancas 4/7, carnes rojas 3/7, frutas y verduras 6/7, leche, huevo y leguminosas 4/7, sal 7/7, azcar 7/7, embutidos 1/7, refrescos embotellados 0/7 y enlatados 1/7. Describe un da normal de comida: Desayuno: un vaso de leche y sndwich de jamn, Almuerzo: pollo asado y jugo, Cena: leche y una fruta. Considera la madre que el apetito de la nia es bueno, sin problemas relacionados
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con la alimentacin como alergias o regurgitaciones. Presenta un poco de restriccin por alimentos como frijol, lechugas y brcoli porque le generan demasiados gases. Actualmente no toma ningn suplemento alimenticio y considera que el peso no le ha modificado. Revisin: Actualmente tiene indicada dieta normal con abundantes lquidos y al recibir la misma ingiere el 80% de su totalidad; presenta resultados de laboratorios, en biometra hemtica: leucocitos 29.08 (5.20-12.4), hemoglobina 12.4 (14-18), hematocrito 37.7 (42.00-52.00), plaquetas 623 (130,00-400.00), linfocitos 14.20 (1948), monocitos 5.90 (3.4-9.0), neutrfilos 77.40 (40-74), basfilos 0.50 (0-1.5), eosinfilos 0.20 (0-7.0). En cuanto a qumica sangunea: creatinina 0.5 (0.60-1-30). Lo anterior, son los datos alterados de los estudios. 3.- Patrn de eliminacin Comenta la madre que con el problema de la extrofia vesical, la nia percibe cuando va a orinar pero que no puede controlar la miccin. En cuanto a evacuaciones stas son semilquidas, color amarillas, con ligero olor y con presencia de flatulencias. Normalmente evaca de 2 a 3 veces al da. Revisin: Se aprecia distencin de la bolsa de colostoma, al auscultar hay presencia de ruidos peristlticos, no hay distencin de abdomen. La orina es color ligeramente amarilla con frecuencia de 4 a 5 veces en el turno. Se percibe incapacidad para iniciar voluntariamente la miccin. No hay estudios de laboratorio en particular. El sitio de la colostoma se aprecia limpio sin datos de infeccin. 4.- Patrn Actividad/ Ejercicio FC: 88 latidos por minuto FR: 33 inspiraciones por minuto. Refiere la madre que comenz a caminar al ao y dos meses de edad pero con dificultad y en forma de patito con las piernas entre abiertas, actualmente no camina por la colocacin de los dispositivos, y al encontrarse en cama se le dificulta mucho sentarse o cambiar de posicin, de igual manera, para abrazarla tiene que hacerlo con mucho cuidado. Para que se distraiga en el hospital tiene que llevarle juguetes o mostrarle videos y platicar con ella. Revisin: A la auscultacin a nivel del corazn no se percibe soplo o arritmias, no presenta dificultad respiratoria y se percibe buen llenado pulmonar sin dificultad respiratoria. Presenta llenado capilar de 2 segundos. Se observa limitacin en la amplitud de los movimientos e inestabilidad postural. 5.- Patrn Reposo/ Sueo Refiere la madre que duerme de 9 a 10 horas en casa, ahora en el hospital procura dormir el mismo patrn de horas pero con interrupciones por la aplicacin de medicamentos y actividades que se le realizan en la estancia hospitalaria. A veces le canta para que pueda dormirse y otras se queda dormida sola.
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Revisin: Se aprecia ojos ligeramente llorosos e irritabilidad al sonido y al ver a una enfermera acercarse a ella con una jeringa. 6.- Patrn Cognitivo/ Perceptual La madre dice estar bien informada en relacin al problema de la nia porque le interesa su estado de salud y pronstico. Cuando hay que tomar una decisin lo platica con su esposo y juntos deciden lo mejor para la nia. Refiere tambin que no presenta problemas neurolgicos como estadios de crisis convulsivas o alteracin de los sentidos. Revisin: La nia se encuentra en estado de alerta, reconoce inmediatamente quien es su madre, su abuelita y su padre, pronuncia palabras con claridad e identifica objetos sin dificultad. Comenta tambin la madre que las primeras palabras de la nia fueron a los 8 meses. 7.- Patrn de Autoimagen/ Autoconcepto La nia se encuentra feliz cuando estn sus familiares cerca de ella, platica y se le ve sonriente; acepta que se le limpie su bolsa de colostoma y coopera en la mayora de las ocasiones. 8.- Patrn Rol/ Relaciones La nia es la menor de la casa, pues su hermana tiene 6 aos de edad, son cuatro los que habitan su hogar, donde ambos padres son responsables del cuidado de sus hijas. Actualmente la abuela materna es quien apoya a la madre en el cuidado de la nia y lo hace con mucho gusto segn comenta ella. 9.- Patrn Sexualidad/ Reproduccin Actualmente presencia extrofia vesical y celulitis en rea perineal e inguinal, donde se presenta molestias al realizarle cambio de paal o realizarle procedimientos que requieren exponer dicha zona. 10.- Patrn Afrontamiento/ Estrs Normalmente la nia responde con llanto cuando una enfermera se acerca a ella con algn material de curacin, por lo que la madre platica con ella y le dice que no la vamos a lastimar. Revisin: Aumenta el estado de alerta al percibir el acercamiento de una enfermera teniendo una focalizacin limitada hacia ella. 11.- Patrn Valores/ Creencias Refiere la madre que son de religin catlica y hacen rosarios en salud de su hija, le llevan al hospital rosarios e imgenes.
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VALORACIN FSICA

