Tesis Final_ecografia Metodo RUSI

TESIS EVALUACIÓN DE LA TÉCNICA ECOGRÁFICA RUSI REHABILITATIVE ULTRASOUND IMAGING
DOCTORAL: EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA.
ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE VITORIA
DOCTORADO EN BIOTECNOLOGÍA, MEDICINA Y CIENCIAS
BIOSANITARIAS
TESIS DOCTORAL:
Evaluación de la Técnica Ecográfica (RUSI - Rehabilitative Ultrasound

Imaging) en el diagnóstico y tratamiento en Fisioterapia. Revisión
Sistemática.
AUTOR: D. SAMUEL FERNÁNDEZ CARNERO
DIRECTOR: DR. CARLOS MARTIN SABORIDO.
Pozuelo a 1 de junio de 2020
Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 1 de 214

EVALUACIÓN DE LA TÉCNICA ECOGRÁFICA RUSI REHABILITATIVE ULTRASOUND
TESIS
IMAGING EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA. REVISIÓN
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
INDICE
Agradecimientos ..................................................................................................................... 6
Resumen ..................................................................................................................................... 7
Palabras Clave ......................................................................................................................... 9
Abstract ...................................................................................................................................... 9
Key words. ............................................................................................................................... 11
Índice de Abreviaturas. ....................................................................................................... 11
Índice de Tablas. .................................................................................................................... 13
Índice de Ilustraciones. ....................................................................................................... 15
Índice de Gráficos. ................................................................................................................. 16
Índice de Anexos. ................................................................................................................... 17
1. Introducción. ................................................................................................................ 18
1.1. Descripción anatómica y biomecánica de la región lumbopélvica.
Definiendo la unidad funcional. ............................................................................................. 23
1.1.1. Descripción Anatómica....................................................................................................................... 23
1.1.2. Descripción Biomecánica.................................................................................................................. 28
1.2. Epidemiología y clasificación del dolor lumbopélvico.................................. 31
1.2.1. Definición del dolor lumbar ............................................................................................................... 31
1.2.2. Definición del dolor pélvico............................................................................................................... 32
1.3. Fisiopatología del dolor lumbopélvico y tratamiento. ................................... 33
1.4. Historia clínica y valoración del dolor lumbopélvico..................................... 34
1.5. Evolución del ecógrafo en Fisioterapia. .............................................................. 35
2. Objetivos. ....................................................................................................................... 41
2.1. Objetivo General ............................................................................................................. 41
2.2. Objetivos Específicos................................................................................................... 41
3. Material y Métodos. ................................................................................................... 41
3.1. Estudio Piloto................................................................................................................... 41
3.1.1. Material y Métodos del piloto. ......................................................................................................... 41
3.1.1.1. Registro en PROSPERO. ........................................................................................................... 42
3.1.1.2. Limitación de tiempo. ..................................................................................................................... 42
3.1.1.3. Bases de datos consultadas. .................................................................................................... 42
3.1.1.4. Revisión por pares. ......................................................................................................................... 42
3.1.1.5. Análisis de Datos. ............................................................................................................................ 43
3.1.2. Términos de la Estrategia. ................................................................................................................ 43
3.1.3. Criterios de Elegibilidad. ............................................................................................. 43
3.1.4. Resultados del pilotaje. ............................................................................................... 44
3.1.5. Discusión del pilotaje. .................................................................................................. 50
3.1.6. Conclusiones del pilotaje. .......................................................................................... 55
3.1.7. Limitaciones del pilotaje. ............................................................................................ 56
3.1.8. Publicación del pilotaje. .............................................................................................. 56

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3.2. Material y Métodos de la revisión completa....................................................... 57

3.2.1. Registro en PROSPERO. ................................................................................................................. 57
3.2.2. Términos de la Estrategia. ................................................................................................................ 57
3.2.3. Limitación de tiempo. ........................................................................................................................... 58
3.2.4. Bases de datos consultadas. .......................................................................................................... 58
3.2.5. Revisión por pares. ............................................................................................................................... 58
3.2.6. Análisis de datos. ................................................................................................................................... 59
3.2.7. Criterios de Elegibilidad. .................................................................................................................... 59
3.2.8. Extracción de Datos. ............................................................................................................................ 60
3.2.8.1 Herramienta para evaluar la calidad y el riesgo de sesgo ....................................... 60
3.2.8.2 Presentación de las evaluaciones del riesgo de sesgo. ........................................... 61
3.2.8.3 Síntesis de datos. ............................................................................................................................ 61
4. Resultados. ................................................................................................................... 62
4.1. PRISMA Flow Chart. Gráficos. .................................................................................. 62
4.2. Fase 1 de la revisión sistemática. ........................................................................... 68
4.2 Fase 2 de la revisión sistemática. ........................................................................... 70
4.3 Extracción de datos. ..................................................................................................... 71
4.4 Análisis de Riesgo de Sesgo: Tablas.................................................................... 74
4.5 Tablas: Características de los estudios incluidos. ......................................... 92
4.5.1 Lumbar. .............................................................................................................................................................. 92
4.5.2 Abdominal. ....................................................................................................................................................... 94
4.5.3 Suelo Pélvico .................................................................................................................................................. 99
4.6 Síntesis Narrativa. ........................................................................................................102
4.7 Síntesis Cuantitativa. Metanalisis. ........................................................................125
4.7.1 Metanálisis de la región lumbar. Forestplots. .................................................127
4.7.2 Metanálisis de la región abdominal. Forestplots. ..........................................129
4.8 Metaregresion. ...............................................................................................................134
5. Discusión. ................................................................................................................... 138
Región abdominal. .......................................................................................................................138
Región Lumbar. .............................................................................................................................146
Región Suelo Pélvico. ..................................................................................................................148
Encuestas.........................................................................................................................................152
Revisiones Sistemáticas.............................................................................................................153
Ecogtrafía para Diagnóstico. ....................................................................................................156
Ecografía para tratamiento. .....................................................................................................158
6. Limitaciones. ............................................................................................................. 168
7. Conclusiones. ........................................................................................................... 169
8. Líneas futuras de investigación. ...................................................................... 171
9. Declaración de intereses y patrocinio comercial. ..................................... 172
10. Bibliografía. ........................................................................................................... 173
ANEXOS. ................................................................................................................................. 203

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SISTEMÁTICA.
Anexo I. Evaluación lumbopélvica ecográfica. ..................................................................203

Anexo II. Formulario del registro en prospero. ................................................................205
Anexo III. Confirmación del registro en prospero. ..........................................................211
Anexo IV. Aceptación artículo en revista de impacto (JCR)..........................................212
Anexo V. Resumen referencias para Síntesis Narrativa (elaboración propia). ...213

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SISTEMÁTICA.
El dinero hace las personas ricas,

el conocimiento hace a las personas sabias,
pero la humildad hace grandes personas.
Madre Teresa de Calcuta (1910-1997)
Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor,

la electricidad y la energía atómica:
la voluntad.
Albert Einstein (1879-1955)
Es mejor estar callado y parecer tonto,

que hablar y despejar las dudas definitivamente.
Julius Henry Marx (1890-1977)

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Agradecimientos
Como escribió el poeta Haruki Murakami (en pocas palabras), “….al

terminar la tormenta saldremos siendo otros…”, y en primer lugar debo darle las
gracias a experto en este devenir, mi Director de tesis, Dr. Carlos Martin Saborido
mentor y facilitador, por iluminarme con su conocimiento y mostrarme el camino
para llegar al final. Su paciencia, implicación, ánimo, ayuda, disponibilidad,
capacidad y ejemplo de como se debe hacer han sido sin duda un elemento
esencial para el desarrollo de esta tesis y decisivo. Siempre gracias.
En esta encomienda hemos tenido un enorme soporte de ayuda y medios

disponibles para trabajar, el enclave de la Universidad Francisco de Vitoria.
Gracias a la UFV.
Los compañeros implicados en esta revisión sin los cuales hubiese sido
imposible hacer una revisión por pares de esta magnitud, en cada fase. Por ello
gracias a los Doctores: Dr. Alejandro Leal Quiñones, Dr. Cesar Calvo Lobo, así
como al Profesor Juan Nicolás Cuenca Zaldívar.
Mis colegas Fisioterapeutas de México Alia Alamina por su ofrecimiento

para resolver dudas en Japonés y Zaid Al Baloushi de Kuwait, por su ayuda para
las dudas en Persa.
Mi familia, mis Padres, porque de aquellos polvos son estos lodos, soy
aquello que ellos forjaron y los valores que me enseñaron crearon profundo eco
en mi, el mayor legado recibido, gracias a ellos he podido en mi vida acometer
cualquier reto, sin ellos, de seguro no hubiere sido posible.
Mi mujer, Laura, en las duras y en las maduras, en la riqueza y en la

pobreza, por su paciencia y coraje conmigo, cuando he flaqueado ella se levantó
fuerte y su sombra me dio cobijo, ella sujetaba el paraguas para que no fuese
tan dura la tormenta y les explicaba a nuestras hijas lo importante que era lo que
hacía Papá, gracias mi amor.

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Resumen
Esta revisión sistemática se propuso evaluar las posibilidades de la

técnica RUSI (Rehabilitative Ultrasound Imaging) para el diagnóstico y
tratamiento en Fisioterapia. Por ello se hizo una búsqueda lo mas amplia posible
siguiendo las recomendaciones del manual Cochrane y tratar de evaluar lo mas
ampliamente posible toda la evidencia.
En primer lugar, se conformó un equipo de revisores puesto que se
comprobó en las búsquedas previas un elevado número de trabajos científicos
en este nivel. El objeto de revisión se centró en la región lumbopélvica
(estructurándolo en abdomen, lumbares y suelo pélvico) y la revisión se inscribió
en PROSPERO.
Además, se llevó a cabo un pilotaje para testar la capacidad de evaluación
del equipo de revisores y poder detectar errores o faltas que pudieren afectar a
la revisión sistemática completa.
Fruto de este pilotaje fue la publicación en revista de impacto (JCR):
“Rehabilitative Ultrasound Imaging Evaluation in Physiotherapy: Piloting a
Systematic Review” y con el DOI: https://doi.org/10.3390/app9010181
Seguidamente se lanzó la revisión sistemática completa utilizando la
herramienta COVIDENCE para que dos revisores siempre diesen dos opiniones
sobre un trabajo y un tercer revisor pudiese resolver en casos de conflicto. De
los resultados conseguidos se hizo análisis de sesgos utilizando la herramienta
REVMAN.
Los resultados obtenidos nos mostraron el elevado número de trabajos
publicados, tan solo en la región lumbopélvica, mas de 6.000, concluyendo 321
trabajos para la fase lectura a texto completo. Si bien es cierto que solo se
aceptaron estudios clínicos aleatorizados, los cuales solo cumplían 21
documentos de los cuales tenían criterios para ser comparados 7. Este desarrollo
se puede observar en el diagrama PRISMA resultante.
De el análisis de esos trabajos destacamos lo escaso que resultaron los
estudios clínicos randomizados y que el uso de escalas de valoración e incluso
la metodología de aplicación de técnicas de intervención resultó demasiado
variable y poco homogéneo.

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Por esto y dado el abultado número de trabajos que no pudieron llegar a

la fase extractiva se optó por hacer una síntesis narrativa, dando a conocer
desde los “gold standard” que hemos descrito como validaciones mas
interesantes, estudios de validación o para diagnóstico en Fisioterapia. En esta
parte pudimos encontrar respuesta en gran medida a los objetivos de esta tesis.
También se hizo una metaregresión, por la variable dolor y grosor
muscular de la región abdominal relacionado con la edad, IMC y duración de la
intervención
Los resultados fueron sorprendentes desde el principio, por el elevado
número de trabajos encontrados, análisis de sesgos bajo en muchos casos,
aunque no claro y alto en otros debido al poco cuidado en la metodología de
diseño de los trabajos. En este sentido, no hubo trabajos que cumpliesen criterios
para suelo pélvico.
Aún así, se pudo hacer metanálisis para abdomen y región lumbar en
relación a dolor y grosor de músculos, teniendo en cuenta que la intervención
era la terapia basada en ejercicio, observando que en la mayor parte de los casos
se encontraba de parte del ejercicio, si bien en algunos casos no sucedía así,
cabe destacar la heterogeneidad de los trabajos y la escasez de los mismos en
la fase extractiva por las malas planificaciones en la mayor parte de los casos.
La metaregresión no aportó significación estadística para las variables
analizadas.
Como conclusiones detallamos el elevado número de trabajos publicados
que avalan la actividad clínica e investigadora, la importancia del uso del
ecógrafo para el diagnóstico con test validados para cada región, así como la
importancia del uso de esta herramienta en el tratamiento, en tanto el
biofeedback que constituye ha demostrado dar mayor y mejor solidez a las
mejoras para los pacientes. También se concluye la validez de esta herramienta
comparado con otras técnicas de exploración, tales como RM o EMG.
Por último, se detallan las limitaciones tales como la alta heterogeneidad
en la aplicación de terapias, así como en el uso de escalas de evaluación y la
escasez en estudios clínicos randomizados.

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SISTEMÁTICA.
Palabras Clave
“Rehabilitative ultrasound imaging, ultrasound imaging, echography,

ultrasonography, real time ultrasound imaging, lumbar spine, lumbar region,
lumbar multifidus, low back, abdominal wall, abdominal wall, pelvic floor,
endopelvic fascia and bladder base”.
Abstract
This systematic review allows to evaluate the possibilities of the RUSI

(Rehabilitative ultrasound imaging) technique for the diagnosis and treatment in
physiotherapy. That is why a search was made as large as possible following the
recommendations of the Cochrane manual and trying to evaluate as widely as
possible all the evidence.
First, a team of reviewers is formed. The object of the review was focused
on the lumbopelvic region (structuring it in the abdomen, lumbar and pelvic floor)
and the review was registered in “PROSPERO”.
In addition, we have included a pilot to test the evaluation capacity of
reviewers team and be able to detect errors or faults that may affect the complete
systematic review.
The result of this piloting was the publication in the impact journal (JCR):
"Evaluation of ultrasound images of rehabilitation in physiotherapy: pilot of a
systematic review" and with the DOI: https://doi.org/10.3390/app9010181
The full systematic review using the “COVIDENCE” tool was then launched so
that two reviewers would always give two opinions on a work and a third reviewer
could resolve in cases of conflict. From the results obtained, a bias analysis was
made using the REVMAN tool.
The published results were more than 6,000, concluding 321 works for the
full text review. Although it is true that only randomized clinical studies were
accepted, those that only fulfilled 21 documents that have the criteria of being
compared 7. This development can be observed in the resulting PRISMA
diagram.

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The analysis of these works highlighted the results of randomized clinical

trials and the use of assessment scales and even the methodology of applying
intervention techniques that are too variable and not homogeneous.
In this part we were able to find a response to a large extent to the objectives of
this thesis.
A meta-regression was also made, due to the variable pain and muscular
thickness of the abdominal region related to age, BMI and duration of the
intervention.
The results were amazing at the beginning, due to the high number of
works found, lot of cases low bias analyses, not clear in others and high risk in
the rest. Regarding to the high-risk bias, must be detailed the methodological
gaps in lot of cases which could be avoided. In this sense, there were no works
that met the criteria for the pelvic floor.
Even so, meta-analysis could be done for the abdomen and the lumbar
region, in the pain results and thickness of the muscles, considering that the
intervention was exercise-based therapy, observing most of the cases, although
in some cases this did not happen, it is worth noting the heterogeneity of the
works and the shortage of them in the extraction phase due to poor planning in
most cases.
The meta-regression did not provide statistical significance for the
variables analyzed.
How to get to detail the high number of published works that support the
clinical and research activity, the importance of the use of the ultrasound for the
diagnosis with validated tests for each region, as well as the importance of using
this tool in the treatment, while the biofeedback What has been better? The
duration of this tool is also concluded in comparison with other exploration
techniques, such as MRI or EMG.
Finally, see the limitations of high heterogeneity in the application of
therapies, as well as in the use of assessment scales and scarcity in randomized
clinical trials.

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Key words.
“Rehabilitative ultrasound imaging, ultrasound imaging, echography,

ultrasonography, real time ultrasound imaging, lumbar spine, lumbar region,
lumbar multifidus, low back, abdominal wall, abdominal wall, pelvic floor,
endopelvic fascia and bladder base”.
Índice de Abreviaturas.
o ADIM (Abdominal Draw in Maneuver).

o AHE (Abdominal Hollowing Exercise).
o APTA (American Physical Therapy Association).
o ASLR (Active Straight Leg Raise).
o CRD (Center for Reviews and Dissemination).
o CSA (Cross Sectional Area).
o CV (Coefficient of Variation)
o ECOFISTEM (Ecografía en Fisioterapia y Terapia Manual).
o ECA (Ensayo Clínico Aleatorizado).
o EEUU (Estados Unidos).
o EMG (Electromiografía).
o EVA (Escala Visual Analógica).
o GIFIMI (Grupo de Investigación en Fisioterapia Imagen e
Intervencionismo. Universidad Francisco de Vitoria).
o GROC (Global Rating of Change Scale).
o ICC (Intraclass Corelation Coeficient).
o IFOMPT (International Federation Orthopedics Manual Physical
Therapy)
o IMC (Índice de masa Corporal)
o IRD (Inter-recti distance).
o ISEAPT (International Society in Electrophysical Agents in Physical
Therapy).

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o LM (Lumbar Multifidus).
o MDC (Minimum detectable change).
o MeSH (Medical Subject Headings).
o mm (Milímetros).
o MVC (Maximal Voluntary Contraction).
o MRI (Magnetic Resonance Imaging).
o NRS (Numeric Rating Scale).
o OE (Oblicuo Externo).
o OI (Oblicuo Interno).
o PFM (Pelvic Floor Muscles).
o PGP (Pelvic Girdle Pain).
o PNF (Propioceptive Neuromuscular Facilitation).
o PROSPERO (Prospectively Registered Systematic Reviews).
o PUBMED (Public Medicine).
o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
o RA (Recto Anterior del abdomen).
o RM (Resonancia Magnética).
o RCT (Randomized Clinical Trial).
o RoB (Risk of Bias).
o RTUS (Real Time Ultrasound).
o RUSI (Rehabilitative Ultrasound Imaging).
o SEEFi (Sociedad Española de Ecografía en Fisioterapia).
o SEM (Standard Error Measurement).
o TAC (Termografía Axial Computarizada).
o TENS (Transcutaneal Electrical Neuro Stimulation).
o TrA (Transverso Abdominal)
o USI (Ultrasound Imaging).
o VAS (Visual Analogue Scale).
o WCPT (World Confederation for Physical Therapy)

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SISTEMÁTICA.
Índice de Tablas.
Tabla 1. Descripción de los riesgos de sesgos del pilotaje.

Tabla 2. Características del artículo del pilotaje.
Tabla 3. Coeficientes de correlación intraclase del pilotaje.
Tabla 4. Riesgo de sesgo Akbari 2008
Tabla 5. Riesgo de sesgo Berglund 2017.
Tabla 6. Riesgo de Sesgo Hebert 2015.
Tabla 7. Riesgo de sesgo Hides 1996.
Tabla 8. Riesgo de sesgo Van 2005.
Tabla 9. Riesgo de sesgo Bajaj 2010.
Tabla 10. Riesgo de sesgo Chon 2010.
Tabla 11. Riesgo de sesgo Costa 2009.
Tabla 12. Riesgo de sesgo Ferreira 2014.
Tabla 13. Riesgo de sesgo Gisela Rochade 2015.
Tabla 14. Riesgo de sesgo Gong 2016.
Tabla 15. Riesgo de sesgo Guthrie 2012.
Tabla 16. Riesgo de sesgo Halliday 2016.
Tabla 17. Riesgo de sesgo Hoppes 2016.
Tabla 18. Riesgo de sesgo Nabavi 2017.
Tabla 19. Riesgo de sesgo Shamsi 2016.
Tabla 20. Riesgo de sesgo Tajiri 2014.
Tabla 21. Riesgo de sesgo Teyhen 2005.
Tabla 22. Riesgo de sesgo Vasseljen 2010.
Tabla 23. Riesgo de sesgo Worth 2007.
Tabla 24. Riesgo de sesgo Bernardes 2012.
Tabla 25. Riesgo de sesgo Johannesen 2016.
Tabla 26. Riesgo de sesgo McLean 2013.
Tabla 27. Riesgo de sesgo Stuge 2006.
Tabla 28. Riesgo de sesgo Tajiri 2014.
Tabla 29. Características referencia Akbari 2008.
Tabla 30. Características referencia Berglund 2017.

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Tabla 31. Características referencia Hebert 2015.

Tabla 32. Características referencia Hides 1996.
Tabla 33. Características referencia Van 2005.
Tabla 34. Características referencia Bajaj 2010.
Tabla 35. Características referencia Chon 2010.
Tabla 36. Características referencia Costa 2009.
Tabla 37. Características referencia Ferreira 2014.
Tabla 38. Características referencia Gisela Rochade 2015.
Tabla 39. Características referencia Gong 2016.
Tabla 40. Características referencia Guthrie 2012.
Tabla 41. Características referencia Halliday 2016.
Tabla 42. Características referencia Hoppes 2016.
Tabla 43. Características referencia Nabavi 2017.
Tabla 44. Características referencia Shamsi 2016.
Tabla 45. Características referencia Tajiri 2014.
Tabla 46. Características referencia Teyhen 2005.
Tabla 47. Características referencia Vasseljen 2010.
Tabla 48. Características referencia Worth 2007.
Tabla 49. Características referencia Bernardes 2012.
Tabla 50. Características referencia Johannesen 2016.
Tabla 51. Características referencia McLean 2013.
Tabla 52. Características referencia Stuge 2006.
Tabla 53. Características referencia Tajiri 2014.
Tabla 54. Tabla de referencias para extracción y metanálisis (elaboración
propia).
Tabla 55. Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculos
multífidos.
Tabla 56. Tabla resumen de resultados metanálisis para dolor lumbar.
Tabla 57. Tabla resumen de resultados metanálisis para dolor abdominal.
Tabla 58. Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculo TrA.
Tabla 59. Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculo OI.
Tabla 60. Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculo OE.
Tabla 61. Tabla de datos para Metaregresión (elaboración propia).

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Tabla 62. Tabla de datos para Metaregresión_continuación (elaboración

propia).
Tabla 63. Resultado Metaregresión para dolor abdominal.
Tabla 64. Resultado Metaregresión grosor músculo TrA.
Índice de Ilustraciones.
Ilustración 1. Estetoscopio de Pinard Saravi 2014.

Ilustración 2. Enfermera en Uganda en Obstetricia Saravi 2014.
Ilustración 3. Diagrama USI vs RUSI. Teyhen 2006.
Ilustración 4. Ecográfica Musculo Esquelética en Fisioterapia. Whittaker 2019.
Ilustración 5. Región Lumbopélvica. Normas: Craneal y Caudal. ("Fuente:
Complete Anatomy 2019").
Ilustración 6. Corte transversal de los músculos, fascias y aponeurosis de la
pared abdominal. ("Fuente: Rouvière 11ª ed.").
Ilustración 7. Región Lumbopélvica. Normas: Ventral, Lateral y Dorsal.
("Fuente: Complete Anatomy 2019").
Ilustración 8. Corte transversal de los músculos y aponeurosis de la pared
abdominal, que pasa superiormente a las líneas arqueadas.
("Fuente: Rouvière 11ª ed.")
Ilustración 9. Descripción esquemática de alineamiento normal (centro) y
patológicos. Key, J. 2013
Ilustración 10. PRISMA 2009 Flow Chart del pilotaje.
Ilustración 11. PRISMA 2009. Diagrama de flujo de la revisión sistemática
completa.
Ilustración 12. Imagen del panel de revisores del programa "COVIDENCE" en
“Title & Abstract screening”
Ilustración 13. Imagen del panel de revisores del programa "COVIDENCE" en
“Full text screening”
Ilustración 14. Imagen del panel de revisores del programa “COVIDENCE” en
“extractive phase”.
Ilustración 15. Ratios de contracción muscular abdominal (Teyhen et al 2005).

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Ilustración 16. Cambios relativos del TrA relativo al grosor total abdominal
muscular.
Ilustración 17. Posicionamientos de sonda para abordajes abdominal y suelo
pélvico (Whittaker et al 2009).
Ilustración 18. Datos de correlación entre ecografía y resonancia (Hides et al
1995).
Índice de Gráficos.
Grafico 1. Gráfico del riesgo de sesgo del pilotaje.

Grafico 2. Publicaciones por años del pilotaje (elaboración propia).
Grafico 3. Distribución mundial de la evidencia en RUSI del pilotaje
(elaboración propia).
Grafico 4. Distribución de la evidencia por tipo de estudios del pilotaje
(elaboración propia).
Grafico 5. Grafico de la distribución de RCT/NOT-RCT (elaboración propia).
Grafico 6. Grafico de distribución de artículos según idiomas (elaboración
propia).
Grafico 7. Grafico de la distribución de artículos por países (elaboración
propia).
Grafico 8. Gráfico de la distribución de artículos por años (elaboración propia).
Grafico 9. Distribución de artículos según género del autor (elaboración
propia).
Grafico 10. Gráfico del riesgo de sesgo de la región lumbar en porcentajes.
Grafico 11. Resumen del riesgo de sesgos de la región lumbar de cada
referencia.
Grafico 12. Gráfico del riesgo de sesgo de la región abdominal en porcentajes.
Grafico 13. Resumen del riesgo de sesgo de la región abdominal de cada
referencia
Grafico 14. Gráfico del riesgo de sesgo del suelo pélvico en porcentaje.
Grafico 15. Resumen del riesgo de sesgo del suelo pélvico de cada referencia.
Grafico 16. Forestplot para variable grosor de músculos multífidos.
Grafico 17. Forestplot para variable dolor región lumbar.
Grafico 18. Forestplot para variable dolor para región abdominal.

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Grafico 19. Forestplot para variable grosor del músculo transverso abdominal.
Grafico 20. Forestplot para variable grosor del músculo oblicuo interno.
Grafico 21. Forestplot para variable Músculo Oblicuo Externo.
Índice de Anexos.
Anexo I. CHECK LIST: Evaluación lumbopélvica ecográfica.

Anexo II. Registro de la Revisión Sistemática en PROSPERO.
Anexo III. Confirmación del Registro en PROSPERO.
Anexo IV. Aceptación artículo en revista de impacto (JCR).
Anexo V. Resumen referencias Síntesis Narrativa (elaboración propia).

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
1. Introducción.
En algunos escritos se considera el padre de la Ciencia a Demócrito de

Abdera (460 AC-370 AC), el cual definió el término “Átomo” (A=sin,
tomos=cortar) aquello que era indivisible, siendo el precursor de las Escuelas
Atomistas, que Epicuro fundaría 100 años después ya que Demócrito fue tomado
por loco y todos sus libros perdidos y olvidados 1,2. Sin embargo, fue el primero
en postular algo que jamás podría haber visto con los medios de la época y en
contra de las intermediaciones divinas.
Por otro lado, el contemporáneo y denominado padre de la neurociencia
moderna Dr. Santiago Ramón y Cajal (1.852-1.934) describió la sinapsis
neuronal sin poder tener los medios que realmente le hubiesen permitido
visualizarla, recibiendo el Premio Nobel de Medicina en 1.906 junto a Camilo
Golgi.
El Estetoscopio de Pinard (Ilustración 1 fuente3) era una herramienta de
uso cotidiano hace 45 años en la Obstetricia en España, aunque en algunos
países en la actualidad se sigue usando (Ilustración 2, fuente 3) si bien es cierto
que hoy en día lo veríamos con desconfianza dado que el control del embarazo
tenemos asumido que se realiza, entre otros medios, mediante control
ecográfico, donde podemos saber a partir de la semana 12 el sexo del
nasciturus.
Ilustración 1 - Estetoscopio de Pinard. Saravi 2014
Ilustración 2 - Enfermera en Uganda

en Obstetricia. Saravi 2014.

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
La lectura de la historia de la antigüedad e historia moderna nos ayuda a

comprender que el avance que vivimos en la actualidad en algunas ocasiones
no es comprendido, por la incapacidad temporal, de la sociedad para asumir el
cambio o el hallazgo de un mejor medio para progresar y facilitar mejores
cuidados al paciente.
El avance científico en las Ciencias de la Salud sobreviene por diversos
motivos tales como el afán de superación del ser humano, dar respuesta y/o
solución a problemas que le afectan y proporcionar mejor y mayor bienestar
durante la vida.
Fisioterapia constituye una parte de las Ciencias de la Salud, Ciencias
Empíricas, y la inclusión del ecógrafo en el desarrollo de la actividad
investigadora y asistencial es un hecho constatable que se puede evaluar
cuando acudimos a consultas de Fisioterapia en cualquier parte del mundo. En
España ha habido un grandísimo desarrollo en este sentido hasta el punto de
crearse la Sociedad Española de Ecografía en Fisioterapia 4 la cual está
integrada como subgrupo en la Asociación Española de Fisioterapeutas5 siendo
el interlocutor en ecografía en Fisioterapia. La Fisioterapia Española lleva mas
de 15 años utilizando el ecógrafo para evaluar al paciente, validar tratamiento o
como herramienta de triage y mejor decisión clínica para una mejor atención del
paciente, posibilitando la opción de tratar al paciente o derivar a un profesional
mas adecuado6.
Estos y otros hechos que revisaremos han venido a reforzar que la
Fisioterapia del siglo XXI, sea una Ciencia Basada en Evidencia y con una
técnica ecográfica con nombre propio, denominada RUSI (Rehabilitative
Ultrasound Imaging)7.
Los primeros indicios sobre la técnica RUSI los podemos relacionar con
Ikai y Fukunaga en 1.968 cuando se propusieron utilizar el ecógrafo con fines
distintos del objetivo médico habitual, pues el interés en esa forma de uso residía
en valorar la sección transversal de la musculatura al objeto de cuantificar con
mayor exactitud el volumen muscular8.
Con el paso de los años otros investigadores toman el relevo y la siguiente
referencia que nos encontramos viene del Dr. Archie Young (Londres, Reino
Unido) donde continúa con esta línea de trabajo con el ánimo de realizar

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antropometrías coincidentes con la realidad pues se trata de medir la masa de

tejido muscular y diferenciar el resto de los tejidos. Seguidamente y como
doctorando del Dr. Young emerge la Dra. Maria Stokes (Southampton, London)
quien revela datos básicos que sentarán las bases de esta técnica centrándose
en las regiones cervical9–12, temporomandibular13, abdominal14, lumbar15,
determinando cuales eran los
criterios de normalidad a nivel
morfológico y funcional. Es la Dra.
Stokes la que describe por primera
vez la diferencia entre RUSI y USI
(Ilustración 3, fuente7) durante el
1er Simposio de Ecografía en
Fisioterapia en San Antonio, Texas
en 2006.
Fruto de estas primeras
Ilustración 3 Diagrama RUSI vs USI. Teyhen 2006.
investigaciones en colaboración
con investigadores de otros países se publican posteriormente cientos de
trabajos sobre la morfología, funcionalidad, validez, confianza, comparación con
otras técnicas de diagnóstico (Resonancia Magnética-RM, Electromiografía-
EMG…) o encuestas nacionales sobre el calado del ecógrafo en Fisioterapia.
Fue entonces la Dra. Stokes la determinante en el acuñamiento del
término RUSI (Rehabilitative Ultrasound Imaging) y la que marcó la diferencia
del uso del ecógrafo en Fisioterapia respecto de la Medicina, publicado en el
primer Symposium7 de esta materia en el 2006 en San Antonio, Texas. Desde
ese momento otros investigadores han recurrido a la Dra. Stokes para la
formación en esta materia colaborando posteriormente en el crecimiento de esta
técnica.
Desde ese momento se señalaron las barreras de uso y la terminología
propia del uso definiendo las diferencias del uso del ecógrafo por parte de los
Médicos y por parte de los Fisioterapeutas.
La evolución de esta técnica ha venido de todos los continentes del mundo
y algunos investigadores han aportado una producción científica más centrada
en un área, pero podemos describir algunas regiones del cuerpo con mayor

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evidencia científica, tales como la región lumbar, abdominal y suelo pélvico las
cuales debido a la prevalencia e incidencia que tienen en la población ha recibido
mayor interés por parte de los grupos activos de investigación.
Además de estas regiones también existen sendas publicaciones sobre
las regiones: temporo-mandibular, cervical, diafragma, musculatura escapular,
visión panorámica o la arquitectura muscular.
Algunos autores como Hodges desarrolla infinidad de artículos en los que
señala técnicas para la evaluación de la región lumbar y suelo pélvico haciendo
cotejo con electromiografía de superficie y profundidad16 llegando a conclusiones
de “gold standard”, dejándonos claro que la ecografía en Fisioterapia no es una
cuestión de tendencia17 sino una algo necesario e inexorable.
Por otro lado la Dra. Hides lleva a cabo investigaciones sobre la validez y
confianza de la exploración lumbar elevando a gold standard el ecógrafo para la
región lumbar18 y creando el standard de formas en la musculatura dentro de la
idea RUSI. Así mismo la Dra. Hides concluye que el fin de la sintomatología
clínica no asegura la curación del paciente, por lo que la inclusión de la técnica
RUSI en la consulta de Fisioterapia propicia alcanzar la mejora del paciente. Así
mismo nos enseña que tenemos motivos ecográficos que aseguran a la recidiva
del paciente19 y que gracias a esta técnica podemos avanzar en el conocimiento
de esos signos que abren la posibilidad a reducir la necesidad de tratamiento en
algunos casos y hacer prevención en otros.
Resulta imprescindible reconocer el trabajo de la Dra. Jackie Whittaker en
la evaluación de la musculatura abdominal y su correlación en la patología
lumbopélvica20,21. La tesis doctoral nos aporta datos concretos y concluyentes
de los pacientes que fueron patológicos, lo son o lo serán22,23. Y en su trayectoria
ofrece además evidencia del interés del ecógrafo en Fisioterapia 24 y de cómo
debe ser la instrumentación en la exploración ecográfica25.
La técnica RUSI no deja de crecer a lo largo de los años y O´Sullivan
aporta magníficos estudios sobre la región cervical 11,26. Estos estudios sientan
las bases de la exploración en la línea RUSI pues tenemos también la gold
standard para la evidencia del musculo trapecio en sus tres fascículos.
Finalmente, no podemos dejar de mencionar los test de validados de
Teyhen para la exploración lumbopélvica 27–30 que nos ayudan en la práctica

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clínica diaria para la demostración de la capacidad del músculo durante la

ejecución de su función. Las maniobras descritas resultan imprescindibles dado
que constituyen la base fundamental para desarrollar el trabajo de reeducación
y por ende se convierte en una herramienta clínica en dos sentidos: Diagnóstico
y Tratamiento (biofeedback).
Este desarrollo fue unificado en el Simposio Internacional que se celebró
en San Antonio, Texas en 2006 donde los investigadores que hasta la fecha
habían colaborado centraron los esfuerzos dando a conocer esta nueva técnica,
dejando marcadas las barreras de uso, terminología propia, agenda
investigadora, Países interesados, Universidades participantes… y fue publicado
en la JOSPT (Journal of Orthopaedic & Sports in Physical Therapy).
El trabajo desarrollado por estos investigadores ha tenido continuidad y
fue revisado en el II Simposio Internacional en RUSI desarrollado en la
Universidad Francisco de Vitoria en Pozuelo en Junio de 2016.
En esta ocasión y 10 años después de la primera edición, se revisa la
evidencia científica y se evalúa el calado del ecógrafo en la profesión editando
un nuevo diagrama que define el trabajo del Fisioterapeuta con el ecógrafo y que
deberá ser desarrollado en cada país según las posibilidades del nivel
formativo31. La Ilustración 4 representa el nuevo paradigma conseguido en la 2ª
Edición del Simposio y que la Dra. Whittaker postuló para el consenso de todos
los asistentes publicado recientemente32.
Ilustración 4 Ecográfica Musculo Esquelética en

Fisioterapia. Whittaker 2019.

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1.1. Descripción anatómica y biomecánica de la región lumbopélvica.

Definiendo la unidad funcional.
La región lumbopélvica se enmarcada en la región abdominal y los

músculos que delimitan esta región. La estructura ósea de esta región está
compuesta por el raquis dorsal, lumbar y sacro-coccígeo, así como la parrilla
costal, esternón y pelvis. Toda esta estructura ósea se encuentra rodeada e
insertada por las estructuras musculares, tendinosas y fasciales, que
proporcionan la capacidad de movimiento de la mencionada estructura ósea y
cuyas alteraciones podrían provocar lo que estudiaremos mas adelante, déficit
en el control motor (o déficit del control del “core”).
Para ello vamos a describir las estructuras musculares que actúan en el
control motor observando la región como si de un cubo se tratase, por lo que
hablaremos de una visión craneal, caudal, anterior y posterior.
1.1.1. Descripción Anatómica.
El músculo implicado en la región lumbopélvica desde una visión craneal

es el Músculo Diafragma Respiratorio (Ilustración 5). Este músculo tiene
inserciones en todo el contorno interno de la abertura inferior del tórax, es decir
en la columna vertebral, las costillas y el esternón. Está inervado por en Nervio
Frénico y vascularizado por las Arterias Frénicas inferiores 33. Es un músculo
cuya función no solamente facilita el aumento y disminución del volumen de los
pulmones facilitando la ventilación, sino que además está altamente implicado
en la generación de presiones en la cavidad abdominal por su relación directa
con la misma.

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Ilustración 5 Región Lumbopélvica. Normas: Craneal y Caudal. ("Fuente: Complete Anatomy 2019")
El Diafragma Endopélvico es un conjunto de estructuras que se

encuentran en el lugar opuesto al anterior (Ilustración 5) y que quedaría
configurado por la superposición, conjugación o unión de varios músculos como:
el Elevador del Ano (constituido por la unión del puborrectal, puboccígeo e
iliococcígeo) cuyo origen e inserción son se origina desde el hueso pubis y se
inserta en hacia recto y ano (porción puborrectal) hacia espina ciática (porción
iliococcígea) y hasta cóccix (porción puboccígea) está vascularizado por arterias
pudendas internas e inervado por los nervios sacros, su función es contribuir a
la defecación y servir de sostén para los órganos intrapélvicos. Por otro lado,
señalamos el músculo isquiococcígeo que se extiende desde la parte lateral del
cóccix hasta el isquion con las mismas funciones que los anteriores y
vascularizado e inervado por arterias y nervios sacros. Todas estas estructuras
sustentan las vísceras pélvicas y reciben la presión que se genera en la parte
craneal, por lo que serán estructuras muy sensibles a las características del
movimiento que arriba se genere y es por ello la implicación de unas sobre
otras34.
Tenemos otros músculos que contribuyen a formar parte de este suelo
pélvico muscular, aunque no tengan la misma disposición, tales como el Músculo
Obturador Interno o el Músculo Piriforme.

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Finalmente cabría destacar las estructuras fibrosas o aponeuróticas que

se unen a los músculos descritos anteriormente. Estos tejidos fibróticos
denominadas fascias del periné se disponen en dos hojas una inferior y otra
superior. La inferior se dispone desde la rama isquiopubiana hasta el bulbo del
vestíbulo. La superior tiene relaciones con musculatura (isquiocavernoso,
bulboesponjoso y transverso superficial del periné) además de estructuras como
el bulbo del pene o vagina.33
Respecto a la región abdominal observamos cuatro grandes grupos
musculares simétricos y bilaterales cuyos orígenes ser ciernen sobre caja
torácica y cintura pélvica, así como región lumbar y constituyen capas de tejido
una sobre la otra de manera paralela, aunque con direcciones distintas. Estos
son los Músculos Transversos del Abdomen cuyo origen e inserción recorre
desde las apófisis transversas de las vértebras lumbares y cresta ilíaca hasta
fusionarse con la vaina aponeurótica del recto anterior, vascularizado por ramas
de la arteria torácica interna y epigástrica inferior e inervado por los últimos
nervios intercostales y plexo lumbar, Músculo Oblicuo Interno cuyo origen e
inserción son espina iliaca anterosuperior, ligamento inguinal y aponeurosis del
músculo dorsal ancho y de ahí se dirige a los cartílagos de las últimas costillas,
pubis y relacionándose con la vaina del recto anterior del abdomen,
vascularizado por arterial lumbares, intercostales, epigástrica y circunfleja ilíaca,
inervado por los últimos nervios intercostales, Músculo Oblicuo Externo con
origen e inserción en las últimas costillas, cresta ilíaca, hueso coxal y pubis, se
extiende oblicuamente fusionándose con la vaina del recto anterior del abdomen,
inervado por ramas abdominales de los nervios intercostales y
abdominogenitales mayor y menor y vascularizado por arterias intercostales y
lumbares y Músculo recto anterior del abdomen el cual se dirige desde el pubis
hasta la parte antero-inferior del tórax, se encuentra inervado por últimos nervios
intercostales y arterias epigástricas inferior y torácica interna 34.
La acción de estos músculos abdominales se resume en tres puntos:
• Intervienen en la micción, la defecación, la espiración forzada, el

vómito y el parto.

