Educacin En Promocin y PrEvEncin En Salud Laboratorio CLniCo HematoLgiCo

Helicobacter pylori
De la gastritis al cncer gstrico

Diseo y diagramacin Editora Mdica Colombiana S.A., Edimeco S.A. Carrera 43C No.5-33 Telfono: 4444 900, Fax: 312 8232 e-mail: [email protected] Medelln, Colombia Germn Campuzano Maya, MD. Director-Editor Impresin: Impresos El Da Ltda. ISBN 958-96644-1-5 ISBN 958-96644-0-7 (obra completa) Primera edicin, 10.000 ejemplares, 1999 Segunda edicin, 10.000 ejemplares, 2001 Tercera edicin, 10.000 ejemplares, 2002 Cuarta edicin, 10.000 ejemplares, 2003 Quinta edicin, 15.000 ejemplares, 2004 Sexta edicin, 30.000 ejemplares, 2008
El Programa de Educacin en Promocin y Prevencin en Salud del Laboratorio Clnico Hematolgico, est dirigido a la comunidad no-mdica y busca proporcionar informacin til acerca de la deteccin precoz, el diagnstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio y el laboratorio clnico juegan un papel importante. Los conceptos aqu expresados estn debidamente soportados en la literatura mdica mundial pero en ningn momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clnico de su mdico: esta informacin slo puede ser utilizada como conocimiento, que en todos los casos debe compartir con su mdico. Derechos reservados. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material por cualquier medio sin previa autorizacin escrita.

Helicobacter pylori
De la gastritis al cncer gstrico
Germn Campuzano Maya, MD1

El nico Helicobacter pylori bueno, es un Helicobacter pylori muerto (D.Y. Graham, The Lancet, 1997) esde finales del Siglo XIX y principios del Siglo XX las enfermedades del estmago, en particular la gastritis, la lcera pptica duodenal, la lcera pptica gstrica y el cncer gstrico, fueron relacionadas con el estrs, la personalidad, la predisposicin familiar, el hbito de fumar, el alcoholismo y, en particular, con vicios dietticos, incluidas las comidas irritantes, muy saladas, ricas en grasas, picantes y muy condimentadas y, en nuestro medio, con los quemados y las arepas de mote, entre otros muchos. Bajo esta premisa, el manejo de estas enfermedades tradicionalmente se orient a controlar, o al menos a reducir, los sntomas mediante la disminucin o la neutralizacin del cido con dietas, medicamentos y ciruga, entre otros. En Australia, en 1982, dos investigadores, Robin Warren y Barry Marshall, siguiendo la pista de bacterias en la cavidad gstrica observadas por varios investigadores a partir de 1874 [1], demostraron, tras cultivarlas, que el estmago poda ser colonizado por una bacteria que ms tarde se denominara Helicobacter pylori [2]. Adems, sealaron que esta bacteria era responsable de la mayora de las enfermedades relacionadas con el estmago y que poda ser erradicada. Con su descubrimiento lograron, entre otros, los siguientes efectos:

Convirtieron una enfermedad crnica, de causa mltiple, de curso insidioso, con alta morbilidad y mortalidad en una enfermedad infecciosa, fcilmente curable con antibiticos. Encontraron el tratamiento definitivo para las lceras ppticas, en particular para la lcera pptica duodenal, ntimamente relacionada con la infeccin por Helicobacter pylori. Abrieron el camino para desenmascarar la causa del cncer y los linfomas gstricos. Descubrieron la causa infecciosa de la gastritis y su tratamiento curativo. Abrieron paso a un nuevo gnero de bacterias, el gnero Helicobacter, con ms de 30 especies hasta el momento.

Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. Director, Laboratorio Clnico Hematolgico. Carrera 43C # 5-33, e-mail: [email protected]. Medelln, Colombia.

De la gastritis al cncer gstrico

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Abrieron la posibilidad de desarrollar vacunas contra las enfermedades relacionadas con esta infeccin, en particular contra la enfermedad cido-pptica y las enfermedades malignas del estmago, como la mejor manera de abordar estas enfermedades en un futuro.

Por todo lo anterior, en el 2005, Marshall y Warren fueron galardonados con la mxima distincin que pueda recibir un cientfico, el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa, porque rompieron el paradigma de las enfermedades del estmago, caractersticamente crnicas, de alta morbilidad (nmero de enfermos) y mortalidad (nmero de muertes) y de alto costo y sufrimiento para quienes las padecen, al demostrar que stas podan ser curadas, en el sentido estricto de la palabra, mediante un tratamiento con antibiticos, al alcance de la mayora de los pacientes. Dicho de otra manera: porque convirtieron una enfermedad crnica, muy grave, sin solucin definitiva para quienes la padecan, en una enfermedad relativamente sencilla y fcilmente curable, en la mayora de los casos. El material que tiene en sus manos hace parte de la serie Educacin En Promocin y PrEvEncin En Salud dEl laboratorio clnico HEmatolgico, dirigido a la comunidad no-mdica y busca proporcionar informacin til acerca de la deteccin precoz, el diagnstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio y el laboratorio clnico juegan un papel importante. Los conceptos aqu expresados estn debidamente soportados en la literatura mdica mundial pero en ningn momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clnico de su mdico. Esta informacin slo puede ser utilizada como conocimiento, que en todos los casos, debe compartir con su mdico. En resumen, este documento busca que usted se actualice en temas, que como la infeccin por Helicobacter pylori, son de vital importancia para la comunidad y la salud pblica, y que conscientemente participe en el cuidado de su salud y la de los suyos.

Qu es Helicobacter pylori?
Helicobacter pylori es una bacteria en forma de espiral o en S que se encuentra en el moco que recubre la mucosa del estmago, daa el tejido estomacal y duodenal, causando inflamacin y lceras ppticas, con una morfologa muy particular como se representa en la figura 1.