VALORACIN FSICA Y.J.O.G 2 aos de edad ASPECTO GENERAL: Se encuentra en posicin supina, de complexin media, se observa con estado de salud higinica y limpia, es de tez clara, tejido adiposo escaso, piel hidratada, se percibe con llanto fcil, su actividad motora es coordinada, esta consciente. Se aprecian fijadores en pelvis y colostoma. SIGNOS VITALES Temperatura: 37.1C Frecuencia cardiaca: 88 latidos X, tomadas en el pulso apical, teniendo una frecuencia constante, a nivel del pulso radial se encuentra palpable con un ritmo normal y buen llenado. Frecuencia respiratoria: 33 respiraciones X, con buen llenado pulmonar sin dificultad y ausencia de ruidos respiratorios anormales. SOMATOMETRA Talla: 69 cm Peso: 11.200 kg. PIEL: Es de tez clara, hidratada, cicatriz de vacuna BCG en el brazo derecho a nivel del msculo deltoides. La piel no se encuentra integra en pared abdominal por presencia de colostoma, en pelvis por presencia de fijadores externos y en regin genital se aprecia extrofia vesical. Se aprecia tambin en zona de perin e inguinal calor, rubor, tumefaccin y edema a expensas de celulitis. Presenta catter perifrico nmero 22 en MID sin datos de infeccin. En tegumentos tiene una turgencia de regresin rpida, un llenado capilar de 2 segundos. CABEZA: Es de crneo normoceflico, cabello bien implantado, se aprecia limpio con puntas secas color castao claro, en general no presenta irregularidad ni zonas dolorosas. CARA: Es de forma pequea y alargada movimientos congruentes a lo que expresa verbalmente, sin presencia de cicatrices. OJOS: Simtricos en relacin a los pabellones auriculares, son medianos, reflejos de miosis y midriasis presentes y pupilas isocoricas. Son de color caf oscuros, sin presencia de secreciones. Pestaas implantadas. ODOS: Se encuentran simtricos en relacin con lo ojos, con buena implantacin de los pabellones auriculares, sin salida de secreciones y buena permeabilidad, sus agudeza auditiva no presenta alteraciones. NARIZ: Chata, mediana, fosas nasales permeables, con sensibilidad presente, no presenta deformacin, ni datos patolgicos, con buena hidratacin a nivel de mucosas.

CAVIDAD BUCAL Y OROFARINGEA: Presenta boca pequea, con labios delgados e hidratados, el estado de la mucosa es hidratado de color rosa, no presenta heridas, el piso dela lengua es sano al igual que el paladar, sensibilidad en encas, piezas dentales sin presencia de caries. La cavidad orofaringea es de color rosa sin datos de irritacin. La voz es de tono suave, sin dificultad aparente. CUELLO: Cilndrico, corto, con palpacin de pulso carotideo, sin presencia de ganglios, amgdalas palpables, con buenos movimientos de rotacin, sin dificultad en la deglucin. TORAX: Normolineo, movimientos de inhalacin y exhalacin normales, coja torcica sin deformidades, no hay presencia de ganglios axilares. DORSO: Columna con movimientos de lordosis y sifosis presentes. Sin presencia de alteraciones patolgicas. ABDOMEN: Presencia de colostoma en cuadrante inferior izquierdo sin datos de infeccin e irritacin, fijadores ortopdicos a nivel de pelvis que traspasan la pared abdominal, donde hay salida de ligeras secreciones amarillas; peristalsis presente, sin distencin abdominal. EXTREMIDADES: Integras con movimientos de rotacin y extensin, se encuentra simtrico con buen tono muscular, pulsos femoral, poptleo y pedial palpables, llenado capilar con 2 segundos, sin presencia de edema, ni venas alteradas. GENITALES: Genitales externos de forma normal y propios de su edad. Hay extrofia vaginal y mal formacin en el recto. Presenta celulitis en regin inguinal y perineal.