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• Abaten las costillas y el tórax y contribuyen a la espiración forzada.

• La movilidad que aportan estos músculos depende de su sinergia por
lo que aisladamente diremos que el oblicuo externo rota el tórax contra
lateralmente, el oblicuo interno rota hacia el mismo lado, el recto
anterior flexiona el tronco y el transverso estrecha el torax.33
Debido a las implicaciones biomecánicas y clínicas resulta de gran

importancia señalar las fascias que confluyen en esta región: anterior (línea alba)
y antero lateral (línea semilunaris o también llamada fascia transversalis). La
línea alba abdominal se encuentra en una posición anterior y central y se
conforma por la unión de las fascias de los músculos oblicuos externo e interno
y el transverso del abdomen, la unión de los rectos abdominales suma tejido a
esta región33,35. En una posición antero-lateral confluyen las fascias de los
músculos laterales de la pared abdominal en una estructura denominada fascia
transversalis33 cuyas implicaciones clínicas son de gran interés siendo un lugar
de debilidad en casos de hernia abdominal36 (Ilustración 6).
Ilustración 1 Corte Transversal de los músculos, fascias y aponeurosis de la pared abdominal, que pasa inferiormente
a la las líneas arqueadas. Rouvière 11ª ed.
Los músculos implicados en la región lumbopélvica ubicados en la cara

dorsal (Ilustración 7) que resultan de interés por las implicaciones clínicas son
los músculos Multífidos superficiales y profundos cuyo origen e inserción se
encuentran entre los procesos espinosos y los tubérculos mamilares de la
vértebra adyacente para los profundos y hasta de 3 o 4 niveles para los
superficiales37, los músculos longísimo e iliocostal toman origen caudal de un

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modo común en la región sacra en la cresta medial, en los procesos espinosos

lumbares, ligamento suprespinoso, parte posterior del labio interno de la cresta
ilíaca y la cresta lateral del sacro, la parte del longísimo toma inserciones en las
costillas y apófisis transversas de torácicas así como en los tubérculos
accesorios de las lumbares, la parte mas lateral correspondiente con el iliocostal
que toma inserciones en las últimas seis costillas. Estos músculos reciben
vascularización de las arterias lumbares e inervación de la rama posterior del
nervio espinal37,38. Sus funciones son la extensión del tronco y rotaciones, así
como intervenir en el control de los segmentos óseos vertebrales.
Ilustración 7. Región Lumbopélvica. Normas: Ventral - Lateral y Dorsal. ("Fuente: Complete Anatomy 2019")
Finalmente detallamos las fascias de revestimiento y fascias o

membranas tendinosas de inserción. Así como hemos descrito en la región
lumbar resulta de interés debido a las referencias que aportan en la exploración
ecográfica. La mas superficial a todas esta se encuentra la Fascia Toracolumbar,
constituida por la fascia del músculo dorsal ancho, fibras inferiores del trapecio y

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unida a otros músculos como el oblicuo interno, serrato postero-inferior y

erectores espinales (Ilustración 8). Después tendríamos un segundo plano
constituido por la aponeurosis del músculo serrato postero-inferior y del músculo
oblicuo interno. Las fascia mas profunda sería la del músculo transverso del
abdomen, de gran importancia por las inserciones vertebrales y muy visible
ecográficamente en los niveles donde se genera el ligamento lumbocostal (de
Henle)33
Ilustración 8 Corte transversal de los músculos y aponeurosis de la pared abdominal, que pasa superiormente a las
líneas arqueadas. Rouvière 11ª ed.
1.1.2. Descripción Biomecánica.
La biomecánica de la musculatura descrita resulta evidente de la lectura de

las referencias incluidas y las funciones extractadas de las mismas. En cualquier
otra región nos hubiésemos limitado a esa síntesis, pero debido al
comportamiento que han demostrado esta musculatura y la implicación que su
disfunción supone en la generación de dolor hemos creído necesario hacer los
siguientes detalles.
El centro de la región lumbopélvica ha sido denominado (CORE) y aunque
no está claro quién fue el que determinó este término con rotundidad, si queda
bastante claro que la corriente Australiana durante los años 90 fue la precursora

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de este término. Fueron los Doctores Hodges, Richardson, Gandevia, Smith,

Moseley, Hungerford y O´Sullivan quienes evidenciaron una co-activación
anticipada de la musculatura abdominal 39,40 así como del los diafragmas
musculares, tanto del respiratorio 41,42 como el Endopélvico así como la
musculatura asociada al suelo pélvico 43,44 y en la parte dorsal de la región la
musculatura multífida como estabilizadora del segmento óseo, eminentemente
la profunda45.
Gracias a este sinergismo podemos asegurar que la región lumbopélvica se
convierta en un fulcro de apoyo para que las extremidades puedan ejecutar un
movimiento de precisión, fuerza o potencia y la región abdominal sería un lugar
donde se genera presión para conseguir este efecto.
Por otro lado podemos encontrar evidencias en relación a que esta
musculatura presenta una contracción menor o retrasada con respecto a lo
esperado en pacientes con dolor lumbopélvico 46,47,48 por lo tanto la falta de
control sobre esta musculatura está relacionada con la generación de dolor.
La pérdida de control motor sobre esta musculatura, unido a situaciones
medioambientales y/o genéticas llevará a cambios en la posturología que
puedan alimentar el sufrimiento de dolor lumbar y que podemos identificar
fácilmente (Ilustración 9)49.
Por ende, los patrones de movimiento o la posturología que adoptemos van
a influir sobre la biomecánica lumbopélvica y del mismo modo los movimientos
de esta región influirán en nuestra manera de movernos.

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Ilustración 9 Descripción esquemática de alineamiento normal (centro) y patológicos. Key, J. 2013

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1.2. Epidemiología y clasificación del dolor lumbopélvico
El dolor musculo esquelético constituye la segunda causa de incapacidad

a nivel mundial50 según cifras constatadas, teniendo en cuenta de este ranking,
el dolor lumbar sería el primer nivel, seguido de dolor cervical, dolor en rodillas y
por último otros dolores musculo esqueléticos teniendo una estadística
acumulada en el año de publicación de 1.6 billones de casos.
Esta realidad implica la intervención de los sistemas sanitarios con el
consiguiente gasto que conlleva siendo de gran impacto por el alto porcentaje de
población afectada.
Según el análisis del Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de
Madrid, los motivos de consulta en Fisioterapia supusieron en un 40 % de las
ocasiones trastornos del raquis51 aunque muy probablemente pueda ser un
porcentaje mucho mayor según las épocas del año y tipo de Fisioterapeuta
consultado.
1.2.1. Definición del dolor lumbar
Existen diversas definiciones sobre dolor lumbar en distintas publicaciones y

diferencian entre dolor lumbar crónico y dolor lumbar agudo.
Algunos autores definen que el dolor lumbar crónico es aquel que tendría
una duración de entre 7 a 12 semanas, si bien también definen como aquel dolor
que dura mas de lo esperado sin causas claras que lo identifiquen (tales como
trastornos discales, artrosis…)52 los factores etiológicos del dolor lumbar resultan
de un amplio espectro pero como hemos visto la afectación muscular es un
común denominador que puede ser consecuencia de otro problema primario
como los descritos o una alteración primaria por si mismo.
Respecto a la duración parece existir consenso que aquel dolor lumbar
agudo dura menos de seis semanas, subagudo entre seis semanas y tres meses
y crónico mas de tres meses53.
Al menos el 80 % de la población tiene dolor lumbar una vez en su
vida54,55,56 teniendo una ratio de 1 de cada 4 habitantes en Estados Unidos de
América (EEUU) dolor en los últimos tres meses. En España el dolor lumbar
analizado por la encuesta Nacional de Salud 2009/2010 y 2011/2012 y también

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del análisis de la encuesta Europea de salud para España 2009 analizado arroja
una cifra >30 % en relación al periodo inmediato a la encuesta. Estos datos
fueron analizados en relación al dolor cervical y comparada la evolución entre la
encuesta 09/10 y 11/12 dando como resultado que la prevalencia es cada vez
mayor y la asociación del dolor cervical y lumbar presenta cada año mayor tasa57.
También resulta importante señalar que el dolor se ha incrementado en los
últimos tres años y que se encuentra asociado a la obesidad, condición que cada
vez aumenta mas en la población mundial58.
1.2.2. Definición del dolor pélvico
La etiología del dolor pélvico puede resultar multifactorial 59 tanto por dolores
asociados a trastornos genitales (vulvodinia, orquialgia, síndrome uretral,
prostatodinia, coccigodinia, dolor perineal, trastornos en nervios del plexo sacro
o propios de la región perineal). Por ende, es preciso en la valoración del
paciente precisar, al objeto de poder aplicar la terapia adecuada.
Los músculos del suelo pélvico están muy implicados en el mecanismo de

continencia-incontinencia60 y de gran importancia en acciones como toser, reír o
cualquier otra que incremente la presión intrabdominal. Por ende, la falta de
actividad de esta musculatura no solamente provocará un cambio en el “control
del core” sino además trastornos urológicos.
Por otro lado, existen ciertas medidas validadas para evaluar en pacientes
con incontinencia urinaria de esfuerzo tales como la movilidad de la uretra en
ciertas maniobras y el ángulo ano rectal las cuales han demostrado que los
aumentos de presión intrabdominal y/o déficits de control en el suelo pélvico
están relacionados con trastornos en el suelo pélvico 61,62
Costes de dolor lumbopélvico.
Finalmente mencionamos que los costes del tratamiento del dolor lumbar
suponen un elevado importe en los sistemas sanitarios, teniendo una

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repercusión directa de 1,02 billones de dólares63 en Australia en el año 97 y 11

billones de libras en Reino Unido64 en el año 98, anualmente en ambos casos.
En España seguimos una senda similar, los datos de costes directos e

indirectos que fueron publicados en un estudio, concluyeron 67 millones de
euros65 en trabajadores activos, con una media de absentismo laboral de 21,9
días en el año 97.
1.3. Fisiopatología del dolor lumbopélvico y tratamiento.
Es un hecho que el dolor lumbopélvico está asociado con la menor

activación del musculatura abdominal66 y la sinergia que implica con la
musculatura que compone la unidad funcional lumbopélvica tales como músculo
diafragma, suelo pélvico y musculatura erectora espinal.
Es por esto por lo que el tratamiento basado en ejercicio ha revelado
mejores resultados y dentro de este tipo de terapia destacamos las estrategias
que han sido descritas.
El tratamiento mediante ejercicio ha demostrado ser mas eficaz si se
realiza localizado y personalizado mas que generalizado 67 y los mayores
cambios se ha demostrado que suceden a nivel de L5 en relación a la asimetría
entre lados (en casos de dolor unilateral), por ende la atrofia es mas localizada
que general.
La intensidad de realización de la actividad se ha relatado en diversas
publicaciones coincidiendo en que la contracción submáxima para la evidencia
de la eficacia de la actividad estaría en torno al 30 % de contracción 68
Una de las estrategias para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar
crónico son los “Ejercicios de control de core”. Sobre esta materia podemos
encontrar 5 revisiones sistemáticas69,70,71,72,73 donde refrenda en casi todos los
artículos los efectos positivos en la reducción del dolor y discapacidad.
Estrategias definidas para realizar entrenamiento de musculatura de
región lumbopélvica:
“Abdominal Hollowing Exercise” podríamos tildar esta estrategia

terapéutica de las mas antiguas74. El objetivo que se le indica al paciente es tratar

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de juntar su ombligo con las vértebras para estimular la musculatura abdominal.

La validez de esta actividad, definición y justificación para su utilización está
ampliamente demostrada75,76,77,78,79
“Abdominal Draw In Manoeuvre” esta técnica de tratamiento ha ganado

popularidad con publicaciones donde se ha demostrado su aceptación
reduciendo los síntomas en pacientes con dolor lumbar 80,71. Esta maniobra ha
sido descrita por diversos autores81,82 tratando de emular el cierre de un cajón
con el ombligo, por lo que el paciente es adiestrado a realizarlo para estimular la
musculatura abdominal.
“Active Straigh Raise Leg” (ASRL) resulta ser una de las maniobras mas
utilizadas como forma de test para evaluar el grado de activación de la
musculatura lumbar y abdominal83,84–88. El objetivo de esta maniobra buscar
evidenciar la contracción de la musculatura abdominal y/o lumbar mediante
ecografía en lo que denominaríamos carga espinal. De tal forma que se le solicita
al paciente que levante de la camilla el brazo o la pierna unos 20 cm.
“Motor Control Exercise” o “Core Stability Exercise” Este tipo de ejercicios

para los extensores espinales resultan de gran utilidad para conseguir en el
paciente una contracción de los Multífidos espinales. La metodología resulta
sencilla y el feedback que se la da al paciente es muy directo pues lo realiza el
Fisioterapeuta de manera directa89.
1.4. Historia clínica y valoración del dolor lumbopélvico.
La evaluación del paciente en Fisioterapia implica la valoración del dolor

y evaluación funcional en tanto resultan ser dos de los objetivos principales,
restaurar al máximo posible la funcionalidad y eliminar el dolor. La orden CIN
2135/2008 contiene estas funciones así como el uso de los medios acreditados
internacionalmente en el diagnóstico de los cuidados del paciente 90 de entre los
cuales el ecógrafo está incluido.
Pero si bien es cierto el dolor lumbopélvico puede tener una etiología muy
variada, debería ser advertida esta etiología pues nos llevaría a derivar al

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paciente en interconsulta con otro especialista en determinadas ocasiones que

le podría dar solución en el caso que precise de otros cuidados que no son los
de Fisioterapia.
De este postulado aclamamos la necesidad de identificar “red flags” que
la exploración ortopédica y funcional no ofrece en la región lumbopélvica y que
sirven “screening” para realizar un trabajo basado en evidencia buscando dar
mejores cuidados de Fisioterapia
Todo esto debemos sustentarlo bajo el criterio que las variantes
anatómicas91 deben ser reconocidas para evitar efectos adversos antes los
procedimientos invasivos, que la patología visceral en determinados momentos
puede ser causante de dolor lumbopélvico92 y esto implica derivación.
Otros dos hechos importantes a señalar son, que la exploración manual
con referencias anatómicas en comparación con evaluación mediante ecografía
suponen la evidencia del error en la palpación 93,94 aunque también debemos
señalar que ciertas regiones si han recibido una validez comparando los datos
de la palpación contra ecografía, tales como la palpación de la contracción
músculos multífidos95 encontrando un nivel de concordancia (Κ = 0.75 a 0.81, p
≤ 0.01) aceptables. Aunque a diferencia de otros estudios en este caso debemos
señalar la superficialidad de la musculatura a diferencia de la región abdominal.
Por otro lado, en el procedimiento de evaluación y reevaluación la
visualización de la aguja en procedimientos invasivos precisa de la incorporación
del ecógrafo de manera inexorable puesto que la revisión sistemática de
procedimientos invasivos ecoguiados frente a los realizados con referencias
anatómicas reveló un error en las infiltraciones realizadas de un 60 % de error
sistemático96,97.
Por ello sería interesante poder incluir en la evaluación del paciente
lumbopélvico un “check list” mediante ecografía que pudiese dar visión
morfológica y funcional además de servir como método de cribado en caso de
encontrar patología mayor que requiera derivación (ANEXO I).
1.5. Evolución del ecógrafo en Fisioterapia.
La primera publicación a considerar del uso del ecógrafo en una dirección

distinta a la que se había dado uso hasta la fecha fue en la evaluación del área

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de sección transversal muscular8 para la cuantificación muscular y hacer una

antropometría mas exacta por parte de los doctores Ikai y Fukunga. En esta línea
el Dr. Archie Young y la Dra. Stokes continuaron 98,99 aportando datos sobre el
comportamiento muscular según entrenamiento y las características según la
edad. Estos estudios comenzarían a conceptualizar una nueva forma de utilizar
el ecógrafo en Fisioterapia.
Los años siguientes a estos inicios estuvieron llenos de publicaciones en
estas líneas, publicándose trabajos en todas las áreas corporales donde los
investigadores se avezaron en hacer estudios descriptivos de la musculatura en
tanto podrían tener un interés futuro para los estados patológicos o en búsqueda
de los estados de normalidad. De este modo la musculatura maseterina13,100 fue
correlacionada contra “gold standard” (Resonancia Magnética) para mayor
seguridad en la medición y respecto a esta musculatura, posteriores análisis en
relaciones a variables antropométricas 101, así como evaluada en relación a la
funcionalidad que aportaba en la magnitud de la mordida102. La musculatura
multífida lumbar también fue igualada en este cotejo “gold standard”103 sirviendo
de gran apoyo para estudios posteriores donde se determinó las áreas de
sección transversal y su relación con el tipo de contracción muscular 104; esta
última publicación nos aporta bio-marcadores que podemos utilizar a nivel
clínico.
Sin embargo la inefable atribución de “gold standard” por mediación de la
Resonancia Magnética, queda en entredicho cuando en el 2017 a una paciente
de 63 años se le realizan 10 resonancias magnéticas en 10 centros médicos
distintos y se obtienen 10 diagnósticos diferentes con tan solo una coincidencia
del 37% del diagnóstico105.
Otro ejemplo de uso del ecógrafo para la evaluación de la contracción se
publicó para la musculatura del muslo106 quedando también asentado que esta
herramienta era potencialmente útil en Fisioterapia. El análisis del tipo de
entrenamiento ha sido algo recurrente en la evaluación de intervención puesto
que el área de sección transversal, el grosor o perímetro ha sido una medida de
correlación con la funcionalidad107 estos estudios nos ayudan a asentar la técnica
puesto que el triage de la mejor decisión clínica resulta de gran interés.

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Dentro de la escalada que se vivió del ecógrafo en Fisioterapia comenzó

a tomar vigor el término “Real Time Ultrasound Imaging” donde se utilizaba el
ecógrafo para evidenciar el comportamiento de la estructura que el
Fisioterapeuta trataba de reeducar108 aún con los inconvenientes que puede
suponer, tales como lo operador dependiente que resulta ser esta técnica o la
curva de aprendizaje, que es amplia.
Quizás por el avance del conocimiento en relación a la implicación de la
musculatura abdominal y lumbar en el control motor y que la evidencia se basó
en su momento en electromiografía de aguja fina para posteriormente pasar a
medios menos invasivos, el ecógrafo tomó el relevo para poder llegar a nivel
clínico desde un punto de vista de mayor practicidad, menos costos y menor
dolor para el paciente109.
La evolución del ecógrafo ha pasado por muchas fases y una elemental
ha sido la de validación de esta herramienta para evidenciar la contracción
muscular110 y el Dr. Hodges aporta un dato que será referente en múltiples
investigaciones posteriores, la Máxima Contracción Voluntaria (MVC). Aunque si
bien es cierto que no fue la única referencia111 y a día de hoy asumimos un
esfuerzo del 30 % sobre máxima contracción voluntaria, ya que los cotejos de
ecografía con electromiografía nos lo dejaron correlacionado y tenemos una
potente herramienta para el uso clínico e investigador en este respecto.
Hubo un hito que determinó la evolución del ecógrafo en Fisioterapia y fue
la edición del Primer Symposium de Ecografía en Rehabilitación 7 acuñando el
término “Rehabilitative Ultrasound Imaging” (RUSI) en el año 2006 con unas
conclusiones muy claras:
• Papel de USI en rehabilitación.
• Usos: Profesional, Político, Ético y Legal.
• Aplicaciones Clínicas.
• RUSI de los músculos del suelo pélvico.
• RUSI de los músculos de la pared abdominal.
• RUSI de los músculos posteriores paraespinales.
• RUSI de otros músculos.
• Tecnología y Técnicas.

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Si evaluamos la evidencia publicada hasta esa fecha que contuviese los

términos “ultrasound” & “physiotherapy” podemos encontrar mas de 9.000
referencias en todas las bases de datos y desde 1.963.
La cadena de acontecimientos posterior a este Symposium sirvió de
estímulo para que otras organizaciones como la Confederación Mundial de
Fisioterapeutas (WCPT) reconociese ese Symposium y crease un subgrupo de
interés en esta área constituyéndose la Sociedad Internacional de Agentes
Electrofísicos (ISEAPT)112 después del congreso que se celebró en Las Vegas
(Nevada) en el 2009.
Posteriormente la Asociación Americana de Fisioterapeutas (APTA) en el
año 2011 suscribió el interés por el ecógrafo, creando un grupo de interés en su
website113. La APTA acordó con el Colegio Americano de Radiólogos el
incrementar las funciones del Fisioterapeuta, dotándole de acreditación en la
práctica clínica diaria para la ecografía en tanto son uno de los agentes
implicados en la atención de los trastornos musculoesqueléticos en primera
instancia114
El siguiente impacto de carácter internacional que cabe destacar sucedió
durante el Congreso de la Federación Internacional de Fisioterapeutas en
Terapia Manual y Ortopédica (IFOMPT) Quebec 2012 donde tuvo lugar una
sesión sobre RUSI, declarando el uso del mismo dentro del ámbito de la
Fisioterapia115.
Esta corriente también llegó a Europa. Una de las referencias a destacar
es la declaración del Colegio de Fisioterapeutas Francés en el 2015, donde
declaran interés por el uso del ecógrafo en la profesión 116.
Creemos que en España fue donde mas interés despertó la ecografía de
toda la Unión Europea por diversos motivos. En primer lugar debemos mencionar
que existen dos grupos de investigación en fisioterapia en Universidades
interesados por la ecografía117,118 en primer lugar. El primero de los grupos
(ECOFISTEM) de la Universidad Católica de Murcia y creado desde el 2005 y el
segundo (GIFIMI) de la Universidad Francisco de Vitoria y creado desde el 2017.
La Universidad Europea de Madrid promueve desde el 2016 un título de
posgrado titulado “Experto en Sonoanatomía Ecográfica en Fisioterapia” lo que
demuestra el alto interés del colectivo en la especialización en esta técnica 119.

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Además de esta oferta formativa podemos encontrar en la web un centenar de

cursos cortos de fin de semana para la introducción o mejora de la formación en
este sentido.
Debemos destacar que la ecografía se encuentra introducida en la
formación de posgrado tanto en Fisioterapia Manual 120 de la Universidad de
Alcalá, donde los alumnos reciben hasta 60 horas de formación en ecografía,
como Invasiva121 de la Universidad San Pablo CEU donde el ecógrafo es un actor
principal en la formación para asegurar la certeza en las terapias invasivas, tales
como electrolisis o neuromodulación.
Otro hito histórico en la ecografía en fisioterapia fue la creación de la
Sociedad Española de Ecografía en Fisioterapia4, autorizada por el Ministerio del
Interior en el 2013 como Asociación sin ánimo de lucro, que se encuentra
integrada en la Asociación Española de Fisioterapeutas como subgrupo
reconocido y que organizó la 2ª Edición del Symposium Internacional de
Ecografía en Fisioterapia122, recibiendo el aval de la WCPT y mas concretamente
el subgrupo ISEAPT.
Antes y después de este evento internacional se ha venido celebrando
desde el año 2014 en España el Congreso Internacional de Fisioterapia
Invasiva123–125. Estos eventos han puesto de manifiesto dos valores
fundamentales: 1. España es un referente para procedimientos invasivos y 2.
Que la ecografía es imprescindible para llevar a cabo este tipo de terapias.
Desde el 2006 hasta el 2016 aparecen mas de 25.000 referencias con los
términos “ultrasound” & “physiotherapy”. Con estos datos existe la posibilidad
que la ecografía sea de interés en la profesión, teniendo en cuenta que la
evidencia publicada triplica la cifra el periodo anterior al Symposium de 2006.
Finalmente destacamos el documento publicado por el Ilustre Colegio de
Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid el 2017. Se trata de un modelo de
excelencia en formación en ecografía para Fisioterapeutas. Este modelo fue
escrito por un grupo de expertos en la materia, presentado a través de la
Dirección General de Planificación, Formación e Investigación de la Comunidad
de Madrid y aprobado por los técnicos de la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias126.

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Estos motivos llevan aún mas a dar apoyo al desarrollo de esta tesis
doctoral en tanto estamos de frente al nacimiento de una nueva tendencia
profesional con una técnica que podría estar conformada para dar solidez a la
asistencia sanitaria del Fisioterapeuta, la cual, avocará en un reconocimiento de
esta competencia profesional.

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2. Objetivos.
2.1. Objetivo General
1. Identificar la evidencia científica referida a la técnica RUSI desglosada por

regiones anatómicas (lumbar, abdominal y suelo pélvico).
2.2. Objetivos Específicos
1. Determinar la calidad metodológica de las publicaciones que utilizan este

tipo de exploración.
2. Señalar los artículos que constituyen la base fundamental de la técnica
RUSI en la región lumbopélvica y aquellos que son gold standard.
3. Comprobar si la evidencia científica encontrada representa una
oportunidad como herramienta para el tratamiento (biofeedback) o
validación de tratamiento.
3. Material y Métodos.
3.1. Estudio Piloto.
Se llevó a cabo un pilotaje para evaluar si los criterios de elegibilidad son

adecuados mediante las concordancias en la aceptación o rechazo de las
referencias antes de llevar a cabo la revisión sistemática completa. Este proceso
se realizó entre septiembre-noviembre de 2017.
3.1.1. Material y Métodos del piloto.
Para la realización del pilotaje de la Revisión Sistemática se estableció

una estrategia de búsqueda con términos libres y controlados (Tesauro MeSH,
MEDLINE). Se siguieron las recomendaciones PRISMA127 para la elaboración
del piloto de la revisión.

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3.1.1.1. Registro en PROSPERO.
Esta revisión sistemática fue registrada en la CRD de la Universidad de

York (“International prospective register of systematic reviews”) con el número
CRD42017078326 (ANEXOS I y II).
3.1.1.2. Limitación de tiempo.
Debido a que fue un pilotaje y se trataba de evaluar el trabajo del equipo

de revisores se hizo una extracción de los últimos 5 años, de la región lumbar.
3.1.1.3. Bases de datos consultadas.
Fueron las del siguiente listado y sin limitación de idioma. Se utilizó el

metabuscador Discovery EBSCO. Los proveedores de contenido consultados
fueron:
ScienceDirect | Medline | SportDiscus | CINHAL | Cochrane Database of
Sistematic Review | SciELO.
3.1.1.4. Revisión por pares.
Una vez extraído el archivo (.ris) fue exportado al programa específico

COVIDENCE (Covidence systematic review software, Veritas Health Innovation,
Melbourne, Australia) al objeto de coordinar el equipo de revisores, de tal forma
que uno de los autores revisó la totalidad de los artículos, otros revisaban por
pares y el último resolvía los posibles conflictos. El equipo de revisores fue el
que consta a continuación:
• Prof. Samuel Fernández Carnero, PT, MsC, PhD candidate (Universidad

Francisco de Vitoria)
• Dr. Cesar Calvo Lobo, PT, MsC, PhD (Universidad de León)
• Dr. José Luis Arias Buria, PT, MsC, PhD (Universidad Rey Juan Carlos)
• Dr. Alejandro Leal Quiñones, PT, MsC, PhD (Universidad Francisco de
Vitoria)

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• Prof. Juan Nicolás Cuenca Zaldívar, PT, MsC, PhD candidate

(Universidad Francisco de Vitoria)
• Dr. Carlos Martin Saborido, PT, MsC, PhD (Universidad Antonio Nebrija).
3.1.1.5. Análisis de Datos.
Para el análisis de sesgos y datos, se utilizó RevMan (Review Manager

(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane
Centre, The Cochrane Collaboration, 2014).
3.1.2. Términos de la Estrategia.
Para la búsqueda de las referencias se estableció una estrategia de

búsqueda con términos controlados, consultados en PubMed (MeSH) con las
palabras de búsqueda anteriormente descritas.
("rehabilitative ultrasound imaging" or "real time ultrasound imaging" or

"sonography" or "echography" or "ultrasound") AND (physiotherapy or "physical
therapy") AND ("lumbar spine" or "lumbar region" or "lumbar multifidus" or
"lowback")
3.1.3. Criterios de Elegibilidad.
Criterios de Inclusión:
• Adultos mayores de 18 años con y sin dolor lumbar.

• Ensayos clínicos aleatorizados que tienen a los sujetos del punto anterior
y el ecógrafo como herramienta para: el diagnóstico en relación a la
morfología y comportamiento muscular y por otro lado aquellos estudios
que tienen el ecógrafo para el tratamiento (herramienta de biofeedback)
en la región lumbopélvica.
• Estudios clínicos randomizados que contienen la población del punto 1 y
diseños de prospectivos controlados. También estudios con comparan la
ecografía con RM y EMG.
• Estudios de Validez y Confianza de la región lumbopélvica.

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Criterios de Exclusión:
• Estudios donde se use el ecógrafo con propósitos médicos (lesiones de

tejidos, tumoraciones, roturas, trastornos inflamatorios…)
• Cartas, editoriales, comentarios, estudios de casos...todo aquello que no
cumpla los criterios de inclusión descritos.
• Resúmenes de congresos, simposios o cualquier evento científico.
3.1.4. Resultados del pilotaje.
La búsqueda en las bases de datos aportó un total de 1.029 referencias

en los últimos 5 años sobre la región lumbar en ecografía, de los cuales 33 eran
duplicados y Covidence los filtró automáticamente. Por ende, quedaron 996
referencias para cribar. La lectura a Texto completo aportó un resultado final de
1 Ensayo Clínico Aleatorizado que pasaron la fase extractiva.

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PRISMA Flow Chart.
Ilustración 10 PRISMA 2009 Diagrama de flujo del pilotaje.
Un solo estudio cumplió los criterios de inclusión y el riesgo de sesgo fue

analizado utilizando la herramienta RevMan. Los resultados podemos verlos en
el (Gráfico 1).

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Gráfico 1 Grafico del riesgo de sesgo del pilotaje.
El análisis de riesgo se sesgo aportó un bajo riesgo en los 7 dominios que

analiza la herramienta de RevMan. De cada una de estas se extrajo un juicio que
están detallados en la (Tabla 1).
Sesgo Evaluación Apoyo para la evaluación

Generación de la Bajo riesgo “A random number generator was used to create a permuted block
secuencia aleatorizada randomisation list with variable block sizes of 4–6”.
(sesgo de selección)
Ocultación de la Bajo riesgo “Sequentially numbered, opaque envelopes containing the participant’s
asignación (sesgo de group assignment were prepared by research staff not affiliated with
selección) this trial”.
Cegamiento de los Bajo riesgo “The envelope was opened after the 2-week postoperative assessment
participantes y del by the treating physical therapist. Group assignments were concealed
personal (sesgo de from participants and outcome assessors”.
realización)
Cegamiento de los Bajo riesgo “The envelope was opened after the 2-week postoperative assessment
evaluadores (sesgo de by the treating physical therapist. Group assignments were concealed
detección) from participants and outcome assessors”.
Manejo de los datos de Bajo riesgo “There were significant main effects of time (p<0.01) indicating
resultado incompletos improvements from baseline in disability, pain, sciatica frequency,
(sesgo de desgaste) sciatica bothersomeness and LM function (table 3 and figure 2)”.
Notificación selectiva Bajo riesgo “The results of the intention-to-treat analyses revealed no time by group
interactions. There were no statistically significant or clinically important
(sesgo de notificación)
between-group differences in disability, pain, global change, sciatica
frequency, sciatica bothersomeness or LM muscle function at 10 weeks
or 6 months (table 3 and figure 2)”.
Otros sesgos Bajo riesgo “Not other”.
Tabla 1 - Descripción del riesgo de sesgo del pilotaje.

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Las características de este artículo fueron extraídas y detalladas en

RevMan (Tabla II).
Métodos Se diseñó un ECA donde se aleatorizado una muestra de pacientes post quirúrgicos
para recibir 8 semanas de ejercicios generales en un grupo y ejercicios de control
motor en el otro grupo. Además del grosor de músculos LM se evaluaron dolor y
funcionalidad. Los pacientes provenían de una clínica privada de Satl Lake City,
Utah, USA.
Población La población total fue n=61 de los cuales una parte fueron asignados a ejercicios
generales n=32 y otra a ejercicios de control motor n=29.
Intervención Grupo 1: Consistió en un protocolo de ejercicios generales que cumplía con tres
componentes: (1) ejercicio aeróbico, (2) ejercicio para el rango de movimiento y (3)
ejercicio de fuerza.
Grupo 2: Ejercicios específicos de tronco para control motor. Este grupo además se
le incluyeron los ejercicios del grupo 1. Este grupo incluyó además maniobras para
estimular el músculo TrA, tales como la maniobra ADIM. Las sesiones para el grupo
2 fueron llevadas a cabo con el apoyo del ecógrafo cmo feedback.”
Resultados No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en las variables
analizadas (dolor, discapacidad o grosor muscular).
Notas
Tabla 2 - Características del artículo del pilotaje
Durante todo este recorrido, hasta la fecha solamente se han llevado a cabo
dos revisiones sistemáticas sobre la técnica RUSI en la región
lumbopélvica128,129 donde podemos encontrar diferentes resultados dado que la
primera reconoce ser una técnica válida para medir los cambios en la
musculatura en contracciones máximas y sub-máximas y la otra de tener que
mejorar a pesar de tener buenos estudios de validez inter-testador.
Lo cierto es que son revisiones sistemáticas llevadas a cabo en el 2009 y
desde entonces no ha vuelto a ser revisada la técnica habiendo pasado casi una
década. El estudio piloto que presentamos se circunscribe a la región lumbar si
bien la revisión completa que evalúa la región lumbopélvica (lumbar, abdomen y
suelo pélvico).
Aunque solo encontramos un ensayo clínico aleatorizado, resulta de gran
interés observar las publicaciones sobre ecografía en región lumbar en
Fisioterapia, por ello presentamos algunos resultados mas de los estudios
encontrados.
Esta evidencia está en aumento cada año (Gráfico 2) con una línea de
tendencia al alza y con un pico máximo de publicaciones en los años 2014-2015
sin cesar la actividad en los años siguientes y repuntando en 2017. Es evidente

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que no es una cuestión de moda17 incluso hoy en día. Por lo que constituye una
línea de investigación a nivel mundial que tiene interés y que a la luz de la
evidencia analizada propone ser muy válida para el asesoramiento y evidencia
de las técnicas utilizadas en Fisioterapia.
2018
ESTUDIO PILOTO: PUBLICACIONES/AÑOS
2017
2016
2015
2014
2013
2012
Gráfico 2 - Publicaciones por años del pilotaje (elaboración propia).
También analizamos la distribución geográfica de la evidencia encontrada.

La distribución mundial de la producción científica a la luz de los artículos
revisados en los últimos 5 años, a texto completo, nos aporta una mayor
predominancia en los EEUU y Australia (30-17 %), seguidos de China y Japón
(7 %) y por último el resto de los países en una horquilla ≤ 4,9 % incluida España.
(Gráfico 3).
El gráfico nos da una idea de los principales motores de investigación y de

los países implicados en esta técnica para la región lumbar en ese periodo de
tiempo.

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GRÁFICO CIRCULAR: DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DE LA

EVIDENCIA EN %
Australia
19%
Estdos Unidos
30%
Canada
3%
China
Reino Unido 8%
3%
Italia
Tailandia 3%
5% Iran
Taiwan 3%
3%
Irlanda
España 3%
3% Serbia Lituania Corea del Sur Japón
5% 3% 3% 8%
Gráfico 3 - Distribución mundial de la evidencia en RUSI del pilotaje (elaboración propia).
El análisis de artículos según el tipo de estudio nos aportó una evidencia que
dividimos en dos tipos:
1. Estudios Clínicos Randomizados. Hebert 2015
2. Estudios No Randomizados. En este apartado encontramos desde
Casos Únicos a estudios Experimentales. La mayoría son estudios
observacionales prospectivos, transversales y de validez intra e inter-
testador que validan o confirman sistemáticas de trabajo (Gráfico 4).
Por otro lado, presentamos la distribución de estudios según el tipo de

estudio (Grafico 4) se puede observar que la mayoría de los estudios son de tipo
observacional prospectivo y validaciones de exploración.

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ESTUDIO PILOTO: Distribución estudios según tipo.
10
9
8 9
7
6
5
4
3
2 3
1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1
0
Gráfico 4 - Distribución de la evidencia por tipo de estudios del pilotaje (elaboración propia).
Para finalizar esta parte de resultados aportamos los datos compilados de

las correlaciones intra-clase (intra e inter testador, según los estudios) que han
desarrollado sido publicadas (Tabla 3).
Tabla 3 - Coeficientes de correlación intra-clase del pilotaje.
3.1.5. Discusión del pilotaje.
Solamente se encontró un estudio clínico aleatorizado130. En este trabajo

comparan dos protocolos de tratamiento en pacientes postquirúrgicos después
de discectomía. La metodología en relación a diseño, reclutamiento de
pacientes, aleatorización, asignación de intervención y mediciones, fue realizado

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de acuerdo a los objetivos y propuesta de trabajo. Los resultados fueron

detallados como porcentaje de cambios, pero hubiese sido mas útil si se
hubiesen detallado las medidas en (mm). El estudio desarrolla un excelente
seguimiento durante seis meses. Esta investigación demuestra que el ejercicio
es un excelente abordaje para el tratamiento del dolor lumbar y el ecógrafo una
herramienta perfecta (con validez) para conseguir las mediciones de la mejora
del paciente. Las áreas de sección transversal y la morfología muscular fueron
evaluadas mediante ecografía y se comprobó que hubo mejoría en ambos
grupos.
Sin embargo a pesar que solo quedó una referencia que cumpliera los
criterios de elegibilidad, se encontraron muchos otros que resultan de gran
importancia teniendo en cuenta la metodología, resultados o aplicabilidad clínica:
Estudios de Casos y Controles.
Los estudios de casos y controles aportan dos referencias de las cuales

la primera trata de pacientes con dolor lumbar contra asintomáticos en los que
se medían los grosores de la musculatura lumbar en distintas posiciones131,
descarta ciertos conceptos que podríamos tildar como erróneos, en tanto en
posición de prono no hay diferencias entre grupos control versus casos. Si bien
es cierto que hay diferencias significativas entre los grupos en bipedestación,
pero tan solo en el nivel L5/S1. Sería interesante tener en cuenta para futuras
investigaciones que las mediciones serán realizadas también en este nivel dada
la popularidad de medir en L4/L5. Por otro lado encontramos la publicación
donde se evalúan tres instrucciones para solicitar al paciente contracción de
musculatura lumbar comparando sanos contra sintomáticos 132 con el objetivo de
determinar si según el punto de exploración y la instrucción dada había mejor
contracción. En este caso resultó tener mejor resultado la instrucción que solicita
la báscula pélvica frente a las demás y el mejor lugar donde se observa mayor
contracción es L4-L5.

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Casos Únicos.
Es sabido por todos que la inactividad reporta atrofia en la musculatura

lumbar, así como infiltrados de tejido adiposo. En este Case Report se evaluó la
musculatura de sujetos sometido a micro gravedad133 encontrando que el
tamaño muscular se mantenía a nivel de L2-L4, pero nuevamente a nivel de L5
se encontró pérdida de tamaño. En tanto el objetivo de este caso fue reportar los
cambios en individuos sometidos a micro gravedad y ejercicios tanto antes del
vuelo como después se evidenciaron así mismo distinto comportamiento de la
musculatura abdominal reduciéndose el oblicuo interno y transverso.
Nuevamente los mayores cambios se evidencian a nivel de L5.
Estudios de Cohortes.
La correlación entre variables de la historia clínica, examen físico,

cambios en los multífidos lumbares y manipulación espinal fue evaluado en una
cohorte134 realizando un estudio prospectivo a una semana de seguimiento. La
terapia manual fue combinada con “Lumbar Stabilization Exercises”. Se
encontraron cambios en la “Oswestry Disability Index”, así como en el grosor de
la musculatura multífida, si bien este último parámetro tenía resultados algo
contradictorios. La regresión lineal analizada ayudó a concluir que la
combinación de los ejercicios con la manipulación serían lo más sinérgico para
conseguir los mejores resultados.
En consonancia con el estudio anterior en otra cohorte de pacientes con

dolor lumbar se les hizo un programa de ejercicios de estabilización durante seis
semanas135 evidenciando cambios significativos en la contracción de la
musculatura y mejoría en la funcionalidad y dolor. Sin embargo, estos factores
no se asociaron en el análisis estadístico.