Qu tan frecuente es la infeccin por Helicobacter pylori?

Es la infeccin ms frecuente de la especie humana con colonizacin de ms del 50% de la poblacin mundial [3], con una marcada desventaja entre los pases desarrollados, en donde la prevalencia oscila entre el 30% y el 50%, y los pases en va de desarrollo, en donde sta oscila entre el 80% y el 90% [4]. La prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori en Colombia es una de las ms altas del mundo: en Medelln, el 61% de los nios menores de 12 aos [5] y entre el 77% [6] y el 92% [7] de los adultos est infectado, tasas de infeccin que son muy similares a las informadas en la mayora de los pases latinoamericanos [6].

Qu factores determinan la infeccin por Helicobacter pylori?

Es claro que las diferencias en los porcentajes de prevalencia se relacionan directamente con los niveles de saneamiento ambiental, hacinamiento y nivel socio-econmico, que son los principales determinantes del riesgo de contraer la infeccin. Acorde con lo anterior, 2 Helicobacter pylori

Educacin en promocin y prevencin en salud los estudios epidemiolgicos han demostrado que el patrn de infeccin cambia de acuerdo con el estado socioeconmico de las poblaciones, los niveles de saneamiento ambiental y de hacinamiento, generando dos patrones caractersticos de infeccin: el primero, corresponde al de los pases subdesarrollados o en va de desarrollo, en donde la infeccin se adquiere en los primeros aos de la vida como se observa en la figura 2, situacin que contrasta con el segundo, que corresponde al de los pases desarrollados, en donde la tasa de infeccin en la niez es menor que en la poblacin adulta, como se observa en la figura 3 [8].

Figura 1. Helicobacter pylori. Cortesia de L. Marshall.

Cmo se adquiere la infeccin?

A pesar de los grandes avances en el conocimiento de la bacteria y de ms de 25.000 artculos cientficos en la literatura mdica mundial relacionados con Helicobacter pylori, hasta el momento, la comunidad cientfica no tiene respuesta definitiva a muchos aspectos an no develados y uno de ellos es la forma de transmisin de esta bacteria. El hbitat natural de Helicobacter pylori es el estmago de los humanos [9] y desde all debe pasar al estmago de los no infectados, por una de las siguientes vas: A travs de la saliva. Helicobacter pylori se ha encontrado en la placa dental de las personas infectadas. Adems, Helicobacter pylori puede llegar a la boca por eructos o regurgitacin de jugo gstrico. En cualquiera de los casos, la bacteria puede pasar de la persona infectada a la no infectada a travs de la saliva, por ejemplo, con el beso. En esta manera de adquirir la infeccin est el papel de la madre infectada como la mayor posibilidad de infeccin en los primeros aos de la vida [10]. A travs de la materia fecal. Las personas infectadas excretan bacterias en la materia fecal.
Porcentaje positivo de Helicobacter pylori
100

Porcentaje positivo de Helicobacter pylori

Surfrica Chile Per Brasil Per

100

USA (negros) USA (blancos) Gales Finlandia USA Inglaterra Gales Japn Blgica
10

80

Argelia Arabia saudita Costa de Marfil Tailandia Nepal Vietnam

80

60

60

40

40

Francia

20

20

10

20

30

40

50

60

70

20

30

40

50

60

70

Edad (aos)

Edad (aos)

Figura 2. Prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori de acuerdo con la edad en los pases del grupo uno o pas subdesarrollado o en va de desarrollo [8].

Figura 3. Prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori de acuerdo con la edad en los pases del grupo dos o pas desarrollado [8].

De la gastritis al cncer gstrico

Laboratorio Clnico Hematolgico Si la materia fecal no se dispone adecuadamente, como sucede en muchos casos, puede contaminar alimentos o agua de consumo humano [11] y de esta manera llegar al estmago de personas no infectadas. En esta va de transmisin parece que las moscas caseras juegan un papel importante [12]. A travs de instrumentos mdicos contaminados. La bacteria puede llegar al estmago despus de una endoscopia digestiva alta, especialmente si el instrumento no se ha esterilizado adecuadamente o no se toman las medidas de seguridad que este tipo de procedimientos requieren. Por este mecanismo tambin puede adquirirse por sondas nasogstricas.

Cmo Helicobacter pylori causa enfermedad?

Para entender cmo Helicobacter pylori causa enfermedad es necesario conocer algunas nociones mnimas de cmo funciona el estmago. En la figura 4 se esquematiza la mucosa gstrica normal. La bacteria para poder colonizar la mucosa gstrica y sobrevivir en el estmago debe modificar el medio ambiente cido caracterstico de la cavidad gstrica. Helicobacter pylori logra sobrevivir a la acidez gstrica gracias a la accin de la ureasa, enzima que le permite metabolizar la urea presente en la cavidad gstrica generando amonio que eleva el pH alrededor de la bacteria de tal manera que sta pueda sobrevivir en el ambiente cido. Helicobacter pylori una vez que llega al estmago, con la ayuda de 4 a 6 flagelos, se moviliza a travs de la capa de moco y alcanza la superficie apical de las clulas de la mucosa gstrica. Vale la pena enfatizar que la bacteria no coloniza la mucosa gstrica en s: sta permanece protegida por el amonio en el moco que recubre la mucosa gstrica como se observa en la figura 5. Una vez que la bacteria se establece en la cavidad gstrica permanece all hasta que es erradicada con antibiticos o la mucosa se atrofie despus de varias dcadas. Todos los individuos en donde la bacteria logra colonizar el estmago desarrollan un

Figura 4. Corte histolgico de la mucosa gstrica normal. El lumen gstrico se caracteriza por tener un pH cido de 1,2 y la zona adyacente a la mucosa gstrica por tener un pH bsico de 7. La mucosa gstrica se compone de un epitelio columnar que secreta moco y bicarbonato para su proteccin contra el cido. El epitelio descansa sobre una lmina propia en donde se encuentran los vasos sanguneos necesarios para la nutricin de ste.