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO

LISTADO DE IDENTIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA POR DOMINIO

DOMINIO/PATRON ALTERADO Dominio 1 Promocin de la salud Dominio 3 Eliminacin e intercambio Dominio 4 Actividad/Reposo Dominio 7 Rol/ Relaciones Dominio 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrs Dominio 11 Seguridad/ Proteccin DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad. Incapacidad para iniciar voluntariamente la miccin. Sonidos, cambios visuales. ETIQUETA DIAGNOSTICA -Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud (00162). Clase 2: Gestin de la salud. -Incontinencia urinaria refleja (00018). Clase 1: funcin urinaria. -Deterioro de la movilidad fsica (00085). Clase 2: Actividad/Reposo. -Perturbacin del campo de energa (00050). Clase 3: Equilibrio de la energa. -Riesgo de cansancio del rol cuidador (00062). Clase 1: Roles de cuidador. -Temor (00148). Clase 2: Respuesta de afrontamiento. -Riesgo de infeccin (00004). Clase 1: infeccin. -Riesgo de cadas (00155). Clase 2: Lesin fsica. -Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (00086). Clase 2: Lesin fsica. -Deterioro de la integridad cutnea (00046). Clase 2: Lesin fsica. -Proteccin ineficaz (00043). Clase 2: Lesin fsica. -Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005). Clase 6: Termorregulacin. -Dolor agudo (00132). Clase 1: Confort fsico. -Riesgo de crecimiento desproporcionado (00113). Clase 1: Crecimiento.

Limitacin de la amplitud de los movimientos, inestabilidad postural.

Aumento de la alerta, focalizacin limitada a la fuente de temor. Destruccin de las capas de la piel, invasin de las estructuras corporales. Inmovilidad.

Dominio 12 confort Dominio 13 Crecimiento/Desarrollo

Conducta expresiva, mscara facial, conducta defensiva, gestos de proteccin.

DIAGNSTICOS PRIORIZADOS SEGN LA JERARQUA DE LAS NECESIDADES HUMANAS DE ABRAHAM MASLOW.

FISIOLGICAS 1. Incontinencia urinaria refleja r/c lesin tisular (extrofia vesical) m/p incapacidad para iniciar voluntariamente la miccin. 2. Dolor agudo r/c agentes lesivos (fsicos) m/p conducta expresiva, mscara facial, conducta defensiva, gestos de proteccin. 1. Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro musculosqueltico m/p limitacin de la amplitud de movimientos, inestabilidad postural. 2. Perturbacin del campo de energa r/c factores situacionales (temor) m/p sonidos, cambios visuales (imagen, color). 3. Temor r/c estmulos fbicos m/p aumento de la alerta, focalizacin limitada a la fuente de temor. 4. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (venopuncin perifrica, colocacin de fijadores externos). 5. Riesgo de cadas r/c edad menor de 2 aos. 6. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c ciruga ortopdica. 7. Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (colostoma) m/p destruccin de las capas de la piel, invasin de las estructuras corporales. 8. Proteccin ineficaz r/c tratamientos (ciruga) m/p inmovilidad. 9. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c enfermedad que afecta a la regulacin de la temperatura. 10. Riesgo de crecimiento desproporcionado r/c trastornos congnitos. 1. Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c retraso en el desarrollo de la persona que recibe los cuidados. 1. Disposicion para mejorar la gestin de la propia salud m/p manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad.

INOCUIDAD/SEGURIDAD

SOCIALES ESTIMA AUTORREALIZACIN

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EDUCACIN EN LA INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA

Dominio: 3 Eliminacin e Clase: 1 intercambio Funcin urinaria DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
-Cumple las precauciones recomendadas. -Cumple el rgimen teraputico recomendado. -Sigue la dieta prescrita. -Evita conductas que potencian la patologa. -Realiza cuidados personales compatibles con su habilidad. -Supervisa los efectos teraputicos. -Equilibra actividad y reposo. -Obtiene asesoramiento de un personal cuando es necesario.