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Estudios Observacionales.
Los estudios observacionales han permitido testar el efecto real de ciertas

intervenciones en Fisioterapia y compararlas en algunos casos con otras
variables no conocidas tales como la activación de la musculatura medida con
ecografía. Así pues, el efecto de ejercicios en superficies inestables, levantar
peso o caminar han sido evaluados en este apartado.
Los ejercicios sobre superficies inestables, combinado con una maniobra
de weight-bearing136 dio como resultado mejor contracción de la musculatura
lumbar si se hacían combinados que solamente los de superficie inestable,
contrariamente a lo que se pensaba en ese tiempo. Los ejercicios de
estabilización lumbar son otro recurso de frecuente uso en Fisioterapia,
habiéndose demostrado mejoría en pacientes con dolor evaluado mediante
ecografía137 en el engrosamiento y activación de los mismos en relación a la
mejora de las variables dolor y funcionalidad.
En algunas ocasiones evaluar la musculatura local frente a la regional
podría resultar de interés por las relaciones en sinergias tanto en estado
asintomático como sintomático, por ello en un estudio con pacientes con
disfunción en articulación sacroilíaca 138 se evaluaron los cambios tanto en la
musculatura multífida como la abdominal. Hubiese sido presumible pensar que
habría cambio, pero se demostró asociado al lado con disfunción sacroilíaca. En
esta línea sin embargo se hacen correlaciones entre dolor mediante escala visual
analógica (EVA) y ecografía comparando lado sano con lado afecto y
comparándolo con ecografía139, la regresión lineal de esta comparación dio como
resultado que cuanto más se incrementa la ratio entre lado sano y patológico
mas se recrudecen los síntomas.
A la luz de este último dato tendríamos motivos para pensar que la
revisión de toda la evidencia (Revisión sistemática completa) podría dar
resultados más consistentes sobre correlaciones entre ecografía y otras
variables.
Resultan de gran interés las líneas de investigación que se comienzan
desarrollar, donde se correlacionan nuevas variables tales como la eco
intensidad, la variedad de grises, evaluada en imagen post-adquisición mediante

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software140 y esto a su vez correlacionado con variables tales como el grosor

muscular o el dolor.
Las comparaciones entre EMG y Ecografía también han sido realizadas
acercando el ecógrafo a ser una herramienta de evaluación de la funcionalidad.
Si bien en algún estudio ha sido con población sana 141 encontrando correlación
entre la disminución en la activación del oblicuo externo y engrosamiento del
transverso del abdomen y cambios en la musculatura multífida que, si pudiera
no ser de gran interés, supone un avance para la monitorización de la actividad
muscular.
Es muy destacable la comparación entre ultrasound vs EMG en la
activación muscular142. En este trabajo se evaluó la musculatura en reposo y con
máxima contracción voluntaria en 30 voluntarios sanos, resultando una
correlación de r= 0.51-0.61 lo cual acerca al ecógrafo cada vez más a ser una
herramienta para medir la actividad
Estudios de Validez y Confianza.
Entendemos que resultan de gran importancia y relevancia los estudios

de validación en tanto son los que han podido dar seguridad y confianza en
algunos casos para aplicaciones clínicas, evaluar la seguridad en la
monitorización de procesos o para el uso con fines investigadores en otros
futuros proyectos.
Los coeficientes de correlación intra-clase (ICC) han sido una de las
máximas en muchas áreas y la región lumbar ha tenido varias ocasiones con
distintas estrategias tales como el uso de PNF para evaluar la contracción
muscular en reposo y en contracción en pacientes con dolor lumbar 143
encontrando un ICC > 0.93-0.99. Este tipo de correlaciones en todos los estudios
llegan al 0.90 superándolo en algunos. Las comparaciones entre sujetos sanos
y patológicos en comparaciones dentro del mismo día y entre días en contracción
y reposo144 reporta ICC (0.90-0.92 y 0.86-0.90) dentro del día y un ICC (0.89-
0.94 y 0.86-0.93) entre días. Si observamos la (Tabla 3) podemos ver en este
periodo de tiempo del pilotaje, un resumen de estos coeficientes y comprobar

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que la fiabilidad es alta en tanto superan el 80 %, por lo que tenemos una

herramienta fiable para la práctica clínica.
Las comparaciones también fueron llevadas al punto de evaluar la
confianza de experto frente a novice145. Este estudio postula ser de los únicos
en los que se hace una comparación de dos medidas en dos evaluadores
durante varios días en pacientes frente a sanos llegando a concluir una ICC
interrater de 0.71-0.87 en pacientes y de 0.94-1.00 en sanos. Así mismo
consiguieron una ICC intrarater de 0.95-1.00 en pacientes y de 0.93-1.00 en
sanos. La metodología de muestreo y el tamaño de la muestra pudo quizá haber
proporcionado unos datos de los más altos.
En esta misma línea se comparan en otro estudio los datos de población
sana contra patológica en ICC dentro del mismo día y entre días146 pero en esta
ocasión se trata de comparar la medición en una imagen estática frente a la
medición en un clip de video. En primer lugar, no se encontraron diferencias
significativas en este aspecto y en segundo lugar los ICC en el mismo día fue de
0.99 y entre días 0.93-0.98. Este trabajo puede resultar de gran validez para las
mediciones de activaciones musculares post-adquisición en tanto las mediciones
en el ecógrafo en determinadas ocasiones retrasan el muestreo.
También se ha utilizado el cálculo de ICC para tareas específicas147, tales
como una contracción isométrica máxima en sanos frente a pacientes con dolor
lumbar. Si bien es cierto que la población fue muy pequeña el rango de ICC fue
de 0.84-1.00
3.1.6. Conclusiones del pilotaje.
En el periodo de tiempo estudiado, existen muy pocos RCT en este “topic”

que puedan ser utilizados para análisis estadístico en la búsqueda del meta
análisis, aunque debemos tener en cuenta que este artículo representa un
pilotaje de una revisión sistemática completa.
Las líneas de investigación cada vez refrendan más la validez de la
ecografía en el campo de la fisioterapia en la región lumbar, debido a los estudios
de validez y confianza, por lo que sería probable que un análisis de una muestra
mayor pudiera dar la opción de realizar regresiones entre variables ecográficas,

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dolor, funcionalidad…al objeto de poder tomar la variable ecográfica para uso

clínico.
El ecógrafo ha demostrado ser una herramienta de utilidad en la
evaluación de las intervenciones de fisioterapia en el ejercicio terapéutico para
la mejora del dolor lumbar. Así mismo ha demostrado ser de utilidad en el
diagnóstico en pacientes con pérdida de masa muscular, siendo de gran utilidad
para poder establecer un adecuado plan de tratamiento.
Los análisis de imagen post adquisición podrían ser una línea futura para
investigaciones y sería recomendable diseñar más estudios clínicos
aleatorizados para conseguir mejores análisis de resultados.
3.1.7. Limitaciones del pilotaje.
Este estudio representa un avance sobre la revisión sistemática que

devendrá posteriormente, ya que es un pilotaje preparativo, por lo que no
contempla toda la evidencia científica que se evaluará. Tampoco se analizó toda
la evidencia dado que solo se analizaron los resultados de Discovery EBSCO y
no se estudiaron otras bases de datos limitándose a los últimos 5 años.
La muestra analizada limita el análisis de resultados al tener tan solo un
estudio clínico aleatorizado.
3.1.8. Publicación del pilotaje.
El resultado del pilotaje descrito, fue enviado a la revista peer review

“Applied Sciences” a la sección de “Acoustics & Vibrations”. Esta revista tiene
un índice de impacto de 2.217 (2018) siendo un Q2 en el Journal Citation Report
(JCR). El trabajo fue enviado el 25 de noviembre de 2018, evaluado peer review
por tres revisores y resueltas las dudas mayores y menores. Finalmente fue
aceptado el 28 de diciembre de 2018, adjuntamos correo electrónico de la
aceptación del (ANEXO IV). El trabajo fue publicado con el título: “Rehabilitative
Ultrasound Imaging Evaluation in Physiotherapy: Piloting a Systematic Review”
y con el DOI: https://doi.org/10.3390/app9010181

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
3.2. Material y Métodos de la revisión completa.
Una vez finalizado el pilotaje y habiendo coordinado el equipo de

revisores, se dio paso a la Revisión Sistemática completa. Se estableció una
estrategia de búsqueda con términos libres y controlados (Tesauro MeSH,
MEDLINE). Se siguieron las recomendaciones PRISMA127 para la elaboración
de esta revisión.
3.2.1. Registro en PROSPERO.
Registro en PROSPERO. Esta revisión sistemática fue registrada en la

CRD de York (International prospective register of systematic reviews) con el
número CRD42017078326 (ANEXO II y III) por lo que siguió desde su registro
las indicaciones y beneficios que esta base de datos ofrece tales como conocer
si ya había otra revisión de similares características o evitar el sesgo en alguno
de los puntos destacados en tanto un revisor especializado evaluó y determinó
los cambios antes de registrarla.
3.2.2. Términos de la Estrategia.
Para la revisión sistemática propuesta, se estructuraron tres estrategias

de búsqueda, una por cada región anatómica (región lumbar, región abdominal
y suelo pélvico). Las sentencias de búsqueda fueron las siguientes:
1. Palabras Clave: Región lumbar.

('rehabilitative ultrasound imaging' OR 'ultrasound imaging' OR
echography OR ultrasonography OR 'real time ultrasound
imaging') AND ('lumbar spine' OR 'lumbar region' OR 'lumbar
multifidus' OR 'low back') AND [1994-2017]/py
2. Palabras Clave: Región Abdominal.

imaging') AND ('abdominal wall' OR 'abdominal wall musculature')
AND [1994-2017]/py

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
3. Palabras Clave: Suelo Pélvico.

imaging') AND ('pelvic floor' OR 'endopelvic fascia' OR 'bladder
base') AND [1994-2017]/py
3.2.3. Limitación de tiempo.
Se configuró una limitación de tiempo desde 1994 (año en el cual se

detectan los primeros estudios con el acrónimo RUSI) hasta Noviembre 2017,
fecha en la que se comenzó la revisión por pares. Limitación de idioma: ninguna
3.2.4. Bases de datos consultadas.

Se consultaron las siguientes:
Discovery EBSCO, este metabuscador nos dio la opción de analizar los
siguientes proveedores de contenido:
ScienceDirect | Medline | SportDiscus | CINHAL | SciELO | Cochrane Database
of Systematic Review.
EMBASE: Se hizo la misma consulta en la base de datos EMBASE descargando

un archivo (.RIS) por cada región, con la misma configuración de palabras de
búsqueda, limitación de tiempo e idioma.
Tipos de Fuentes: Se evaluaron las siguientes fuentes:

Publicaciones académicas | Revistas | Materiales de conferencias | Recursos
electrónicos | Disertaciones/Tesis.
3.2.5. Revisión por pares.
Una vez extraídos los archivos (.ris) fueron exportados al programa

específico COVIDENCE (Covidence systematic review software, Veritas Health
Innovation, Melbourne, Australia) al objeto de coordinar el equipo de revisores,
de tal forma que el primero de los autores, revisó la totalidad de los artículos,
otros revisaron por pares de manera equitativa y el último resolvía los posibles

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
conflictos. Esta sistemática de revisión se aplicó en cada una de las fases. El

equipo de revisores fue el que consta a continuación:
− Prof. Samuel Fernández Carnero, PT, MsC, PhD candidate
(Universidad Francisco de Vitoria).
− Dr. Cesar Calvo Lobo, PT, MsC, PhD (Universidad de León).
− Dr. José Luis Arias Buria, PT, MsC, PhD (Universidad Rey Juan
Carlos).
− Dr. Alejandro Leal Quiñones, PT, MsC, PhD (Universidad
Francisco de Vitoria).
− Prof. Juan Nicolás Cuenca Zaldivar, PT, MsC, PhD candidate
(Universidad Francisco de Vitoria).
− Dr. Carlos Martin Saborido, PT, MsC, PhD (Universidad Antonio
Nebrija).
3.2.6. Análisis de datos.
Para el análisis de datos (riesgo de sesgo y metanálisis) se utilizó RevMan

(Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The
Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014).
También se utilizó el programa STATA (StataCorp. 2019. Stata Statistical
Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC.) para la
metaregresión final posterior al metanálisis.
Los archivos (.ris) mencionados anteriormente, fueron asimismo cargados
en el gestor de referencias (Mendeley™) al objeto de poder organizarlas y
citarlas al escribir el presente documento.
3.2.7. Criterios de Elegibilidad.
CRITERIOS DE INCLUSION
- Adultos mayores de 18 años con y sin dolor lumbopélvico.
- Ensayos clínicos aleatorizados que tengan el ecógrafo como herramienta de
medición de la morfología y funcionalidad además como herramienta de
tratamiento para el biofeedback en la región lumbopélvica.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
- ECAs, Diseños prospectivos controlados o estudios que comparan RM/EMG

versus US.
- Estudios de Validez y confianza de la región lumbopélvica.
- Estudios sobre educación en ecografía, manejo e interpretación de imagen.
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Estudios distintos de los detallados en el punto anterior.
- Estudios en los que el uso del ecógrafo tenga propósitos médicos (evaluación
de lesiones tales como tumoraciones, roturas, inflamación…)
- Resumen incompleto o no disponible.
- Resúmenes de Congresos, simposios…
3.2.8. Extracción de Datos.
En este punto explicaremos como se diseñó el análisis de los artículos

para proceder a la extracción de los datos. Después que se hubiesen conseguido
los estudios siguiendo los criterios descritos hasta el punto anterior, habría que
analizar el riesgo de sesgo y extraer los datos para su posterior análisis. Por ello
en este punto explicaremos como se hizo este proceso:
3.2.8.1 Herramienta para evaluar la calidad y el riesgo de sesgo
La herramienta utilizada para la evaluación del riesgo de sesgo fue la

recomendada por el manual Cochrane148 (capítulo 8.3): Risk of Bias Tool
A pesar que existen múltiples escalas donde se evalúan y cuantifican la

calidad de los estudios, la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo evalúa
7 dominios. Se trata de una lista de verificación, no es una escala, y que evalúa
el riesgo de sesgo de cada uno de los dominios:
• Sesgo de selección. Es muy importante que la selección de la población

y la aplicación de la intervención resulten del azar, por ello de este sesgo
se deducen un aspecto que debería asegurar que los sujetos del estudio
sean asignados a las intervenciones de manera aleatoria. Esto es lo que
se conoce habitualmente como ocultación de la asignación.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
• Sesgo de realización. Este sesgo hace referencia al desconocimiento por

parte de los pacientes y del personal del estudio, por ende, el término
cegamiento es el que debería contemplar los estudios.
• Sesgo de detección. Las diferencias de como los resultados fueron
obtenidos, tales como el cegamiento (enmascaramiento) de los
evaluadores, puede reducir el riesgo. El cegamiento de los evaluadores
puede ser relevante en variables subjetivas, tale como el dolor .
• Sesgo de desgaste. El sesto de desgaste hace referencia a situaciones
en las que los datos desenlace están incompletos. Los motivos por los
que los sujetos de estudio abandonan deben ser reportados. El desgaste
hace referencia a la falta de datos en este sentido.
• Sesgo de notificación. Las diferencias en las publicaciones sobre los
valores estadísticamente significativos frente a los no significativos
representan un sesgo importante, ya que los estudios deben reportar toda
la información.
• Otros sesgos. Podemos encontrar otras fuentes de sesgo, tales como los
que se relacionan con determinado tipo de ensayos (p.e. el efecto del
arrastre (carry-over) en los ensayos cruzados (crossover) y el sesgo de
reclutamiento en los ECA cruzados).
3.2.8.2 Presentación de las evaluaciones del riesgo de sesgo.
Partiendo de la herramienta RevMan descrita en el apartado anterior, se

utilizó las (“Tablas del riesgo de sesgo”) y en el apartado “Apoyo para la
valoración” se insertó la evidencia del estudio donde se apoya el juicio del riesgo
de sesgo. A partir de esta información se generaron dos figuras “Gráfico del
riesgo de sesgo” donde se pueden ver la proporción de estudios con cada una
de sus evaluaciones y el “Resumen del riesgo de sesgo” el cual presenta todas
las evaluaciones.
3.2.8.3 Síntesis de datos.
De la evidencia conseguida una vez pasada la fase anterior, se extrajeron

las variables que contenía cada estudio, detallándolas en las tablas de extracción
de datos, junto al detalle de las intervenciones, población, estadísticos, autor y

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
el resto de datos. Esto permitió determinar cuales eras las variables comparables
y hacer la extracción de los datos de cada variable y grabarlos en el apartado de
la herramienta RevMan (“Data & Analyses”). Esto nos permitió obtener las tablas
de resumen de comparaciones y los forestplot (Apartado 4.8 de Síntesis
cuantitativa) pudiendo de este modo analizar el índice de heterogeneidad (I2),
considerándose (0%- 40%: pudiera no ser importante; 30%-60%: puede
representar heterogeneidad moderada; 50%-90%: puede representar
heterogeneidad significativa; 75% -100%: heterogeneidad considerable).
4. Resultados.
De la aplicación de la metodología descrita, se obtuvieron los siguientes

resultados.
4.1. PRISMA Flow Chart. Gráficos.
El diagrama de flujo resultante de la aplicación de la metodología descrita

(Ilustración 11) se presenta según el formato PRISMA.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Ilustración 11 PRISMA 2009 Diagrama de flujo de la revisión sistemática completa.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Las bases de datos analizadas aportaron un total de 6.544 referencias, de

las cuales 1.917 eran duplicadas, quedaron 4.627 referencias para la fase de
“title & abstract”. De esta fase se descartaron 4.306 referencias quedando” un
total de 321. Finalmente, la fase de “full text review” fueron descartadas 296 con
los siguientes motivos (No estudios randomizados, diseños erróneos, población
errónea o abstracts de congreso entro otros) y fueron incluidas un total de 24
referencias para la síntesis cualitativa. De esta última parte se analizaron las
referencias y fueron seleccionadas 7 para la síntesis cuantitativa.
Distribución de estudios
Aleatorizados
ECA
13%
NO ECA
87%
NOT RCT RCT
Gráfico 5 Grafico de la distribución de RCT/NOT-RCT (elaboración

propia).
La distribución final de artículos Randomizados frente a NO Randomizados

fue de 13/87 (Gráfico 5), en este punto destacamos que existe poca evidencia
desarrollada con estudios clínicos randomizados por lo que la fase extractiva con
metanálisis siguiendo las indicaciones del Manual Cochrane se limita a 7
referencias.
Respecto a los idiomas en los que fueron publicados los artículos de la

fase “full text review”, dado que no hubo limitación, fueron en (Ingles, Japonés,
Persa, Portugués y Polaco). La mayor cantidad de evidencia científica la
encontramos en Inglés (Gráfico 6).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
GRÁFICO DE SECTORES: Idioma del estudio

JAPONES; 12; 3.74% PERSA; 3; 0.93%
PORTUGUES; 1;
0.31%
POLACO; 1; 0.31%
JAPONES
PERSA
PORTUGUES
POLACO
INGLES
INGLES; 304;
94.70%
Gráfico 6 Grafico de distribución de artículos según idiomas (elaboración propia).
También de la fase de “full text rerview” analizamos la distribución de la

evidencia científica en este “topic” a nivel mundial, observando que recae sobre
países de habla anglosajona principalmente. De estos los que mas han publicado
son EEUU (21,18 %) y Australia (18,38 %) (Gráfico 7)

DIAGRAMA CIRCULAR: Distribución evidencia mundial en Porcentaje.
Si tomamos en cuenta el año de

Australia, 18,38%
USA, 21,18%
publicación en la fase de la revisión a “full
Austria, 0,31% text review” observando que desde la
Belgium, 0,31%
primera referencia tenida en cuenta
Brazil, 3,12%
(1.994), tenemos 321 artículos. Según el
resultado del gráfico vemos que los
UK, 7,79%
Canada, 7,79% primeros años el ritmo de publicaciones es
lento comparado con el resto de años
The Netherlands, 2,18%
China, 1,25% (Grafico 8). Podemos entender, a tenor de
France, 0,31%
Thailand, 0,93%
Taiwan, 1,56% India, 1,25%
Germany, 0,62% la visión del gráfico, que la edición del 1 er
Switzerland, 0,62% Iran, 4,67%
Sweden, 0,93%
Simposio en 2006 supuso un antes y un
Spain, 0,93% South Korea, 7,79%
después, puesto que a partir de ese
Ireland, 0,62%
South Africa, 0,31%

Japan, 9,97% Israel, 0,31% momento el ritmo de publicaciones es
Norway,
Serbia, 0,31% 3,12% Italy, 0,31%
Poland, 1,25% Kuwait, 0,31%
mucho mayor presentando una tendencia
Portugal, 0,62%
New Zealand, 0,31% Lithuania, 0,62% el alza constante.
Gráfico 5 Grafico de la distribución de artículos por países (elaboración propia).

Evidencias publicadas sobre RUSI por años
2015
2010
2006
2005
Años
2000
1995
1990
131
221
261
101
111
121
141
151
161
171
181
191
201
211
231
241
251
271
281
291
301
311
321
1
11
21
31
41
51
61
71
81
91
Número de publicaciones
Gráfico 8 Gráfico de la distribución de artículos por años (elaboración propia).
Uno de los factores que creemos que podría haber disparado este
incremento en el ritmo de publicación sería el hecho de haber puesto en
conocimiento una técnica de exploración que podría dar respuestas en el campo
de la Fisioterapia y que podría servir para interpretar muchos datos de relevancia
a nivel clínico, de esta forma el Fisioterapeuta no se vería obligado a confiar en
las sensaciones que venía utilizando como forma de trabajo sino a poder integrar
información objetiva y basada en evidencia en su toma de decisiones.
Así mismo sería importante destacar el valor que tomó el ecógrafo como
herramienta investigadora viniendo a ocupar un lugar en el que los estudios de
validación sería uno de sus principales protagonismos.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
El análisis de los artículos incluidos para síntesis cualitativa, según el

género (hombre o mujer) nos aporta una distribución al 50 % (Gráfico 9) en los
dos sexos, si bien es cierto que los artículos de la región del suelo pélvico apenas
hay hombres.
DISTRIBUCIÓN DE ESTUDIOS SEGÚN

GÉNERO DEL AUTOR
MUJERES HOMBRES
50% 50%
Gráfico 9 6 Distribución de artículos según género del autor (elaboración propia).
Una vez aplicada la metodología descrita, se obtuvieron los siguientes

resultados en cada fase:
4.2. Fase 1 de la revisión sistemática.
La primera fase comenzó el 29 de noviembre de 2017. Se configuró un

panel de revisores que habían recibido formación en revisiones sistemáticas por
parte del Centro Cochrane Asociado de Madrid en la Universidad Francisco de
Vitoria. Se hizo un reparto de la fase de “Title & Abstract” de manera equitativa
entre el equipo de revisores, asignando a 4 revisores las referencias de manera

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
equitativa y el 5º revisó todas las referencias. De este modo siempre se

obtendrían dos opiniones de cada referencia. (Ilustración 12)
Ilustración 22 Imagen del panel de revisores del programa "COVIDENCE" en “Title & Abstract screening”
El sistema de trabajo en esta fase de la herramienta COVIDENCE exigía

responder (NO-MAYBE-YES) aplicando los criterios de inclusión y exclusión en
la lectura de título y resumen.
El equipo de revisores estuvo compuesto por 6 revisores, cinco para
obtener dos opiniones de cada referencia y el sexto para los conflictos. La
sistemática que se estableció para realizar la revisión fue la siguiente:
1. Los 4 primeros revisores, evaluaron unas 1.150 referencias cada uno
dando un veredicto sobre cada una, de este modo se conseguía tener
el primer voto en cada referencia.
2. El quinto revisor aportó un veredicto de las 4.680, así se conseguía el
segundo voto de cada referencia.
3. El sexto revisor resolvió todos los conflictos.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
De este modo fueron excluidas 4.306 referencias de las 4.627 cribadas,

pasando 321 referencias a la fase 2.
4.2 Fase 2 de la revisión sistemática.
La fase 2 comenzó inmediatamente a la finalización de la resolución de

los conflictos del sexto revisor. Contó con el mismo equipo de revisores de la
fase anterior, pero en esta parte se hizo lectura a texto completo para determinar
si pasaban a fase de extracción de datos.
En esta fase la herramienta COVIDENCE pedía un motivo de exclusión
de la lista que se configuró puesto que se hacía lectura de texto completo y el
motivo de exclusión podría estar mas allá de la lectura del “Abstract”, además de
buscar criterios de igualdad en los artículos para optar a meta análisis.
La organización también fue revisión por pares, desarrollándose del
siguiente modo (Ilustración 13):
Ilustración 13 Imagen del panel de revisores del programa "COVIDENCE" en “full text screnning”

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
1. Los 4 primeros revisores hicieron lectura a texto completo de unas 80

referencias cada uno para conseguir el primer voto de cada una.
2. El quinto revisor aportó el segundo voto, haciendo lectura a texto
completo de las 321 referencias.
3. El sexto revisor resolvió los conflictos como en la fase anterior.
Esta fase aportó un total de 24 referencias para la fase extractiva. que

pudieren ser comparables entre sí y que cumpliesen los criterios de
inclusión/exclusión.
4.3 Extracción de datos.
La extracción de datos se llevó a cabo durante los meses de Julio a

Septiembre de 2018 y se desarrolló utilizando la herramienta “RevMan” para la
generación de los “forestplot” y “flowchart” según norma PRISMA.
Las 24 referencias que llegaron a esta fase en el panel de Covidence

(Ilustración 14) fueron analizadas y utilizadas para la síntesis cualitativa. Sin
embargo, para la síntesis cuantitativa, tan solo 7 referencias pudieron ser
utilizadas y que explicaremos mas adelante.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Ilustración 14 Imagen del panel de revisores del programa "COVIDENCE" en “extractive phase”
Las referencias se organizaron por áreas según la región de interés para

pasar a la fase de “Análisis de riesgo de Sesgo” y posterior metanálisis. Puesto
que hablamos de la región lumbopélvica, compuesta por musculatura abdominal,
lumbar y suelo pélvico detallamos las referencias que corresponden a cada área:
a) Lumbar: De esta región quedaron las referencias de Akbari149,

Berglund150, Hebert151, Hides104 y Van152.
b) Abdominal: La región abdominal aportó las referencias de Bajaj66,
Chon153, Costa154, Ferreira155, Gisela Rochade156, Gong157, Guthrie158,
Halliday159, Hoppes160, Nabavi161, Shamsi162, Stuge163, Tajiri164,
Teyhen81, Vasseljen165 y Worth166.
c) Suelo Pélvico: Esta región no obtuvo referencias que contuviesen
estudios randomizados aleatorizados comparables. Si bien es cierto
que los cuatro RCT que se pudieron filtrar fueron los de Bernardes 167,

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Johannessen168, McLean60 y Tajiri164, ninguno tenía variables que

pudieren ser comparadas, por lo que fueron rechazados finalmente.
Las variables identificadas para llevar a cabo esta fase fueron las
siguientes:
• Dolor: medido mediante la escala EVA (Escala Visual Analógica) / VAS

(Visual Analogue Scale), Numeric Rating Scale (NRS) y/o Global Rating
of Change Scale (GROC).
• Funcionalidad / Discapacidad: Evaluado mediante las escalas Roland
Morris y/o Oswestry y/o McGill y/o Patient Specific Functional Scale,
• Grosor muscular: Medido mediante ecografía.
Las variables de cada artículo se pueden ver en las tablas de características

de cada referencia ilustradas en el siguiente capítulo (análisis de riesgo de
sesgo).
Después de evaluar las variables encontradas en cada uno de los artículos y

buscado una fórmula para poder hacer comparaciones llegamos a la conclusión
que solamente se encontraron posibilidades para las variables Dolor y Grosor
muscular dado que el resto de variables no se encontraban presentes en todas
las referencias, por lo tanto, las comparaciones eran imposibles para el resto de
variables.
Respecto a las intervenciones, tampoco se pudieron algunas referencias en

tanto las intervenciones planteadas no fueron comparables. En algunas
referencias la propuesta de terapia se basó en ejercicio, mientras en otras fueron:
pilates, tratamiento médico farmacológico, ejercicios de estabilización espinal o
gimnasia hipopresiva. Finalmente, la decisión de aquellas referencias que
utilizaron el ejercicio fue la elección para la fase de síntesis cuantitativa, ya que
eran las referencias que mayor posibilidad de comparación tenían.
Por ello, las referencias de la región lumbar que aportaron datos en la
fase extractiva fueron las de: Akbari 2008 y Berglund 2017.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Sin embargo, las referencias de la región abdominal que aportaron datos

en la fase extractiva fueron las de: Ferreira 2014, Halliday 2016, Nabavi 2017 y
Shamsi 2016.
4.4 Análisis de Riesgo de Sesgo: Tablas.
La organización de esta sección se divide en tres partes (Lumbar,

Abdominal y Suelo Pélvico). En cada sección podemos encontrar una tabla con
los 7 dominios de la herramienta RoB, el juicio para cada dominio y su
justificación.
4.4.1.1 Lumbar
A continuación, incluimos las tablas del análisis de riesgo de sesgo para

la sección lumbar. En el pie de cada tabla consta el autor de la referencia que
evalúa. La tabla está referenciada con partes del estudio que lo apoyan.
Tabla de Riesgo de Sesgo.

Sesgo Evaluación Apoyo para la valoración
Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Patients were randomized through a physical
secuencia therapist generated random number sequence”
aleatorizada
(sesgo de
selección)
Ocultación de la Alto Riesgo Cita textual:… “The physical therapist who administered the
asignación (sesgo exercise programs could not be masked to group allocation”
de
selección)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:…“This was a double-blind, randomized controlled
participantes y del trial with patients randomly assigned to 1 of 2 treatments
personal (sesgo de group........The radiologist who measured muscles thickness, the
realización) researcher who evaluated the pain and activity limitation and
analyzed the data and participants were blinded to group
assignment”
Cegamiento de los Riesgo poco No queda claro.
evaluadores (sesgo claro
de detección)
Manejo de los datos Bajo Riesgo Constan los datos.
de resultado
incompletos
(sesgo de
desgaste)
Notificación Bajo Riesgo Cita textual:…“There were no pre-treatment differences between
selectiva (sesgo de two groups in any of these measures (P >0.05). Figure 1
notificación) presents the recruitment strategy and experimental plan”
Otros sesgos Bajo Riesgo “Nothing”
Tabla 4 - Riesgo de sesgo Akbari 2008

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Detailed description of the selection

secuencia aleatorizada process has
(sesgo de selección) been presented earlier.(10.2519/jospt.2015.5021). After
the participants gave their consent, the randomization
procedure was performed. The randomization was
performed by a person who had not been in contact with
any of the participants.
First, the participants were assigned a number in
sequence of their enrollment in the study”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “A second investigator thereafter contacted

asignación (sesgo de each participant giving times for first appointment. The
selección) physical therapist (PT) performing the RUSI
measurements, after the intervention period, was blinded
to baseline data, but not group allocation”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Detallado.

participantes y del
personal (sesgo de
realización)
Cegamiento de los Riesgo No queda claro.

evaluadores (sesgo de poco claro
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Cita textual:… “There was a significant (P<0.001)
resultado incompletos difference in thickness of the LM muscle between the small
(sesgo de desgaste) and large side for both men and women. This asymmetry
([thickness on large side - thickness on small
side]/thickness on large side100)10 was 9.3% for men and
8.8% for women”
Notificación selectiva Bajo Riesgo Cita textual:… “There were no significant differences
(sesgo de notificación) between the LMC
and HLL groups for baseline values (Table 1). The values
for LM thickness and percentage change are described in
Table 2. There were no significant differences between
intervention groups for the baseline values of the small or
large side of the LM muscles. Men had a significantly
(P¼0.03) greater LM thickness on the large side and a
near significantly (P¼0.06) greater LM thickness on the
small side at baseline compared with women”
Otros sesgos Bajo Riesgo Ninguno.
Tabla 5 - Riesgo de sesgo Berglund 2017

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “A random number generator was used to create
secuencia a permuted block randomisation list with variable block sizes of
aleatorizada 4–6”
(sesgo de
selección)
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Sequentially numbered, opaque envelopes

asignación (sesgo containing the participant’s group assignment were prepared
de by research staff not affiliated with this trial”

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
selección)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “The envelope was opened after the 2-week
participantes y del postoperative assessment by the treating physical therapist.
personal (sesgo de Group assignments were concealed from participants and
realización) outcome assessors”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “The envelope was opened after the 2-week
evaluadores (sesgo postoperative assessment by the treating physical therapist.
de detección) Group assignments were concealed from participants and
outcome assessors”
Manejo de los datos Bajo Riesgo Cita textual:… “There were significant main effects of time
de resultado (p<0.01) indicating improvements from baseline in disability,
incompletos pain, sciatica frequency, sciatica bothersomeness and LM
(sesgo de desgaste) function (table 3 and figure 2)”
Notificación Bajo Riesgo Cita textual:… “The results of the intention-to-treat analyses
selectiva (sesgo de revealed no time by group interactions. There were no
notificación) statistically significant or clinically important between-group
differences in disability, pain, global change, sciatica
frequency, sciatica bothersomeness or LM muscle function at
10 weeks or 6 months (table 3 and figure 2)”
Tabla 6 - Riesgo de sesgo Hebert 2015

Generación de Bajo Riesgo Cita textual:… “Random assignment to the control (group1,
la medical management) or the treatment group (grouep2, medical
secuencia agreement and specific, exercise therapy) was achieved by
aleatorizada selecting the group number (one or two) from sealed, shuffled
(sesgo de envelopes”
selección)
Ocultación de la Riesgo poco Ninguno.

asignación claro
(sesgo de
selección)
Cegamiento de Bajo Riesgo Cita textual:… “Assessment were performed by two independent
los examiners who were blinded to group allocation and patient
participantes y presentation”
del
personal (sesgo
de
realización)
"Cegamiento de Riesgo poco Ninguno.

los claro
evaluadores
(sesgo de
detección)
Manejo de los Alto Riesgo Cita textual:… “The data from these patients have not been
datos de included in the analyses presented”
resultado
incompletos
(sesgo de
desgaste)

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Notificación Bajo Riesgo Cita textual:… “One patient missed the 10-week follow-up
selectiva (sesgo examination because of the illness of a family member. The frop-
de notificación) out rate after 10 weegs, therefore, was 2.4%”
Tabla 7 - Riesgo de sesgo Hides 1996

Generación de Bajo Riesgo Cita textual:… “Both genders were included with subjects
la randomly allocated to 1 of 2 groups”
secuencia
aleatorizada
(sesgo de
selección)
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “...by selection of a sealed envelope containing
asignación either number 1 or 2”
(sesgo de
selección)
Cegamiento de Alto Riesgo No se pudo cegar.

los
participantes y
del
personal (sesgo
de
realización)
"Cegamiento de Alto Riesgo No detallado.

los
evaluadores
(sesgo de
detección)
Manejo de los Riesgo poco No aparecen los datos de los participantes.

datos de claro
resultado
incompletos
(sesgo de
desgaste)
Notificación Bajo Riesgo Cita textual:… “One patient missed the 10-week follow-up
selectiva (sesgo examination because of the illness of a family member. The frop-
de notificación) out rate after 10 weegs, therefore, was 2.4%”
Tabla 8 Riesgo de sesgo Van 2005
4.4.1.2 Abdominal

la sección abdominal. En el pie de cada tabla consta el autor de la referencia que
evalúa. La tabla está referenciada con partes del estudio que lo apoyan.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Tabla de Riesgo de Sesgos.

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “.....Then the patients were randomized into
secuencia two groups: RUSI Group and PBU group”
aleatorizada
(sesgo de
selección)
Ocultación de la Alto Riesgo No detallado.
asignación (sesgo
de
selección)
Cegamiento de los Alto Riesgo No detallado.
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
evaluadores (sesgo
de detección)
Manejo de los datos Bajo Riesgo Cita textual:… “The variables available for analysis were
de resultado number of days and number of trials for both RUSI and PBU
incompletos groups. The data was managed on an excel spreadsheet
(sesgo de and was analyzed using a SPSS software. Descriptive
desgaste) statistics (mean, standard deviation) were computed for
each studied variable. For between the group comparison:
Unpaired ttest was used for the statistical analysis to
compare the
effect of dependent variable on independent variable in
between the two groups. The level of the significance was
fixed at p ≤ 0.01 for the study analysis”
Notificación Bajo Riesgo Cita textual:… “There are comparations reported between
selectiva (sesgo de groups and days for the variables stablished”
notificación)
Tabla 9 Riesgo de sesgo Bajaj 2010

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The participants were allocated at random into
secuencia the experimental group or the control group”
aleatorizada
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The investigators responsible for assessing
asignación (sesgo de the outcomes were unaware of an individual’s group
selección) assignment”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “Random allocation was implemented using the
participantes y del conventional randomisation directory method in which a
personal (sesgo de random number table was used to produce one code card for
realización) each participant, who then picked a card to receive his or her
group assignment”
Cegamiento de los Riesgo poco No hay datos.
evaluadores (sesgo de claro
detección)
Manejo de los datos Bajo Riesgo Cita textual:… “A significant difference was found in the
de resultado thickness of the transverse abdominal muscle between the
incompletos groups [mean difference 0.24 cm, 95% confidence interval (CI)
(sesgo de desgaste) 0.08 to 0.40, P =0.005. On electromyography, a significant
difference was demonstrated in the amplitude of the
transverse abdominal muscle contraction between the two
techniques in the experimental group (mean difference
68.76mV, 95% CI 53.16 to 84.36, P =0.000”
Notificación selectiva Bajo Riesgo Cita textual:… “The intra-class correlation coefficient (ICC2,1)
(sesgo de notificación) showed excellent test–retest reliability of ultrasound
measurement of the abdominal muscles: 0.96 (95% CI 0.85 to

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
0.99) for the transverse abdominal muscle, 0.87 (95% CI 0.62

to 0.98) for the internal oblique muscle and 0.77 (95% CI 0.44
to 0.96) for the external oblique muscle”
Tabla 10 Riesgo de sesgo Chon 2010

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “This study was nested within an existing
secuencia aleatorizada randomised, blinded, placebo-controlled trial that compared
(sesgo de selección) the efficacy of motor control exercise (MCE) versus placebo
in patients with chronic non-specific low back pain (Maher CG,
Latimer J, Hodges PW, Refshauge KM, Moseley GL, Herbert
RD, Costa LOP, McAuley J (2005) The effect of motor control
exercises versus placebo in patients with chronic low back
pain. BMC Musculoskelet Disord 6:1–8. doi:
10.1186/1471-2474-6-54)”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The allocation sequence will be generated by
asignación (sesgo de author CM. Participants will be scheduled to receive their first
selección) treatment within one week of randomisation”. "FROM: Maher
CG, 2005"
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “Participants will be allocated to treatment
participantes y del group using sealed opaque envelopes” "FROM: Maher CG,
personal (sesgo de 2005"
realización)
evaluadores (sesgo de
detección)
Manejo de los datos de Alto Riesgo No detallado.
resultado incompletos
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Alto Riesgo No detallado.
Tabla 11 Riesgo de sesgos Costa 2009

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Baseline measures were taken of the two
secuencia aleatorizada primary outcomes and two secondary outcomes prior to
(sesgo de selección) randomization. Subsequently each participant was
randomized to a general exercise group, a spinal
manipulative therapy group or a motor control exercise
group. Randomization was by a random sequence of
randomly permuted blocks of sizes 6, 9 and 15”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The randomization schedule was known only
asignación (sesgo de to one investigator who was not involved in recruiting
selección) participants.....”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “and it was concealed from patients and the
participantes y del other investigators using consecutively numbered, sealed,
personal (sesgo de opaque envelopes”
realización)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “The randomization schedule was known only
evaluadores (sesgo de to one investigator who was not involved in recruiting
detección) participants.....”
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Cita textual:… “Outcomes proposed has results”
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Notificados.
Tabla 12 Riesgo de sesgo Ferreira 2014

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “As voluntárias foram divididas
secuencia aleatorizada aleatoriamente em dois grupos”
Ocultación de la Alto Riesgo No detallados.
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Alto Riesgo No se pudieron cegar.
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado en la Figura 1 y Tablas 1 a 4.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado en la Figura 1 y Tablas 1 a 4.
Tabla 13 Riesgo de sesgo Gisela Rochade 2015

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The subjects were randomly assigned by
secuencia aleatorizada computer to a training group that would participate in
(sesgo de selección) running in place and a control group that would not
participate in running in place”
Ocultación de la Alto Riesgo No se pudieron cegar.
selección)
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Todas las variables tienen datos.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Constan.
Tabla 14 Riesgo de sesgo Gong 2016

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “...participants were randomly assigned to
secuencia aleatorizada either the traditional-bridging group or the suspension-
(sesgo de selección) exercise bridging group using a computer-generated
randomization schedule..”.
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “...and preprinted cards enclosed in sealed
asignación (sesgo de envelopes”
selección)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “The preintervention and postintervention
participantes y del images
personal (sesgo de were measured after data collection by a researcher who
realización) was blinded to the exercise condition”

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “...Images were stored with no indication of
evaluadores (sesgo de group assignment and were measured by a blinded
detección) researcher.....The preintervention and postintervention
images were measured after data collection by a
researcher who was blinded to the exercise condition”
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Constan en las tablas 1, 2 and 3.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Constan.
Tabla 15 Riesgo de sesgo Guthrie 2012

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The randomization sequence was created
secuencia aleatorizada using computer generated numbers by a researcher not
(sesgo de selección) involved with data collection”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Following baseline data collection patients
asignación (sesgo de were randomized to treatment allocation by a research
selección) assistant who was unaware of the randomization
sequence. This process was conducted.by opening
sequentially numbered, opaque sealed envelopes”
Cegamiento de los Riesgo poco No queda claro.
participantes y del claro
personal (sesgo de
realización)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “The research assistant responsible for the
evaluadores (sesgo de collection of ultrasound images was blinded to group
detección) allocation”
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Cita textual:… “Reasons for being unavailable for data
resultado incompletos collection included: time constraints [n=5], dissatisfaction
(sesgo de desgaste) with treatment [n=2], and inability to attend treatment
sessions [n=1]”
Notificación selectiva Bajo Riesgo Cita textual:… “There was no statistically significant 323
(sesgo de notificación) difference between treatment groups on the recruitment of
the three abdominal muscles”
Tabla 16 Riesgo de sego Halliday 2016

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Participants were randomized into either
secuencia aleatorizada the core strengthening exercise group or the control
(sesgo de selección) Group”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “...and allocation concealment was
asignación (sesgo de preserved until the moment of group assignment”
selección)
Cegamiento de los Alto Riesgo No se pudieron cegar.
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 y 2 y figuras 2 a 4.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 y 2 y figuras 2 a 4.
Tabla 17 Riesgo de sego Hoppes 2016

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Patients were randomly assigned (using a
secuencia aleatorizada block-style
(sesgo de selección) randomization scheme)”
selección)
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 y 2.
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 y 2.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Alto Riesgo No detallado.
Tabla 18 Riesgo de sesgo Nabavi 2017

Generación de la Riesgo poco Cita textual:… “At the time of admission, participants were
secuencia aleatorizada claro assigned a number in the order that they entered the study.
(sesgo de selección) Those with odd numbers were selected to the core stability
exercise (CSE) group and those with even numbers to the
general exercise (GE) group”
selección)
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
detección)
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado en tablas 2 y 3.
Tabla 19 Riesgo de sesgo Shamsi 2016

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The subjects were divided into two groups
secuencia aleatorizada randomly”
selección)
participantes y del

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
personal (sesgo de
realización)
detección)
(sesgo de desgaste)
Tabla 20 Riesgo de sesgo Tajiri 2014

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Randomized controlled trial among patients
secuencia aleatorizada with low back pain”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “After the training in quadruped, patients
asignación (sesgo de were then randomly assigned to receive further instruction
selección) using traditional training or traditional training with
biofeedback in the ADIM. The randomization scheme was
performed prior to the initiation of the study, using sealed,
sequentially numbered envelopes that corresponded to the
patient’s study identification number”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “To minimize bias, a team of 2 examiners
participantes y del performed the ultrasound measurements. One examiner
personal (sesgo de positioned the transducer and optimized the quality of the
realización) image, but was blinded to the actual measurement values.
A second examiner blinded to group assignment recorded
the results of all measurements”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “Although all repeated measures were
evaluadores (sesgo de recorded by the same examiner, the potential for recall bias
detección) was controlled by blinding the examiner to the results of
each measurement”
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado en tablas 1, 2 y 3.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado en tablas 4 y 5 y figura 3.
Tabla 21 Riesgo de sesgo Teyhen 2005

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Subjects in this RCT study were randomly
secuencia aleatorizada assigned to either low load ultrasound guided ADIM
(sesgo de selección) exercises, high load sling exercises or general exercises”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “Block randomization with a random
asignación (sesgo de sequence of permuted blocks of variable sizes from 3 to
selección) 9 was used and administered by an independent project
secretary......Ultrasound measurements of thickness and
slide were performed by a person blind to group
allocation”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “Ultrasound measurements of thickness
participantes y del and slide were performed by a person blind to group
personal (sesgo de allocation”
realización)
detección)

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 a 4 y figuras 4 y 5.