Figura 5. De la gastritis al cncer gstrico. Todo este proceso inflamatorio asociado a la oxidacin (radicales libres) y a la muerte celular (apoptosis), produce una prdida del epitelio columnar gstrico y un aumento de la respuesta leucocitaria, pasando de una gastritis aguda a una gastritis crnica.

Helicobacter pylori

Educacin en promocin y prevencin en salud cuadro histolgico de inflamacin denominada gastritis. A partir de este momento, dependiendo de la cepa que est infectando, de las caractersticas del husped que est siendo infectado y de algunas condiciones ambientales o culturales, se pueden presentar mltiples cambios sobre la mucosa, cambios que pueden ir desde la gastritis crnica hasta la atrofia gstrica y cambios premalignos que pueden evolucionar a un cncer o a un linfoma gstrico [13]. La presencia de las bacterias en la mucosa gstrica genera mltiples reacciones inmunolgicas relacionadas con sustancias constitutivas de ellas o por la toxicidad del amonio y otras sustancias que all se generan sobre las clulas de la mucosa gstrica. Dentro de las mltiples sustancias estn las interleuquinas, algunos factores de necrosis y los interferones, entre otras muchas, algunas de ellas responsables de las manifestaciones de esta infeccin a nivel extradigestivo. Adems, las lesiones de la mucosa gstrica pueden llevar a alterar el funcionamiento normal del estmago con disminucin de la absorcin de microelementos, que en el caso de nios infectados se expresa como retardo del crecimiento o el dao de clulas necesarias para otras funciones, como las clulas parietales necesarias para la absorcin de la vitamina B12 [14]. Aparte de lo anterior, el dao de la mucosa gstrica altera el normal funcionamiento del estmago con alteraciones de las sustancias producidas en las clulas del estmago, necesarias para la buena digestin, como la gastrina y el pepsingeno [14].

Cul es el curso natural de la infeccin por Helicobacter pylori?

Como se ha expresado, Helicobacter pylori usualmente se adquiere, al menos en nuestro medio, en los primeros aos de la vida. La infeccin aguda rara vez se diagnostica a pesar de que cursa con una hipoclorhidria transitoria. En la prctica, en todos los pacientes en donde la bacteria logra colonizar la mucosa gstrica se desarrolla un cuadro histolgico de gastritis crnica que usualmente es asintomtico, sobre todo en los primeros aos de evolucin. El curso de la infeccin es variable y depende de factores bacterianos del husped y del medio ambiente. Los pacientes con incremento de la secrecin cida posiblemente desarrollen una lcera pptica duodenal, en tanto que los pacientes con secrecin cida baja desarrollen lceras gstricas y cambios histolgicos que en la secuencia de la cascada de Correa, como se analizar ms adelante, lleven al desarrollo de un cncer gstrico. Dentro de los cambios histolgicos de la mucosa gstrica est la proliferacin de tejido linfoide que puede dar origen al desarrollo de un linfoma. En la figura 6 se esquematiza la evolucin natural de la infeccin por Helicobacter pylori [15].

Manifestaciones clnicas de la infeccin por Helicobacter pylori

Desde el punto de vista prctico, las manifestaciones clnicas de la infeccin por Helicobacter pylori, cuando se presentan, se dividen en dos grandes grupos: las digestivas y las extradigestivas.

Manifestaciones digestivas
Dispepsia La dispepsia, que literalmente significa mala digestin, como la fiebre o la anemia, no es una enfermedad, es un sntoma que errneamente se le denomina gastritis siendo este De la gastritis al cncer gstrico 5

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Figura 6. Curso natural de la infeccin por Helicobacter pylori [15].

ltimo trmino un concepto histolgico ms no clnico, y en donde el mdico responsablemente antes de tratar el sntoma, debe investigar y tratar la causa de ste. La dispepsia se define como el dolor o molestia abdominal, persistente o recurrente, localizado en la parte superior del abdomen, representa entre el 2% y el 5% de la consulta mdica general [16] y es tan frecuente que puede representar hasta el 40% de la consulta de gastroenterologa [17]. La asociacin de dispepsia con Helicobacter pylori ha sido objeto de una interminable discusin que apenas empieza a aclararse. La mayora de los estudios muestran que en los pacientes con dispepsia hay una mayor prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori, motivo por el cual los consensos y algunas asociaciones cientficas como la Asociacin Americana de Gastroenterologa, recomienda como la mejor opcin para estos pacientes el esquema conocido como probar y tratar. En este esquema el primer paso a seguir frente a un paciente con dispepsia sin signos de alarma (prdida de peso de ms del 10%, hemorragia digestiva, masa abdominal) es descartar la presencia de Helicobacter pylori mediante una prueba de aliento y en caso de ser positiva iniciar un tratamiento de erradicacin [18] y as lo recomiendan la mayora de los consensos de manejo de esta infeccin, como el Consenso de Maastricht III [19]. lcera pptica Bajo el dogma prevalente en la comunidad cientfica desde 1910, sin cido no hay lcera [20], hasta 1983, cuando se descubri la causa infecciosa de la lcera pptica [21], el manejo de sta se centr en la neutralizacin del cido o en la reduccin de su secrecin. A partir del momento en que se demostr que la lcera pptica estaba relacionada con la presencia de Helicobacter pylori cambi radicalmente el manejo de estas enfermedades. En la prctica se presentan dos posibilidades: la lcera pptica duodenal y la lcera pptica gstrica. 6 Helicobacter pylori