ESCALA DE MEDICIN
(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado

PUNTUACIN DIANA Mantener a:32 Aumentar a: 40

Etiqueta (problema) (P) : (00018) Incontinencia urinaria refleja

Conducta teraputica: enfermedad o lesin (1609)

Factores relacionados (causas) (E) Lesin tisular (extrofia vesical)

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Incapacidad para iniciar voluntariamente la miccin.

INTERVENCIN (NIC): Modificacin de la conducta (4360)

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): Cuidados de la incontinencia urinaria (0610)

ACTIVIDADES

1. Determinar la motivacin al cambio del paciente 2. Mantener una conducta coherente por parte del personal 3. Tener en cuenta que resulta ms sencillo aumentar una conducta que disminuirla. 4. Facilitar la implicacin familiar en el proceso de modificacin.

1. Identificar las causas de los mltiples factores que producen incontinencia. 2. Explicar la etiologa del problema y el fundamento de las acciones. 3. Proporcionar prendas protectoras, si es necesario. 4. Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares. 5. Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, caf, t y chocolate).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL DEL DOLOR

Dominio: 12 confort Clase: 1 Confort fsico DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
-Dolor referido. -Duracin de los episodios de dolor. -Expresiones faciales de dolor. -Inquietud -Irritabilidad -Lgrimas -Foco limitado

ESCALA DE MEDICIN
(1) (2) (3) (4) (5) Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

PUNTUACIN DIANA Mantener a: 26 Aumentar a: 35

Etiqueta (problema) (P) : (00132) Dolor agudo

Nivel del dolor (2102)

Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos (fsicos)

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Conducta expresiva, mscara facial, conducta defensiva, gestos de proteccin.

INTERVENCIN (NIC): Manejo del dolor (1400)

INTERVENCIN (NIC): Estimulacin cutnea (1340)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

1. Realizar una valoracin exhaustiva que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. 2. Observar claves no verbales de molestias. 3. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. 4. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, etc.) 5. Proporcionar informacin a cerca del dolor (causa, duracin). 6. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, si procede. 7. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.

1. Comentar los diversos mtodos de estimulacin de la piel. 2. Seleccionar una estrategia de estimulacin cutnea especifica en funcin de la disponibilidad individual para participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo de seres queridos, contraindicaciones. 3. Seleccionar el tipo de estimulacin cutnea mas adecuada al paciente y a las condiciones (masaje, frio, calor, mentol, vibracin). 4. Aplicar la estimulacin directamente sobre o alrededor del sitio afectado, segn est indicado. 5. Establecer la duracin y frecuencia de la estimulacin en funcin del mtodo elegido. 6. Cancelar la estimulacin si se procede un aumento del dolor o irritacin de la piel. 7. Valorar y registrar la respuesta de la estimulacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE RIESGOS EN LA INMOVILIDAD FSICA

Dominio: 4 Actividad/Reposo DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Clase: 2 Actividad/Ejercicio (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR

-lceras por presin -Estreimiento -Hipoactividad intestinal -Articulaciones contradas. Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas (0204)

ESCALA DE MEDICIN
(1) (2) (3) (4) (5) Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

PUNTUACIN DIANA Mantener a: 18 Aumentar a: 20

Etiqueta (problema) (P) : (00085) Deterioro de la movilidad fsica

Factores relacionados (causas) (E) Deterioro musculoesqueltico

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Limitacin en la amplitud de movimientos, inestabilidad postural.

INTERVENCIN (NIC): Cuidados del paciente encamado (0740)

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): Inmovilizacin (0910)

ACTIVIDADES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Explicar las razones del reposo en cama Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada. Evitar utilizar ropa de cama con texturas speras. Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. Subir los barandales. Cambiarlo de posicin segn lo indique el estado de la piel. Vigilar el estado de la piel. Ensear ejercicios de cama, si procede. Ayudar con las medidas de higiene (bao de esponja).