(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 a 4 y figuras 4 y 5.
Tabla 22 Riesgo de sesgo Vasseljen 2010

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “...were randomly divided into two
secuencia aleatorizada feedback groups”
selección)
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 a 4 y figuras 1 y 2.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado en tablas 1 a 4 y figuras 1 y 2.
Tabla 23 Riesgo de sesgo Worth 2007
4.4.1.3 Suelo Pélvico

la sección: suelo pélvico. En el pie de cada tabla consta el autor de la referencia
que evalúa. La tabla está referenciada con partes del estudio que lo apoyan.

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The group allocations were undertaken
secuencia aleatorizada using computer-
(sesgo de selección) generated random numbers to stratify the randomization”
Ocultación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The main investigation was blind to the
asignación (sesgo de group allocation”
selección)
Cegamiento de los Riesgo poco No detallado.
participantes y del claro
personal (sesgo de
realización)
Cegamiento de los Riesgo poco No queda claro donde esta el cegamiento.
evaluadores (sesgo de claro
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Detallado.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Detallado.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.

Tabla 24 Riesgo de sesgo Bernardes 2012

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The randomisation was performed using
secuencia aleatorizada an internetbased computerised procedure at the Unit for
(sesgo de selección) Applied Clinical Research at the Norwegian University of
Science and Technology, Norway”
selección)
Cegamiento de los Alto Riesgo
Cita textual:… “Assessors and participants were not
participantes y del
blinded due to the nature of the study and financial
personal (sesgo de
restraints”
realización)
Cegamiento de los Alto Riesgo
evaluadores (sesgo de No detallado.
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo
resultado incompletos Detallado en las tablas 1 a 3 y figura 1.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo
Detallado en talbas 1 a 3 y figura 1.
Tabla 25 Tabla de riesgo de sesgo Johannesen 2016

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “20 of these were randomly allocated to the
secuencia aleatorizada intervention cohort and 20 were allocated to the control
(sesgo de selección) cohort using a custom automated computer algorithm”
Ocultación de la Alto Riesgo No hubo cegamiento.
selección)
Cegamiento de los Alto Riesgo No hubo cegamiento.
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
Cegamiento de los Alto Riesgo No hubo cegamiento.
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Todos los datos están disponibles.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Todos los datos están disponibles.
Tabla 26 Riesgo de sesgo McLean 2013

Generación de la Alto Riesgo Cita textual:… “The subjects were also categorized as
secuencia aleatorizada ASLR positive or ASLR negative”
selección)
Cegamiento de los Bajo Riesgo Cita textual:… “The two researchers (SM, HHD)
participantes y del performing the assessments were blinded to the patients’

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
personal (sesgo de symptoms, history of treatment and the results of the

realización) other assessor’s assessments”
Cegamiento de los Bajo Riesgo Descrito en el punto anterior.
detección)
Manejo de los datos de Bajo Riesgo Todos los datos constan.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva Bajo Riesgo Todos los datos constan.
Tabla 27 Riesgo de Sesgo Stuge 2006

Generación de la Bajo Riesgo Cita textual:… “The subjects were divided into two groups
secuencia aleatorizada randomly”
selección)
participantes y del
personal (sesgo de
realización)
detección)
(sesgo de desgaste)
Tabla 28 Riesgo de sesgo Tajiri 2014
Riesgo de Sesgo Lumbar.
El análisis de riesgo de sesgo en la región lumbar con la herramienta

RevMan aportó un nivel de riesgo de sesgo bajo para Hebert (Gráfico 11), sin
embargo, el resto de autores tuvieron algún riesgo alto o no claro.
Es destacable el hecho que hubo pocos estudios con nivel de riesgo alto
y que los que lo tuvieron se debe a una mala planificación en la metodología
porque hubiere sido fácil librar esos sesgos.
El estudio con mayor nivel de sesgo fue Van 2005 (Gráfico 11), el cual no
hizo cegamiento de los participantes ni personal implicado en el estudio ni del
estadístico.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Gráfico 10 Gráfico del riesgo de sesgo de la región lumbar en porcentajes.
Gráfico 11 Resumen del riesgo de sesgos de la región

lumbar de cada referencia.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Riesgo de Sesgos Abdominal.
La evaluación de riesgo de sesgo para los estudios de la región abdominal

presentó un nivel alto en algunos casos. De los 15 estudios que fueron
analizados 3 tienen un nivel de sesgo bajo (Ferreira 2014, Guthrie 2012 y Teyhen
2005) (Gráficos 13).
Sobre la región abdominal el mayor sesgo que presentan los trabajos se
relaciona con la forma de asignación de grupo, cegamiento de participantes,
cegamiento de evaluadores y cegamiento de estadísticos.
En este sentido tenemos que señalar que los trabajos analizados podrían
haber tenido mejor valoración puesto en los casos donde no detalla la
aleatorización hubiere sido sencillo cumplirlo, así como el cegamiento de los
investigadores o estadísticos.
El cegamiento de los pacientes puede haber sido el mayor inconveniente
puesto que en Fisioterapia la intervención resulta difícil cegarla para los sujetos
objeto de investigación.
Gráfico 12 Gráfico del riesgo de sesgo de la región abdominal en porcentajes.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Gráfico 13 Resumen del riesgo de sesgo de la región abdominal de cada referencia

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Riesgo de Sesgo Suelo pélvico.
Existen pocos estudios randomizados publicados en la sobre región del

suelo pélvico que hayamos podido cribar para el análisis de sesgo. De los cuatro
que llegaron a esta fase ninguno cumplía completamente los 7 dominios de la
herramienta RevMan (Gráfico 15), si bien es cierto que el trabajo de Bernardes
2012 no deja claros el cegamiento de investigadores, participantes y estadístico.
Gráfico 14 Gráfico del riesgo de sesgo del suelo pélvico en porcentaje.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Gráfico 75 Resumen del riesgo de sesgo del suelo pélvico de cada

referencia.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
4.5 Tablas: Características de los estudios incluidos.
A continuación, presentamos las características de cada uno de los

estudios analizados aportando de cada uno los Métodos, Participantes,
Intervención, Resultados y Notas siguiendo las indicaciones del Manual
Cochrane.
La organización de estas tablas se ha realizado según las áreas de
estudio (Lumbar, Abdominal y Suelo Pélvico).
4.5.1 Lumbar.
Seguidamente detallamos las tablas con las características de los estudios

incluidos de la región lumbar provenientes de la fase 2 de la revisión y que están
incluidos en la síntesis narrativa.
Akbari 2008
Métodos Se diseñó un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego con dos tratamientos. El
grupo 1 tratado con ejercicios de control motor y el grupo 2 con ejercicios
generales. El comité de ética de la Universidad aprobó el estudio y todos los
pacientes dieron el consentimiento informado.
Población N=41 de los que el G1 tuvo una n=25 y el G2 tuvo n=24. Los participantes fueron
cribados utilizando el cuestionario (“Physical Activity Readiness Questionnarie
PARQ”
Intervención Las intervenciones consistieron para el caso de los ejercicios de control motor las
descritas por O´Sullivan et al (P.B. O’Sullivan, L.T. Twomey and G.T. Allison,
Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain
with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis, Spine 22(24)
(1997), 2959–2967.). Para el caso de los ejercicios generales se siguieron las
indicaciones de McGill et al (S.M. McGill, Low back exercises: evidence for
improving exercise regimens, Phys Ther 78(7) (1998), 754–765.)”
Resultados El grosor medio del músculo TrA aumentó 1.87 ± 0.63 mm a 2.39 ± 0.63 mm en el
grupo 1 y de 1.93 ± 0.49 mm a 2.22 ± 0.47 mm en el grupo 2 con un valor (P <
0.0001). El grosor medio de los músculos multífidos lumbares se incrementó de
8.63 ± 2.37 mm a 9.69 ± 2.49 mm en el grupo 1 y de 8.83 ± 1.53 mm a 9.26 ±
1.56 mm en el grupo 2 con un valor (P <0.0001). La media en la limitación a la
actividad disminuyó de 8.83 ± 3.38 a 5.42 ± 2.43 en el grupo 1 y de 10.67 ± 2.81
a 7.25 ± 2.73 en el grupo 2 (P <0.0001). Después del tratamiento no hubo
diferencias significativas entre los grupos con excepción del dolor (P >0.05).
Notas
Tabla 29 - Características referencia Akbari 2008
Berglund 2017
Métodos El objetivo de este estudio fué comparar los efectos de los ejercicios denominados
(“Low-Load Motor Control LMC”)“ contra los (“High-load lifting HLL)” en el grosor de
los músculos multífidos lumbares en cualquiera de los lados de la columna y
comprobar si los efectos por los cambios o intensidad del dolor. El estudio tuvo la
aprobación del comité de ética en Umea con el número (No. 09–200M)”
Población La población analizada fue de n=65 diagnosticados de dolor lumbopélvico
mecánico nociceptivo siendo randomizados a los grupos LMC y HLL.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Intervención El grupo que recibió la terapia basada en “Low-load motor control (LMC) exercises”
consistió en ejercicios con altas cargas de peso, el otro grupo de “ High-load lifting
(HLL) exercise” consistió en una dinámica de ejercicios para entrenamiento del
core.
Resultados No hubo diferencias significativas entre los grupos. Los hombres tuvieron un valor
p= 0.003
Notas Este estudio es parte de otro mayor donde se evaluan los efectos de estas mismas
intervenciones (NCT01061632). (Aasa B, Berglund L, Michaelson P, et al.
“Individualized low-load motor control exercises and education versus a high-load
lifting exercise and education to improve activity, pain intensity, and physical
performance in patients with low back pain: a randomized controlled trial”. J Orthop
Sports Phys Ther 2015; 45:77–85.)”
Tabla 30 - Características referencia Berglund 2017
Hebert 2015
Métodos Se diseñó un ECA donde se aleatorizado una muestra de pacientes post
quirúrgicos para recibir 8 semanas de ejercicios generales en un grupo y
ejercicios de control motor en el otro grupo. Además del grosor de músculos
LM se evaluaron dolor y funcionalidad. Los pacientes provenían de una clínica
privada de Satl Lake City, Utah, USA.
Población La población total fue n=61 de los cuales una parte fueron asignados a
ejercicios generales n=32 y otra a ejercicios de control motor n=29.
Intervención Grupo 1: Consistió en un protocolo de ejercicios generales que cumplía con
tres componentes: (1) ejercicio aeróbico, (2) ejercicio para el rango de
movimiento y (3) ejercicio de fuerza.
Grupo 2: Ejercicios específicos de tronco para control motor. Este grupo
además se le incluyeron los ejercicios del grupo 1. Este grupo incluyó además
maniobras para estimular el músculo TrA, tales como la maniobra ADIM. Las
sesiones para el grupo 2 fueron llevadas a cabo con el apoyo del ecógrafo cmo
feedback.”
Resultados No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en las
variables analizadas (dolor, discapacidad o grosor muscular).
Notas
Tabla 31 - Características referencia Hebert 2015
Hides 1996
Métodos Este trabajo aleatorizó pacientes con dolor lumbopélvico agudo en su primer
episodio para dos intervenciones distintas. El objetivo fue comparar los
hallazgos en las variables de dolor, discapacidad, rango de movimiento y CSA
de músculos multífidos lumbares.
Población Se consiguió una población con una N= 39 voluntarios mayores de edad y hasta
45 años con criterios de inclusión y exclusión.
Intervención Los pacientes en el grupo 1 recibieron solamente tratamiento médico,
consistente en farmacología. Los pacientes del grupo 2 recibieron el tratamiento
del grupo 1 y además tratamiento de fisioterapia consistente en ejercicios
específicos para columna lumbar de tipo control motor.
Resultados La recuperación del grupo 1 no fue al mismo tiempo que la desaparición del
dolor. La recuperación muscular fue mas rápida y complete en el grupo 2
(p=0.0001). El resto de variables fueron muy similares.
Notas Teniendo en cuenta los resultados se concluye que la falta de recuperación
muscular puede ser el factor predisponente a la recidiva.
Tabla 32 - Características referencia Hides 1996
Van 2005
Métodos Se llevó a cabo un ECA con población sana para comprobar si el uso del ecógrafo
permite aumentar la habilidad y para activar el músculo multífido lumbar. Por ello
se establecieron dos grupos a los que se les enseñó la estrategia de contracción
y a uno de los grupos se le dio el biofeedback del ecógrafo.
Población La población de este trabajo fué de n=25 adultos de entre 18-25 años. Se
establecieron criterios de inclusión/exclusión donde se buscaban voluntarios
sanos sin antecedentes de patología lumbar.
Intervención La intervención consistió en recibir las instrucciones necesarias para activar el
músculo multífido lumbar de manera isométrica. Previo al test se hizo una fase de

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
entrenamiento (fase de adquisción). Además, un grupo recibió el feedback del

ecógrafo. Todos los voluntaries fueron reevaluados una semana después (fase
de retención).
Resultados En los dos grupos mejoraron su capacidad de contraer el músculo multífido
lumbar en la fase de adquisición (P < 0.001) pero la habilidad para contraerlo fue
diferente entre los grupos (P< 0.05), siendo el resultado a favor de aquellos que
recibieron biofeedback. Además, el grupo con biofeedback retuvo la mejora en la
ejecución de la contracción entre las semanas de seguimiento (P>0.90), mientras
que el otro grupo (P<0.05).
Notas
Tabla 33 Características referencia Van 2005
4.5.2 Abdominal.

incluidos de la región abdominal provenientes de la fase 2 de la revisión y que están
Bajaj 2010
Métodos Se trata de un ECA donde comparan dos métodos de biofeedback (“Pressure
Biofeedback Unit” – PBU) y el ecógrafo (RUSI). La maniobra utilizada para el
entrenamiento fue la a ADIM. La fase de retención para evaluar el efecto se
realizó después de dos días de haberlos enseñado la maniobra.
Población La población de estudio consistió en 22 pacientes con dolor lumbar de 3 meses
de evolución y debilidad en la contracción del músculo TrA.
Intervención A los voluntarios de ambos grupos se les enseñó la maniobra ADIM para
estimular la contracción del músculo TrA utilizando como medio de
entrenamiento y biofeedback el PBU en un grupo y la ecografía en tiempo real
en el otro.
Resultados La comparación de medias respecto al número de días y número de intentos
para hacer el ejercicio mostró una diferencia significativa (p< 0.01) a favor del
grupo de RUSI. Este trabajo demostró que son necesario al menos dos días para
que un paciente pueda aprender correctamente esta maniobra y retenga la
estrategia. Se evidenció que algunos pacientes el grupo PBU no pasaron el test
de retención pasados dos días de haber adquirido la competencia, frente a los
del grupo RUSI que todos lo pasaron.
Notas
Tabla 34 Características referencia Bajaj 2010
Chon 2010
Métodos Se lleva a cabo un ECA con población sana donde se trata de evaluar la maniobra
ADIM en combinación con dorsiflexión. El objetivo es evaluar si esta sinergia
consigue mayor o mejor contracción de la musculatura abdominal. La
musculatura se evaluó mediante ecografía y electromiografía.
Población La población de estudio consistió en 40 sujetos sanos, adultos que fueron
aleatorizados en dos grupos (n=20 para grupo control y lo mismo para grupo
experimental)
Intervención La intervención consistió que el grupo control realizó la maniobra ADIM mientras
el grupo experimental realizó también la misma maniobra asociándole una dorsi
flexión de tobillos 5 veces al día.
Resultados Se demostró una diferencia significativa en el grosor del músculo TrA entre los
grupos (diferencia de medias 0.24 cm, 95% de intervalo de confianza (CI) 0.08 a
0.40, P =0.005) en cuanto a la ecografía. En cuanto a la electromiografía
(diferencia de medias 68.76mV, 95% CI 53.16 a 84.36, P =0.000) también se
encontró mejores datos en el grupo experimental.
Notas Destacamos que este es el primer estudio donde se consigue demostrar la
adicción de estrategias para conseguir mejores resultados con las técnicas
evidenciadas para estimular la musculatura de la región lumbopélvica.
Tabla 35 Características referencia Chon 2010
Costa 2009

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Métodos En este estudio se comprobó la fiabilidad de la toma de muestras en voluntarios

de un estudio mayor (Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Refshauge KM, Moseley
GL, Herbert RD, Costa LOP, McAuley J (2005) The effect of motor control
exercises versus placebo in patients with chronic low back pain. BMC
Musculoskelet Disord 6:1–8. doi:
10.1186/1471-2474-6-54)” donde a un grupo se les hacía ejercicios de control
motor versus placebo. Se tomaron las medidas del grosor de los músculos de la
región abdominal y se calculó el porcentaje de cambio durante la contracción.
Población Del estudio inicial que contenía una población de n=154 se consiguieron analizar
un subgrupo de n=35.
Intervención Además de los ejercicios de control motor de la publicación de Maher et al, la
intervención consistió en contracciones isométricas de flexión y extensión de
rodilla con cinchas a la Camilla donde se posicionaba al paciente.
Resultados La reproductibilidad de las imágenes estáticas para el grosor fue excelente (ICC
= 0.97, 95% CI = 0.96–0.97), el error estándar en las mediciones fue (SEM) =
0.04 cm y el mínimo cambio detectable (SDC) = 0.11 cm), la reproductibilidad en
la medición del cambio de grosor fue moderada (ICC2,1 = 0.72, 95% CI 0.65–
0.76, SEM = 15%, SDC 41%), mientras que la reproducibilidad de las diferencias
en los cambios de espesor de imágenes individuales con ajuste estadístico para
medidas duplicadas fue pobre (ICC2,1 = 0.44, 95% CI 0.33–0.58, SEM = 21%,
SDC = 66.5%).
Notas
Tabla 36 Características referencia Costa 2009
Ferreira 2014
Métodos Este trabajo compara los efectos de tres terapias: Ejercicios de control motor,
ejercicios generales y terapia mediante manipulación en pacientes con dolor
lumbopélvico crónico no específico. Se diseñó un ECA donde la población fue
randomizada. Se evaluó la musculatura abdominal mediante ecografía,
disfunción, recuperación percibida, funcionalidad y dolor. Se hizo un seguimiento
a 8 semanas.
Población La población reclutada fueron voluntarios de entre 18-80 años con dolor
lumbopélvico crónico inespecífico n=34.
Intervención El grupo que recibió ejercicios de control motor siguió las indicaciones publicadas
por (“Hodges P, Ferreira P, Ferreira M. Lumbar spine – treatment of spondylolytic
and instability”) el grupo de ejercicios generales siguió el plantemiento de Klaber
(“Moffet J, Frost H. Back to fitness programme. The manual for physiotherapists
to set up the clases”) y el grupo de terapia manipulativa, pero sin “thrust” según
la referencia siguiente (“Maitland G, Hengenveld E, Banks K, et al. Maitland’s
vertebral manipulation.”)
Resultados El grupo que recibió ejercicios de control motor tuvo mejores resultados en el
reclutamiento del músculo transverso abdominal (7.8%) que los del grupo de
ejercicios generales (4.9% pérdida) o que los de manipulación espinal (3.7%
pérdida). También fue mayor la mejoría en el dolor en el grupo de control motor.
Hubo una moderada correlación entre reducción de discapacidad y aumento de
reclutamiento del TrA (r = 20.35; 95% CI 0.02 to 0.62).
Notas
Tabla 37 Características referencia Ferreira 2014
Gisela Rochade 2015

Métodos Se diseñó un ECA con mujeres sana adultas de entre 18-25 años, para comparar
los efectos del PILATES en la musculatura abdominal frente a una técnica
tradicional de fortalecimiento muscular. Este estudio fue aprobado por el Comité
de Etica de Pesquisa (CAAE: 18352013.3.0000.5208) . Las voluntarias fueron a
aleatorizadas a los grupos. La musculatura abdominal fue evaluada mediante
ecografía.
Población La población de estudio consistió en un grupo de n=13 repartidas entre el grupo
de Pilates (n=7) y grupo de fortalecimiento muscular tradicional (n=7). Se hizo
selección de aquellas pacientes que tenían un índice de masa corporal entre
(19,5-24,9 Kg/m2).
Intervención El tratamiento consistió en el grupo Pilates en cinco bloques de ejercicios: 1.-
(Spine Twist, Saw, The Spine Stretch, The Spine Stretch, The Half Roll
Down. 2.- The Hundred, The Shoulder Bridge, Criss-Cross. 3.-Up and Down,The
Side , The Side Bend. 4.- The One Leg Stretch, One Straight Leg Stretch. 5.-

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Repetir los mismos ejercicios que el tercer bloque. Se terminaba la sesión con 10
minutos de relajación global y masaje.
En el grupo control el tratamiento consistió en elongamientos mantenidos por 30
segundos y ejercicios de fortalecimiento abdominal.
Resultados Los resultados de los valores p, significación estadística en relación a las
variables ecográficas de la musculatura abdominal fue p>0.05 en todos los casos.
Transverso abdominal p 0,776 Oblicuo interno p 0,712, Oblicuo externo p 0,821,
Recto abdominal p 0,559
Notas
Tabla 38 Características referencia Gisela Rochade 2015
Gong 2016
Métodos Esta investigación analizó el grosor de los músculos abdominales mientras
corremos en un cuadrado de 30x30 cm pisando sobre la pisada anterior y
sumándole la maniobra ADIM. Por lo tanto, determinaron dos grupos, caso
(hacían la actividad) y control no hacían esta actividad.
Población Seleccionaron una población (n=30) de sujetos adultos con dolor lumbar crónico.
El grupo caso llevaba a cabo esta actividad. El grupo caso tuvo una población
n=15 y también el grupo control.
Intervención La intervención del grupo caso, consistió hacer varios “sets” en cada semana.
Un “set” consistía lo siguiente: repetir 20 veces el paso en el lugar determinado
seguido de un descanso de 15 s, 20 pasos, 15 s de descanso, 30 pasos, 20 s
de descanso, 30 pasos, descanso de 20 s y 30 pasos mas antes el descanso
de 30 s al final. La primera y segunda semana se hicieron dos “sets” y tres
“sets” de la tercera a la sexta semana. Cada sesión duraba 30´y se repetía 3
veces a la semana.
Resultados Comparando los resultados de los grupos se observó una diferencia significativa
para el grosor del músculo oblicuo externo, oblicuo interno y transverso (aunque
este último en menor grado) (p < 0.05), mientras que el grupo control no mostró
ninguna diferencia (p > 0.05).
Notas
Tabla 39 Características referencia Gong 2016
Guthrie 2012
Métodos El objetivo de este estudio fue comparar la progresión de un ejercicio de “puente
tradicional” con el mismo pero suspendido el paciente, y comprobación de
durante la ejecución de la maniobra ADIM, en pacientes con dolor lumbopélvico.
Se diseñó un ECA y se midieron los grosores de los músculos abdominales
calculando la ratio de contracción.
Población La población de estudio fue de n=51 con dolor lumbopélvico. Los participantes
provenían de la Universidad y de una clínica. Este estudio fue aprobado por el
comité de ética de la Universidad de Virginia.
Intervención En primer lugar, se les citó a los pacientes para enseñarles a realizar una
maniobra ADIM sin dejarles ver la pantalla. Una vez se comprobó que sabían
hacerlo se procedió a hacer mediciones de la musculatura antes de la
intervención. Cada grupo siguió la sistemática propia de la intervención con 4
niveles de dificultad.
Resultados No hubo diferencias significativas en el incremento del grosor del músculo OE
EO (P = 0.51), OI (P = 0.59) después de la intervención. Sin embargo, para el
músculo TrA fue de (P =0 .05) no siendo demasiado significativo.
Notas
Tabla 40 Características referencia Guthrie 2012
Halliday 2016
Métodos Se llevó a cabo un ECA con cegamiento del estadístico con 8 semanas de
tratamiento y 12 meses de seguimiento. El objetivo fue evaluar los ejercicios de
control motor con la terapia McKenzie. Recibió la aprobación del comité de ética
del “Sydney Local Health District Human Ethics Committee”. El estudio fué
registrado en “Australian New Zealand Clinical Trials Registry”, con el número
CTRN12611000971932”. Se evaluó el porcentaje de cambio del grosor muscular
mediante ecografía además de discapacidad, percepción de mejoría y dolor.
Población La población de referencia fue de n=70 diagnosticados de dolor lumbopélvico
crónico. La edad media de esta población fue de 48.8. Se establecieron criterios
de inclusión/exclusión y

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Intervención El grupo de terapia basada en McKenzie se basó en lo publicado por el creador

de la terapia (“McKenzie R. Treat your own back.”) y el grupo con terapia basada
en ejercicios de control motor se basó en la referencia de Hodges et al (“Hodges
PW, Ferreira PH, Ferreira ML. Lumbar spine treatment of insta-bility and disorders
of movement control.”).
Resultados No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos para el grosor
muscular para el TrA (-5.8%, 95% CI -15.2 to 3.7), OI (-0.7%, 95% CI -6.6 to 5.2)
y OE (1.2%, 95% CI -4.3 to 18 6.8). Respecto a la mejoría percibida por el
paciente fue ligeramente mayor para el grupo de McKenzie (-0.8, 95% CI -19 1.5
to -0.1). No hubo diferencias en relación a cambios en el dolor (p= 0.99 y 0.26).
Notas
Tabla 41 Características referencia Halliday 2016
Hoppes 2016
Métodos Mediante un ECA buscaron demostrar que los ejercicios de control motor frente
a grupo control mejoraban la resistencia de la musculatura abdominal puesto que
el chaleco antibalas presenta un riesgo de sufrir dolor lumbar. El estudio contó
con la aprobación del comité de ética “Institutional Review Board of Brooke Army
Medical Center” y todos los participantes recibieron información, así como dieron
consentimiento informado. Se evaluó la musculatura mediante ecografía en las
posiciones de decúbito lateral y en bipedestación.
Población Los participantes fueros todos militares mayores de 18 años que se encontraban
en la “Army Medical Department Center and School at Joint Base San Antonio,
Texas”. La población estuvo compuesta por n=33 de los cuales el grupo
intervención fué de n=16
Intervención El grupo de ejercicios de control motor siguió las indicaciones descritas por el
programa de prevención de dolor lumbar en Militares (“Prevention
of Low Back Pain in the Military (POLM)”) y el grupo control se le indicó que
continuase con su vida diaria con normalidad sin incluir nuevas activiades.
Resultados Se encontró diferencias significativas entre los grupos en la contracción del
músculo TrA durante la posición de bipedestación (F(1,31) = 6.25, p = 0.02) y
con el chaleco antibalas (F(1,31) = 4.70, p = 0.04). El grupo de ejercicios de
control motor incrementó la activación 24.6% de bipedestación y un 35.5% de
bipedestación con el chaleco. El resto de músculos no presentaron diferencias
significativas.
Notas
Tabla 42 Características referencia Hoppes 2016
Nabavi 2017
Métodos El diseño consistió en un ECA donde se comparó los ejercicios de control motor
versus ejercicios generales además de la electroterapia en ambos grupos. El
estudio recibió la aprobación del comité de ética “Medical Ethics Board at the
University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences, Tehran, Iran”. Se
midieron las variables dolor y grosor muscular mediante ecografía en la
musculatura abdominal y multífidos lumbares.
Población La población del estudio fue n=41 con dolor lumbopélvico inespecífico. Fueron
aleatorizados en el grupo experimental n=20 y grupo control n=21.
Intervención La intervención se desarrolló durante cuatro semanas y consistió en ultrasonidos
terapéutico durante 5´ seguido de TENS durante 15´ combinado con infrarrojos
para ambos dos grupos. El grupo experimental recibió la electroterapia descrita
mas ejercicios de control motor. El grupo control recibió la electroterapia descrita
mas ejercicios generales. La intervención duró 4 semanas.
Resultados El resultado concluyó mejoría en las variables dolor e intensidad para el
músculo TrA (P < 0.05). Sin embargo, el grosor de los músculos multífidos
mejoró significativamente en el grupo experimental.
Notas Los programas de control motor precisan una intervención de 8 semanas de
duración.
Tabla 43 Características referencia Nabavi 2017
Shamsi 2016
Métodos Se registró un ECA (“Trial Registration number: IRCT201111098035N1”) y fue
aprobado por el comité de ética “Iran University of Medical Sciences (IUMS)”. El
objetivo fue demostrar que los ejercicios de control motor frente a ejercicios
generales mejoran en pacientes con dolor lumbopélvico, evaluando la

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
musculatura abdominal mediante ecografía además de discapacidad y dolor. Se

analizó el ICC de las medidas recogidas para asegurar la confianza de las
mediciones.
Población La población de este estudio fue n=48 voluntarios con dolor lumbopélvico
inespecífico de entre 18-60 años.
Intervención La intervención se estableció en 3 veces a la semana en un total de 16
sesiones con una duración total de 6 semanas. Los ejercicios de control motor
fueron evolucionando según los pacientes podían aumentar la carga siguiendo
el protocolo descrito en la siguiente referencia (“Richardson C, Hodges PW,
Hides J 2004 Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization: A motor control
approach for the treatment and prevention of low back pain “)
Resultados No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el grosor de la
musculatura abdominal (p = 0.14 a p = 0.95), discapacidad (p = 0.97) y dolor (p =
0.61) al inicio del proyecto. El análisis estadístico del grosor muscular (hipertrofia)
solamente ofreció un cambio para el músculo recto anterior del lado derecho.
Notas
Tabla 44 Características referencia Shamsi 2016
Tajiri 2014
Métodos Se diseñó un ECA donde pacientes, mujeres de mediana edad, con incontinencia
urinaria de estrés fueron aleatorizadas a grupo caso y grupo control. Se hizo la
valoración ecográfica de la musculatura implicada antes y después de la
intervención con un seguimiento a 8 semanas. El estudio contó con la aprobación
del comité de ética (“Ethical Review Committee of Jilin Dianli Hospital”)
Población La población de estudio fue n=15 de los cuales el grupo de casos fue n=9 y el
grupo control n= 6.
Intervención La estrategia de ejercicios se basó en la contracción del suelo pélvico en sinergia
con la contracción del músculo transverso abdominal para el grupo de casos y el
grupo de controles se mantuvo sin tratamiento. Los ejercicios prescritos
consistían en 40 repeticiones (2 series de 20) de 3 segundo de co-contracción de
TrA y suelo pélvico. Tenían que hacer esta serie de ejercicios 1 vez al día y 3
veces por semana.
Resultados A pesar que los resultados no fueron significativos en ninguno de los grupos en
relación a las medidas el grupo de ejercicios tuvo una tasa de curación del 55.6%
después de las 4 semanas de intervención y del 88.9% después de las 8
semanas.
Notas
Tabla 45 Características referencia Tajiri 2014
Teyhen 2005
Métodos Se llevó a cabo un ECA en pacientes con dolor lumbopélvico, llevando a cabo
una intervención basada en ejercicios de control motor. Los objetivos fueron 1.
determinar la validez de la ecografía en tiempo real en la activación de la
musculatura lateral abdominal, 2. determinar en que medida se activa el TrA
durante la maniobra ADIM y 3. si el US supone una mejora como biofeedback
para la ADIM. El estudio fue aprobado por el comité de ética (“Brooke Army
Medical Center and Wilford Hall Medical Center Institutional Review Board”)
Población La población de estudio fue de n=30 (12 mujeres) de 18 a 45 años y que habían
tenido algún episodio de dolor lumbopélvico en los últimos 3 meses. Todos los
pacientes dieron el consentimiento informado.
Intervención La intervención consistió ejercicios de control motor para el entrenamiento y
utilizar la maniobra ADIM para la evaluación. Para ello se estructuró en tres fases:
Fase de entrenamiento en la que se les colocó a los pacientes en tres posturas
(cuadrúpeda, sentado y supino). A uno de los grupos se le dio biofeedback con el
ecógrafo en las posiciones de sedestación y supino. Fase de evaluación de
beneficios a corto plazo, en la que tomaron los datos 3 minutos después de la
primera. Fase de test de retención, en la que se evaluó el efecto de la intervención
siguendo las indicaciones de (“Hagins M, Adler K, Cash M, Daugherty J, Mitrani
G.Effects of practice on the ability to perform lumbar stabilization exercises”)
después de haberlo practicado durante 4 días en casa utilizando la misma
maniobra ADIM.
Resultados Los valores medios del grosor de los músculos TrA, EO + IO en reposo y
contracción no tuvieron diferencias significativas. La media de las ratios de
contracción resultaron aumentaron mas de dos veces de entrenamiento,

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
evaluación a corto plazo y seguimiento a 4 días. Solo hubo pequeñas diferencias

entre el grupo de biofeedback y entrenamiento tradicional.
Notas
Tabla 46 Características referencia Teyhen 2005
Vasseljen 2010
Métodos En un grupo de sujetos con dolor lumbopélvico se llevó a cabo un ECA que fué
aprobado por comité de ética (“Regional Ethics Committee”) y registrado en
(clinicaltrials.gov: NCT00201513). Los participantes fueron informados y dieron
su consentimiento informado y fueron aleatorizados en dos grupos, el grupo de
ejercicios eco guiados y el grupo de ejercicios en suspensión. El objetivo de
este estudio fue el de estudiar el efecto de los ejercicios de control motor en la
musculatura abdominal evaluando mediante ecografía.También se evaluó la
variable dolor meditante la escala (“Numeric Rating Scale”). La maniobra
utilizada para evaluar los efectos de la intervención fue la ADIM.
Población Se accedió a una población de n=109 a los que se les aleatorizó en dos grupos.
La población estaba compuesta por hombres y mujeres con dolor lumbopélvico
inespecífico de mas de 12 semanas de evolución. were randomized to specific
ultrasound guided, sling or general exercises. Men and women at age 18-60
years with non-specific chronic LBP (>12 weeks) and pain at presentation
between 2 and 8 on an 11-point Numeric Rating Scale
(NRS 0e10) were included”
Intervención La intervención consistió en los ejercicios de control motor definidos por
(“Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal
segmental stabilization in low back pain”) realizados durante 8 semanas.
Resultados Se consiguieron efectos moderados en la musculatura abdominal profunda
principalmente por el bajo efecto del Oblicuo interno (ratio: 1.42-1.22, p = 0.01)
y muy reducido para el TrA (1.26-1.01 cm, p = 0.02). La relación entre la
disminución del dolor y el incremento del TrA y del OI fue bajo (R2 = 0.18)
Notas
Tabla 47 Características referencia Vasseljen 2010
Worth 2007
Métodos ECA que evalúa la aplicación de ejercicios de control motor en una población
de voluntarios con dolor lumbopélvico inespecífico de una clínica privada. El
estudio fue registrado por el comité de ética (“Institutional Review Board,
University of Vermont, Burlington”) y los pacientes fueron informados y dieron
su consentimiento. Se evaluó si el uso del ecógrafo como biodfeedback
mejoraba los ejercicios de control motor. También se midieron las variables
dolor y discapacidad mediante las escalas McGill y Oswestry y la duración de
los síntomas.
Población La población de estudio consistió en una n=19 de pacientes con dolor
lumbopélvico los cuales fueron aleatorizados en dos grupos Grupo 1 Ejercicios
de control motor de manera tradicional y Grupo 2 ejercicios de control motor +
US para biofeedback.
Intervención La intervención fue la misma para los grupos, utilizando las técnicas de control
motor denominadas (“Abdominal Hollowing Exercise” AHE). Se hicieron dos
grupos, a uno se le enseñó este tipo de ejercicios y al otro los mismos, pero con
el feedback del ecógrafo. Se estructuraron fases de: entrenamiento y valoración
de las mejoras conseguidas para evaluar la retención de las mejoras
conseguidas.
Resultados Durante la fase inicial de entrenamiento, mas pacientes del Grupo 2
consiguieron los criterios de consistencia para realizar los ejercicios que el
Grupo 1 (p = 0.01) y el Grupo 2 necesitó menos intentos comparado con el
Grupo 1 (p=0,0002). En fase de la evaluación retención de resultados no hubo
diferencia significativa (p=0.09) en cuanto al número de pacientes que
consiguieron hacer los ejercicios, pero si hubo diferencia en le número de
intentos que precisaron, puesto que el Grupo 2 lo consiguió antes (p = 0,05).
Notas Solo aportó datos sobre las variables dolor, discapacidad y la relación del resto
de variables al inicio del tratamiento.
Tabla 48 Características referencia Worth 2007
4.5.3 Suelo Pélvico