Educacin en promocin y prevencin en salud lcera pptica duodenal La lcera pptica duodenal, despus de la dispepsia, es la enfermedad con mayor relacin con la infeccin por Helicobacter pylori: entre el 15% y el 20% de los individuos infectados por Helicobacter pylori desarrollarn una de estas lceras en cualquier momento de su evolucin [22]. Hasta en el 95% de los pacientes con lcera pptica duodenal se puede demostrar la presencia de Helicobacter pylori y la erradicacin de la bacteria se asocia con la curacin definitiva de la lcera, adems de que previene la recada [23]. lcera pptica gstrica Hasta el 80% de los pacientes con lcera pptica gstrica tienen infeccin por Helicobacter pylori [23] y el tratamiento de la infeccin responde en forma similar al de la lcera pptica duodenal, con curacin y recada de la lcera en el 4% de los pacientes con erradicacin, contra el 59% sin erradicacin [24]. En pacientes que toman antiinflamatorios, en particular los conocidos como antiinflamatorios no esteroideos o AINES, la lcera pptica gstrica es seis veces ms frecuente que la lcera pptica duodenal y la posibilidad de desarrollar una lcera pptica gstrica tras la ingestin de estos medicamentos es de 5 a 10 veces superior a la de individuos sin antecedentes de medicamentos txicos para la mucosa gstrica [25]. A pesar de que no toda la comunidad cientfica reconoce el papel de Helicobacter pylori en la lcera pptica gstrica asociada a medicamentos, cada da hay ms evidencia a favor de estudiar y erradicar la infeccin en pacientes que deban tomar estos medicamentos, incluida la aspirina, en forma crnica [26]. Cncer gstrico De acuerdo con estadsticas del Instituto Nacional de Cancerologa, en Colombia, el cncer de estmago es el cncer ms frecuente y representa la primera causa de muerte por enfermedad maligna en nuestro pas [27]. En un ao mueren aproximadamente 13 de cada 100.000 hombres, una proporcin superior a las muertes producidas por el cncer de trquea y pulmn, y prstata, que le siguen con 7,8 y 5,8 muertes por 100.000, respectivamente [27]. De igual forma, en un ao mueren 9,4 de cada 100.000 mujeres, muy superiores a las muertes por cncer de cuello uterino y mama, con 6,4 y 5,7 muertes por 100.000, respectivamente [27]. La relacin causal entre la infeccin por Helicobacter pylori y el cncer gstrico fue reconocida oficialmente por la Agencia Internacional para la investigacin en Cncer (IARC por International Agency for Research on Cancer) de la Organizacin Mundial de la Salud en 1994, al calificar la bacteria como carcingeno de tipo I o sea definitivamente asociado [28], el mismo grupo de la hepatitis viral para el cncer de hgado. En Japn, uno de los pases con tasas de cncer gstrico tan altas como las que se observan en Colombia, se demostr, como se muestra en la figura 7, tras el seguimiento por cerca de 8 aos a 1.526 pacientes, que el cncer gstrico slo se presenta en individuos previamente infectados por Helicobacter pylori [29]. Desde 1975 el Dr. Pelayo Correa, mdico egresado de la Universidad de Antioquia, experto mundial del cncer gstrico, antes de que se descubriese que la gastritis era causada por una bacteria haba descrito los pasos histolgicos (cambios en la mucosa gstrica) que De la gastritis al cncer gstrico 7

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1.00 Proporcin de personas sin cncer 0.98 0.96 0.94 0.92 0.90 0.00 0 2 4 6 8 Aos en seguimiento
272 1.219 251 1.086 245 907

Helicobacter pylori negativos

Helicobacter pylori positivos

10

12

Proporcin en riesgo
Helicobacter pylori negativos Helicobacter pylori positivos 280 1.246 213 782 57 258

Figura 7. Desarrollo del cncer gstrico en individuos infectados por Helicobacter pylori en Japn. Como se observa, slo los individuos con infeccin previa desarrollan cncer gstrico [29].

anteceden al cncer gstrico [30], esquema que se muestra en la figura 8 y que se conoce en la literatura mdica mundial como la Cascada de Correa, hiptesis que se mantiene con mayor vigencia en la era poshelicobacter, cuando hoy se conoce que la infeccin por Helicobacter pylori es el iniciador del proceso que despus de muchos aos puede llevar al desarrollo del cncer gstrico [31]. Linfoma gstrico Se ha demostrado que Helicobacter pylori est estrechamente relacionado con este tumor y estudios recientes han mostrado que la erradicacin de la infeccin por esta bacteria puede mejorar la severidad del tumor y en ms del 70% de los casos es suficiente para curar el linfoma [32]. Cuando el diagnstico se establece tardamente o cuando, en algunos casos, ya se han presentado grandes alteraciones cromosmicas, los linfomas asociados con la infeccin por Helicobacter pylori se salen del control inmunolgico y en consecuencia no responden al tratamiento de la infeccin, como en los casos inicialmente citados [32]. Para mayor informacin puede consultarse en Medicina & Laboratorio [33].