1. Apoyar con soporte la parte corporal afectada. 2. Acolchar la parte lesionada para evitar la friccin con otro dispositivo. 3. Mover la extremidad lesionada lo menos posible. 4. Comprobar la circulacin de la parte corporal afectada. 5. Vigilar la integridad de la piel que est debajo del dispositivo de apoyo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCION DE RIESGO DE DISFUNCIN NEUROVASCULAR PERIFRICA

Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 2 Lesin fsica. Proteccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
-Sensibilidad en la extremidad inferior derecha. -Sensibilidad en la extremidad inferior izquierda. -Funcin motora en la extremidad inferior derecha. -Funcin motora en la extremidad inferior izquierda. -Color de la piel en la extremidad inferior derecha. -Color de la piel en la extremidad inferior izquierda. -Propiocepcin en la extremidad inferior derecha. -Propiocepcin en la extremidad inferior izquierda. -Discriminacin de calor/fro en extremidad inferior derecha. -Discriminacin de calor/fro en extremidad inferior izquierda. -Tono muscular en extremidad inferior derecha. -Tono muscular en extremidad inferior derecha.

ESCALA DE MEDICIN
(1) Gravemente comprometido. (2) Sustancialmente comprometido. (3) Moderadamente comprometido. (4) Levemente comprometido. (5) No comprometido.

PUNTUACIN DIANA Mantener a: 52 Aumentar a: 60

Etiqueta (problema) (P) : (00086) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica.

Estado neurolgico: perifrico (0917).

Factores relacionados (causas) (E) Ciruga ortopdica.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)

INTERVENCIN (NIC): Manejo de la sensibilidad perifrica alterada (2660)

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): Precauciones circulatorias (4070)

ACTIVIDADES

1. Comprobar la discriminacin filo/romo o calor/fro. 2. Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia o hipoestesia. 3. Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de lquidos, agua de bao, etc. 4. Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujecin. 5. Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del fro, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y paquetes de hielo. 6. Proteger las partes corporales de cambios de temperatura extremos. 7. Administrar analgsicos si es necesario. 8. Observar si hay tromboflebitis o trombosis venosa profunda.

1. Realizar una exhaustiva valoracin de la circulacin perifrica (pulsos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). 2. Mantener una hidratacin adecuada para evitar el aumento de la viscosidad de la sangre.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LIMITACIN DEL RIESGO DE INFECCIONES

Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 1 Infeccin Proteccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
-Reconoce el riesgo de infeccin. -Reconoce conductas asociadas al riesgo de infeccin. -Identifica el riesgo de infeccin en situaciones diarias. -Identifica signos y sntomas personas que indican un riesgo potencial. -Controla conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infeccin. -Mantiene un entorno limpio. -Utiliza estrategias para desinfectar suministros. -Utiliza precauciones universales. -Practica acciones para promover la ingesta de lquidos. -Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. -Utiliza fuentes acreditadas de informacin.

ESCALA DE MEDICIN
(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.

PUNTUACIN DIANA Mantener a: 49 Aumentar a: 55

Etiqueta (problema) (P) : (00004) Riesgo de infeccin

Control del riesgo: proceso infeccioso (1924).

Factores relacionados (causas) (E) Procedimientos invasivos (venopuncin perifrica, celulitis perianal e inguinal, fijadores externos, colostoma).

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)

INTERVENCIN (NIC): Proteccin contra las infecciones (6550)

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): Vigilancia de la piel (3590)

ACTIVIDADES

1. Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. 2. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. 3. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. 4. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. 5. Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica. 6. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. 7. Fomentar la ingesta de lquidos, si procede. 8. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/ malestar. 9. Ensear a tomar antibiticos tal como se ha prescrito.

1. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. 2. Observar si hay zonas de presin o friccin. 3. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DEL DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL

INTERVENCIN (NIC): Regulacin de la temperatura

Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 6 Termorregulacin (3900) Proteccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC):
RESULTADO (NOC) INDICADOR
-Reconoce el riesgo. -Identifica signos y sntomas de hipertermia. -Reconoce condiciones de salud que aceleran la produccin de calor. -Modifica la ingesta de lquidos. -Participa en la deteccin de problemas de salud que aumentan el riesgo.

ACTIVIDADES

1. 2. 3. 4. 5.

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Observar el color y temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipertermia. Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada. Etiqueta (problema) (P) : Explicar los indicios de agotamiento por calor y el tratamiento de (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal urgencia adecuado, si es el caso. 6. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. 7. Ministrar medicamentos antipirticos, si est indicado. 8. Utilizar baos tibios para ajustar la temperatura corporal alterada.
Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad que afecta a la regulacin de la temperatura.