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.

incluidos en el suelo pélvico provenientes de la fase 2 de la revisión y que están
Bernardes 2012
Métodos Este estudio consistió en un ECA a simple ciego que evaluó el efecto de los
ejercicios de suelo pélvico frente a los ejercicios hipopresivos en pacientes con
prolapso. Contó con la aprobación del (Institution’s Medical Ethics Committee,
under reference number 1964/07) y registrado en clinicaltrials.gov
(NCT01196598). Se midieron las variables de grado de prolapso (mediante la
“Pelvic Organ Prolapse” POP-Q) y el área de sección transversal del músculo
ano-rectal, mediante abordaje transperineal.
Población Un grupo de 58 mujeres con prolapso genital fueron randomizadas en dos
grupos, Grupo 1 ejercicios de contracción de suelo pélvico y Grupo 2 ejercicios
hipopresivos y un Grupo 3 que fue el grupo control.
Intervención La intervención consistió en un programa de ejercicios de 12 semanas de
duración para los Grupos 1 y 2. Al Grupo 3 se le indicó que hiciese vida normal
sin cambiar sus hábitos cotidianos.
Resultados Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el CSA del
músculo ano rectal del Grupo 1 y 2 de antes a después del tratamiento (P <
0.001), pero no fue así en el Grupo 3 (P = 0.816).
Notas
Tabla 49 Características referencia Bernardes 2012
Johannesen 2016
Métodos Se llevó a cabo un ECA con pacientes (mujeres) postparto con incontinencia
fecal. La población de estudio fue aleatorizada en dos grupos (casos y
controles) y fueron evaluadas las variables (cambios en la incontinencia anal
con la escala St. Mark´s, manometría anal, ecografía endoanal para detectar la
contracción voluntaria de la musculatura). El estudio se desarrolló en el hospita
“Østfold Hospital Trust and St Olavs Hospital in Norway”
y contó con la aprobación del comité de ética (“Norwegian Regional Committees
for Medical and Health Research Ethics (REC Central, No (6)2008.1318”). El
estudio fue registrado en clinicaltrials.gov (NCT00970320).
Población La población de estudio fué de n=109 mayores de edad post parto que
cumpliesen los criterios de inclusion/exclusion. Fueron aleatorizadas quedando
a los dos grupos de intervención (PFME group) con una n=54 de los cuales no
continuaron 14 y el grupo control n=55 de los cuales no continuaron 12.
Intervención El grupo PFME recibió ejercicios de suelo pélvico durante 6 meses en sesiones
individuales, la intervención consistió en un protocolo de ejercicios previamente
publicado (“Morkved S, Bo K. Effect of pelvic floor muscle training during
pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary
incontinence: a systematic review).
Resultados Hubo diferencias en la reducción en la escala St. Mark´s (P = 0.040) a favor
del grupo PFME. El grosor del esfínter anal se redujo 2.1 a 1.7 cm en ambos
casos (P = 0.820).
Notas
Tabla 50 Características referencia Johannesen 2016
McLean 2013
Métodos El diseño de este estudio fué de un ECA con casos y controles con pacientes
(mujeres) con Incontinencia Urinaria de Stress (SUI) a las que se les aplico
tratamiento de entrenamiento del suelo pélvico al grupo de casos y a los
controles no se les aplicó ningún tratamiento. Este estudio tuvo la aprobación
del comité de ética (“Queen’s University and Affiliated Hospitals Health Sciences
Research Ethics Board”) y todas las mujeres dieron el consentimiento
informado. Se midieron variables ecográficas para evaluar la posición del cuello
de la vejiga, durante la tos y maniobra de Valsalva en supino y bipedestación,
en aborgaje transperineal. Así mismo se recogieron recogió el resultado “30-

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
min pad test”, “Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7)” y el “Urogenital

Distress Inventory (UDI-6)”
Población La población fué de n=40 mujeres con SUI de las cuales en el grupo casos fue
n=18 y grupo controles n=17que fueron aleatorizadas a los grupos. Las
pacientes fueron mayores de edad que cumplían con los criterios de
inclusion/exclusion.
Intervención La intervención consistió en un programa de 12 semanas de duración de
ejercicios de suelo pélvico. El grupo control no recibió tratamiento.
Resultados Las mujeres en el grupo de tratamiento demostraron menor movilidad del cuello
de la vejiga durante la tos y un incremento de la sección transversal de la uretra
después de la intervención, estos cambios no fueron evidentes en el grupo
control. Durante la maniobra de Valsalva no hubo diferencias.
Notas
Tabla 51 Características referencia McLean 2013
Stuge 2006
Métodos Se partió de la muestral de un ECA previo (“Stuge B, Lærum E, Kirkesola G,
Vøllestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing
exercises for pelvic girdle pain after pregnancy. A randomized controlled trial”)
de la misma autora. El objetivo de este estudio fué examinar si las pacientes
con dolor pélvico y discapacidad, independientemente el tratamiento recibido en
el ECA previo, diferían en la habilidad para contraer la musculatura profunda
abdominal (TrA y OI) y la fuerza del suelo pélvico. Se midieron las variables,
dolor, discapacidad, status funcional, contracción muscular con ecografía y
manometría.
Población Se accedió a una población n=81 las cuales completaron los cuestionarios y
accedieron a participar n=24. Las pacientes fueron categorizadas según el dolor
y discapacidad. También se categorizó utilizando el Test ASRL
(positivo/negativo).
Intervención La intervención se hizo en el estudio anterior, en este caso solo se cribó la
población según los criterios descritos en el punto anterior.
Resultados Los resultados no mostraron diferencias significativas entre los grupos en el
incremento del grosor muscular (TrA; P = 0.87 and IO P = 0.51) y respecto al
la fuerza en la contracción del suelo pélvico (P = 0.94). Por último, la habilidad
para contraer la musculatura profunda abdominal y del suelo pélvico no parece
estar asociada al dolor.
Notas
Tabla 52 Características referencia Stuge 2006
Tajiri 2014
Métodos Se diseñó un ECA donde pacientes, mujeres de mediana edad, con incontinencia
urinaria de estrés fueron aleatorizadas a grupo caso y grupo control. Se hizo la
valoración ecográfica de la musculatura implicada antes y después de la
intervención con un seguimiento a 8 semanas. El estudio contó con la aprobación
del comité de ética (“Ethical Review Committee of Jilin Dianli Hospital”)
Población La población de estudio fue n=15 de los cuales el grupo de casos fue n=9 y el
grupo control n= 6.
Intervención La estrategia de ejercicios se basó en la contracción del suelo pélvico en sinergia
con la contracción del músculo transverso abdominal para el grupo de casos y el
grupo de controles se mantuvo sin tratamiento. Los ejercicios prescritos
consistían en 40 repeticiones (2 series de 20) de 3 segundo de co-contracción de
TrA y suelo pélvico. Tenían que hacer esta serie de ejercicios 1 vez al día y 3
veces por semana.
Resultados A pesar que los resultados no fueron significativos en ninguno de los grupos en
relación a las medidas el grupo de ejercicios tuvo una tasa de curación del 55.6%
después de las 4 semanas de intervención y del 88.9% después de las 8
semanas.
Notas
Tabla 53 Características referencia Tajiri 2014

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
El resumen de todos estos estudios con el detalle del título, autor,

intervención, estadísticos descriptivos y variables recogidas quedan detallados
en la tabla incluida en el (ANEXO V).
4.6 Síntesis Narrativa.
Teniendo en cuenta las 24 referencias extraídas de la revisión,

desarrollamos esta síntesis narrativa donde vamos comentando en primer lugar
cada referencia haciendo énfasis en aquellos aspectos que han supuesto un
avance para el conocimiento clínico, investigador o docente y relacionándolo con
mas evidencia que lo ha podido sustentar.
Referencia lumbar 1. Dra. Julie Hides (1994): “Multifidus muscle recovery is not
automatic after the resolution of acute first-episode low back pain”
En este estudio se hace una evaluación mediante ecografía de la

musculatura multífida lumbar evaluando el área de sección transversal (CSA).
Así mismo hace valoración del dolor con la escala McGill y con la VAS,
incluyendo escala de la discapacidad mediante la escala Roland Morris y rango
de movimiento mediante inclinometría. La intervención se basó en comparar dos
grupos que sufrían dolor lumbar a los que se les aplicaba tratamiento médico en
un caso frente a tratamiento médico mas terapia basada en ejercicio en el otro.
El trabajo es de gran valor puesto que se hace un planteamiento de 4
semanas de ejercicios y se realiza un seguimiento de 10 semanas.
Cabe destacar de este trabajo, de ser el primero que históricamente,
podemos encontrar donde se evidencia que a pesar que el dolor acaba y el
paciente refiere mejoría, por lo que es dado de alta, pero sin embargo la
inhibición muscular y los cambios en el tamaño muscular no cambian, lo cual
puede estar asociado a la recidiva y que el paciente vuelva a consulta y precisa
volver a ser tratado.
Este documento resulta de gran interés por las implicaciones clínicas que
concluye, ya que debemos hacer una evaluación del paciente para adverar
alguna de las alteraciones descritas al objeto de determinar alguna intervención

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
que lleve a disminuir el número de consultas del paciente y mejorar su calidad

de vida.
En este sentido es muy posible que el tratamiento de Fisioterapia basado
en ejercicio terapéutico para reeducación muscular sea la elección mas
adecuada aunque debemos tener en cuenta que el programa que se trazó en
este trabajo fue de tan solo 4 semanas cuando hoy en día tenemos claro que
deben ser al menos de 8 semanas89,169,170.
Por otro lado, una conclusión de gran relevancia en este trabajo es la
asimetría muscular que detalla adverar entre lado sano y lado doloroso y que
sucedió en todos los pacientes explorados menos en uno. Estos hallazgos son
coincidentes con los relatados años después15 donde hacen observaciones
similares y las correlacionan con distintas posiciones.
De esta publicación resulta encomiable el esfuerzo que debieron hacer
utilizando las imágenes que aportan en la publicación en tanto la calidad es muy
baja, presentando una gran diferencia de las imágenes de las que disponemos
con los equipos modernos. Finalmente, sería interesante evaluar los efectos a
medio y largo plazo y los cambios que detalla la Dra. Hides en la musculatura en
cuanto la adherencia al tratamiento y hacer estudio coste efectividad.
Referencia lumbar 2. Dr. Khai Van (2005): “The Use of Real-Time Ultrasound
Imaging for Biofeedback of Lumbar Multifidus Muscle Contraction in Healthy
Subjects”
Resulta de gran interés el estudio publicado por el Dr. Khai Van junto con
la anterior investigadora (Hides) y que a pesar que fuese realizado con población
sana, el resultado hay que entenderlo como referente por la implicación clínica
que aporta.
El objetivo de la investigación busca determinar si el uso del ecógrafo
como biofeedback mejora la habilidad para contraer la musculatura lumbar en
población sana. Para el desarrollo de esta hipótesis se seleccionaron dos grupos
de población sana a los que se les enseñó a contraer su musculatura lumbar y a
uno de los grupos se le enseñó con el control ecográfico.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Los dos grupos fueron aleatorizados y cuando se compararon los

resultados se comprobó que el grupo con biofeedback ecográfico mejoró mas la
contracción (P>0.90) y además en la reevaluación de la 1ª semana a la 2ª el
grupo que recibió entrenamiento con ecografía demostró mantener mejor la
capacidad de contracción frente al grupo que no la recibió el cual perdió
capacidad (P<0.05).
Este trabajo debemos considerarlo notablemente, tal como
decíamos, puesto que la implicación que demuestra este resultado para el
ámbito clínico es de gran importancia lo cual redunda o refrenda la hipótesis
investigadora de esta tesis. El uso del ecógrafo como biofeedback ha sido
utilizado en otros trabajo a nivel abdominal para evidenciar el efecto de las
intervenciones tales como Pilates156, manipulación espinal171 o ejercicios de
facilitación neuromuscular propioceptiva 172 todas ellas, técnicas de gran impacto
en la profesión y de las cuales se desconocía el efecto puesto que no había sido
dimensionado.
También encontramos evidencias del interés del ecógrafo en la región
lumbar, como herramienta de apoyo en el biofeedback para los ejercicios de
control de core173 o comprobación del efecto de la intervención en la región
lumbar tales como la punción seca174,175.
Referencia Lumbar 3. Dr. Asghar Akbari (2008): “The effect of motor control
exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness:
Randomized controlled trial of patients with chronic low back pain”
En este estudio se propone analizar los efectos del ejercicio general

(basado en tonificación de músculos paravertebrales y abdominales) frente a
ejercicios de control motor, los cuales potencian de manera específica y
exclusiva los músculos profundos Transverso del Abdomen (TrA) y Multifídos
Lumbares profundos a diferencia de los superficiales.
Se evalúan variables de dolor mediante la escala EVA y limitación de la
actividad mediante la Back Performance Scale (BPS) además del grosor
muscular tanto del Transverso como de Multífidos.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
En ambos dos grupos se evidencia mejoría de las variables mencionadas,

si bien fue ligeramente mejor en el grupo de ejercicios de control motor.
Teniendo en cuenta que este estudio tiene un sesgo importante en tanto
el terapeuta sabía lo que le estaban aplicando al paciente (sesgo que no se
puede ocultar), es muy importante destacar de este estudio el hecho que la
terapia basada en ejercicio es de gran acierto para el tratamiento de pacientes
con dolor lumbar porque produce disminución de dolor y de la disfunción /
discapacidad y esto lleva asociado un aumento del grosor muscular de los
grupos musculares asociados a la estabilidad y control motor. Por otro lado, el
autor reconoce mayor mejoría del nivel de dolor para los ejercicios de control
motor (p<0.0001) frente a grupo de ejercicios generales (p<0.83), estando en
consonancia con las evidencias que hemos reflejado en este documento sobre
este tipo de terapia.
Referencia lumbar 4. Dr. Lars Berglund (2017): “Effects of Low-Load Motor

Control Exercises and a High-Load Lifting Exercise on Lumbar Multifidus
Thickness”
Los denominados “High-Load lifting exercise” corresponden con ejercicios
de levantamiento de peso comenzando con peso muerto de 10 Kg hasta llegar
a 90 Kg en los hombres y 55 Kg en mujeres. Durante las semanas que duró el
estudio se fue subiendo progresivamente el peso y las series. Por orto lado los
ejercicios denominados “Low-Load Motor Control Exercises” tratarían de
fortalecer los músculos que aseguran el control motor y no precisan de una gran
carga sino de crear una estrategia que incremente la dificultad según evoluciona
el paciente combinando movimientos de tronco y extremidades176, terapia se
aplicó durante 8 semanas a pacientes con dolor lumbar.
Este tipo de terapia ha sido utilizada con éxito en otras investigaciones
demostrando resultados para pacientes con dolor lumbar. En este trabajo se
evalúa el dolor mediante la EVA y grosor de músculos multífidos mediante
ecografía (RUSI). En ambas variables se evaluó el dato al inicio de tratamiento
en el seguimiento y el porcentaje de cambio.
Las conclusiones de este estudio dieron como resultado que ambos dos
tipos de ejercicio mejoraban a los pacientes con dolor lumbar, si bien es cierto

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
fue un grupo de población con dolor lumbar mecánico nociceptivo. No obstante,

esta conclusión refuerza la teoría que la terapia basada en ejercicio es la que
produce mayores avances y por mas tiempo en pacientes con dolor
lumbopélvico.
Referencia lumbar 5. Dr. Jeffrey J Hebert (2015): “Early multimodal rehabilitation

following lumbar disc surgery: a randomised clinical trial comparing the effects of
two exercise programmes on clinical outcome and lumbar multifidus muscle
function.”
Otro estudio en el que se propone una terapia basada en 8 semanas de

ejercicios de control motor y ejercicio generales. Las variables que se midieron
fue dolor relacionado con discapacidad mediante las “Oswestry Disability
Questionnarie” (OSW), dolor lumbar y dolor de extremidades inferiores mediante
la “Numeric Pain Rating Scale”, la “Global Rating of Change” (GROC) además
de medición del grosor de músculos multífidos mediante ecografía en relajación
y contracción, evaluación el porcentaje de cambio. Las imágenes fueron
evaluadas mediante software post-adquisición.
En este caso los ejercicios generales consistían en programas previos
utilizados en otros estudios para aumentar la fuerza y resistencia de la
musculatura lumbar, estando compuestos por ejercicios aeróbicos, para
aumento del rango de movimiento y de fortalecimiento. Para el grupo de
ejercicios de control motor se utilizaron estrategias conocidas, tales como la
“Abdominal Draw in Manoeuvre”.
Los resultados demostraron que los efectos a corto plazo eran similares
para los dos grupos y a medio plazo, experimentando mejoría en todas las
variables analizadas.
El investigador destaca que resulta de gran importancia el hecho que este
tipo de problemas genera miedo al movimiento y precisamente la terapia basada
en ejercicio supone una superación a este tipo de problemas que sumado al
hecho del desconocimiento de la intervención recibida por parte del paciente lo
hacen aún mas vulnerable.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Otro hecho que se constata en el estudio reside en que los clínicos

deberían enfocarse a identificar las características particulares de cada individuo
desprendidas de una exploración individualizada para la consideración de la
mejor terapia basada en ejercicio.
Por ultimo, en relación a la región lumbar, cabe destacar el soporte del
que disponemos y los trabajos de referencia para poder tener validez a nivel
clínico e investigador, destacando el trabajo realizado sobre la normalidad en las
características de la musculatura lumbar15 así como el protocolo desarrollado en
ese trabajo, el interés y justificación del uso del ecógrafo para reeducación del
paciente177 así como la validez en las mediciones de ecografía frente a EMG178.
Con todo esto debemos sumar el hecho que los metanálisis que se
pudieron realizar con las variables comparables daba unos índices de
heterogeneidad en los artículos analizados entre I2 31 para la variable grosor
muscular y del I2 76 % para la variable dolor, posicionándose a favor de la
intervención (ejercicios de control motor) en el forestplot.
Varios estudios no pudieron compararse por falta de publicación de datos
y por tener variables no comparables en esta fase extractiva.
ABDOMINAL
Referencia abdominal 6. Dr. Shiv Bajaj (2010): “Comparison of Real-time

Ultrasound Imaging and Pressure Biofeedback training for performing Abdominal
Drawing-in Maneuver in low back pain”
Resulta de gran interés esta referencia en tanto propone a un grupo de

pacientes con dolor lumbar utilizar dos medios de biofeedback (“pressure
biofeedback” vs “rehabilitative ultrasound imaging”), teniendo en cuenta que la
intervención se basó en utilizar la maniobra ADIM (“Abdominal draw in
maneouvre”) para el entrenamiento de la musculatura abdominal, músculo
transverso abdominal.
La variable observada fue el número de días y número de intentos
requeridos para enseñar correctamente esta maniobra para el entrenamiento de

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
los pacientes. Así mismo se evaluó los días necesarios para mejorar la estrategia
de contracción del músculo transverso abdominal y se comparó los dos grupos
después de dos días como habían retenido la capacidad de contracción.
A pesar que este estudio tiene ciertos sesgos que deberían haberse
tenido en cuenta, tales como la asignación del grupo de intervención que no fue
en sobre cerrado o el hecho que el investigador no fue cegado, en todos los
casos hubo mejores resultados en el grupo de pacientes que se utilizó el
ecógrafo como medio de biofeedback (p<0.01) y los pacientes aprendieron mas
eficientemente en el 100% de los casos en las comprobaciones realizadas.
Referencia abdominal 7. Dr. Seung-Chul Chon (2010): “Effect of the abdominal

draw-in manoeuvre in combination with ankle dorsiflexion in strengthening the
transverse abdominal muscle in healthy young adults: a preliminary, randomised,
controlled study”
La maniobra conocida como “Abdominal Draw-In Manoeuvre” (ADIM) es
utilizada en este trabajo como medio de intervención para evaluar la contracción
de los músculos abdominales. Se utiliza un grupo de 40 voluntarios para que
unos hagan la maniobra mientras otros la hacen combinada con una dorsi-flexión
de tobillo. Según argumenta el autor, aún existe falta de evidencia sobre la
eficacia terapéutica de la mejor estrategia para los ejercicios de control motor
(describiendo varios) y por ello hacer la mejor decisión clínica.
Por ello diseña un estudio randomizado en el que utiliza la ADIM en un
grupo y en el otro la misma maniobra con una sumación de terapia, haciendo
una técnica de irradiación, una forma de facilitación neuromuscular
propioceptiva, en la que trata de reclutar mas fibras. La dorsiflexión la realizan a
un 50 % de máxima contracción voluntaria.
Las variables recogidas en este estudio son: electromiografía de
superficie para la musculatura dorsiflexora de tobillo y para el Transverso
Abdominal y grosor de músculo abdominales (oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso abdominal) evaluado mediante ecografía.
El resultado de la intervención demostró que la sumación de una técnica
de irradiación a la ADIM aumentó la capacidad de contracción del músculo
transverso abdominal, evidenciado en las mediciones ecográficas (p=0,005) y

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
las mediciones electromiográficas cifrando esta última en un incremento de un

200 % (p valor >0,001).
La valía de esta evidencia se centraría en dos cuestiones: en primer lugar,
saber que la sumación de estas dos estrategias aporta mayor contracción de
esta musculatura y por ende la aplicabilidad clínica para conseguir mejor
resultado en el tratamiento mediante ejercicio terapéutico.
Referencia abdominal 8. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa (2009): “An

investigation of the reproducibility of ultrasound measures of abdominal muscle
activation in patients with chronic non-specific low back pain”
Este trabajo se centra en la evaluación de la musculatura antes y después
de tratamiento y evaluar la reproducibilidad de las mediciones del grosor
muscular mediante ecografía en reposo, después de la activación (cambios en
grosor) y mejora/deterioro del músculo después de la intervención.
Si bien es cierto que esta referencia se basa en un muestreo publicado en
otro artículo179 por Maher en 2005 la lectura de esta última, referencia no detalla
los resultados de las comparaciones que explica, tan solo regresiones lineales.
La intervención se basa en ejercicios de control motor versus placebo en
pacientes con dolor lumbar y escogen una parte de la muestra en la mencionada
publicación del 2005. En este trabajo se evalúa la musculatura abdominal en tres
puntos para hallar el mejor punto de valoración.
Las mediciones se realizan sobre las imágenes post-adquisición mediante
software, aunque menciona que el análisis fue con un programa de análisis de
imagen customizado, lo cual constituye un sesgo, ya que no aporta datos de la
validez y confianza del mismo, aunque debemos denotar que en tanto las
mediciones se comparan con las realizadas con la primera y segunda medición
estática y con el mismo programa.
En este trabajo se encontró excelente confianza en la medición del grosor
(ICC = 0.97, 95 % CI = 0.96-0.97) pero moderada y mala para los porcentajes de
cambio en el grosor y a través del tiempo. Dados los sesgos detectados y la falta
de información que presenta el trabajo parece tener sentido el resultado.

TESIS
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SISTEMÁTICA.
Referencia abdominal 9. Dr. Paulo H Ferreira (2014): “Changes in recruitment of

transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back
pain”
Este trabajo trata de correlacionar los cambios en la contracción del
músculo TrA con la discapacidad del paciente a través de ejercicios de control
motor en pacientes con dolor. Por ello analiza la habilidad para contraer el
músculo transverso abdominal y los resultados de la intervención.
Con una población de 34 participantes los realiza ecografía para evaluar
la capacidad de contracción y compara un grupo de pacientes a los que les
realiza ejercicios de control motor versus ejercicios generales versus
manipulación espinal, aunque solo miden en el lado derecho. También fueron
evaluadas las variables dolor, discapacidad y recuperación percibida.
El tratamiento mediante ejercicios se organizó durante 8 semanas tanto
en el grupo donde realizaban ejercicios de control motor como en el de ejercicios
generales. La manipulación espinal la describe como una técnica de
movilización, aunque sin “thrust”.
Es muy importante destacar de este estudio que se consiguen mejores
resultados con ejercicios de control motor (7.8 %) que con ejercicios generales
(4.9 %) y mejor que con manipulaciones espinales (3.7 %).
Referencia abdominal 10. Dra. Gisela Rocha de Siquieira (2015): "Effect of

pilates on trunk flexibility and ultrasound measures of abdominal muscles"
Trabajo en el que comparan el efecto del Pilates en la musculatura

abdominal con ejercicios convencionales de flexibilidad, fuerza y estiramientos
en mujeres sanas.
Las variables que evaluaron fue el grosor muscular de músculos recto
anterior, transverso abdominal, interno y oblicuo externo, medidos con ecografía
y la flexibilidad, medido con flexímetro en un grupo de 13 participantes.
A pesar de ser un estudio randomizado y teniendo en cuenta que utiliza
población sana, debemos destacar el pequeño tamaño muestral y el hecho que
manifieste que hay que hacer mas estudios con métodos de imagen mas

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
precisos, teniendo en cuenta que el ecógrafo es suficientemente preciso.

Tampoco evalúan variables que hubiere sido interesante controlar tales como
habilidad para hacer alguna actividad o discapacidad a pesar que fueren
población sana dado que la mejoría la circunscribe exclusivamente al
engrosamiento del músculo recto anterior del abdomen y no apunta nada en el
resto de músculos evaluados. Esto choca con los resultados publicados en otros
estudios en los que la intervención estimula la musculatura, pero debido a los
sesgos de este trabajo (cegamientos y asignación de grupo) resulta
comprensible.
Referencia abdominal 11. Dr. Wontae Gong (2016): “The effects of running in
place in a limited area with abdominal drawing-in maneuvers on abdominal
muscle thickness in chronic low back pain patients"
Teniendo en cuenta que los ejercicios de estabilización del “core” unidos

a la maniobra ADIM han demostrado incrementar el grosor del músculo
transverso abdominal y debido a que la disminución de la capacidad y
disminución del grosor de este músculo está asociado a pacientes con dolor
lumbar, se propone en este estudio analizar dos grupos, uno que realizaba
marcha sin moverse dentro de un cuadrado de 30X30 cm y le sumaba la
maniobra ADIM, sin embargo, el otro grupo no hacía nada característico, solo
acudía a las mediciones semanalmente.
El grupo de la intervención lo realiza durante 6 semanas (no coincide con
el resto de trabajos que practican durante 8 semanas)
Solamente valoran las mediciones ecográficas, sin tener en cuenta los
cambios en el dolor, discapacidad o funcionalidad, por ello entendemos que no
son de gran interés los resultados a pesar que haya mejoría en el grupo de la
intervención también comprensible con la metodología propuestas y los sesgos
de cegamiento y asignación de grupo que presentó el trabajo.
Es evidente que la actividad física mejora el grosor de la musculatura.

TESIS
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SISTEMÁTICA.
Referencia abdominal 12. Dra. Rebecca J. Guthrie (2012): “The Effect of

Traditional Bridging or Suspension-Exercise Bridging on Lateral Abdominal
Thickness in Individuals with Low Back Pain”
Debido a que el ejercicio terapéutico mejora la activación de la

musculatura abdominal, se propone utilizar los ejercicios tradicionales de hacer
el puente (en decúbito supino apoyar sobre región dorsal y talones levantando
pelvis), frente a los mismos, pero en suspensión (talones apoyados en dos
cuerdas con rodillas extendidas) y evaluar los cambios en la musculatura
mientras se realiza la maniobra ADIM.
Se utiliza una población de 51 voluntarios con dolor lumbar y se analiza la
variable grosor muscular mediante ecografía de los músculos oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso abdominal.
El estudio valora la musculatura con ecografía antes y después de la
intervención realizando la maniobra ADIM y en reposo y las imágenes fueron
medidas por un investigador cegado después de la obtención con un programa
de análisis de imagen (ImageJ).
El trabajo presenta un nivel bajo de riesgo de sesgos según la evaluación
que se hizo con REVMAN cumpliendo con las siete dimensiones.
No se encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de
ejercicios en la activación de los músculos abdominales OE y OI, pero sin
embargo hubo una mínima variación (p = 0.05).
En este trabajo debemos destacar, que la intervención propuesta requiere
unas capacidades concretas para realizarla por lo que igual hubiere sido mejor
elegir otra intervención, así como tener en cuenta que no es una posición que
realicemos con frecuencia.
Referencia abdominal 13. Dr. Mark H. Halliday (2016): “A Randomized Controlled

Trial Comparing the McKenzie Method to Motor Control Exercises in People with
Chronic Low Back Pain and a Directional Preference.”
Creemos que esta referencia es muy interesante al comparar los

ejercicios de control motor con una técnica de terapia manual muy extendida

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
(Método McKenzie) y ver los resultados en el reclutamiento muscular en

pacientes con dolor lumbar. Por ello se recogen variables tales como grosor
muscular, medido con ecografía, así como dolor, funcionalidad o percepción
global del efecto.
Se utilizaron a 70 sujetos con dolor lumbar y se les trató durante 8
semanas, la recogida de datos fue realizada por exploradores cegados.
Establecen un máximo de 12 sesiones de tratamiento.
Las mediciones ecográficas se realizaron en el lado izquierdo y detalla
que usaron un software de análisis de imagen customizado el cual no concretan
la validez y confianza del mismo.
No encontraron diferencias significativas entre los grupos en las variables
ecográfica, ni dolor, ni funcionalidad, sin embargo, en la variable de Percepción
global del efecto fue a favor de McKenzie.
Este resultado entra en controversia con otro trabajo publicado
anteriormente donde se compara un grupo de pacientes con dolor lumbar
tratados con McKenzie vs otro grupo tratado con ejercicios de estabilización
lumbar180 grupo control (muy parecidos a los usados por Halliday). Debemos
darle mayor valor al trabajo de Hosseininfar en tanto la intervención en mayor,
tratando tanto músculos lumbares como abdominales evaluando con las
maniobras ADIM y ASRL. La conclusión sin embargo aporta mejoría del dolor en
ambos grupos, pero solo mejoría de la discapacidad en grupo control. La variable
ecográfica del incremento de la musculatura lumbar y abdominal mejora en el
grupo control (p<0.05).
Referencia abdominal 14. Dra. Carrie W. Hoppes (2016): “The Efficacy of an

Eight-week Core Stabilization Program on Core Muscle Function and Endurance:
A randomized trial ”
El objetivo de este estudio se basa en la aplicación de ejercicios de

estabilización lumbar en militares con dolor lumbar con ropa militar (tales como
chaleco antibalas) en comparación sujetos que no llevaron esa ropa. Utilizando
una población de 33 participantes fueron randomizados y evaluado el grosor de
la musculatura abdominal. El programa tuvo una duración de 8 semanas, por lo

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
que está en consonancia con otros estudios similares y utilizó la maniobra ADIM
entre otras para la estimulación de la musculatura.
Del planteamiento este trabajo destacamos dos cuestiones: la primera es
que se trata de población militar y del uso del chaleco antibalas como elemento
que puede llevar a una sobrecarga en la musculatura y producir dolor lumbar.
Este hecho es difícil que suceda en la población general, si bien es cierto que en
muchos otros trabajos el sujeto a estudio presenta una exposición prolongada a
pesos y dificultad al movimiento. Por otro lado, solo miden el lado izquierdo y
solamente el músculo transverso y oblicuo interno, sin tener en cuenta el resto.
Las conclusiones llevaron a demostrar que este tipo de entrenamiento
aumentó la activación muscular en pacientes que llevaban el chaleco (TrA
24.6% en bipedestación y 35.5% en bidepedestación con chaleco) sin embargo
provocó un limitado aumento de la resistencia de esta musculatura.
Entendemos que hubiere sido recomendable analizar variables del tipo
(dolor, discapacidad o mejoría con el tratamiento propuesto) al objeto de hacer
correlaciones y poder sacar conclusiones mas amplias que las referidas
estrictamente a la ecografía.
Referencia abdominal 15. Dra. Narjess Nabavi (2017): “The Effect of 2 Different
Exercise Programs on Pain Intensity and Muscle Dimensions in Patients with
Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial”
Estudio en el que se comparan dos grupos de pacientes con dolor lumbar:
1. Al que le aplican ejercicios de estabilización lumbar además de

electroterapia.
2. Al que le aplican ejercicios generales además de electroterapia.
La electroterapia aplicada fue 15´de ultrasonidos y 15´de TENS a la vez

que infrarrojos. El motivo por el que aplicaron esta terapia a los pacientes reside
en que no podían privar a los pacientes del tratamiento habitual

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
La intervención se plantea durante 4 semanas, lo cual no cumple con los

criterios establecidos en la mayoría de los estudios por lo que los resultados no
pueden estar en consonancia con los esperado.
Las variables analizadas fueron dolor mediante la EVA, grosor muscular
del transverso abdominal y multífidos de ambos lados mediante ecografía.
Las conclusiones dieron lugar a mejoría en ambos grupos (p<0.01 en
dolor y grosor muscular) y el autor duda de la efectividad de esta terapia dado
que según argumenta está rodeada de controversia. En este caso debemos
señalar que el autor no respetó convenientemente la aplicación de la terapia
pues no aplicó el protocolo descrito reconociendo al final del trabajo como
“Aplicaciones clínicas” que la terapia se debe aplicar por mas tiempo.
Referencia abdominal 16. Dr. MohammadBagher Shamsi (2016): “The effect of

core stability and general exercise on abdominal muscle thickness in non-specific
chronic low back pain using ultrasound imaging”
Estudio randomizado donde tratan de demostrar si los ejercicios de

estabilización del “core” resultan mejor que ejercicios generales. Para ello
selecciona una población de pacientes con dolor lumbar y recoge las variables
de dolor, discapacidad y grosor muscular. Esta última de los músculos
abdominales.
La intervención en el grupo de ejercicios de control de “core” fue mediante
la maniobra “ADIM”.
Las mediciones ecográficas se hicieron en la pantalla del ecógrafo y para
asegurar la validez de las mismas se hizo un test de correlación con 10 sujetos
el investigador principal y un ecografista haciendo tres mediciones, dos un día y
otra mas otro día. El resultado de la medición fue que todas las medidas tenían
un índice de confianza (ICC) superior al 80 %.
Este trabajo no concluye mejoría en el grupo de pacientes con ejercicios
de control de “core” a diferencia de otros estudios, tan solo en el recto abdominal
derecho. Pero creemos que sería necesario haber respetado el planteamiento
de 8 semanas de trabajo en vez de 6 tal cual en el trabajo anterior.

TESIS
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SISTEMÁTICA.
El autor detalla limitaciones en el estudio, tales como la obesidad de los

sujetos que evaluaron que dificulta las posibilidades de medición, la rigurosidad
en acudir a las consultas por parte de los voluntarios y el pequeño tamaño
muestral.
Referencia abdominal 17. Dr. Kimiko Tajiri (2014): “Effects of Co-contraction of

Both Transverse Abdominal Muscle and Pelvic Floor Muscle Exercises for Stress
Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial”
El planteamiento de este trabajo es evaluar un nuevo ejercicio para la

incontinencia urinaria utilizando la contracción del músculo transverso a la vez
que el suelo pélvico en mujeres. Este grupo lo compara contra uno control en el
que no describe ninguna intervención.
Las variables recogidas fueron el grosor muscular en reposo, en
contracción máxima del transverso, en contracción máxima del suelo pélvico y
en contracción máxima de ambos. También se recogió un cuestionario sobre la
incontinencia urinaria, aunque no detalla si es uno validado o de cual se trata.
No recogió otras variables que hubieren sido de interés tales como dolor o
discapacidad.
Aporta datos parcialmente en tanto habla de la mejoría de la incontinencia
del 88,9 % pero no aporta datos del grupo control. El estudio presenta escaso
contraste de datos, así como referencias que soporten la metodología y la
discusión.
Referencia abdominal 18. Dr. Dreyde S. Teyhen (2005): “The Use of Ultrasound
Imaging of the Abdominal Drawing-in Maneuver in Subjects with Low Back Pain”
La Dra. Dreyde S. Teyhen desarrolla este trabajo para determinar la

validez del ecógrafo en tiempo real para ayudar en la activación de los músculos
de la pared abdominal, caracterizar el alcance en el que la maniobra ADIM
consigue una activación preferente del músculo transverso abdominal y
determinar si el uso del ecógrafo como biofeedback mejora la contracción a corto
plazo en pacientes con dolor lumbar.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Un grupo de 30 voluntarios realizaron ejercicios de estabilización lumbar

aleatorizados en dos grupos, uno que se le aplicaba el ejercicio de manera
tradicional y el otro con el biofeedback el ecógrafo.
Resulta de alto interés las descripciones que detalla la autora en la
preparación del paciente y como se le explica la actividad que debe hacer, que
debe suceder y como suceden en patológicos vs asintomáticos explicándolo con
la imagen ecográfica. De este modo establece un periodo de entrenamiento que
también detalla duración basándose en referencias previas181 y concretando que
se realiza en 5 minutos. De este modo el paciente se involucra en el tratamiento
y puede resulta plausible que los resultados sean aún mejores.
La variable analizada fue la diferencia en el grosor muscular de la pared
abdominal (transverso abdominal, oblicuo interno y oblicuo externo). Dos
exploradores hicieron las mediciones de manera consecutiva, fueron alumnos
con entrenamiento de 3 horas para hacer la medición en reposo. También se
midió el dolor y función mediante la OSWESTRY.
Los pacientes fueron entrenados en realizar la ADIM haciendo un total de
5 contracciones y manteniendo 10 segundos cada repetición. Este
entrenamiento se realizó en tres posiciones (cuadrúpeda, sedestación y decúbito
supino).
Los coeficientes de correlación en las mediciones fueron entre el 93-99%
por lo que tuvieron una alta fiabilidad y llama la atención que los que realizaron
la exploración fueron formados por la propia autora del trabajo (la cual es experta
en esta área) y recibieron tan solo 3 horas de formación.
En la descripción del análisis estadístico destaca el interés sobre las
ratios de contracción muscular para evaluar los cambios relativos al grosor
muscular (Ilustraciones 15 y 16):
Ilustración 15 Ratios de contracción muscular abdominal (Teyhen et al

2005)

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Ilustración 3 Cambios del TrA relativo al grosor total abdominal muscular (Teyhen et al
2005)
Las ecuaciones 1 y 2 concluyen la fracción de contracción del TrA para la

1 y la del OE y OI en conjunto para la 2.
Sin embargo, la ecuación 3 concluye los cambios relativos del TrA
en relación al resto de músculos tanto en reposo como en contracción.
Este trabajo podríamos señalarlo como un “key paper” en tanto ha podido
utilizarse de referencia en otras investigaciones o dado luz a muchas otras. Ha
validado una técnica de tratamiento y exploración utilizada de manera
sistemática a nivel clínico e investigador, tal como es la ADIM, debemos señalar
que la metodología para la realización de este estudio es muy cuidada en tanto
por el análisis de sesgos que realiza y la certeza de los datos pues incluye un
estudio de validación inter e intratestador.
La principal conclusión que ofrece este estudio es que el uso del ecógrafo
como biofeedback no ofrece ninguna mejora con respecto a no usarlo en la
contracción de la musculatura, esta conclusión resulta contradictoria a la que
sentenciada en otros trabajos66,177 pero debemos fijarnos que la Dra. Teyhen
sigue como objetivos determinar efectos a corto plazo como biofeedback y hace
un seguimiento a cuatro días, sin embargo el resto de autores hacen
seguimientos mayores de 2 meses.
Por otro lado, la Dra. Teyhen valora dos grupos con el mismo tipo de
intervención, sumando a un grupo el feedback del ecógrafo y con una cuidada
metodología al sin ningún sesgo en el análisis hecho con REVMAN y con total
detalle de la forma en la que se hace cada paso.

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DOCTORAL
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Referencia abdominal 19. Dr. Ottar Vasseljem (2010): “Abdominal muscle

contraction thickness and function after specific and general exercises: A
randomized controlled trial in chronic low back pain patients”
En este trabajo el Dr. Vasseljem analiza en una población de 109

voluntarios si se producen cambios en la musculatura abdominal después de 8
semanas de ejercicios. Se analizaron las ratios de contracción del músculo TrA,
OI y OE durante la maniobra ADIM mediante ecografía. Estos cambios en la
musculatura fueron correlacionados con dolor mediante una regresión.
La intervención para el entrenamiento se estructuró en tres grupos, uno
que hacía la maniobra ADIM en decúbito denominando a este grupo el de
“ejercicios de baja carga”. A la maniobra ADIM le sumaron la contracción de
suelo pélvico y multífidos lumbares de manera simultánea, posteriormente se les
indicaba a los pacientes que realizasen los ejercicios durante su vida diaria. El
otro grupo realizó ejercicios en suspensión usando “Record Trainer©“ donde se
trataba de potenciar músculos de la región lumbopélvica y mejorar el
neurocontrol motor. Por ultimo se hizo un grupo de ejercicios generales para
mejorar la fuerza de tronco, piernas y espalda.
Este estudio es contrario a todos los de su clase porque concluye que se
consiguieron mínimos cambios en la musculatura ejercitada. El dolor se redujo,
pero no se asoció con el incremento de la musculatura.
Hay dos factores que debemos destacar de este estudio: 1. La falta de
aumento de la contracción no creemos que sea determinante en tanto la mejoría
del dolor se consiguió, el cual entendemos que es el objetivo principal después
de cualquier terapia que se aplique al paciente, además se debería haber
evaluado otros factores tales como la velocidad de contracción o funcionalidad
como variables que podrían haberse mejorado y 2. La aplicación de la técnica
ADIM se aplicó con una sumación de contracciones la cual habría que evaluar
pues no fue selectiva y los efectos no pueden ser comparables con la descrita.
Como sesgo el propio autor asume que podrían tener poco poder por el cálculo
del tamaño muestral pues no estaba ajustado al reparto de individuos por grupo
de intervención.