Manifestaciones extradigestivas
Las manifestaciones extradigestivas se refieren a las enfermedades con las cuales se ha encontrado la infeccin por Helicobacter pylori asociada por fuera del estmago. Son muchas las manifestaciones extradigestivas relacionadas en la literatura mdica mundial pero, a modo de ejemplo, slo se analizarn las de mayor impacto en la poblacin colombiana. Anemia En los ltimos aos se ha demostrado la asociacin de Helicobacter pylori con la anemia, en particular con la anemia por deficiencia de hierro y la anemia perniciosa. La primera, 8 Helicobacter pylori

Educacin en promocin y prevencin en salud se produce por competencia de la bacteria con el hierro de la dieta y en muchos casos agravada por sangrado digestivo concomitante [34], en tanto que la segunda, por mala absorcin de la vitamina B12, por la atrofia de la mucosa gstrica [14]. En muchos casos de anemia que no responde al tratamiento, o que reaparece sin causa aparente, el nico hallazgo es una prueba positiva para Helicobacter pylori, y hasta que no se erradique la infeccin, no se logra controlar la anemia [35], situacin que se evidencia con relativa frecuencia en nuestro medio. Prpura trombocitopnica idioptica
Infeccin por Helicobacter pylori

Gastritis superficial crnica Gastritis superficial crnica

Metaplasia intestinal

Displasia

Cncer

Una de las manifestaciones ms sorpren- Figura 8. Cascada de Correa en donde Helicobacter pylori es el iniciador del procedentes de la infeccin por Helicobacter so que en muchos casos lleva finalmente al pylori, encontrada accidentalmente, es la desarrollo del cncer gstrico [31]. asociacin de esta infeccin con la prpura trombocitopnica idioptica (disminucin de las plaquetas sin causa aparente) [36]. En la literatura mdica mundial se han informado ms de 1.500 pacientes con diagnstico de prpura trombocitopnica idioptica en los cuales la erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori fue suficiente en el 53% de los pacientes infectados para curar la enfermedad, con recuperacin definitiva del recuento plaquetario [36, 37]. Consecuentes con lo anterior, antes de emprender un tratamiento quirrgico (esplenectoma o extraccin del bazo) est plenamente justificado darle la oportunidad al paciente de estudiarlo para descartar la presencia de la infeccin por Helicobacter pylori [36, 37]. Enfermedad coronaria y enfermedades cardiovasculares Desde 1994 se encontr que los individuos infectados por Helicobacter pylori eran ms propensos a desarrollar enfermedades cardiovasculares, en particular el infarto del miocardio [38], los accidentes cerebrovasculares [39], la hipertensin arterial [40] y la disminucin del colesterol HDL (el que protege las arterias) que se eleva en un 25% tras la erradicacin [41], entre otras de las manifestaciones a distancia de esta infeccin. Por mecanismos relacionados con los cambios inflamatorios de las arterias cerebrales por la infeccin por Helicobacter pylori se ha demostrado que la migraa se presenta con mayor frecuencia en individuos infectados que en no infectados [42] y la erradicacin de la infeccin puede ser suficiente para curar la migraa [43]. Hipermesis gravdica En los ltimos aos se han informado pacientes con hipermesis gravdica (vmito del embarazo) en donde el diagnstico y erradicacin de Helicobacter pylori ha resuelto el cuadro clnico [44]. Consecuente con lo anterior, en toda mujer gestante, en la cual persistan los sntomas de hipermesis gravdica en el segundo trimestre de embarazo, se debe considerar dentro de los diagnsticos diferenciales la posibilidad de estar infectada por Helicobacter pylori y en consecuencia, estudiarse y tratarse en caso de resultar infectada. De la gastritis al cncer gstrico 9

Laboratorio Clnico Hematolgico Talla baja en nios La infeccin por Helicobacter pylori, por mltiples mecanismos, est asociada con una talla baja en nios, como claramente se ha demostrado en nios de Cali, Valle [45] y en recin nacidos ms pequeos de madres infectadas, con relacin a los recin nacidos de madres no infectadas [46]. Enfermedades dermatolgicas La infeccin por Helicobacter pylori tambin se ha asociado a algunas enfermedades dermatolgicas como la urticaria [47], la roscea [48], la prpura de Henoch-Schnlein [49], el sndrome de Sjgren [50] y el fenmeno de Raynaud [51], con regresin de la enfermedad o mejora tras la erradicacin de la bacteria.

Cundo sospechar que se est infectado por Helicobacter pylori?

Es importante recordar que desde el punto de vista clnico, la infeccin por Helicobacter pylori va desde ser completamente asintomtica por toda la vida (30% en nuestro medio [6]), hasta presentar una enfermedad digestiva alta muy ruidosa e incapacitante o enfermedades extradigestivas, como ya se analiz. Sin que ninguno de los siguientes sntomas sea especfico de la infeccin, se debe considerar cuando se presenta una o varias de las siguientes manifestaciones clnicas:

Epigastralgia o dolor en la boca del estmago. Tambin puede presentarse como la sensacin de hambre dolorosa, fatiga y ardor en esta zona. El dolor puede presentarse en cualquier momento con o sin relacin con las comidas y as como puede aparecer, puede no presentarse por perodos de meses a aos. Sensacin de llenura fcil, distensin abdominal, especialmente despus de las comidas. Nuseas o vmito, en ocasiones con hematemesis (vmito con sangre) por hemorragia de la mucosa gstrica o por la presencia de lceras en el duodeno o en el estmago. Intolerancia alimenticia, sobre todo a comidas irritantes, picantes o grasas. Adems, intolerancia a bebidas alcohlicas, caf y algunos medicamentos gastroerosivos como la aspirina y los antiinflamatorios. Agriera, eructos y halitosis (mal aliento). Sangrado del estmago, que puede variar desde sangrado aparente con melenas (materia fecal negra) hasta sangrado oculto, que slo se demuestra con pruebas de laboratorio como la sangre oculta en materia fecal. Manifestaciones extradigestivas compatibles con infeccin por Helicobacter pylori con alguna de las enfermedades relacionadas en la tabla 1.

Cmo hacer el diagnstico de infeccin por Helicobacter pylori?