ESCALA DE MEDICIN
(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.

PUNTUACIN DIANA Mantener a: 20 Aumentar a: 25

Control del riesgo: Hipertermia (1922)

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: VIGILANCIA EN EL MANEJO DE LA COLOSTOMA

INTERVENCIN (NIC): Cuidados de la ostoma

Dominio: 11 Seguridad/ Clase: (0480) 2 Lesin fsica Proteccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC):
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.

ACTIVIDADES

1. Instruir al cuidador en la utilizacin del equipo de la ostoma/cuidados. 2. Aplicar un dispositivo de ostoma que se adapte adecuadamente. Etiqueta (problema) (P) : 3. Cambiar/vaciar la bolsa de ostoma, si procede. 4. (00046) la ostoma. integridad cutnea Irrigar Deterioro de la 5. Ayudar al familiar del paciente a practicar los cuidados. 6. Examinar los cuidados de la ostoma del paciente. 7. Instruir para vigilar la presencia de posibles complicaciones (rotura mecnica, exantema, fugas, deshidratacin, infeccin). 8. Factores relacionados (causas) (E) Controlar las pautas de eliminacin. 9. Instruir al cuidador acerca de la dieta adecuada y los Factores mecnicos (colostoma) cambios esperados en la funcin de la eliminacin. 10. Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la tcnica para el cuidado del estoma/tejido circundante. 11. Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas)el paciente puede Expresar confianza respecto a que continuar haciendo vida normal con la ostoma.
Destruccin de las capas de la piel, invasin de las estructuras corporales.

PUNTUACIN DIANA Mantener a: 77 Aumentar a: 90

Autocuidado de la ostoma (1615)

-Describe el funcionamiento de la ostoma. -Describe el propsito de la ostoma. -Se muestra cmodo viendo el estoma. -Mide el estoma para el ajuste adecuado del aparato. -Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostoma. -Utiliza una tcnica de irrigacin correcta. -Vaca la bolsa de la ostoma. -Cambia la bolsa de la ostoma. -Controla las complicaciones relacionadas con el estoma. -Controla la cantidad y la consistencia de las heces. -Sigue un programa para cambiar la bolsa de ostoma. -Obtiene material para la ostoma. -Evita alimentos y bebidas flatulentos. -Mantiene una ingesta adecuada de lquidos. -Sigue la dieta recomendada. -Evita alimentos que producen olor. -Obtiene ayuda de un profesional sanitario. -Expresa aceptacin de la ostoma.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby

PARTICIPANTES: Elabor: Nury del Carmen Rodrguez Ricrdez Revisin y validacin:

CONCLUSIN
1. La fase de valoracin es la etapa ms importante del proceso de atencin pues

me llev a interactuar con el paciente peditrico y sus familiares. Con la ayuda de la entrevista y valoracin fsica obtuve los datos suficientes que me llev a conocer a mi paciente de manera integral. Utilic como instrumento metodolgico los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon adaptado al paciente peditrico y la observacin y la medicin de los valores antropomtricos, todo ello me ayud a realizar un anlisis y sacar los posibles diagnsticos, los cuales prioric segn la jerarqua de Maslow.
2. En la fase de diagnstico estructur los etiquetas diagnosticas de acuerdo a las

respuestas reales, potenciales y de bienestar, todo ello me dio la pauta para elaborar los planes de cuidados estandarizados.
3. La fase de planeacin con la implementacin del PLACE fue una etapa aun mas

estructurada y detallada ya que deduce las actividades de enfermera que tendra en cuenta para llevar a efecto las intervenciones elegidas. Muchas de las intervenciones hacen alusin a los familiares ya que la paciente se encuentra totalmente dependiente por el problema que la caracteriza y por la edad. Los familiares, en especial la madre y la abuela materna, mostraron siempre inters y mucho conocimiento en el problema de la paciente.
4. La fase de ejecucin me dej una experiencia muy agradable puesto que a pesar

que la paciente mostr temor en la mayor parte de los procedimientos, colaboraba y atenda lo que se le peda.
5. La fase de evaluacin me ayud a deducir el alcance de mis intervenciones

obteniendo un buen resultado en la mayor parte de las mismas a expensas del tiempo y espacio.

BIBLIOGRAFA

1) Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona Espaa. Elsevier. 2) Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). (2009). (4 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby. 3) Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (2009). (5 ed.) Barcelona Espaa. Elsevier Mosby