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Referencia abdominal 20. Dra. Sonya G Anderson Worth (2007): “Real-time

ultrasound feedback and abdominal hollowing exercises for people with low back
pain”
La maniobra de “Abdominal Hollowing Exercise” (AHE) se ha utilizado
para el tratamiento de pacientes con dolor lumbopélvico desde su descripción 74
en los años 90. En este trabajo trata de evidenciar esta maniobra en una
población de 19 voluntarios con dolor lumbar repartidos en dos grupos (CON y
SIN biofeeback del ecógrafo) y de este modo valorar la capacidad de realizar
esta maniobra según la forma de realización. Los voluntarios fueron adiestrados
para realizar la maniobra sin hacer los patrones típicos sustitutivos de la original.
Las variables recogidas en este estudio fueron la capacidad para hacer la
AHE (número de veces que lo hicieron correctamente, número de veces que
necesitaron para hacerlo bien además de la retención 4 días posteriores de la
maniobra primera medición), McGill Pain Questionnarie, Oswestry Disability
Scale y Numeric Pain Index) además de las variables de las características
demográficas.
Se encontró una mayor capacidad para aprender y ejecutar la maniobra
AHE en el grupo que recibió el biofeedback del ecógrafo. Sin embargo, no hubo
diferencia en la retención de la maniobra, es decir pasado el tiempo los dos
grupos eran igualmente capaces de hacerlo.
Según afirma el autor el pequeño tamaño muestral es una de las causas
de no poder concluir del mismo modo que se concluye en la fase inicial de la
prueba, pero debemos señalar también que el tiempo de ejecución de este tipo
de trabajos no suele ser menor a 8 semanas según la evidencia publicada, por
lo que la adherencia a tratamiento quizá no se consiguió bien con esa
planificación.
En este bloque sobre la región abdominal debemos señalar la importancia

de las aportaciones que nos dejan los trabajos para poder evaluar con fiabilidad
los grosores de la pared abdominal en relación a donde posicionar la sonda 81,
29,182,183,184. Gracias a estos trabajos tenemos la suficiente base para poder
trabajar con validez y confianza a nivel clínico e investigador (sin olvidar que el

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uso de esos protocolos supone la validación pormenorizada que asegure no se

realiza con sesgo en cada trabajo de investigación que se desarrolle).
También resulta de gran interés las ecuaciones desarrolladas por la Dra.
Teyhen al objeto de calcular las fracciones de contracción relativas al TrA y el
resto de músculos, así como las relacionadas entre estos grupos.
Del metanálisis realizado en la región lumbar se pudieron comparar las

variables grosor muscular y dolor. La heterogeneidad de los artículos fue (I2 0%)
para todas (dolor abdominal, grosor TrA, grosor OI, grosor OE y grosor RA),
posicionándose a favor de la intervención (ejercicios de control motor) en el
forestplot igual que la región abdominal.
Lamentablemente hubo muchos trabajos que no pudieron analizarse
debido a distintos motivos, tales como la falta de publicación de las tablas de
datos (y falta de respuesta por parte de los investigadores, a peticiones
realizadas), datos no comparables por no coincidir con el mismo lado que el resto
de trabajos o haber sido publicados en un resultado no comparable con el resto,
tales como (diferencia de medias en vez de medias).
Referencia suelo pélvico 21. Dr. Bruno Teixeira Bernardes (2012): “Efficacy of
pelvic floor muscle training and hypopressive exercises for treating pelvic organ
prolapse in women: randomized controlled trial”
Población de 58 mujeres con disfunción del suelo pélvico (prolapso de

órganos pélvicos) que fueron sometidas a un programa de entrenamiento con
ejercicios del suelo pélvico e hipopresivos para incrementar el área de sección
transversal (CSA) del músculo elevador del ano. La hipótesis trata de mejorar el
CSA de este músculo para mejorar el prolapso. La medición se realiza mediante
ecografía y también recoge el grado de prolapso de órganos pélvicos utilizando
la clasificación POP-Q.
Basándose en el hecho que el entrenamiento del suelo pélvico ha
conseguido entre el 44-80% de tasa de mejora en incontinencia urinaria185.
Por ello aleatorizaron la muestra en los tres grupos
(hipopresivos+ejercicio de suelo pélvico, ejercicios de suelo pélvico y grupo

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control). La evaluación de la musculatura del suelo pélvico se realizó transvaginal

midiendo el CSA del elevador del ano que se encontraba a los lados de la uretra
y bajo la vejiga.
El protocolo de tratamiento especifica le número de contracciones y
número de veces diarias que debe hacer cada grupo.
El tratamiento duró 12 semanas y se encontró una diferencia
significativamente mayor en el CSA del músculo elevador del ano en el grupo de
ejercicios de contracción de suelo pélvico (p<0,001) el grupo de
hipopresivos+ejercicio fue significativo también (p=0,001) sin embargo el grupo
control no hubo diferencias significativas refrendando los resultados conseguidos
en investigaciones posteriores186 con la misma técnica.
Sin embargo, no analizaron la correlación entre grado de prolapso y
medida del músculo de interés (teniendo en cuenta que tenían los datos). Así
mismo tampoco hay evaluación de dolor o discapacidad, datos que hubieren sido
de interés para correlacionarlos con la intervención realizada y medidas del
músculo obtenidas.
Referencia suelo pélvico 22. Dra. Hege Hølmo Johannessen (2016): “Do pelvic
floor muscle exercises reduce postpartum anal incontinence? A randomised
controlled trial”
En un grupo de 109 pacientes con incontinencia anal participa en un

programa de ejercicios de suelo pélvico y se miden los síntomas con la escala
St. Mark comparando las mediciones al principio con el final. Además, se hace
manometría, longitud del esfínter anal y ecografía endoanal. Se hicieron dos
grupos: intervención basado en un programa de ejercicios de suelo pélvico y
grupo control durante un periodo de 6 meses.
Lo resultados aportaron mejora en el grupo intervención en la escala St.
Mark (p=0.04) con la consiguiente reducción de los síntomas de incontinencia
anal, pero no hubo cambios significativos en el resto de variables.
En este caso podemos concluir en la ecografía endoanal no resulta de
utilidad en la evaluación de este tipo de pacientes.

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Referencia Suelo Pélvico 23. Dra. Linda McLean (2013): “Pelvic Floor Muscle
Training in Women with Stress Urinary Incontinence Causes Hypertrophy of the
Urethral Sphincters and Reduces Bladder Neck Mobility During Coughing”
En el presente estudio se trata de evidenciar el efecto de 12 semanas de

ejercicios de suelo pélvico y su efecto en la morfología de la uretra y movilidad
en mujeres con incontinencia urinaria de estrés. Para ello 40 voluntarias fueron
aleatorizadas en dos grupos (intervención con los ejercicios de suelo pélvico y
grupo control que no recibió tratamiento).
Se midieron las variables de: Test del pañal, el Cuestionario sobre impacto
de incontinencia (IIQ-7), “Urogenital Distress Inventory” (UDI-6) y las medidas
ecográficas de la posición del cuello de la vejiga, movilidad, así como forma de
la uretra, durante las maniobras de toser y Valsalva en decúbito supino.
La evaluación ecográfica fue transperineal mediante una sonda
volumétrica (3D).
Los resultados del estudio revelaron una reducción de la movilidad de la
uretra y un incremento de área de sección transversal de la uretra (aunque no
un menor movimiento del cuello de la uretra) observado durante la maniobra de
toser y Valsalva. Respecto a los test realizados el IIQ-7 obtuvo mejoras en el
grupo de intervención, pero el UDI-6 no tuvo cambios significativos.
Referencia suelo pélvico 24. Dra. Britt Stuge (2006): “Abdominal and pelvic floor
muscle function in women with and without long lasting pelvic girdle pain”
En este trabajo se partió de un grupo de pacientes de un estudio anterior

que tuvo una n=81. Partiendo de esta base, se categorizaron las pacientes según
nivel de dolor y Disability Rating Index. También se categorizaron en función si
podían hacer o no la maniobra ASLR. De este modo quedaron un total de 39
voluntarias.
Las variables analizadas fueron dolor mediante la VAS, discapacidad
mediante la “Roland Morris Disability Questionnarie” y la “Disability Rating Index”.
Por otro lado, la contracción de la musculatura abdominal fue evaluada mediante
ecografía en decúbito supino pidiéndole que hiciese la maniobra ADIM para

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poder observar la contracción de los músculos TrA y OI. No dejaron al paciente

ver la imagen ecográfica para evitar sesgos. La evaluación ecográfica del suelo
pélvico fue con abordaje transvaginal. También se evaluó la fuerza de los
músculos del suelo pélvico mediante un equipo de Biofeedback mediante balón
vaginal.
El test ASLR fue usado para evaluar el impacto del movimiento de piernas
en la región pélvica y observar como se produce la transferencia de carga de
extremidades inferiores al tronco.
La investigadora concluye que no existen cambios significativos para los
grupos de intervención propuestos, si bien hay referencias previas donde si lo
encuentran, el artículo hace una buena revisión en este aspecto denotando las
diferencias de esos artículos con respecto a este, dado que no aplican
exactamente las mismas terapias de contracción de musculatura.
En vista de la diversidad en la evaluación del suelo pélvico y en aras de

sistematizar y simplificar el abordaje del paciente con los procedimientos menos
invasivos posible, señalamos que los abordajes transabdominal y transperineal
tienen la validez suficiente para poder trabajar en ámbito clínico e investigador
incluso la correlación entre ambos187 con una concordancia del 85 % para la
contracción el suelo pélvico y del 100 % para la maniobra de Valsalva. Esto
presenta una oportunidad para el trabajo a nivel clínico en los casos que los
pacientes no desean ser explorados transperineal o niños. Sin embargo, la
misma autora publica posteriormente un trabajo 188 en el que compara una
población de 120 sujetos (sintomáticos vs sanos) donde analiza las mismas
maniobras y otras estrategias, tales como ejercicio abdominal (“abdominal curl”)
concluyendo ciertas similitudes, si bien es cierto que los ejercicios de mayor
carga no tuvieron la misma significación. La autora señala que las referencias
anatómicas transperineales son de mayor ayuda que las transabdominales.

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SISTEMÁTICA.
4.7 Síntesis Cuantitativa. Metanalisis.
La síntesis cuantitativa se centró en las 6 referencias descritas al final del

apartado 4.3 sobre extracción de datos. Todas estas referencias tienen en
común el uso de los ejercicios de control motor como intervención para el
tratamiento de los pacientes con dolor lumbopélvico comparándolo con grupos
control (Tabla 55). En esta tabla se detallan todas las variables recogidas en
esos estudios y como se puede observar solamente fueron comparables las de
dolor y grosor muscular, el resto de variables no pudieron incluirse en la síntesis
cuantitativa al utilizar distintos tipos de escalas.

REGION AÑO TÍTULO AUTOR INTERVENCIÓN CONTROL ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS VARIABLES DE RESULTADO
MCE (n = 25) GE(n = 24). Age 39.6 ± 3.5b 1. Muscle Thickness (TA and LM) 2. Activity
The effect of motor control exercise versus 40 ± 3.6. Height (cm) 171.2 ± 2.7 172.08 limitation (AL) was assessed using Back
General
general exercise on lumbar local stabilizing Motor Control
2008 Akbari Exercise ± 2.2 0.2 Weight (kg) 73.7 ± 3.1 74.6 ± Performance Scale (BPS). 3. Pain measurement
muscles thickness: Randomized controlled Exercise (MCE) 2.4 0.26 BMI (kg/m2) 25.2 ± 1.7 25.21 ± Visual Analog Scale (VAS)
(GE)
LUMBAR
trial of patients with chronic low back pain 1.02

LMC (n=33) Age: 43.3 (10.3) BMI: 25.0 1. VAS (Visual Analogue Scale) 2. Muscle
High-Load
Effects of Low-Load Motor Control Exercises Low Load Motor (3.0) HLL (n=32) Age: 42.3 (9.8) BMI: Thickness.
lifting
2017 and a High-Load Lifting Exercise on Lumbar Berglund Control Exercises 25.4 (3.8)
(HLL)
Multifidus Thickness (LMC)
Exercise
MCE (n = 11) - GE (n = 10) - SMT (n = 13)Global impression of recovery was measured

Age, years (SD) 47.5 (17.3) 54.9 (11.3) on an 11-point scale. 1.-Disability was
45.4 (17.7) Weight, kg (SD) 78.7 (13.0) measured using the 24-item version of the
Changes in recruitment of transversus
Motor Control General 70.1 (12.0) 72.6 (10.2) Height, cm (SD) Roland Morris disability questionnaire. 2.-
2014 abdominis correlate with disability in Ferreira
Exercise (MCE) Exercise 171.0 (10.8) 160.7 (6.6) 165.0 (8.5) Average pain intensity over the past week was
people with chronic low back pain
Female, n (%) 6 (55) 7 (70) 10 (77) measured on a numerical rating scale. 3.-
Function was measured with a modified
patientspecific functional scale.
A Randomized Controlled Trial Comparing Age (years) Mckenzie: 48.8 (12.1) MCE: 1. Muscle Thickness (EO, IO, TrA)
the McKenzie Method to Motor Control Motor Control Mckenzie 48.3 (14.2) Sex (males); n (%) McKenzie: 2. Patient Specific Functional Scale
ABDOMINAL
2016 Halliday Males 7 (20.0%) MCE: Males 7 (20.0%) 3. Pain (VAS)

Exercises in People With Chronic Low Back Exercise (MCE) (MKZ)
Pain and a Directional Preference.
Core stability exercise group General Using ultrasound imaging, four transabdominal
The effect of core stability and general exercise group N = 22 N = 21 Male: 7 muscle thickness were measured before and
exercise on abdominal muscle thickness Motor Control General Male: 6 Female: 15 Female: 15 Age after the intervention. Disability and pain were
2016 Shamsi (year) 39.2 11.7 Height (cm) 166.4 9.1 measured as secondary outcomes.
in non-specific chronic low back pain using Exercise (MCE) Exercise
ultrasound imaging Weight (kg) 70.1 15.1
Stabilization Group Routine Group Pain intensity, using a visual analog scale,
The Effect of 2 Different Exercise Programs General Mean Standard Age (y) 40.75 8.23 34.05 and muscle dimensions of both right and left
on Pain Intensity and Muscle Dimensions in MEC+electrothera Exercise + 10.75 Height (m) 1.68 0.08 1.65 0/08 transverse abdominis and lumbar multifidus
2017 Nabavi
Patients With Chronic Low Back Pain: A py (N=20) Electrothera Weight (kg) 70.15 14.53 72.05 10.77 muscles, using rehabilitative
Randomized Controlled Tria py (N=21) Body mass index (kg/m2) 24.86 ±4.39 ultrasonography
26.39 ±3.21
Tabla 54 Tabla de referencias para extracción y metanálisis (elaboración propia).

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4.7.1 Metanálisis de la región lumbar. Forestplots.
Las variables que pudieron extraerse de los artículos para hacer comparaciones en la región lumbar fueron el grosor muscular
(evaluado mediante ecografía) y el dolor lumbar (evaluado mediante la escala EVA). Los resúmenes de los datos de las variables
grosor muscular y dolor lumbar, que fueron grabados en la herramienta RevMan para hacer el metanálisis constan en las tablas (56
y 57).
Resultado o Subgrupo Estudios Participantes Método Estadístico Efecto Estimado

1.2 Muscle thickness 2 114 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.08 [0.02, 0.13]
Tabla 55 Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculos multífidos.

2.1 Pain 2 109 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) -0.73 [-0.93, -0.53]
Tabla 56 Tabla resumen de resultados metanálisis para dolor lumbar.
El meta-análisis de la variable grosor muscular de multífidos lumbares, en los estudios donde compararon pacientes con dolor
lumbar, tratados con ejercicio de control motor frente a grupo control, el resultado se posicionó a favor de grupo control, visible en el
forestplot (Gráfico 16) con valor p < 0.0001 para la Chi2 = 18.78 y una heterogeneidad I2 = 95 % considerándose alta. Debemos
destacar que solo se pudo hacer comparación de estas dos referencias (Akbari 2008 y Berglund 2017) debido a que las otras no
aportaron los datos necesarios para ser incluidos.

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Gráfico 8 Forestplot para variable grosor de músculos multífidos
El metanálisis de la variable dolor en la región lumbar, en los estudios donde compararon pacientes con dolor lumbar, tratados
con ejercicio de control motor frente a grupo control, el resultado se posicionó a favor de ejercicio, visible en el forestplot (Gráfico 17)
con valor p = 0.21 y una Chi2 = 1.55 y una heterogeneidad I2 = 36 % considerándose baja-moderada. En este caso el ejercicio de
control motor demostró ser mas beneficioso para el dolor lumbar, pero debemos tener en cuenta del mismo modo que en la variable
anterior que solo quedaron dos estudios para comparar y hubiere sido interesante, haber podido comparar mas resultados.
Gráfico 9 Forestplot para variable dolor región lumbar

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4.7.2 Metanálisis de la región abdominal. Forestplots.
Las variables que pudieron extraerse de los artículos para hacer comparaciones en la región abdominal fueron el grosor
muscular (evaluado mediante ecografía) y el dolor abdominal (evaluado mediante la escala EVA). Los resúmenes de los datos de
las variables grosor muscular y dolor lumbar, que fueron grabados en la herramienta RevMan para hacer el metanálisis constan en
las tablas (58, 59, 60 y 61). La tabla del grosor del músculo TrA se estructuró en dos subgrupos, en tanto los datos fueron tomados
en % de cambio de grosor y media de grosor. El grosor del músculo oblicuo interno y externo constan en las tablas 60 y 61.

3.1 Pain 4 174 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.19 [0.04, 0.35]
Tabla 57 Tabla resumen de resultados metanálisis para dolor abdominal.
Resultado o Subgrupo Estudios Participantes Método Estadísitco Efecto Estimado

4.1 Muscles thickness of TrA 4 174 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) -0.07 [-0.22, 0.08]
4.1.1 Muscle thickness of TrA in % 2 90 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 4.97 [2.51, 7.43]
4.1.2 Muscle thickness as Mean Difference 2 84 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) -0.09 [-0.24, 0.06]
Tabla 58 Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculo TrA.

5.1 Muscle thickness 2 112 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) -0.02 [-1.14, 1.10]
Tabla 59 Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculo OI.

6.1 Muscle Thickness 2 112 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.10 [-0.64, 0.84]
Tabla 60 Tabla resumen de resultados metanálisis para grosor músculo OE

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El metanálisis de la variable dolor en la región abdominal, en los estudios donde compararon pacientes con dolor lumbar,
tratados con ejercicio de control motor frente a grupo control, el resultado se posicionó a favor de grupo control, visible en el forestplot
(Gráfico 18) con valor p < 0.00001 y una Chi2 = 37.31 y una heterogeneidad I2 = 92 % considerándose alta. En esta comparación
entraron cuatro estudios, debemos destacar que la heterogeneidad es muy alta.
Gráfico 10 Forestplot variable dolor para región abdominal
El metanálisis de la variable grosor del músculo transverso abdominal, en los estudios donde compararon pacientes con dolor
lumbar, tratados con ejercicio de control motor frente a grupo control. Para esta variable fue necesario hacer un análisis de subgrupos
debido a que la presentación de los resultados se hizo de formas distintas, según la metodología de los propios estudios. Para el
caso de (Ferreira 2014 y Halliday 2016) aportan los datos de la contracción del músculo TrA sobre la media de % de contracción, sin
embargo, en los trabajos de (Navabi 2017 y Shamsi 2016) aportan los datos de la media de grosor del músculo transverso abdominal.
Por este motivo fue necesario hacer análisis de subgrupos. El resultado se posicionó a favor de ejercicio, visible en el forestplot

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(Gráfico 19) aunque relativamente cerca del punto de no efecto. Los valores del subgrupo expresados en % obtuvieron un valor p =
0.26 para una Chi2 = 1.28 y una heterogeneidad I2 = 22 % considerándose baja. El subgrupo cuyos valores fueron expresados en la
media de grosor muscular, tuvieron un valor p = 0.07 para una Chi2 = 3.20 y una heterogeneidad I2 = 69 %, considerada de moderada.
Por último, los datos globales de ambos subgrupos dieron un valor p = 0.0001 para una Chi2 = 16.23 y un nivel de heterogeneidad
de I2= 86 % considerándose alta.
Gráfico 11 Forestplot para variable grosor del músculo transverso abdominal.

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El metanálisis de la variable grosor del músculo oblicuo interno, en los estudios donde compararon pacientes con dolor lumbar,
tratados con ejercicio de control motor frente a grupo control, el resultado se posicionó en el punto de no efecto, visible en el forestplot
(Gráfico 20) con un valor p = 0.92 para una Chi2 = 0.01 y una heterogeneidad I2 = 0 % considerándose baja. En este caso hacemos
la misma mención sobre el poco número de estudios incluidos (Halliday 2016 y Shamsi 2016) para poder sacar datos mas
concluyentes.
Gráfico 12 Forestplot para variable grosor del músculo oblicuo interno.
El metanálisis de la variable grosor músculo oblicuo externo, en los estudios donde compararon pacientes con dolor lumbar,
tratados con ejercicio de control motor frente a grupo control, el resultado se posicionó en el punto de no efecto (ni a favor ni en
contra) aunque lógico este resultado dada la nula implicación de este músculo en las actividades evaluadas. Esto es visible en el
forestplot (Gráfico 21) con un valor p = 0.44 para una Chi2 = 0.61 y una heterogeneidad I2 = 0 % considerándose baja. Así como en
otras variables destacamos que tan solo dos estudios (Halliday 2016 y Shamsi 2016) pudieron compararse.

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Gráfico 13 Foresplot para variable grosor del músculo oblicuo externo

4.8 Metaregresion.
Dada la alta heterogeneidad encontrada, se decidió explorar esta

mediante metaregresión. Las variables (grosor músculo multífido, grosor
músculo transverso y dolor) fueron las comparadas mediante metraregresión en
relación al IMC, edad y tiempo de duración de la intervención.
Secundariamente al Meta-análisis, se extrajeron los resultados de las
variables de los trabajos que pudieron ser analizados de las regiones lumbar y
abdominal y que pudieren haber tenido implicación en el efecto conseguido. Por
ello se seleccionaron las variables de los análisis descriptivos de la muestra,
tales como edad e índice de masa corporal, siendo complicado comparar todos
los estudios en algunos casos. Los trabajos de Shamsi 2016 y Ferreira 2014
aportaron la altura y peso y la media y desviación estándar de la muestra
recogida, pero sin embargo no calcularon la media y la desviación estándar del
índice de masa corporal, siendo este el dato que se encontró en el resto de los
estudios, por lo que no se pudieron tener en cuenta los datos de estos trabajos.
La otra variable que consideramos para la metaregresión es en relación a
la intervención, basada en ejercicios de control motor, encontrando distintos
tiempos de aplicación de la terapia (4, 6 u 8 semanas).
Por otro lado, los trabajos de Navabi 2017 y Berglund 2017 aportaron los
resultados como diferencia de medias e intervalos de confianza, en vez de
medias y desviaciones estándar. Hubo que recalcularlo y adaptarlo a medias y
desviaciones estándar para poder compararlo.
Ciertamente podrían haberse seleccionado otros datos para introducirlo
en la metaregresión, en relación a la metodología de planificación de los
estudios, tales como la asignación de grupos o cegamiento de los investigadores,
pero debido a los pocos estudios de los que se disponían, esto suponía un
imponderable para el programa de cálculo estadístico (STATA).
La tabla resultante final, antes de hacer la metaregresión (Tabla 62) nos
aporta datos sobre la región lumbar y abdominal. Los datos de la región lumbar
fueron insuficientes para hacer comparaciones.
En relación a los datos de la región abdominal, pudieron utilizarse los
resultados del dolor abdominal (Tabla 63) y del grosor del músculo transverso
(Tabla 64).

EXPERIMENTAL CONTROL
REGION VARIABLE AUTOR n_exper mean sd n_control mean sd MD SE
LUMBAR PAIN Akbari 2008 25 -4,75 0,32 24 -4 0,40 -0,75 0,81894
LUMBAR PAIN Berglund 2017 31 -1,8 2,67 29 -1,9 2,55 0,1 0,59535
LUMBAR THICKNESS Akbari 2008 25 -1,06 0,69 24 -0,43 0,45 -0,63 0,16313
LUMBAR THICKNESS Berglund 2017 33 0,02 0,11 32 -0,08 0,13 0,1 0,02428
ABDOMINAL THICKNESS TrA Ferreira 2014 (% cambio) 11 7,8 12,80 10 8,8 12,10 -1 4,758
ABDOMINAL THICKNESS TrA Nabavi 2017 20 0,48 0,25 21 0,37 0,56 0,11 0,09833
ABDOMINAL THICKNESS TrA Shamsi 2016 22 0,01 0,36 21 0,19 0,22 -0,18 0,08758
ABDOMINAL THICKNESS TrA Halliday 2016 (% cambio) 35 3,06 5,68 34 -2,25 5,02 5,31
ABDOMINAL THICKNESS IO Shamsi 2016 22 -0,68 0,52 21 0,07 0,59 -0,75 0,11202
ABDOMINAL THICKNESS EO Shamsi 2016 22 -0,19 0,39 21 0,02 0,39 -0,21 0,08368
ABDOMINAL PAIN Ferreira 2014 11 2,36 3,20 10 2,8 2,70 -0,44 1,30955
ABDOMINAL PAIN Halliday 2016 35 2,9 0,53 34,00 2,10 0,53 0,8 0,37104
ABDOMINAL PAIN Nabavi 2017 21 3,3 2,69 20 3,48 2,97 -0,18 0,97447
ABDOMINAL PAIN Shamsi 2016 22 3,6 0,32 21 3,8 0,36 -0,2 0,83203
Tabla 61 Tabla de datos para Metaregresión (elaboración propia).
EDAD IMC Tiempo de intervención (semanas)
REGION VARIABLE AUTOR exper SD control SD exper SD control SD exper control

LUMBAR PAIN Akbari 2008 39,6 3,5 40 3,6 25,2 1,7 25,21 1,7 8 8
LUMBAR PAIN Berglund 2017 43,3 10,3 42,3 9,8 25 3 25,4 3,8 8 8
LUMBAR THICKNESS Akbari 2008 39,6 3,5 40 3,6 25,2 1,7 25,21 1,7 8 8
LUMBAR THICKNESS Berglund 2017 43,3 10,3 42,3 9,8 25 3 25,4 3,8 8 8
ABDOMINAL THICKNESS TrA Ferreira 2014 (% cambio) 47,5 17,3 54,9 11,3 0,0 0,0 8 8
ABDOMINAL THICKNESS TrA Nabavi 2017 40,75 8,23 34,05 10,75 24,86 4,39 26,39 3,21 4 4
ABDOMINAL THICKNESS TrA Shamsi 2016 39,2 11,7 48 10,2 29,5 0 33,7 0 6 6
ABDOMINAL THICKNESS TrA Halliday 2016 (% cambio) 48,3 14,2 48,8 12,1 SIN DATOS 8 8
ABDOMINAL THICKNESS IO Shamsi 2016 39,2 11,7 48 10,2 0,0 0 36,2 0 6 6
ABDOMINAL THICKNESS EO Shamsi 2016 39,2 11,7 48 10,2 36,2 0 30,6 0 6 6
ABDOMINAL PAIN Ferreira 2014 47,5 17,3 54,9 11,3 36,2 30,6 8 8
ABDOMINAL PAIN Halliday 2016 48,3 14,2 48,8 12,1 SIN DATOS 8 8
ABDOMINAL PAIN Nabavi 2017 40,75 8,23 34,05 10,75 24,86 4,39 26,39 3,21 4 4
ABDOMINAL PAIN Shamsi 2016 39,2 11,7 48 10,2 0,0 0 0,0 0 6 6
Tabla 62 Tabla de datos para Metaregresión_continuación (elaboración propia).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Se pudieron extraer los datos de 4 estudios (Ferreira 2014, Navabi 2017, Shamsi 2016 y Halliday 2016) para la variable dolor
en relación a la edad y tiempo de duración de la intervención (Tabla 63). El resultado de los datos aportó un valor (p > 0.05), no
resultando estadísticamente significativo la duración de la intervención y la edad para el dolor abdominal.
Tabla 63 Resultado Metaregresión para dolor abdominal
Finalmente, se analizaron los datos de los 4 estudios (Ferreira 2014, Navabi 2017, Shamsi 2016 y Halliday 2016) para
la variable grosor del músculo transverso abdominal al objeto de realizar la metaregresion en relación a la edad y duración de
la intervención (Tabla 64). El resultado de este análisis aportó un valor de p > 0.05 el cual tampoco resulta estadísticamente
significativo. Debemos destacar que el número de estudios incluidos en esta metaregresión es muy bajo por lo que resulta muy
probable que el valor se vea influenciado por este factor.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Tabla 64 Resultado Metaregresión para grosor músculo TrA

5. Discusión.
El presente estudio buscó y analizó la evidencia existente sobre la técnica

RUSI, concretamente intentando responder a las siguientes cuestiones:
1. ¿Puede el ecógrafo ser una herramienta de diagnóstico en Fisioterapia?

2. ¿Puede el ecógrafo ser una herramienta de biofeedback en el tratamiento
en Fisioterapia?
3. ¿Cuáles son los “Key papers” que podemos considerar referentes por su
valor científico y de aplicabilidad clínica?
Para desarrollar esta discusión y responder a estar preguntas dividiremos

en secciones según área anatómica (Abdominal, Lumbar o Suelo Pélvico), tipo
de publicaciones (Encuestas y Revisiones Sistemáticas) y uso para Diagnóstico
o para Tratamiento.
REGIÓN ABDOMINAL.
En la región abdominal resultaron gran importancia los estudios sobre las

características de los rectos abdominales en mujeres post-parto comparado con
grupo control14, que sirven de referencia para estructurar los criterios de inclusión
y/o exclusión a nivel clínico y/o investigador para estudios posteriores. La
metodología del artículo con un tamaño muestral adecuado, seguimiento a un
año con conclusiones sobre los cambios morfológicos en todas las magnitudes
tanto en el grosor, anchura y área de los rectos abdominales, como de la línea
alba abdominal constatan que las variables disminuyen en todos los grupos
analizados en comparación de los controles explicando que son características
que no se recuperan al año de evolución.
Las posiciones de los participantes en el momento del examen ecográfico
deberán estar contrastadas189, por ello sabemos que la posición de
bipedestación ofrece menor grosor del músculo transverso abdominal que de pie
con hiperlordosis y de igual modo se encontró que el grosor del TrA era mas
grueso sentado erecto que sentado encorvado por lo que las posiciones deben

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
ser tenidas en cuenta en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. En este

sentido para el suelo pélvico se identificó un estudio donde se comparó la
posición de decúbito frente a bipedestación190 comprobando que
independientemente del sexo la bipedestación consigue contraer con mas fuerza
la musculatura del suelo pélvico que decúbito.
Respecto a la instrumentación, tenemos presente que la sonda lineal y la
convex serían de elección para realizar una exploración lumbopélvica 191,
debemos tener en cuenta que ciertas medidas tales como el CSA o la anchura
van a ser ligeramente menores192 con una sonda convex, hecho probado en
fantoma, aunque la significación clínica es desconocida según este trabajo, si
bien en otro estudio193 evalúan la musculatura multífida con ambas sondas
evaluando el CSA y midiendo las imágenes en un software post-adquisición
determinando una correlación ICC (0.78-0.99) estadísticamente significativa
(p>0.05) . En esta línea resulta de gran importancia el trabajo que analizó la
orientación de la sonda en tres ejes espaciales 22, concluyendo en líneas
generales que en los tres ejes del espacio es posible una variación de entre 5-
10º teniendo una medida del músculo TrA y movimiento de la base de la vejiga
similar.
De gran interés resultan los trabajos donde comparan la palpación del
suelo pélvico frente a la evaluación transabdominal mediante ecografía para
evidenciar la contracción en el adiestramiento de pacientes para reeducación y
diagnóstico 194,195 a pesar de ser posters de congresos los datos superiores al
80 % de fiabilidad apuntan a que podrá ser una herramienta de uso clínico
relevante.
En estados asintomáticos las características de la pared abdominal del
hombre con respecto a la mujer presenta diferencias196 con mayor grosor el TrA
y OI en el hombre, sin embargo hay mayor cambio en la contracción del TrA con
la maniobra ADIM en la mujer. Es muy importante tener en cuenta estas
diferencias para estudios donde la población sean hombres y mujeres. Al hilo de
esta evidencia se presentan los datos de normalidad sobre el grosor de la pared
abdominal en una población sana de 156 sujetos 197 cuyos resultados señalan
que el grosor decrece del siguiente modo: TrA < OE < OI < RA, encontrando
diferencias entre lado derecho e izquierdo en ambos sexos, y con diferencias en

TESIS
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SISTEMÁTICA.
el grosor de los músculos :los hombres tenían los músculos mas delgados que
las mujeres. Por otro lado, la edad demostró una correlación negativa sobre el
grosor del OI, OE y RA. El IMC demostró una correlación positiva para los
músculos OE y RA, pero no para el TrA y OI.
Las medidas de la pared muscular abdominal y tejido conectivo

perimuscular en participantes con dolor lumbar frente a participantes sanos ha
sido evaluado198 obteniendo tres conclusiones que se podrían incluir en el “check
list” de nuestra consulta:
1. Tienen RA mas delgado,
2. Aumento de la línea alba, línea alba mas ancha y
3. Tejido conectivo perimuscular mas delgado.
Respecto a los estudios de la región abdominal, han seguido un proceso

de validación muy amplio desde el año 2007 hasta la fecha, habiendo recibido
validez y confianza tanto en reposo como con activaciones, tales como ADIM o
ASLR y en diversos puntos, línea alba, grosor de músculos en región cercana a
la línea semilunaris y correlación frente a
electromiografía199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,142,209.
En el primero de esta clase, El test utilizado para la valoración de la

contracción de la musculatura abdominal conocido como ADIM, se evaluó por
primera vez con estudio de validación, de las mediciones de la musculatura
abdominal en reposo y contracción con la maniobra en fisioterapeutas recién
formados en ecografía con tan solo 8 h de formación frente a experto199,
obteniendo un ICC superior a 0.97. La exploración de la musculatura abdominal
requiere de maniobras activas del paciente, lo cual puede llevar a errores en el
análisis de los datos, por ello las maniobras ADIM y ASLR fueron analizadas
encontrando fiabilidad200, y repitiendo el test en distintos días201 con el mismo
resultado. Por otro lado debemos destacar que los test que se realizan en
Fisioterapia a los pacientes son dinámicos y en distintas posiciones tanto en
decúbito como bipedestación, en este sentido resulta de interés la validación de
las mediciones comparándola mediante el uso de una medio de fijación (cinturón)

TESIS
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SISTEMÁTICA.
que fije la sonda a la pared abdominal 202 de este modo se puede concluir un nivel
aceptable mediante la sujeción manual tradicional ICC (0.67 a 0.79 pacientes y
0.7 a 0.86 sanos) si bien los índices obtenidos con la sujeción fueron mejores
ICC (0.93 a 0.98 pacientes y 0.97 a 0.99) sanos.
La validez intra e inter examinador es necesaria para poder utilizar lo
encontrando buenos resultados203 (ICC 0.96 a 0.99 en el día y 0.87 a 0.98 entre
días intra examinador y de 0.88 a 0.94 en el día 0.80 a 0.92 entre días inter
examinador). Las conclusiones de este estudio dicen que comparando las
medidas de los dos examinadores tendrían un ICC de 0.96 a 0.98. Los
investigadores detallan a su vez que la validez en la estimación del porcentaje
de cambio en el grosor fue pobre.
El aumento de la línea alba abdominal ha resultado estar relacionado en
pacientes con dolor lumbopélvico. Por ello, esta variable ha sido evaluada y
comparada con otros métodos de valoración que se venían haciendo. Es
probable que cualquiera dudara de la validez en la evaluación de la distancia
entre rectos utilizando medios tales como el uso de los propios dedos del
terapeuta o un “pie de rey” puesto en la superficie del paciente. Debemos aceptar
el hecho que estas dos opciones han sido validadas204,205, si bien es cierto que
hay que hacer algunas salvedades tales como que la medición de la línea alba
abdominal utilizando los dedos demostró ser fiable entre mediciones de
evaluadores (los datos fueron relacionados al número de dedos que caben) y
entre días, pero la medición ecográfica es mas concreta aportando una variable
cuantitativa.
La actividad de la contracción muscular ha sido evaluada históricamente
mediante electromiografía (EMG). En este sentido la ecografía presenta
desacuerdos entre los estudios, en un estudio llevado a cabo con sujetos sanos
utilizando modo M de ecografía y comparado con EMG de aguja fina aportó
resultados concordantes206, sin embargo el análisis de la contracción muscular
con EMG con aguja fina frente a ecografía durante la maniobra ADIM y ASLR en
pacientes frente a controles207 presentó una relación débil entre la amplitud EMG
y el cambio de grosor detectado mediante ecografía en las maniobras activas
(ASLR, r = 0.28  0.09; ADIM, r = 0.35  0.11) y el análisis de regresión no detectó
diferencias en el patrón de contracción entre las dos cohortes, por lo que la

TESIS
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SISTEMÁTICA.
evaluación mediante ecografía no sería del todo aceptable para evaluar la

contracción muscular.
A pesar de los datos presentados en ese estudio podemos encontrar
bibliografía posterior donde evalúan la musculatura mediante electromiografía de
superficie y la comparan con ecografía208,142 en población sana, concluyendo
fiabilidad en la ecografía para la evaluación de la activación muscular. El último
estudio publicado sobre este cotejo aportó nivel de concordancia bueno a
excelente209 entre eco y EMG para el los músculos (TrA: r = 0.74, p < 0.000; OI:
r = 0.85, p < 0.000) pero con un matiz muy importante, el nivel de entrenamiento
de los sujetos exploradores: los sujetos entrenados en esta exploración
obtuvieron un (ICC 0.92; 95% CI: 0.81-0.97) frente a los no entrenados (ICC
0.44; 95% CI: -0.41-0.78).
En este proceso de validación, resulta de gran interés el trabajo donde se
analizan las mediciones repetidas210, para averiguar la variabilidad que existe en
pacientes con dolor lumbar inespecífico y de este modo conocer el número de
mediciones que deberían hacer para disminuir la posibilidad de error en la
medición, de este modo concluye que, tanto en el TrA como en el músculo
Multífido Lumbar (LM), el error disminuye un 20 % cuando se hacen dos
mediciones, un 50 % con 3 y ligeros aumentos de precisión con mas mediciones
de apenas un 1%. De igual importancia resulta la validez sobre la actividad
automática de la musculatura abdominal en participantes sanos y participantes
con dolor lumbopélvico211 con una metodología muy cuidada, cambiando el
orden en el que evaluaban los voluntarios, en la que un evaluador obtuvo las
imágenes dentro de un mismo día y en distintos días, en supino, sedestación
sobre una bola de 65 cm y sedestación pero levantando el pie izquierdo 10 cm,
donde se tomaron los grosores de los 4 músculos abdominales sin contracción
analizando la SEM, CV y la MDC de las mediciones. El resultado aportó que el
SEM del grupo de pacientes se encontró en un rango de 0.25-1.27 mm, ,bastante
mas alto que el de los sanos (0.19- 0.71 mm), siendo datos coincidentes con
estudios previos81. Las CVs fueron 1.6 to 9.7% en sanos y de 1.7 a 17.3% en
pacientes siendo también coincidente con estudios previos81,212.
Todas las mediciones del músculo transverso se han centrado en la pared
antero lateral, sin embargo, la estructura anatómica posterior es muy similar