A partir del descubrimiento de bacterias en el estmago se ha desarrollado un verdadero arsenal de mtodos para el diagnstico de la infeccin. Desde el punto de vista prctico, los mtodos de diagnstico para Helicobacter pylori se dividen en dos grandes grupos: los invasivos y los no-invasivos. 10 Helicobacter pylori

Educacin en promocin y prevencin en salud Tabla 1. Algunas enfermedades extradigestivas en donde se ha establecido o sospechado relacin con la infeccin por Helicobacter pylori
Cardiologa Enfermedad isqumica coronaria [38] Hiperhomocisteinemia [52] Hipertensin arterial [40] Dermatologa Roscea [53] Esclerosis sistmica [54] Urticaria crnica [47] Prpura de Henoch-Schnlein [49] Soriasis [55] Dermatitis atpica [56] Sndrome de Sjgren [57] Sndrome de Sweet [58] Fenmeno de Raynaud [59] Escleroderma [60] Liquen plano [61] Angioedema [62] Prurigo nodularis [61] Alopecia areata [63] Pruritus cutaneus [64] Prurigo crnico [65] Postulosis palmoplantar [66] Hematologa Anemia perniciosa[70] Anemia ferropnica [71] Prpura trombocitopnica idioptica [72] Gammapata monoclonal [73] Endocrinologa Diabetes mellitus [67] Tiroiditis autoinmune [68] Infertilidad [69] Ginecoobstetricia Hipermesis gravdica [44] Neumologa Bronquiectasias [74] Apnea del sueo [75] Neurologa Migraa [42] Enfermedad de Parkinson [76] Sndrome de Guillain-Barr [77] Enfermedad cerebrovascular [78] Odontologa Halitosis [79] Caries dental [80] Enfermedad periodontal [81] Oftalmologa Glaucoma [82] Coriorretinopata central serosa [83] Otorrinolaringologa Rinosinositis [84] Pediatra Retardo en el crecimiento de los nios [85] Sndrome de muerte sbita del infante [86] Retardo en el crecimiento intrauterino [46]

Mtodos invasivos
Tambin llamados mtodos directos, requieren endoscopia, se basan en la demostracin directa de la bacteria en el estmago. Dentro de los mtodos invasivos estn la prueba rpida de ureasa, las coloraciones de extendidos de material de mucosa gstrica o en cortes de tejido obtenidos por biopsia y los cultivos, entre otros.

Mtodos no-invasivos
Tambin llamados mtodos indirectos, no requieren endoscopia, se basan en la deteccin de una caracterstica de la bacteria, como puede ser la produccin de ureasa con la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 (13C-urea) o midiendo la respuesta del sistema de defensas a travs de los anticuerpos (serologa) contra la bacteria o buscando De la gastritis al cncer gstrico 11

Laboratorio Clnico Hematolgico

13Co

aliento

13Co 2

13Co

sangre NH l
13Co =O 2

ureasa

l NH2

13Co +NH 2 3

Figura 9. Esquema de las reacciones bioqumicas en la prueba de aliento con carbono 13 para Helicobacter pylori.

Figura 10. Toma de muestra para la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13.

antgenos de Helicobacter pylori en materia fecal [87]. De las pruebas no-invasivas disponibles, para el diagnstico y seguimiento, la prueba de aliento con 13C-urea es la que mejor identifica a quienes tienen la infeccin y descarta a aquellos que no la tienen [87]. Prueba de aliento con 13C-urea Al paciente se le toma una muestra de aliento en un tubo de ensayo antes de iniciar la prueba. A continuacin, ingiere una pequea cantidad de urea marcada con carbono 13 disuelta en agua. En caso de existir la bacteria, la urea administrada ser descompuesta por la ureasa, producida por la bacteria en el estmago, que produce amonio, que la protege del medio cido de la cavidad gstrica, y anhdrido carbnico, marcado con el carbono 13, que llega a la sangre, luego al pulmn y de all es expulsado con la respiracin; lo cual permite ser captado en el aliento en una segunda muestra tomada al paciente, media hora despus de haber ingerido la urea marcada con el carbono 13 [88]. En la figura 9 se esquematiza la prueba de aliento con 13C-urea [87].

Qu caractersticas tiene la prueba de aliento con 13C-urea?

La prueba de aliento con 13C-urea para tiene las siguientes caractersticas:

Cmoda: porque es una tcnica no invasiva que evita la endoscopia, cuando sta no es necesaria o no est indicada, y la sangra, procedimientos molestos para el paciente. En la figura 10 se presenta la toma de la muestra para la prueba de aliento con 13C-urea [87]. Segura: porque utiliza carbono 13 que es una sustancia estable y no radiactiva sin contraindicacin conocida. Confiable: porque es el mtodo de diagnstico ms fiable que se ha desarrollado hasta el momento, con una sensibilidad y especificidad del 100% [89]. Helicobacter pylori

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Eficaz: porque detecta la infeccin en cualquier parte de la mucosa gstrica.

De todas las pruebas disponibles para el diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori, la prueba de aliento con 13C-urea es la prueba que mejor clasifica los pacientes en infectados y en no infectados, es decir es la prueba ms fiable y vlida disponible [87].

Porqu utilizar la prueba de aliento con carbono 13 y no con carbono 14?

Finalmente, vale la pena llamar la atencin sobre el hecho de que la prueba de aliento con carbono 14, otra prueba que se oferta en el medio, aparte de que contamina el medio ambiente con radiactividad, est contraindicada en nios, mujeres gestantes y ancianos, situacin que no ocurre cuando se utiliza carbono 13 como marcador de la urea. La prueba de aliento con urea marcada con carbono 14 est proscrita (vetada) en muchos pases, como los de la Comunidad Europea y en Japn, por usar un istopo radiactivo altamente contaminante del medio ambiente [90, 91]. Adems, para su manejo el laboratorio clnico requiere de licencia especial [92].

En quines se recomienda la prueba de aliento con 13C-urea?

La prueba de aliento con 13C-urea, gracias a ser la prueba de mayor sensibilidad y especificidad (cercanas al 100%) para la deteccin de la bacteria, est indicada en todos los casos en donde es necesario conocer el estatus de un individuo frente a la infeccin por Helicobacter pylori y no est indicada la endoscopia digestiva alta. A continuacin se ampliarn, con mayor detalle, las indicaciones para hacer la prueba.

Tamizacin
La prueba de aliento es til en la bsqueda de la infeccin oculta en personas aparentemente sanas. Su intencin es la deteccin y erradicacin temprana de Helicobacter pylori como estrategia de prevencin de enfermedades incapacitantes y potencialmente mortales como la enfermedad cido-pptica y las enfermedades malignas del estmago. Se considera que debe ser objeto de tamizacin y erradicacin, esto es, tratamiento curativo, para Helicobacter pylori en la poblacin asintomtica en los siguientes casos:

Personas con padres o hermanos con antecedentes de cncer de estmago. Personas de origen oriental o con grupo sanguneo A, en quienes se ha demostrado que tienen un mayor riesgo para el cncer de estmago. Personas que reciben por mucho tiempo tratamiento para reducir o neutralizar el cido clorhdrico en el estmago. Personas inmunocomprometidas. Personas con riesgos conocidos de enfermedad coronaria. Personas que toman o van a tomar medicamentos que irritan la mucosa gstrica, especialmente los antiinflamatorios no esteroideos como la aspirina o el ibuprofeno, entre otros. Ante la posibilidad de transmisin intrafamiliar, especialmente cuando hay antecedentes familiares de cncer gstrico o de lcera pptica, se recomienda estudiar, en todos De la gastritis al cncer gstrico 13

Laboratorio Clnico Hematolgico los casos positivos para Helicobacter pylori, al compaero(a) y al entorno familiar, y tratar los casos positivos.

Personas sanas que quieran ser estudiadas como una forma de prevenir la enfermedad cido-pptica y las enfermedades malignas del estmago, entre otras de las muchas complicaciones relacionadas con esta infeccin.

Diagnstico
Los ms importantes organismos de salud coinciden en que el diagnstico de Helicobacter pylori a partir de pruebas no invasivas es la mejor opcin para el paciente sospechoso de estar infectado. De acuerdo con lo anterior, se recomienda:

Prueba de aliento en menores de 45 aos sin sntomas de alarma, como son prdida de peso mayor al 10%, sangrado digestivo y masa abdominal. En mayores de 45 aos y en aquellos pacientes menores de 45 aos con sntomas de alarma, se debe considerar la endoscopia digestiva alta y la evaluacin por el especialista.

Adems, la prueba de aliento estara indicada en pacientes ansiosos que rechazan los mtodos invasivos o que residen en sitios en donde no se dispone de los mtodos invasivos y es necesario descartar la infeccin por Helicobacter pylori.

Tratamiento
Antes de descubrirse que la mayora de las enfermedades relacionadas con la gastritis, en particular la dispepsia [93], la lcera pptica duodenal [23], la lcera pptica gstrica [23], el cncer gstrico [94] y los linfomas gstricos [95] eran de origen infeccioso, el tratamiento se orient al control del cido y al manejo de las manifestaciones clnicas en cada caso particular. Bajo el concepto de que estas enfermedades son de origen infeccioso, el tratamiento debe partir de la erradicacin de la bacteria de la mucosa gstrica para lo cual se han propuesto mltiples esquemas de tratamiento que debern ser ajustados a las caractersticas regionales y particulares de cada individuo [19].

Seguimiento
La prueba de aliento es el mtodo ideal para el control postratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori. Para su utilizacin, se recomienda el siguiente esquema:

Un mes despus de terminado el tratamiento de erradicacin. En el caso de haber logrado la erradicacin, el resultado de la prueba debe ser negativo. En el caso de que haya resistencia al tratamiento, o ste haya sido inadecuado, la prueba contina positiva. Si la prueba al primer mes despus del tratamiento es negativa es posible que an persistan algunas bacterias que la recolonizan, por lo cual es recomendable hacer una segunda prueba postratamiento 6 meses ms tarde. La interpretacin es similar al caso anterior. Helicobacter pylori

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200 100 70 60 DOB (0/00) 50 40 30 20 10 2.5 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A Negativo 10 11 12 Meses B A3 A2 A1 Positivo C

Figura 11. Seguimiento postratamiento de erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori mediante la prueba de aliento con 13C-urea. De acuerdo con la prueba son varias las opciones, en el siguiente orden: (A) que al mes y medio (6 semanas) de haber terminado el tratamiento la prueba est negativa, (A1) que a los tres y seis meses contine negativa, en cuyo caso se considera curacin definitiva de la infeccin; (A2) que a los tres meses est negativa y a los seis meses est positiva, en cuyo caso se considera recada tarda; (A3) que a los seis meses est positiva, en cuyo caso se considera recada temprana; (B) que el tratamiento redujo significativamente la cantidad de bacterias pero no fue suficiente para negativizar la prueba, en cuyo caso est indicado un nuevo tratamiento; (C) que el tratamiento no redujo significativamente la cantidad de bacterias suficientemente para negativizar la prueba, en cuyo caso est indicado un nuevo tratamiento [87].

En la figura 11 se muestran las posibilidades de la prueba de aliento con 13C-urea despus de un tratamiento de erradicacin [87].