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
habiéndose también demostrado la validez en las mediciones de la misma 213 con

un ICC 0.89-0.98.
Por ultimo hay otras técnicas ecográficas que no han sido utilizadas en
demasiados trabajos, si bien pueden tener cierta aplicaciones clínicas de interés,
la ecografía panorámica ha sido aplicada en esta región ya que existen diastasis
abdominales que no pueden ser evaluadas con una sonda lineal214, demostrando
tener la misma validez que la evaluación convencional. Teniendo en cuenta que
la ecografía panorámica ha sido validada frente a “gold standard”215 podemos
aceptar la visión panorámica para la evaluación de la línea alba abdominal.
Del análisis de la región abdominal tenemos como resultado los lugares
donde podemos posicionar la sonda para tener validez y confianza en las
mediciones.
Ilustración 17 Posicionamientos de sonda para abordajes abdominal

y suelo pélvico. (Whittaker et al 2009)
La distancia entre músculos rectos del abdomen (línea alba abdominal)

es un dato que ha sido valorado en varios trabajos. La medida entre rectos en

TESIS
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primer lugar habría que compararla con la medición que se vendría haciendo con
otros medios para darle mayor validez/valor el ecográfico. Por ende se evaluó al
validez de la medición ecográfica frente al uso de calipers externos 204, en ese
trabajo se evaluó supra e infraumbilical, encontrando mayor nivel e concordancia
supraumbilical con ambas dos técnicas (ICC= 0.79, P<0.0001 y ICC= 0.71,
P<0.0001) y además no hubo diferencias significativas entre los valores de
ambas formas de tomar medidas (P>0.05).
Y es que la distancia entre rectos (IRD) ha sido un dato estudiado que se
le encuentra asociación con la actividad muscular de la pared abdominal 217 y el
ejemplo de este trabajo reside en post parto con un seguimiento de seis meses
donde no recibieron ningún tratamiento. Se constató a 6 meses de seguimiento
que las medidas no se recuperan (de craneal a caudal: 1.80 0.72, 2.13 0.65,
1.81 0.62 y 1.16 0.58 cm) comparado con nulíparas, así como la activación
muscular que se vio también aminorada.
Una de las maniobras descritas para el entrenamiento de la musculatura
abdominal es el AHE ó (“Abdominal Hollowing Exercise”) descrita en la
introducción, pues se propone en un estudio evaluarla como herramienta de
cribado en pacientes con dolor lumbar, pero esta hipótesis está descartada218 en
tanto no hubo significación estadística para pacientes frente a sanos en el ratio
de contracción para transverso abdominal, oblicuo interno y externo. El
comentario sobre esta referencia radica en el hecho que no solo un dato es
bastante para el diagnóstico y no todas las maniobras son válidas para
diagnóstico.
Esta maniobra (AHE) ha sido testada en supino y bipedestación
encontrando diferencias significativas en la activación 219, concluyendo que en
bipedestación se consigue mayor contracción del TrA para la AHE que en supino
(p<0.001). Esto resulta de gran interés en la reeducación de la musculatura pues
nos permite elegir la mejor posición según nuestro interés.
Otras estrategias se han utilizado para evaluar la contracción muscular en
la pared abdominal y de este modo determinar si la falta de activación estaría
relacionada con la existencia de patología, de este modo la carga de peso220
(simulada con un protocolo previamente validado 221) encontrando una diferencia
significativa en pacientes con dolor lumbar frente a sanos (P<0.0001) por menor

TESIS
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SISTEMÁTICA.
acortamiento del TrA y mayor incremento del OI (P=0.002), el grosor del TrA no
tuvo diferencias. Esta conclusión es muy interesante por el tipo de actividad que
no requiere de adiestramiento del paciente y se basa en movimiento cotidianos.
Existen otras maniobras validadas y que ya hicimos referencia al inicio del
presente documento como la ASRL y como se ha demostrado que existen
diferencias entre sujetos sanos frente a patológicos 27 como presentan mayor
porcentaje de cambio de grosor para el TrA en sanos (23.7%) frente a
patológicos (6.4%) y el OI (11.2%) y 5.7%) respectivamente. Por ende, resulta
un excelente test para el cribado de pacientes.
Incluso el simple echo de la espiración forzada resulta de interés a nivel
clínico en la evaluación del paciente, en tanto ha demostrado existir diferencias
significativa (p<0.005) en la contracción del TrA 222 entre sujetos sanos y con
dolor lumbar, por lo que podemos incluirlo en la lista de evaluación del paciente.
El diagnóstico ecográfico abdominal se asienta aún mas cuando es
comparado con electromiografía de superficie 223,208 en el primer caso para el
oblicuo externo y multífidos comparado contra la palpación manual en sanos,
obteniendo unos buenos (ICC=0.81-0.98) en las mediciones intra-inter
examinador para ecografía y EMG de superficie, sin embargo la palpación
demostró peor sensibilidad (p < 0.01) y una correlación entre US-EMG (r = 0.51–
0.61), moderada. En el segundo trabajo hacen una monitorización mediante
ecografía de músculo TrA y OI y EMGs para recto abdominal y OE para la
maniobra ADIM, encontrando unos ICC= 0.77-0.95) para los dos grupos, por lo
que la combinación de estas dos técnicas resulta excelente. Debemos señalar
de este trabajo el pequeño tamaño muestral (n=10).
Sin embargo estos datos entran en contradicción con los obtenidos
mediante EMG con aguja fina224, esta vez en TrA, OI y OE en un trabajo donde
se hace un profundo análisis de la validez intra e inter testador entre experto
versus principiante (ICC = 0.92; 95% CI: 0.81-0.97) para experto y de (ICC =
0.44; 95% CI: 0.41-0.78) para principiante. En este trabajo se concluye una
correlación entre EMG y US (r=0.74 y r=0.85) para TrA y OI respectivamente.
En la región abdominal encontramos también referencias que comentar
por el interés que tendrían a nivel clínico en el cribado de pacientes. Tenemos

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
trabajos en los que se analizan variables morfométricas y comportamiento a la

activación.
REGIÓN LUMBAR.
Se encontró evidencia sobre la ecografía para la región lumbar, que

presentó validez para la evaluación de esta musculatura comparada con
resonancia magnética225odo el ecógrafo se convirtió en una herramienta fiable
para el uso cotidiano. Dentro de la técnica RUSI, la evaluación de la morfología
es una cuestión que puede ser determinante. En la región lumbar cabe destacar
los trabajos15,18 sobre las características de la pared lumbar y los datos de
referencia analizados con 120 sujetos sanos en uno de los estudios concluyendo
tres morfologías en las que la población podría encuadrarse: ovalo (normal),
círculo (con dificultad para relajarse) y triángulo (hipertrofiado).
Así mismo, la validación de la exploración a nivel lumbar ha seguido un
importante proceso que le ha dado una gran solidez en la evaluación a nivel
clínico en algunos casos e investigador en todos.
La primera referencia103 que tenemos a destacar es la que será “gold
standard” para los siguientes estudios, ya que se comparan las imágenes
obtenidas mediante ecografía y resonancia magnética 103 teniendo en cuenta que
sería preciso utilizar un estricto protocolo debido a la diferencia entre la
resonancia y la ecografía en cuanto a la posición del paciente (prono para
ecografía y supino para resonancia).
Ilustración 18 Datos de correlación entre ecografía y

resonancia Hides et al 1995.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Otras correlaciones se han llevado a cabo posteriormente que refrendaron

la anterior en la comparación de ecografía vs resonancia226 obteniendo unas
excelentes cifras los ICC 0.91-0.97 y correlación entre eco y resonancia (r= 0.75-
0.93) para el grosor muscular y (r=0.63-0.82) para el CSA.
La exploración ecográfica de cualquier región por parte de una persona
no experta plantea un sesgo en cuanto a la fiabilidad. Existe evidencia sobre la
validez y confianza entre experto y no experto227 encontrando índices de
correlación intra e intertestador del 0.97 %( IC 95%: 0.87-0.99) para la región de
L4-5 y ligeramente menor para L2-3. Esta situación se ha podido contrastar en
otros estudios posteriores encontrando resultados similares228
Desde el año 2009 comienzan a publicarse estudios que valoran
porcentaje de cambio de grosor30,210,228,229,230, de esta forma podría trabajarse en
evaluar los cambios mínimos detectables (MDC) pudiendo dimensionar el error
que pudiere derivar la ejecución de la medición en situaciones clínicas tanto de
reposo como de activación.
Porcentaje de cambio de grosor = thicknesscontracted–thicknessrest. (Koppenhaver 2009)

thicknessrest
En los estudios que utilizan este estimador, siempre se siguió una

metodología de cuidada planificación en cuanto al análisis intra e inter-testador,
concluyendo que la precisión en la medición inter-testador mejora s, cuando se
utiliza la media de 3 mediciones consecutivas con un resultado en el ICC de 0.95
(IC 95%: 0.91, 0.97 para el TrA en ASRL, siendo recomendado tanto a nivel
investigador como a nivel clínico.
Otra tipo de evaluación llevada a cabo ha sido la comparación de la carga
espinal entre individuos jóvenes y mayores144 con la hipótesis de que sería mas
difícil o complicada la evaluación de personas mayores, debido a la plausible
dificultad en la evaluación por la mala transmisión del sonido, infiltrado de tejido
adiposo y/o conectivo y menor cantidad de contracción, sin embargo la fiabilidad
se mantuvo la confianza y validez de esta técnica en unos rangos de ICC = 0.93-
0.99).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Desde el año 2005 hemos observado como se han evaluado distintas

técnicas de valoración del paciente de uso cotidiano en Fisioterapia y que ya
hemos mencionado tales como (ASRL o ADIM). Se testó la máxima contracción
isométrica en extensión231 diferenciando entre músculos multífidos profundos y
superficiales, teniendo una fiabilidad ICC 0.99 (0.96-1.00) para profundos y ICC
0.95 (0.81-0.99) para superficiales.
La correlación entre ecografía y electromiografía también han sido
desarrollados al objeto de concluir la concordancia entre estas dos
herramientas178,223 encontrando una (r = 0.51–0.61 para223 uno de los estudios y
de r = 0.79, P< .001 para178 otro de los trabajos. Estos niveles fueron
considerados de buenos a excelentes por lo que tenemos una herramienta
accesible para uso clínico en el feedback con los pacientes y como diagnóstico
en los casos de falta de activación en la decisión clínica.
También como resultado, presentamos el lugar donde colocar la sonda

para la fiabilidad en las mediciones que realicemos con los sujetos a exploración.
REGIÓN SUELO PÉLVICO.
Y, por último, en la región de suelo pélvico también hemos encontrado

estudios de validación, si bien es cierto que suman menor proporción en relación
a lumbares y abdomen.
La exploración del suelo pélvico se ha desarrollado por tres abordajes:
transabdominal187,232, transperineal16,233 e intracavitario234,235.
Estas exploraciones entrañan el problema de “operador dependencia” por
lo que el posicionamiento de la sonda en el espacio puede hacer definir una
impresión o conclusión diagnóstica equivocada.
TRANSABDOMINAL: En este sentido, el abordaje transabdominal del

suelo pélvico exige la orientación espacial de la sonda para observar las
estructuras pélvicas (como en cualquier exploración ecográfica) pero desde este
punto permite una deriva de la sonda en tres ejes del espacio muy amplia y se

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
observó que tenemos unos 10º para cada eje sin que haya un error de medición,
por ende el trabajo realizado en el estudio236 nos posibilita la incorporación de
esta técnica a la práctica clínica con la seguridad en las mediciones por el
intervalo de confianza que suponen esos grados de inclinación de sonda con un
mínimo de formación. En el trabajo anteriormente mencionado se utilizaron las
maniobras de: respiración, ASLR y ADIM, aunque el objeto de investigación no
fue tanto la cantidad de movimiento de los músculos sino la seguridad en la
posición de la sonda, por tanto, el análisis fue específico para la puesta en
escena a nivel clínico.
Por otro lado, la validez de la exploración transabdominal ya había sido
ampliamente demostrada194 a pesar que publicaciones de menor impacto (poster
de congreso), pero donde el ICC intra-observador fue 0.750 a 0.943 y el ICC
inter-observador (ICC = 0.886) con una consistencia de ( de Cronbach 0.865).
TRANSPERINEAL: Estas publicaciones se han desarrollado tanto en

población masculina como femenina y correlacionadas en algunos casos contra
“gold standard” tales como electromiografía y/o control de la presión
intrabdominal y electromiografía de musculatura perineal 16 en el abordaje
transperineal, encontrando correlaciones en estos casos de alta fiabilidad para
las estructuras estudiadas (R2=0.89) para el movimiento de la unión uretro-
vesical en relación a la contracción el músculo puborrectal .
Resulta de interés el trabajo de comparación entre evaluación ecográfica

transabdominal, manometría y test muscular digital en tres posiciones distintas
utilizadas habitualmente a nivel clínico (supino, supino con las rodillas
flexionadas, sedestación y bipedestación)239. El valor de este trabajo resulta de
gran interés clínico, pues miden el movimiento de la base de la vejiga con
ecografía y la activación de la musculatura con las otras herramientas,
concluyendo un movimiento del suelo de la vejiga en el abordaje transabdominal
de 13,2 mm en bipedestación, de 7,8 mm en sedestación y de 7,5 mm en supino
por lo que la posición de bipedestación se consigue mayor movimiento del suelo
pélvico que en las posiciones de supino (p=0.003) y sedestación (p=0.001).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
En relación al suelo pélvico comenzamos con el título de una referencia

que podríamos decir que encaja con esta región: “CAN WE ‘FEEL’ WITH OUR FINGERS AS WELL
”
AS WE ‘SEE’ WITH ULTRASOUND? 237 donde utilizan ecografía transperineal238 y palpación
en pacientes con incontinencia y avulsión de músculo puborrectal. El nivel de
concordancia en la evaluación por imagen fue de K= 0.618 en contraposición de
la palpación K= 0.467. Si embargo aceptan que la evaluación de la distancia
entre origen e inserción mediante la palpación vaginal es viable.
El trabajo comentado manejó el abordaje transperineal, habiendo descrita
en la literatura el abordaje transabdominal240,. En este sentido nos presentan un
trabajo donde comparan ambas técnicas durante la contracción del suelo pélvico
y maniobra de Valsalva187, concluyendo un nivel de concordancia del 85 % para
la contracción del suelo pélvico y del 100 % para la maniobra de Valsalva.
Debemos destacar que los ICC fueron de 0.91 (SEM 0.11) para contracción del
suelo pélvico transperineal y de 0.93 (SEM 0.13) para transabdominal y la
maniobra de Valsalva de 0.87 (SEM 0.16) para transperineal y de 0.51 (SEM
0.35) transabdominal. El nivel de concordancia en la dirección del movimiento de
la vejiga durante la contracción en las dos técnicas (K=0.56, P<0.0001), por
ende, los dos abordajes son válidos si bien durante la Valsalva el transperineal
es mas fiable, aunque el transabdominal es mas útil por la rapidez y que el
paciente no tiene que desvestirse. En esta línea la misma autora publica
posteriormente otro trabajo donde se centra en los mismos abordajes con
maniobras funcionales con los mismos abordajes pero evaluando el cuello y base
de la vejiga188 y en este trabajo concluye que el transperineal ofrece mejor
fiabilidad además de evitar el sesgo de pacientes con mayor obesidad.
Por otro lado los resultados la evaluación del suelo pélvico en pacientes
con dolor lumbopélvico versus sanos241 demostró menor movimiento en la
contracción voluntaria consiguiendo evidenciar menor movimiento en pacientes
frente a sanos (P = 0.04) y con un ICC=0.87 para las mediciones, teniendo por
tanto confiabilidad. Por lo tanto, este dato es de interés a nivel clínico para la
prescripción de ejercicios y como dato evolutivo para comparación en la mejora
del paciente.
La musculatura del suelo pélvico ha sido evaluada en numerosas
ocasiones y en diversos contextos: con otras técnicas de valoración tales como

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
palpación vaginal, compresión vaginal, EMG y ecografía 242 encontrando una alta
correlación entre la función muscular y la presión en la contracción (0.90) algo
menor entre estas dos y EMG (0.52 y 0.60) y con respecto al movimiento (0.51
y 0.60). Resultan de interés estos resultados por la validez que siempre había
recibido la EMG frente a ecografía en la activación muscular pues según estos
datos la sitúa al mismo nivel.
Existen otras evidencias que apoyan el uso del ecógrafo en abordaje
transperineal con validez suficiente para fundamentarlo en el apoyo a nivel
clínico, en un estudio con pacientes con incontinencia urinaria 243 para el musculo
pubococcígeo se encontró fiabilidad intra e inter testador en reposo, contracción
(“squeezing”) y Valsalva (“straining”). Así mismo para el músculo elevador del
ano244 en el mismo tipo de pacientes habiendo diferencias estadísticamente
significativas, por lo que en este caso debe ser tenido en cuenta.
Por otro lado resulta de interés destacar el trabajo realizado en pacientes
con vestibulodinia y la morfología y función muscular245 teniendo gran interés la
conclusión pues se encontró diferencias morfológicas pues también resulta de
aplicabilidad a nivel clínico.
INTRACAVITARIO: Mencionamos, por último, otra técnica de evaluación

ecográfica, el abordaje transvaginal. En un estudio donde se comparó los tres
abordajes hasta aquí descritos246 para la evaluación del grosor de la vejiga se
encontró mejor correlación intraobservador en el transvaginal que los abordajes
transabdominal y transperineal. Por ende debemos aceptar que este abordaje
es el único válido para la pared de la vejiga con el consiguiente interés que refleja
para pacientes con trastornos uro-ginecológicos247,248.
Si bien es cierto que habrá pacientes que no estarán conformes en la

exploración intracavitaria o transvaginal por cuestiones personales, existen
algunas valoraciones que precisan del uso de este abordaje como hemos
mencionado y también han encontrado fiabilidad para las observaciones
realizadas intra e interobservador234 con valores de ICC cercanos a 0.99 para el
intra en distintas maniobras y de ICC 0.95 inter en distintas maniobras.

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SISTEMÁTICA.
ENCUESTAS.
Algo que quizá presenta menor relevancia son los estudios sobre el
impacto del ecógrafo en la profesión, tales como las encuestas, durante los años
de evolución de esta técnica de exploración en Fisioterapia249,250,251,252.
La primera encuesta publicada sobre el uso del ecógrafo en Fisioterapia
se llevó a cabo en el Sur de Australia en 2008 y se obtuvieron mas de 600
respuestas249 de los cuales solo el 11.6 % usaban el ecógrafo, teniendo en
cuenta que hace mas de 11 años de esa primera encuesta, debido
probablemente a una falta de oportunidad debido a la falta de acceso a un
ecógrafo en el 80 % de los casos y con excelentes cifras de frecuencia en el uso
a la semana teniendo un mínimo de 5 veces por semana y máximo de 16-20
veces a la semana. Se centraban en ese mismo estudio principalmente en la
región lumbopélvica y el uso se centraba con el objetivo de biofeedback a nivel
clínico.
El nivel formativo de los fisioterapeutas era muy bajo, la encuesta
mostraba que solo el 26.7 % tenían al menos 2 horas de formación
Con el paso de los años se volvió a preguntar en Australia sobre el mismo
asunto250 encontrando un cambio sustancial en las respuestas obtenidas ya que
se observó que el 39% de los encuestados usaban ecógrafo, ampliándose el
rango de uso del ecógrafo mas allá de la región lumbopélvica.
Posteriormente en Estados Unidos en 2009 se hizo una encuesta
selectiva sobre los métodos usados por los fisioterapeutas para explorar el suelo
pelvico251 el número de encuestados fue de n=1.175 de los que tan solo un 3%
usaban el ecógrafo frente a un 73,9% que usaban la palpación y un 68,5% que
utilizaba la observación perineal . Debemos señalar que se trata de publicaciones
antiguas donde no se refleja la actualidad, pero nos permiten ver la trayectoria
de esta herramienta.
Por otro lado en Reino Unido en el año 2012, se investigó sobre esta
misma materia y publicaron un pilotaje 252 encontrando un dato muy relevante,
reportaron que el objetivo de uso del ecógrafo era para biofeedback y que había
discrepancias entre la formación que habían recibido y el uso que se le daba a
nivel clínico, por lo que la formación debería estar mas estructurada.

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SISTEMÁTICA.
Es España se llevó a cabo una encuesta desde la Sociedad Española de

Ecografía en Fisioterapia (SEEFi) para analizar la situación (los datos obtenidos
aún se encuentran pendientes de publicación), si bien es cierto que se observó
que la tendencia presentaba una dirección mucho mas notable que la analizada
en otros países, teniendo en cuenta la presencia que se detectó del ecógrafo en
la formación de postgrado y la oferta de cursos de fin de semana que distintas
escuelas de formación ofrecen específicamente para Fisioterapeutas. También
se encontró en la encuesta de la SEEFi, que la formación cumplía con los
requerimientos mínimos de la OMS253 (Organización Mundial de la Salud) y de
la EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and
Biology) sobre número de horas de formación teórica y práctica 254.
REVISIONES SISTEMÁTICAS.
Respecto a las revisiones sistemáticas y/o literarias publicadas, pudimos

encontrar 6 revisiones de la literatura durante el periodo analizado en esta
revisión sistemática, a pesar que no han llevado una sistemática de manual
Cochrane si concluyen datos que resulta interesante destacar.
La mas antigua de estas referencias trata de una revisión sobre la
ecografía paraespinal255 publicada en 1.999, la cual postula buscar un
argumento que sustente la posibilidad de usar el ecógrafo para el diagnóstico y
evaluación de las características y condiciones paraespinales incluidos
ligamentos y tensión muscular. Esta revisión concluye dos puntos importantes:
1. Que la ecografía comparada con resonancia magnética presenta una alta
fiabilidad y que las áreas hiperecogénicas fueron correlacionadas con áreas de
atrofia. 2. La ecografía es mucho mas económica que otros medios de imagen y
que sorteando los errores típicos y los artefactos resulta reproducible.
En el año 2010, otra revisión sobre RUSI en la evaluación y tratamiento
del transverso abdominal y músculos Multífidos en pacientes con dolor lumbar 256.
Esta revisión observamos que esta mas relacionada con el objetivo de la
presente tesis, aunque mas limitada, puesto que analiza los aspectos
disfuncionales del músculo transverso y Multífidos lumbares. Esta revisión
analiza la maniobra ADIM (analizada en el presente documento) como medio
para detectar la disfunción muscular y el ecógrafo como herramienta para

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medirlo haciendo ver la validez y confianza del método. Las implicaciones

clínicas que concluye esta revisión remarcaron los siguientes puntos:
1. Poca consistencia entre los resultados obtenidos de la comparación EMG
vs RUSI.
2. Las posiciones que han evaluado la musculatura multífida no son
posiciones funcionales, no corresponden que posiciones de la vida diaria.
3. No existe una oferta formativa, en Canadá solo estaba la Dra. Whittaker y
la oferta que tenía el autor lo cuestiona, razonablemente, al hilo que no
está claro la justificación de la idoneidad.
4. El autor cuestiona la escasa literatura sobre la maniobra ADIM (pero no
creemos este punto al hilo de la presente tesis).
5. Se confirma la utilidad de RUSI como herramienta para el tratamiento y
biofeedback.
6. Señala la falta de medidas standard para clasificar o comparar los
pacientes y que se deberían desarrollar mas estudios RCT.
Una revisión sistemática llevada a cabo en 2009 sobre la efectividad de la

ecografía en tiempo real como herramienta en el biofeedback para el
entrenamiento muscular257 donde analiza concienzudamente la evidencia hasta
la fecha dividiéndola por áreas (abdomen, lumbares y suelo pélvico) identifica el
término (RTUS). El término Real Time Ultrasound (RTUS) es utilizado para
identificar el uso de la ecografía en tiempo real para poder evaluar el movimiento
y como biofeedback. Podemos observar algunas conclusiones triviales, como
que en relación al objeto de investigación hay limitada evidencia en cuanto a:
cantidad de estudios publicados puesto que hay pocos estudios clínicos
randomizados y no resultan demasiado homogéneos para poder hacer síntesis
cuantitativas y en cuanto a los diseños y calidad metodología pobres. Es muy
destacable la recomendación del autor que futuros estudios que se desarrollen
enfocados a la evaluación de los efectos a largo plazo
Seguimos analizando las revisiones realizadas y encontramos una revisión
sobre el suelo pélvico (aunque no sistemática) en el año 2010, en pacientes con
incontinencia urinaria y/o prolapso258, la autora alude que resultó imposible hacer
revisión sistemática debido al tipo y calidad de la evidencia publicada. En este

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trabajo la autora analiza el suelo pélvico estructurando la evidencia encontrada

por áreas: Imagen de la uretra, movilidad del cuello de la vejiga, imagen del
compartimento anterior del suelo pélvico, imagen del compartimento posterior
del suelo pélvico y la evaluación después de procesos quirúrgicos tales como
(Tape Vaginal Tensión, TVT). Las conclusiones de esta revisión plantean que el
ecógrafo parece que va encontrando un lugar en la práctica clínica diaria,
tenemos validez interna en las valoraciones mediante ecografía, aunque habría
que consolidarlo con validez externa y que se debería hacer un esfuerzo
internacional para coordinar un estudio multicéntrico sobre incontinencia urinaria
y prolapso.
Finalmente encontramos dos revisiones sistemáticas sobre la validez de
RUSI en la evaluación cuantitativa de los músculos abdominales y lumbares y
sobre la validez de las mediciones y activación durante las contracciones
isométricas submáximas128,259 ambas publicadas en el año 2009.
En el primer caso se realiza una revisión sistemática para encontrar la
validez en las mediciones de los evaluadores para valorar las musculatura
abdominal y lumbar. Los autores hacen un análisis profundo de la literatura que
hallaron hasta el momento, seleccionando trabajos en ingles y francés
exclusivamente, realizando una evaluación por dos revisores independientes,
aunque no hubo un revisor para las discrepancias, por lo que en esos casos
tenían que llegar a un acuerdo. En esta revisión concluyen 6 estudios de calidad
metodológica alta que fueron evaluados mediante la escala QUADAS. Puesto
que la variable que analizaron fue el ICC aceptaron aquellos trabajos que
tuviesen por una media por encima de 0.75 asumiendo que los que estaban por
debajo serían de calidad pobre. Concluye que la validez en las mediciones con
RUSI es buena a pesar que ciertos estudios dieron baja validez. Dentro de las
medidas analizadas, el grosor muscular es mas confiable que el CSA y los
evaluadores expertos tenían mas confianza que los principiantes.
En el segundo caso se plantea las preguntas acerca de si RUSI es válido
en la medición de musculatura del tronco, así como evaluación de la activación
y si RUSI es sensible a los cambios. Por ello en esta revisión valoran los estudios
publicados con RUSI, MRI y EMG. Utilizan los mismos material y métodos que
la revisión anterior, respecto a la primera parte del objeto de investigación y

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teniendo en cuenta los resultados de la revisión sistemática anterior, la

conclusión claramente es a favor de la validez de esta técnica para contracciones
isométricas submáximas. Debemos destacar de esta revisión un dato analizado,
la sensibilidad al cambio, dado que, si bien ningún estudio de los analizados
aportó ese dato con la conclusión pertinente, aportaron suficiente información
para analizarlo y los autores lo desarrollan en esta revisión concluyendo que
tiene suficiente validez para detectar el cambio en la activación tanto si es
positivo como si es negativo.
Los dos puntos mas relevantes que encontramos en este trabajo son:
las evidencias que soportan el diagnóstico en Fisioterapia existen trabajos que
representan un aporte esencial a nivel clínico (coincidente con el objetivo de la
presente tesis) visible en el apartado de “estudios para el diagnóstico en
Fisioterapia” y por otro lado sirven para poder clasificar al paciente en el “check
list” que tuviere el fisioterapeuta y así responder a la pregunta de investigación y
título de la tesis.
ECOGRAFÍA PARA DIAGNÓSTICO.
En este apartado de diagnóstico mencionaremos algunos trabajos que han

afirmado también el ecógrafo para la región lumbar.
Resulta de gran importancia destacar una primera evidencia por la
antigüedad que tiene y por la puerta que deja abierta a la recurrencia en las
consultas del dolor lumbar104 en tanto a dos grupos de pacientes con dolor
lumbar se les aplicaron tratamientos medicamentoso frente a ejercicio durante 4
semanas, observándose diferencias significativas en el tiempo de recuperación
muscular entre los grupos (P=0.0001) así como una mayor pérdida de
musculatura del grupo de medicación a la 10ª semana de seguimiento. Así pues,
la aplicabilidad clínica de esta evidencia resulta de interés en el cribado de
pacientes en tanto aquellos que no tienen una normalidad en la activación
muscular sería un criterio de elegibilidad.
Otro criterio de gran interés para la evaluación del paciente reside en el
análisis del área de sección transversal (CSA) 131,260,261,262. La evidencia nos ha

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demostrado correlación entre dolor y CSA de distintos modos, pero confluyendo

en la misma aplicabilidad clínica.
Sweeney et al hacen algo similar a Hides, pero evaluando en posición de
prono y bipedestación131, lo cual resulta de interés en la práctica clínica teniendo
en cuenta que algunos pacientes no pueden adoptar ciertas posiciones
aportando como novedad que no ya diferencias significativas entre evaluar al
paciente en prono o bipedestación tanto en posición de reposo como en la
activación mediante carga espinal (ASLR).
Huang et al 260 hacen la evaluación del CSA y la ratio del CSA realizando
correlación entre medidas y regresión lineal concluyendo que el CSA del sano
era mayor que el afecto y que la ratio de ambos lados sería 1.16  0.10. Es lógico
comprender que si el dolor aumentaba esta ratio también. Finalmente, el
coeficiente de regresión lineal fue de 0.51 y la ecuación “VAS=8.849×ratio of
cross-sectional areas-0.8054”.
Hides et al261 publican otro estudio en esta línea donde hacen una evaluación
de la misma región en jugadores profesionales de futbol profesional concluyendo
datos similares puesto que al principio de la temporada en jugadores con dolor
lumbar el CSA era menor que jugadores con dolor y el incremento del CSA en el
grupo con dolor fue mayor que los otros y respecto a la activación muscular no
hubo diferencia significativa (P>0.005).
Finalmente, Wallwork et al 262 evidencian un menor CSA del músculo multífido
en pacientes con dolor lumbar comparado con sanos (p=0.001) y un menor
porcentaje de contracción en patológicos frente a sanos (p=0.02)
De un modo u otro la existencia de dolor ha venido a demostrar que
produce inhibición en la contracción o cambios en la morfología en el CSA. En
un trabajo donde se produjo dolor inducido en el músculo longísimo263 se
demostró un valor p>0.01 para los músculos multífidos lumbares y TrA, por lo
que la interacción de la unidad funcional que supone la región lumbopélvica
redunda aún mas.
El otro aspecto fundamental que hemos podido evaluar en este trabajo en

relación a los objetivos es el uso del ecógrafo como biofeedback, pudiendo
encontrar abundante evidencia del interés del uso de este recurso a nivel clínico.

TESIS
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Resulta de gran interés comprobar los efectos que las intervenciones que se
llevan a cabo con los pacientes provocan el efecto deseado o si bien es preciso
adaptar esa intervención a la reacción que podemos objetivar con la imagen del
ecógrafo en tiempo real.
Podríamos hablar de evidencia para la validación de tratamiento y como

herramienta potenciadora de la aplicación de la reeducación muscular en tanto
que la mayoría de los pacientes desconocen el músculo a contraer o la estructura
que está siendo tratada.
ECOGRAFÍA PARA TRATAMIENTO.
Tenemos evidencia sobre el efecto del tratamiento fascial en la musculatura

abdominal264 en pacientes con dolor lumbopélvico frente a sujetos asintomáticos.
El tratamiento fascial suscita dudas entre el colectivo de fisioterapeutas por lo
que resulta de gran interés este trabajo, dado que evaluaron los grosores del
músculo TrA, el deslizamiento anterior y posterior entre otros. Se comprobó que
después del tratamiento que tanto el grupo de pacientes como el de
asintomáticos, incrementaron el cambio de grosor y el deslizamiento muscular
significativamente (p<0.001). A pesar que es los autores reconocen limitaciones
es de considerar este trabajo por la aplicabilidad clínica al poder medir el efecto
de la intervención en lugares donde se han comprobado cambios.
Una comparación entre diversas técnicas de fisioterapia fue evaluada en la
medición de los cambios de contracción de musculatura abdominal265 donde
evalúan tres tipos de terapias (ejercicios de estabilización espinal, terapia
manual y tratamiento del dolor dirigido por un fisioterapeuta) como afectan en los
cambios de grosor de la musculatura TrA y OI evaluando a los que mejoraban si
el dolor disminuía un 50% al menos. Las conclusiones sorprenden pues no
encuentran diferencias. Este trabajo tuvo un tamaño muestral considerable pero
debemos señalar que fue el poster de un congreso y detalla que fue previamente
publicado en un Journal266. Del análisis de esta última referencia concluimos que
la terapia basada en ejercicio no confluye en los estándares de ejercicios de
control motor76,89 pues no detalla el protocolo por lo tanto el resultado no puede

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ser tenido en cuenta como en los trabajos donde se aplica correctamente,

además de no utilizar el ecógrafo para evaluar la musculatura. Resulta de interés
el estudio coste efectividad que realizan en ese trabajo.
El Pilates constituye una estrategia de tratamiento mediante ejercicio en
fisioterapia267 que si bien desarrollan el estudio con población asintomática, y
utilizan la maniobra ADIM para testar la musculatura, concluyen un incremento
del grosor muscular en el TrA lo cual podría ser utilizado como medio para
tratamiento ya que justifica el objetivo.
Así mismo la maniobra ADIM268 se propusieron testarla con población
asintomática (n=15) y con dolor lumbar (n=38) evaluando la contracción del TrA
mediante ecografía y sin ecografía, por lo tanto habría un fisioterapeuta que
trabajaría tradicionalmente (sin ecógrafo). En este estudio no encontraron
diferencias significativas, pero debemos destacar que el estudio presenta ciertas
limitaciones y sesgos, tales como el tamaño muestral están desbalanceado o
que la valoración del dolor fue de baja a moderada.
Y como no en el apartado de terapia basada en ejercicio que la evaluación
de los ejercicios de control de core 269 en la musculatura multífida lumbar donde
evidencian el aumento del CSA de la musculatura multífida mediante ecografía
comparando dos grupos (asintomáticos versus dolor lumbar).
Un trastorno que requiere con mucha frecuencia de la actuación del
fisioterapeuta es en pacientes post-parto donde la línea alba abdominal requiere
del control evolutivo y las contracciones isométricas 270 y debemos valorar si el
trabajo realizado surte el efecto deseado, por ende en este trabajo demuestran
que durante las contracciones isométricas la línea alba abdominal disminuía en
pacientes post-parto.
Aunque en cualquier propuesta de terapia basada en ejercicio deberíamos
constatar la certeza del músculo que estamos entrenando, tradicionalmente
existen medios para evaluar y adiestrar al paciente tales como unidad de presión
para biofeedback271. Este estudio se llevó a cabo con población sana
estructurando dos grupos, aquellos que se conseguía contracción del TrA y
aquellos que no. Se analizó la correlación entre los que si y los que no en relación
a la aparición de presión intrabdominal (estrategia habitual en la población)
encontrando para los que no (r = 0.13, p = 0.52) y para los que sí (r = 0.42, p =

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0.02). Por lo que el uso del ecógrafo es muy recomendable para tener certeza
de los resultados esperados.
La técnica de tratamiento Mckenzie ha sido también sometida a la validación
de tratamiento mediante ecografía272 en tanto los ejercicios de control motor se
les atribuye la capacidad de mejorar la coordinación de los músculos del tronco,
por ello se plantearon comparar el efecto de las dos terapias (Mckenzie vs
Control Motor). Para este trabajo no se encontraron diferencias significativas
para el grosor muscular de músculos abdominales.
La punción seca también ha pasado el tamiz de la ecografía175 aunque se
llevó a cabo con sujetos asintomáticos, evaluaron en reposo y durante el test
ASRL encontrando diferencias significativas en el grosor muscular y activación
grupo intervención 29.85% y 22.37% grupo control (p < 0.05), por lo que la
ecografía nos refrenda cambios en el comportamiento que pueden ayudar a
crecer, evolucionar en el tratamiento que se le aplica al paciente.
En algunas ocasiones la presunción de una actividad supuso la generación
de ciertos efectos que eran desconocidos hasta que fueron evaluados de manera
evidente como el caso de los tradicionales ejercicios de para suelo pélvico273
tales como puente sobre hombros, presión abdominal, ponerse de puntillas o
ejercicios Pilates “clam”, sumándole a estos ejercicios el que las pacientes
hiciesen una contracción activa del suelo pélvico para evitar el descenso durante
la ejecución de los ejercicios. El abordaje para la monitorización del suelo pélvico
fue transperineal y se evaluó el movimiento del cuello de la vejiga, comprobando
que los últimos ejercicios resultaron ser el mas efectivo (aunque no aporta el
trabajo publicado los datos) pero todos los ejercicios con contracción de suelo
pélvico demostraron un menor descenso (0 p >0.05) excepto la presión
abdominal (p=0007).
El aumento en el conocimiento con nuevas estrategias tales como ejercicios
hipopresivos186,274, ha posibilitado acceder a estrategias que en algunos casos,
en la primer referencia se hace un estudio sobre el efecto del trabajo hipopresivo
sobre el suelo pélvico y musculatura abdominal, concluyendo que había cambios
significativos (p<0,05), por lo que propone esta terapia como elección
terapéutica. Si bien en la segunda referencia comparan ejercicios de suelo
pélvico contra hipopresivo y con un grupo control en el músculo elevador del ano

TESIS
DOCTORAL
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en mujeres con prolapso, encontrando que no hay diferencias significativas

(p<0.001).
Los resultados obtenidos de los metanálisis realizados, concluyen en
cierto modo que los ejercicios de control motor son mas beneficiosos para ciertas
variables, tales como el dolor lumbar (Chi2 = 1.55 y una heterogeneidad I2 = 36
%) o para el grosor del músculo transverso abdominal (Chi2 = 1.28 y una
heterogeneidad I2 = 22 %). En estos casos lo niveles de heterogeneidad son
bajos, sin embargo, para el resto de variables (grosor músculos multífidos, dolor
abdominal, músculo oblicuo interno y músculo oblicuo externo) los resultados de
los metanálisis fueron a favor del grupo control o resultaron en la línea de no
efecto con altos índices de heterogeneidad. Otro factor que creemos que puede
haber contribuido a generar estos altos índices de heterogeneidad son los pocos
estudios que han sido comparados dado que la metodología de los trabajos
impedía incluirlos en las comparaciones.
Pese a estos resultados, entendemos que después de la revisión de
evidencia científica realizada y teniendo claro que el ejercicio terapéutico resulta
ser el medio mas efectivo para el dolor lumbopélvico y mejorar de la capacidad
de movimiento, existen motivos para hacer esta afirmación, en tanto de los 321
artículos filtrados para la fase extractiva tan solo cumplieron criterios para ser
comparados 7 trabajos, teniendo en cuenta que muchos de los descartados
ofrecían resultados coincidentes con los trabajos que soportan esta afirmación y
que hemos comentado en la síntesis narrativa.
Finalmente optamos por realizar la metaregresión y tan solo se pudieron
hacer para los trabajos de la región abdominal, determinando que no existe
relación entre las variables dolor abdominal y grosor del músculo transverso para
las variables edad ni tiempo de duración de la intervención. En este caso también
debemos destacar la presentación de los datos en los estudios, pues muchos
trabajos contenían resultados que de haber sido comparables (p.e. unos trabajos
presentaban el lado derecho y otro el izquierdo, unos en medias de grosor
muscular y otros como porcentaje de contracción) se podrían haber sacado
mejores y mayores resultados. Por ello el resultado de la metaregresión concluye
que no tienen significación estadística ni la edad de los pacientes ni el tiempo de
aplicación de la terapia basada en ejercicio.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
En la región lumbopélvica existe un músculo altamente implicado en el

control motor lumbopélvico, el músculo diafragma respiratorio, aludimos el
conocimiento que existe en torno a la monitorización del movimiento y grosor del
músculo diafragma respiratorio. La exploración de este músculo se ha
desarrollado en dos abordajes principalmente, transabdominal 275 utilizando el
modo M que nos permite monitorizar la porción tendínea del músculo y evaluar
la movilidad del mismo y otro lado la porción muscular, se evalúa desde un
abordaje transcostal276. La validación de esta técnica ha servido de gran ayuda
en el ámbito clínico, sobre todo por la utilidad que ha llevado a terminar el uso
de la fluoroscopia en ciertas intervenciones con pacientes 277 tales como la
extubación en ventilación asistida, evitando la radiación de pacientes.
Si embargo la utilidad clínica dentro del paciente con dolor lumbopélvico
aún no ha sido demostrada, comparada con los test funcionales descritos en el
presente estudio ni tan siquiera los criterios de normalidad en población
asintomática, ampliamente estudiado en el resto de regiones.
Resulta muy plausible pensar que este músculo, altamente implicado en
la generación de presión intrabdominal y en el control motor, deberá tener un
patrón específico y de gran importancia en este tipo de sujetos, por lo que sería
necesario desarrollar investigación en esta línea.
Para terminar la discusión mencionamos ciertos datos obtenidos de la
lectura de literatura de menor peso, tales como abstracts de
congresos/simposios, editoriales o “Clinical Commentary” pero que debido a la
relevancia e influencia que han tenido cabe destacarlos.
Las opiniones de experto y editoriales publicadas nos ofrecieron
publicaciones que relacionan la ecografía en Fisioterapia desde 1.994 bajo la
perspectiva de las tendencias de uso que comenzaban a llegar desde Australia.
En este sentido, es la Dra. Julie Hides, un referente sobre el estudio de la
musculatura lumbar con ecografía18,104,133,177,278–282. Las justificaciones sobre el
fácil acceso a esta herramienta, bajo coste y nula radiación al paciente son
algunos factores de elegibilidad de esta herramienta. No obstante en la
adaptación de esta herramienta en la Fisioterapia debemos enfatizar el hecho de
la exploración en tiempo real pues permite la observación del movimiento para

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
una adaptación del tratamiento al paciente más personalizada y con mejores

resultados283. Esta referencia analiza también la calidad que había en esa época
de la resonancia magnética o el escáner, frente a la ecografía, asumiendo el
hecho que la ecografía tiene peor calidad y un importante sesgo en la
interpretación de los datos, pues la resonancia era ineludiblemente la “gold
standard”.
La ecografía por otro lado aporta:
1. Medición directa
2. Reproductibilidad
3. Validez y confianza.
4. Limitaciones e indicaciones para evaluación del tamaño muscular.
Según la Dra. Hides , la ecografía ha probado ser una herramienta útil en

investigación con potenciales beneficios para comprobar la efectividad de las
técnicas empleadas en Fisioterapia como reeducación muscular a través del
biofeedback que le confiere al paciente152,282,284.
En 1994 la Dra. Hides pue la primera fisioterapeuta (“Ultrasound imaging in

rehabilitation”) en publicar un estudio en el que utilizaba el ecógrafo en la
práctica clínica.
Debemos destacar ciertos trabajos que han determinado un antes y un

después en el conocimiento en esta área, que han supuesto un dato de interés
para aplicación en la práctica clínica o bien para otros trabajos de investigación.
Como veremos algunos de los datos que desprenden estas publicaciones
constituyen “gold standard” por la metodología desarrollada y en algunos casos
podríamos denominarlos biomarcadores en tanto suponen un criterio de
inclusión o exclusión para la decisión diagnóstica y/o clínica o la determinación
de un estado patológico.