Qu se espera cuando se erradica la infeccin?

Depende del dao que la bacteria haya causado sobre la mucosa gstrica. Es importante aclarar que la erradicacin de la infeccin no necesariamente alivia desde el primer momento los sntomas que pudiesen estar asociados con la infeccin, debido a que en muchos pacientes se presentan por el dao de la mucosa gstrica y la regeneracin de sta puede tardar hasta un ao [96]. Desde el punto de vista prctico, se presentan dos grandes posibilidades:

Sin cambios premalignos

No hay duda de que todo paciente infectado por Helicobacter pylori desarrolla gastritis crnica y tras la erradicacin de la infeccin todos los pacientes normalizan la mucosa gstrica en un perodo de tiempo variable, de hasta un ao, como ya se ha expresado.

Con cambios premalignos

Cuando la mucosa gstrica presenta cambios premalignos (gastritis atrfica, metaplasia intestinal, displasia) en algunos pacientes puede haber regresin de estas lesiones con De la gastritis al cncer gstrico 15

Laboratorio Clnico Hematolgico normalizacin de la mucosa gstrica, pero algunos pacientes continan la evolucin, aun hasta desarrollar un cncer gstrico. Por esta situacin algunos autores consideran que entre ms temprano se erradique la infeccin, ms costo-eficiente ser el tratamiento.

Cul es el futuro de la infeccin por Helicobacter pylori?

Se ha avanzado mucho pero a pesar de haber ms de 25.000 artculos en la literatura mdica mundial relacionados con Helicobacter pylori, debemos aceptar que hoy hay ms dudas que respuestas. Se espera que en un futuro cercano se disponga de vacunas para la aplicacin masiva [97] y que se inicien programas de erradicacin [98, 99] y mejoramiento de las condiciones sanitarias que permitan impactar positivamente las enfermedades asociadas con Helicobacter pylori, en particular las enfermedades malignas del estmago y la enfermedad cido-pptica, entre otras muchas. Con razn el Dr. David Graham, uno de los mayores investigadores sobre Helicobacter pylori y padre de la prueba de aliento con 13C-urea [100], propuso el siguiente aforismo: el nico Helicobacter pylori bueno, es un Helicobacter pylori muerto [101].

Eplogo
Helicobacter pylori es la infeccin ms frecuente de la especie humana y en los ltimos aos se ha relacionado ntimamente con enfermedades del estmago como la gastritis crnica, la lcera gstrica, la lcera duodenal, el cncer de estmago y los linfomas gstricos, y con enfermedades por fuera del tracto digestivo como la anemia por deficiencia de hierro, la anemia perniciosa, la prpura trombocitopnica idioptica, la hipermesis gravdica y la enfermedad coronaria, entre otras. Hasta el momento no es posible identificar quines de las personas infectadas por Helicobacter pylori desarrollarn una o varias de estas complicaciones. El mundo cientfico se debate entre tratar o no tratar la infeccin; hay consenso en erradicar la bacteria en los casos sintomticos pero no en los portadores de la bacteria sin sntomas. La solucin a este problema, como en muchos otros en medicina, est en la mejora de las condiciones socioeconmicas y en la vacunacin universal, pero sto, aunque est en curso, tardar muchos aos. El poder destructor de la bacteria y el potencial cancergeno est plenamente demostrado. Respetando a aquellos aferrados al viejo paradigma, de no tratar a estas personas simplemente porque no tienen manifestaciones clnicas, sera muy similar a suspender los programas contra el hbito de fumar porque no todos los fumadores desarrollan cncer de pulmn, o contra el colesterol elevado porque no todos los que tienen el colesterol elevado mueren por un infarto cardaco, o contra la sfilis porque no todos los infectados presentan, a largo plazo, complicaciones serias para la salud. Por una mejor calidad de vida, vale la pena hacer las cosas con responsabilidad. El desarrollo tecnolgico y el mejor conocimiento de la enfermedad brindan oportunidades antes insospechadas. Recuerde, maana puede ser tarde.

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Laboratorio Clnico Hematolgico

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Helicobacter pylori

eduCaCin

Laboratorio CLniCo HematoLgiCo

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PromoCin

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SaLud

1993 1993 1994 1996 1998 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2004 2004 2007 2007 2008

Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la est produciendo. Primera edicin, 5.000 ejemplares Cncer de prstata. Su diagnstico precoz. Primera edicin, 5.000 ejemplares Cncer de cuello uterino. Una enfermedad por la cual ninguna mujer debera morir. Primera edicin, 10.000 ejemplares Hepatitis B. Una enfermedad potencialmente mortal: prevenirla, responsabilidad de todos. Primera edicin, 10.000 ejemplares Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la est produciendo. Segunda edicin, 15.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Segunda edicin, 15.000 ejemplares Helicobacter pylori. La bacteria responsable de las enfermedades gstricas y duodenales. Primera edicin, 10.000 ejemplares Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la est produciendo. Tercera edicin, 10.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Tercera edicin, 10.000 ejemplares Helicobacter pylori. La bacteria responsable de las enfermedades gstricas y duodenales. Segunda edicin, 10.000 ejemplares Helicobacter pylori. El nico Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto.Tercera edicin, 10.000 ejemplares Helicobacter pylori. El nico Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto. Cuarta edicin, 10.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Cuarta edicin, 20.000 ejemplares Helicobacter pylori. El nico Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto. Quinta edicin, 15.000 ejemplares Anemia. Ms que una enfermedad, es un signo que debe investigarse. Cuarta edicin, 15.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo les sucede a los dems. Quinta edicin, 20.000 ejemplares Helicobacter pylori. De la gastritis al cncer gstrico. Sexta edicin, 30.000 ejemplares

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