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
En esta línea la Dra. Jackie Lee Whittaker publica un trabajo 285 similar al
anterior en el año 2004 explicando la limitación que tiene el Fisioterapeuta
Manual a la hora de evaluar el tejido musculo-esquelético en tanto la palpación
no le permite evaluar el músculo transverso abdominal, las fibras profundas del
multífido, el suelo pélvico o el diafragma, sin embargo la ecografía en tiempo real
resuelve este problema, no solamente para el cribado del paciente sino para
enseñarle una adecuada técnica en su reeducación, cuestión que se aborda en
publicaciones posteriores de esta otra autora21,182. Según estos trabajos los
pacientes que son enseñados a contraer su suelo pélvico con ayuda del ecógrafo
aprenden contraer con un 42 % mas de efectividad. Es necesario señalar el
trabajo de la Dra. Whittaker en la región abdominal en tanto, como veremos,
desvela datos cuantitativos en su investigación y que proporcionan herramientas
de uso clínico muy recomendables.
Las editoriales de las revistas han sido uno de las publicaciones que han
ido apareciendo alusiones, reclamaciones y defensas del ecógrafo en
Fisioterapia. El Dr. Paul W. Hodges sin pretender ser una revisión exhaustiva,
nos propone 3 puntos que el ecógrafo debería cumplir para poder introducirlo o
aceptarlo en nuestra profesión: Que es lo que puede medir, que las mediciones
que se realicen tengan interés en la historia clínica y que los hallazgos sean lo
suficientemente importantes para asumir el coste de implementarlo. Todo esto
sin considerar que el ecógrafo sea una moda pasajera 17. El planteamiento que
el Dr. Hodges hace en esta editorial resulta importantísimo, no solo por las
preguntas que se hace sino como las resuelve basándose en la evidencia que
había hasta 2005. Cabe destacar el inmenso trabajo del Dr. Hodges en la
búsqueda del conocimiento sobre músculos de la pared lumbar en especial
modo, si bien es cierto que no dejó áreas sin analizar.
La Dra. Whittaker vuelve a publicar una editorial en sintonía con el Dr.
Hodges en el 2005 en el “Journal of Manual & Manipulative Therapy” 286 donde
aborda cuestiones legales sobre las competencias del Fisioterapeuta y como es
el diagnóstico de Fisioterapia, aludiendo a la definición de la función del
fisioterapeuta dada por la WCPT y de nuestro deber de hacer un correcto
diagnóstico y monitorización de las mejoras que el paciente tenga para adaptar

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DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
el tratamiento, dado que esta herramienta ha sido validada en comparación a

medios de diagnóstico tales como la EMG en la actividad muscular.
En otro formato, poster de Simposio, la Dra. Dreyde Teyhen, publica un
trabajo muy aclaratorio hasta la fecha sobre lo que se sabe y lo que no se sabe
sobre (RUSI) en la evaluación de la musculatura abdominal 287 y dejando claro
que sabemos que tiene suficiente validez y confianza en la medición de esta
musculatura con índices > 80% y de hasta el 93 % en el test-retest, teniendo en
cuenta que ya había sido constatado en otras publicaciones de impacto por mas
autores213,288,199,209. Así mismo afirma en este trabajo que desconocemos la
influencia de ciertas variables tales como el IMC, sexo, mano dominante, postura
en relación a las variables ecográficas y que esto constituye líneas de
investigación futuras.
En el mismo formato que el anterior y como consecuencia del mismo
Simposio, la Dra. Hides presenta un trabajo con la misma estructura (que
sabemos/que no sabemos) pero sobre la región lumbar 284, dando como
alusiones la evidencia para el entrenamiento en el control motor, presentando la
evidencia de estudios randomizados (que analizamos en la fase cualitativa y
cuantitativa de esta revisión sistemática) donde el uso del ecógrafo mejora la
capacidad de contracción, consigue mejores efectos a corto y largo plazo y
disminuye la necesidad de tratamiento pues aminora las recidivas. Sin embargo,
la Dra. Hides nos dice que aún no sabemos si el resultado de comparar las
mediciones hechas con RUSI frente a otros medios diagnósticos. Las líneas
futuras de investigación en esa época hablaban de evaluar esta técnica en esa
región en pacientes con dolor lumbar ya que el único trabajo publicado era en
población sana.
También en este congreso un poster presentado en este topic
(musculatura lumbar) la Dra. Maria J. Stokes aporta datos sobre la morfología 289
puesto que sabemos los morfo tipos que la musculatura multífida puede tener
asociado a población sana y patológica, teniendo en cuenta la validez y
confianza de la exploración de esta región. También tenemos claro que el 10 %
de la población sana presenta asimetría en el CSA muscular y que la asimetría
ocurre en pacientes con dolor lumbar agudo y escoliosis idiopática. Un dato
importante que plantea Stokes redunda en torno a evidenciar ciertas variables

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como el tamaño correlacionado con la fuerza muscular ya que no se pueden

contraer de manera aislada para ser medidas o la relación entre los cambios del
grosor muscular y la actividad. La Dra. Stokes es notable en el estudio de la
pared lumbar y representa un referente mundial para todos los investigadores,
hecho que pudimos constatar en el 2º Symposium122 en Madrid.
Según nos introducimos en la evaluación de la musculatura y si tenemos
en cuenta que todas las exploraciones deben realizarse en dos planos,
comprobamos que se desarrolla un protocolo de exploración que nos evidencia
la realidad por ello otro poster que el Dr. Kyle Kiesel sobre la región lumbar, en
el mismo formato que el anterior en el mismo Simposio, nos señala la importancia
de este abordaje en la reeducación con pacientes. Este factor es conocido, sin
embargo, es desconocido la relación entre la contracción de fibras profundas y
superficiales mediante EMG y si RUSI puede distinguirlo con precisión.
Este mismo formato de presentación de resultados de investigación lo
utiliza la Dra. Ruth Jones en el año 2006 para presentar en la Conferencia que
organiza Asociación Internacional de Fisioterapeutas en Salud Femenina sobre
la aplicación clínica de las dos dimensiones de exploración ecográfica en el suelo
pélvico para identificar las respuestas de los órganos urogenitales a las
contracciones voluntarias del suelo pélvico290 analizando las imágenes en tiempo
real y grabadas analizadas, concluyendo que se puede extraer información
clínica de las grabaciones.
La maniobra conocida como “Abdominal-Hollowing Exercise” que se
utiliza para el entrenamiento de la pared abdominal, ha sido probado el beneficio
que supone el biofeedback el RUSI y la precisión que nos da en la aplicación de
los ejercicios291 la Dra. Sharon M. Henry nos detalla este asunto en el Abstract
del 1er Simposio en RUSI. Lo que en ese momento apuntaban como desconocido
es en que medida la cronicidad del dolor lumbar podía sesgar el aprendizaje del
AHE y como puede beneficiar la mejora y retención del ejercicio con RUSI parece
haber discordia en algunos papers. Por otro lado la Dra. Teyhen nos desvela
toda la evidencia conocida en otro “Clinical Commentary” sobre esta misma
región y hace un repaso exhaustivo de la evidencia conocida hasta ese
momento182, desde las posiciones validadas y/o conocidas para

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Otro trabajo publicado como “Clinical Commentary” por la Dra. Henry en

relación a la evidencia en el uso de RUSI como biofeedback para la mejora del
control motor y el aprendizaje selectivo de musculatura lumbar 292 concluye que
existe mucho trabajo preliminar que apunta a que sirve como herramienta para
este fin tanto en pacientes con dolor lumbar como pacientes con disfunción
lumbopélvica si bien en futuras investigaciones se debería tener mayor
protocolización en variables como el tiempo de exposición a la estimulación del
biofeedback o tiempos de trabajo. En este mismo tipo de publicación y área la
Dra. Stokes describe las bases para una exploración atendiendo a la evidencia
científica, con las recomendaciones según población sana o patológica y los
datos de referencia sobre la musculatura espinal293, este trabajo es un referente
en tanto realiza un compendio de la instrumentación necesaria para la
objetivación de cada grupo muscular extensor espinal, revisando posiciones
validadas para la exploración tanto a nivel lumbar como cervical.
Sobre la región del suelo pélvico también tenemos otra publicación del
estilo de las dos anteriores donde la Dra. Jackie L. Whittaker analiza toda la
literatura hasta ese momento publicada para buscar los conceptos y evidencia
relacionada con RUSI y la función del suelo pélvico21. Teniendo en cuenta que
esta región tiene que ver tanto en la continencia como en el control motor de la
región lumbopélvica y en tanto que los fisioterapeutas hemos emergido con el
uso del ecógrafo, la Dra. Judith Thompson nos presentan aclara sobre los
abordajes en el suelo pélvico294 y los pros y contras de cada abordaje
transperineal y transabdominal.

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6. Limitaciones.
Las limitaciones de este estudio se refieren a los aspectos metodológicos que

desarrollan los investigadores:
1. Falta de estudios randomizados para el análisis de los estudios

filtrados.
2. Heterogeneidad alta en la aplicación de las mismas terapias de
tratamiento. Se encontró que la misma terapia era aplicada de distinto
modo por los que los resultados no pueden ser comparados.
3. Grandes diferencias en las variables analizadas, p.e. para la región
lumbar algunos autores utilizan la escala “Roland Morris” en la
evaluación de la disfunción, otros la “Pain Disability Index” y otros la
“Oswestry” lo cual no es comparable.
Las limitaciones descritas concluyeron que muchos trabajos que

coinciden en el objetivo de investigación tuvieran que ser rechazados antes
de llegar a la fase extractiva.

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DOCTORAL
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7. Conclusiones.
1. Existe gran abundancia de estudios que dan respuesta a los objetivos de

investigación propuestos en esta tesis, y en la mayoría con gran calidad
metodológica, sin embargo, hay pocos estudios clínicos randomizados
(atendiendo a la cantidad total) y además debemos señalar la variabilidad en la
aplicación de las mismas técnicas, por lo que en futuros proyectos deberían
ceñirse a los protocolos prestablecidos al objeto de poder analizar mejor los
datos y poder contribuir de manera global al conocimiento.
Sobre el uso del ecógrafo en Fisioterapia.
2. Tenemos una herramienta considerada “gold standard” con validez y

confianza para su uso.
4. El ecógrafo se ha convertido en una herramienta cotidiana a nivel clínico
y de primera elección a nivel investigador en Fisioterapia.
5. La mejor posición para evaluación del suelo pélvico es en bipedestación.
6. La accesibilidad a esta herramienta está facilitada por el abaratamiento
de las máquinas y la amplia oferta formativa existente.
7. Deben hacerse estudios de coste efectividad y de seguridad en la toma
de decisiones en relación al ecógrafo en la práctica clínica pues no se
encontraron datos al respecto.
Sobre el uso para diagnóstico en Fisioterapia.
8. El diagnóstico de los cuidados de Fisioterapia puede ser realizado

mediante ecografía según legislación Española y las declaraciones de
organizaciones mundiales.
9. El ecógrafo ha demostrado aportar imágenes relevantes en la forma o
comportamiento del tejido ante los test validados para conseguir un diagnóstico
diferencial que determina diferentes cuidados de fisioterapia y mejores
resultados en ciertos casos.

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10. Los pacientes con dolor lumbopélvico presentan déficit en la contracción

de la musculatura lumbopélvica y el ecógrafo tiene la capacidad de determinarlo
con validez y confianza incluso comparado contra pruebas como la EMG o RM.
11. A pesar del dilatado conocimiento sobre la región en ecografía en
pacientes y sobre su implicación en la generación de dolor, no existe un
protocolo de trabajo con criterios de inclusión o exclusión en el check-list a nivel
clínico. Por lo que se debería investigar en este sentido para mejor aplicabilidad
clínica y razonamiento lógico a tenor de las exploraciones que se hagan a los
pacientes.
Sobre el uso como herramienta de apoyo para tratamiento.
12. Gracias al uso del ecógrafo en Fisioterapia se ha podido medir la

intervención de manera objetiva concluyendo la mejor intensidad, frecuencia o
duración de las intervenciones en Fisioterapia dosimetría en algunos casos y la
idoneidad en otros.
13. El grosor muscular ha demostrado ser proporcional al dolor y disfunción
por lo que su evaluación ayuda a dosificar y modular el tratamiento basado en
ejercicio.
14. Aplicar técnicas de tratamiento en Fisioterapia con ecografía ha
demostrado disminuir el tiempo necesario para enseñar al paciente, conseguir
mayores resultados en menos tiempo y que los pacientes tratados de este
modo mantengan durante mas tiempo los beneficios obtenidos, aunque hay
controversia en ciertos estudios.
15. El análisis de los distintos metanálisis demuestran que los ejercicios de
control motor están indicados para el dolor lumbar y se obtienen mejores
resultados comparados con otros tratamientos demostrado en el grosor y
capacidad de contracción con ecografía.

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Sobre el músculo Diafragma.
16. Existe una falta de conocimiento en este músculo, en comparación con el

resto de áreas con la correlación adecuada que posibilite hacer un
razonamiento clínico completo del paciente.
8. Líneas futuras de investigación.
A la luz de los datos analizados en la presente tesis y de las conclusiones

podemos señalar las siguientes líneas futuras de investigación dado el interés
que pueden significar por la falta de conocimiento y el interés que pueden
suscitar a nivel clínico e investigador:
• Implicación del músculo diafragma en la región lumbopélvica en pacientes

con dolor lumbopélvico. Este músculo no ha sido analizado y se
desconocen datos sobre su activación y/o implicación.
• Estudios sobre coste/efectividad del uso del ecógrafo a nivel clínico en
Fisioterapia de este modo se justifique de un modo cuantitativo y
cualitativo su implantación y con criterios de eficiencia
• Evaluación del efecto de la terapia basada en ejercicio para poder
determinar la mejor intensidad, frecuencia o duración de las
intervenciones en Fisioterapia dosimetría, dado que ha demostrado ser la
mejor terapia y el ecógrafo el mejor biofeedback. Actualmente no está
cuantificado, secuenciado ni escalada la progresión que debe seguir el
paciente.
• Desarrollar guías de práctica clínica para sistematizar la exploración del
paciente, de cara a tener una dinámica que asegure la homogenización
en la práctica clínica.

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9. Declaración de intereses y patrocinio comercial.
Mediante la presente declaro que no existió, ni existe, conflicto de

intereses para la elaboración, análisis y redacción de la presente tesis doctoral.
Así mismo, tampoco existió, ni existe, patrocinio comercial por parte de
ninguna organización para el desarrollo del presente trabajo.
FDO: Samuel Fernández Carnero.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
10. Bibliografía.
1. Rodríguez Arriagada, M. DEMÓCRITO: UNA ‘NUEVA’ PRÁCTICA DE LA

FILOSOFÍA. Byzantion nea hellás 101–118 (2014). doi:10.4067/S0718-
84712014000100006
2. Candel, M. (Candel S. Demócrito y Epicuro: el átomo como elemento y
como límite onto-lógico.
3. Saravi, F. El estetoscopio revoluciona la obstetricia. Revista Medica
Universitaria Rev Med Un, (2014).
4. SEEFi. Sociedad Española de Ecografía en Fisioterapia. (2013). Available
at: https://www.seefi.es/. (Accessed: 7th December 2018)
5. AEFi. Asociación Española de Fisioterapeutas. Available at:
http://www.aefi.net/Inicio.aspx. (Accessed: 7th December 2018)
6. Mechelli, F., Preboski, Z., Probaski, Z. & Boissonnault, W. G. Differential
diagnosis of a patient referred to physical therapy with low back pain:
abdominal aortic aneurysm. J Orthop Sport. Phys Ther 38, 551–557
(2008).
7. Teyhen, D. Rehabilitative Ultrasound Imaging Symposium San Antonio,
TX, May 8-10, 2006. J Orthop Sport. Phys Ther 36, A1-3 (2006).
8. Ikai, M. & Fukunaga, T. Calculation of muscle strength per unit cross-
sectional area of human muscle by means of ultrasonic measurement. Int.
Zeitschrift f�r Angew. Physiol. Einschlie�lich Arbeitsphysiologie 26, 26–
32 (1968).
9. O’Sullivan, C., Bentman, S., Bennett, K. & Stokes, M. Rehabilitative
ultrasound imaging of the lower trapezius muscle: technical description and
reliability. J Orthop Sport. Phys Ther 37, 620–626 (2007).
10. O’Sullivan, C., McCarthy Persson, U., Blake, C. & Stokes, M. Rehabilitative
ultrasound measurement of trapezius muscle contractile states in people
with mild shoulder pain. Man Ther 17, 139–144 (2012).
11. O’Sullivan, C., Meaney, J., Boyle, G., Gormley, J. & Stokes, M. The validity
of Rehabilitative Ultrasound Imaging for measurement of trapezius muscle
thickness. Man Ther 14, 572–578 (2009).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
12. Rankin, G., Stokes, M. & Newham, D. J. Original article: Size and shape of
the posterior neck muscles measured by ultrasound imaging: normal
values in males and females of different ages. Man. Ther. 10, 108–115
(2005).
13. Close, P. J., Stokes, M. J., L’Estrange, P. R. & Rowell, J. Ultrasonography
of masseter muscle size in normal young adults. J. Oral Rehabil. 22, 129–
34 (1995).
14. Coldron, Y., Stokes, M. J., Newham, D. J. & Cook, K. Original article:
Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging.
Man. Ther. 13, 112–121 (2008).
15. Stokes, M., Rankin, G. & Newham, D. J. Original article: Ultrasound
imaging of lumbar multifidus muscle: normal reference ranges for
measurements and practical guidance on the technique. Man. Ther. 10,
116–126 (2005).
16. Stafford, R. E., Coughlin, G., Lutton, N. J. & Hodges, P. W. Validity of
Estimation of Pelvic Floor Muscle Activity from Transperineal Ultrasound
Imaging in Men. PLoS One 10, e0144342–e0144342 (2015).
17. Hodges, P. W. Ultrasound imaging in rehabilitation: just a fad? J. Orthop.
Sports Phys. Ther. 35, 333–337 (2005).
18. Hides, J., Stokes, M., Saide, M., Jull, G. & Cooper, D. Evidence of lumbar
multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with
acute/subacute low back pain. Spine (03622436) 19, 165–172 (1994).
19. Hides, J. A., Richardson, C. A. & Jull, G. A. Multifidus muscle recovery is
not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine
(Phila. Pa. 1976). 21, 2763–2769 (1996).
20. Whittaker, J. L., McLean, L., Hodder, J., Warner, M. B. & Stokes, M. J.
Association between changes in electromyographic signal amplitude and
abdominal muscle thickness in individuals with and without lumbopelvic
pain. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 43, 466–477 (2013).
21. Whittaker, J. L., Thompson, J. A., Teyhen, D. S. & Hodges, P.
Rehabilitative ultrasound imaging of pelvic floor muscle function. J. Orthop.
Sports Phys. Ther. 37, 487–498 (2007).
22. Whittaker, J. L., Warner, M. B. & Stokes, M. J. Induced transducer

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
orientation during ultrasound imaging: effects on abdominal muscle

thickness and bladder position. Ultrasound Med. Biol. 35, 1803–1811
(2009).
23. Whittaker, J. L., Warner, M. B. & Stokes, M. J. Ultrasound imaging
transducer motion during clinical maneuvers: Respiration, active straight
leg raise test and abdominal drawing in. Ultrasound Med. Biol. 36, 1288–
1297 (2010).
24. Whittaker, J. L. et al. Rehabilitative Ultrasound Imaging: Understanding the
Technology and Its Applications. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 37, 434–449
(2007).
25. Whittaker, J. L. & Stokes, M. Ultrasound imaging and muscle function. J.
Orthop. Sports Phys. Ther. 41, 572–80 (2011).
26. Bentman, S., O’Sullivan, C. & Stokes, M. Thickness of the middle trapezius
muscle measured by rehabilitative ultrasound imaging: description of the
technique and reliability study. Clin. Physiol. Funct. Imaging 30, 426–431
(2010).
27. Teyhen, D. S. et al. Ultrasound characteristics of the deep abdominal
muscles during the active straight leg raise test. Arch Phys Med Rehabil
90, 761–767 (2009).
28. Teyhen, D. et al. The use of ultrasound imaging of the abdominal drawing-
in maneuver in subjects with low back pain. J. Orthop. Sport. Phys. Ther.
35, 346–355 (2005).
29. Teyhen, D. S. et al. Changes in deep abdominal muscle thickness during
common trunk-strengthening exercises using ultrasound imaging. J.
30. Teyhen, D. S. et al. Abdominal and lumbar multifidus muscle size and
symmetry at rest and during contracted States. Normative reference
ranges. J. Ultrasound Med. Off. J. Am. Inst. Ultrasound Med. 31, 1099–
1110 (2012).
31. Fernández-Carnero, S., Calvo-Lobo, C., Garrido-Marin, A. & Arias-Buría,
J. Correction: 2nd Rehabilitative Ultrasound Imaging Symposium in
Physical Therapy, Madrid, Spain, 3-5 June 2016. Br. J. Sports Med. 52,
A1–A6 (2018).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
32. Whittaker, J. L. et al. Imaging with ultrasound in physical therapy: What is

the PT’s scope of practice? A competency-based educational model and
training recommendations. Br. J. Sports Med. bjsports-2018-100193
(2019). doi:10.1136/bjsports-2018-100193
33. Rouvière, H. & Delmas, A. Anatomía humana : descriptiva, topográfica y
funcional. (Masson, 2005).
34. Rancaño Ferreiro, J. Master : atlas de anatomía : evolución 5. (Marbán,
2012).
35. Axer, H., Keyserlingk, D. G. & Prescher, A. Collagen fibers in linea alba
and rectus sheaths. I. General scheme and morphological aspects. J. Surg.
Res. 96, 127–34 (2001).
36. PERRIGARD, G. E. Superior linea semilunaris hernia subjacent to arcuate
line. Can. Med. Assoc. J. 57, 575 (1947).
37. Gray, H. Anatomy of the human body : Gray, Henry, 1825-1861 : Free
Download, Borrow, and Streaming : Internet Archive. Available at:
https://archive.org/details/anatomyofhumanbo1918gray/page/n6.
(Accessed: 15th February 2019)
38. Romamones, G. J. (Universidad de E. Cunningham Tratado de Anatomia.
(Interamericana-McGraw-Hill, 1991).
39. PW, H. & CA, R. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine
associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus
abdominis. Spine (03622436) 21, 2640–2650 (1996).
40. Hodges, P. W. & Richardson, C. A. Feedforward contraction of transversus
abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp. Brain
Res. 114, 362–370 (1997).
41. Hodges, P. W., Butler, J. E., McKenzie, D. K. & Gandevia, S. C. Contraction
of the human diaphragm during rapid postural adjustments. J. Physiol. 505,
539–548 (1997).
42. Hodges, P. W. & Gandevia, S. C. Changes in intra-abdominal pressure
during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J. Appl.
Physiol. 89, 967–976 (2000).
43. Smith, M. D., Coppieters, M. W. & Hodges, P. W. Postural activity of the
pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in women with

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 18, 901–911 (2007).

44. Hodges, P. W., Sapsford, R. & Pengel, L. H. M. Postural and respiratory
functions of the pelvic floor muscles. Neurourol. Urodyn. 26, 362–371
(2007).
45. Moseley, G. L., Hodges, P. W. & Gandevia, S. C. Deep and superficial
fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during
voluntary arm movements. Spine (Phila. Pa. 1976). 27, E29-36 (2002).
46. Hodges, P. W. & Richardson, C. A. Delayed postural contraction of
transversus abdominis in low back pain associated with movement of the
lower limb. J. Spinal Disord. 11, 46–56 (1998).
47. Hungerford, B., Gilleard, W. & Hodges, P. Evidence of altered lumbopelvic
muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine (Phila.
Pa. 1976). 28, 1593–600 (2003).
48. O’Sullivan, P. B. et al. Altered motor control strategies in subjects with
sacroiliac joint pain during the active straight-leg-raise test. Spine (Phila.
Pa. 1976). 27, E1–E8 (2002).
49. Key, J. Prevention & rehabilitation: Clinical and research review: ‘The core’:
Understanding it, and retraining its dysfunction. J. Bodyw. Mov. Ther. 17,
541–559 (2013).
50. Woolf, A. D. Bone and Joint Decade report: moving together beyond the
decade. Preface. Best Pr. Res Clin Rheumatol 26, 167–168 (2012).
51. Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Noticia. Los
problemas de espalda originan casi el 40% de las consultas de fisioterapia
de las compañías de seguros - Ilustre Colegio Profesional de
Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Available at:
https://www.cfisiomad.org/Pages/detalle_noticia_pub.aspx?idnoticia=856
&BackRedirect=https://www.cfisiomad.org/Pages/Default.aspx.
(Accessed: 18th February 2019)
52. Andersson, G. B. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet
354, 581–585 (1999).
53. Refshauge, K. M. & Maher, C. G. Low back pain investigations and
prognosis: a review. Br. J. Sports Med. 40, 494–8 (2006).
54. Patrick, N., Emanski, E. & Knaub, M. A. Acute and Chronic Low Back Pain.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Med. Clin. North Am. 100, 169–181 (2016).

55. Airaksinen, O. et al. Chapter 4. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 15 Suppl 2, S192-300
(2006).
56. Mohseni-Bandpei, M. A. et al. Low back pain in 1,100 Iranian pregnant
women: prevalence and risk factors. Spine J. 9, 795–801 (2009).
57. Palacios-Ceña, D. et al. Prevalence of neck and low back pain in
community-dwelling adults in Spain: an updated population-based national
study (2009/10–2011/12). Eur. Spine J. 24, 482–492 (2015).
58. Engin, A. The Definition and Prevalence of Obesity and Metabolic
Syndrome. in Advances in experimental medicine and biology 960, 1–17
(2017).
59. Wesselmann, U., Burnett, A. L. & Heinberg, L. J. Review Article: The
urogenital and rectal pain syndromes. Pain 73, 269–294 (1997).
60. McLean, L. et al. Pelvic floor muscle training in women with stress urinary
incontinence causes hypertrophy of the urethral sphincters and reduces
bladder neck mobility during coughing. Neurourol. Urodyn. 32, 1096–1102
(2013).
61. Cassadó, J. et al. Introital ultrasonography: a comparison of women with
stress incontinence due to urethral hypermobility and continent women.
BJU Int. 98, 822–828 (2006).
62. Shek, K. L. & Dietz, H. P. The urethral motion profile: a novel method to
evaluate urethral support and mobility. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 48,
337–42 (2008).
63. Walker, B. F., Muller, R. & Grant, W. D. Low Back Pain in Australian Adults:
The Economic Burden. Asia Pacific J. Public Heal. 15, 79–87 (2003).
64. Maniadakis, N. & Gray, A. The economic burden of back pain in the UK.
Pain 84, 95–103 (2000).
65. Juniper, M., Le, T. K. & Mladsi, D. The epidemiology, economic burden,
and pharmacological treatment of chronic low back pain in France,
Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin.
Pharmacother. 10, 2581–2592 (2009).
66. Bajaj, S., Chitra, K. & Shallu, S. Comparison of real-time ultrasound

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
imaging and pressure biofeedback training for performing abdominal

drawing-in maneuver in low back pain. Indian J. Physiother. Occup. Ther.
4, 61–65 (2010).
67. Hides, J., Gilmore, C., Stanton, W. & Bohlscheid, E. Multifidus size and
symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man.
Ther. 13, 43–49 (2008).
68. Kiesel, K. B., Uhl, T. L., Underwood, F. B., Rodd, D. W. & Nitz, A. J.
Measurement of lumbar multifidus muscle contraction with rehabilitative
ultrasound imaging. Man. Ther. 12, 161–166 (2007).
69. Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., Herbert, R. D. & Refshauge,
K. Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: A systematic
review. Aust. J. Physiother. 52, 79–88 (2006).
70. Hauggaard, A. & Persson, A. L. Specific spinal stabilisation exercises in
patients with low back pain – a systematic review. Phys. Ther. Rev. 12,
233–248 (2007).
71. Macedo, L. G., Maher, C. G., Latimer, J. & McAuley, J. H. Motor control
exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review.
Phys. Ther. 89, 9–25 (2009).
72. Rackwitz, B. et al. Segmental stabilizing exercises and low back pain. What
is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clin.
Rehabil. 20, 553–67 (2006).
73. Wang, X.-Q. et al. A Meta-Analysis of Core Stability Exercise versus
General Exercise for Chronic Low Back Pain. PLoS One 7, e52082 (2012).
74. Richardson, C., Jull, G., Toppenberg, R. & Comerford, M. Techniques for
active lumbar stabilisation for spinal protection: A pilot study. Aust. J.
Physiother. 38, 105–12 (1992).
75. O’Sullivan, P. et al. ORIGINAL ARTICLE: Altered patterns of abdominal
muscle activation in patients with chronic low back pain. Aust. J.
Physiother. 43, 91–98 (1997).
76. O’Sullivan, P., Twomey, L., Allison, G. & Phyty, G. D. Evaluation of specific
stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic
diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine (03622436) 22,
2959–2967 (1997).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
77. O’Sullivan, P., Twomey, L. & Allison, G. Altered abdominal muscle

recruitment in patients with chronic back pain following a specific exercise
intervention. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 27, 114–124 (1998).
78. Richardson, C. & Jull, G. Muscle control -- pain control. What exercises
would you prescribe? Man. Ther. 1, 2–10 (1995).
79. Henry, S. & Westervelt, K. The use of real-time ultrasound feedback in
teaching abdominal hollowing exercises to healthy subjects. J. Orthop.
Sport. Phys. Ther. 35, 338–345 (2005).
80. von Garnier, K. et al. Reliability of a test measuring transversus abdominis
muscle recruitment with a pressure biofeedback unit. Physiotherapy 95, 8–
14 (2009).
81. Teyhen, D. et al. The use of ultrasound imaging of the abdominal drawing-
in maneuver in subjects with low back pain. J. Orthop. Sports Phys. Ther.
35, 346–355 (2005).
82. Koppenhaver, S. L. et al. Reliability of Rehabilitative Ultrasound Imaging of
the Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus Muscles. Arch. Phys.
Med. Rehabil. 90, 87–94 (2009).
83. Teyhen, D. S. et al. Original article: Ultrasound Characteristics of the Deep
Abdominal Muscles During the Active Straight Leg Raise Test. Arch. Phys.
Med. Rehabil. 90, 761–767 (2009).
84. Linek, P., Saulicz, E., Kuszewski, M. & Wolny, T. Ultrasound Assessment
of the Abdominal Muscles at Rest and During the ASLR Test Among
Adolescents With Scoliosis. Clin. Spine Surg. 30, 181–186 (2017).
85. Hu, H. et al. Original article: Understanding the Active Straight Leg Raise
(ASLR): An electromyographic study in healthy subjects. Man. Ther. 17,
531–537 (2012).
86. Hu, H. et al. Muscle activity during the active straight leg raise (ASLR), and
the effects of a pelvic belt on the ASLR and on treadmill walking. J.
Biomech. 43, 532–539 (2010).
87. Linek, P., Saulicz, E., Kuszewski, M. & Wolny, T. Ultrasound Assessment
of the Abdominal Muscles at Rest and during the ASLR Test among
Adolescents with Scoliosis. Clin. Spine Surg. 30, 181–186 (2017).
88. Beales, D. J., O’Sullivan, P. B. & Briffa, N. K. The effect of increased

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
physical load during an active straight leg raise in pain free subjects. J.
Electromyogr. Kinesiol. 20, 710–718 (2010).
89. Richardson, C., Hodges, P. W., Hides, J. & Manipulation Association of
Chartered Physiotherapists. Therapeutic exercise for lumbopelvic
stabilization : a motor control approach for the treatment and prevention of
low back pain. (Churchill Livingstone, 2004).
90. Ministerio de Ciencia e Innovación. Orden CIN/2135/2008, de 3 de julio.
(2008). Available at:
https://www.boe.es/boe/dias/2008/07/19/pdfs/A31684-31687.pdf.
91. Rodrigo de Tom�s, M. T. THE JUGULAR APPROACH. (2010).
doi:10.1016/j.dialis.2011.05.002
92. Mechelli, F., Probaski, Z. & BoissonnaultW. Differential diagnosis of a
patient referred to physical therapy with low back pain: Abdominal aortic
aneurysm. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 38, 551–557 (2008).
93. Kilby, J., Heneghan, N. R. & Maybury, M. Manual palpation of lumbo-pelvic
landmarks: a validity study. Man Ther 17, 259–262 (2012).
94. Merz, O., Wolf, U., Robert, M., Gesing, V. & Rominger, M. Original article:
Validity of palpation techniques for the identification of the spinous process
L5. Man. Ther. 18, 333–338 (2013).
95. Hebert, J. J., Koppenhaver, S. L., Teyhen, D. S., Walker, B. F. & Fritz, J.
M. The evaluation of lumbar multifidus muscle function via palpation:
reliability and validity of a new clinical test. Spine J. Off. J. North Am. Spine
Soc. 15, 1196–1202 (2015).
96. Hoeber, S., Aly, A. R., Ashworth, N. & Rajasekaran, S. Ultrasound-guided
hip joint injections are more accurate than landmark-guided injections: a
systematic review and meta-analysis. Br J Sport. Med 50, 392–396 (2016).
97. Finnoff, J. T. et al. American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM)
position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports
medicine. PM R 7, 151–68.e12 (2015).
98. Young, A., Stokes, M., Round, J. M. & Edwards, R. H. The effect of high-
resistance training on the strength and cross-sectional area of the human
quadriceps. Eur J Clin Invest 13, 411–417 (1983).
99. Men, Y., Young, A., Stokes, M. & Crowe, M. The size and strength of the

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
quadriceps muscles of old. Clin. Physiol. 5, 145–154 (1985).

100. Raadsheer, M. C. et al. A comparison of human masseter muscle thickness
measured by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Arch Oral
Biol 39, 1079–1084 (1994).
101. Raadsheer, M. C., Kiliaridis, S., Van Eijden, T. M., Van Ginkel, F. C. &
Prahl-Andersen, B. Masseter muscle thickness in growing individuals and
its relation to facial morphology. Arch Oral Biol 41, 323–332 (1996).
102. Raadsheer, M. C., van Eijden, T. M., van Ginkel, F. C. & Prahl-Andersen,
B. Contribution of jaw muscle size and craniofacial morphology to human
bite force magnitude. J Dent Res 78, 31–42 (1999).
103. Hides, J. A., Richardson, C. A. & Jull, G. A. Magnetic resonance imaging
and ultrasonography of the lumbar multifidus muscle. Comparison of two
different modalities. Spine (Phila Pa 1976) 20, 54–58 (1995).
104. Hides, J. A., Richardson, C. A. & Jull, G. A. Multifidus muscle recovery is
not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine
(Phila Pa 1976) 21, 2763–2769 (1996).
105. Herzog, R., Elgort, D. R., Flanders, A. E. & Moley, P. J. Variability in
diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI
examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. 17, 554–
561 (2017).
106. Montes, R. Professional articles: Changes in the Cross-sectional Diameter
of Muscle Ultrasonography between Relaxation and Maximum Voluntary
Isometric Contraction in Normal Young Subjects. Physiotherapy 87, 172–
178 (2001).
107. Danneels, L. A. et al. The effects of three different training modalities on
the cross-sectional area of the paravertebral muscles. Scand. J. Med. Sci.
Sports 11, 335 (2001).
108. Hides, J. A., Richardson, C. A. & Jull, G. A. Masterclass: Use of real-time
ultrasound imaging for feedback in rehabilitation. Man. Ther. 3, 125–131
(1998).
109. Hodges, P. W. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic
stability? Man. Ther. 4, 74–86 (1999).
110. Hodges, P. W., Pengel, L. H. M., Herbert, R. D. & Gandevia, S. C.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Measurement of muscle contraction with ultrasound imaging. Muscle and

Nerve 27, 682–692 (2003).
111. McMeeken, J. M., Beith, I. D., Newham, D. J., Milligan, P. & Critchley, D. J.
The relationship between EMG and change in thickness of transversus
abdominis. Clin. Biomech. 19, 337–342 (2004).
112. ISEAPT. International Society for Electrophysical Agents in Physical
Therapy (ISEAPT) | World Confederation for Physical Therapy. (2011).
Available at: https://www.wcpt.org/iseapt. (Accessed: 7th December 2018)
113. Kirsch, N. R. Diagnostic and Procedural Imaging in Physical Therapist
Practice. (2016).
114. Boyles, R. E., Gorman, I., Pinto, D. & Ross, M. D. Physical Therapist
Practice and the Role of Diagnostic Imaging. J. Orthop. Sport. Phys. Ther.
41, 829–837 (2011).
115. Werstine, R. & Chesworth, B. M. IFOMPT 2012: A Rendez-Vous of Hands
and Minds, September 30–October 5, 2012, Québec City, Canada. J.
Orthop. Sport. Phys. Ther. 42, A1–A83 (2012).
116. Conseil national. Avis du conseil national de lórdre du 27 Mars 2015
modifie 24 septembre 2015 relatif a l´echographie.
117. Jacinto Javier Martínez Payá IP Prof. Dr. et al. ECOFISTEM-Grupo de
Investigación en Ecografía y Fisioterapia. (2005). Available at:
http://investigacion.ucam.edu/grupos/ecofistem/es/identificacion.
(Accessed: 14th December 2018)
118. Dr. Alejandro Leal Quiñones, Dña. Mercedes Franco-Hidalgo Chacon, D.
Juan Nicolas Cuenca Zaldivar & D. Samuel Fernández Carnero.
GIFIMI_Investigación UFV | UFV. (2017). Available at:
https://www.ufv.es/investigacion-ufv/. (Accessed: 14th December 2018)
119. Universidad Europea de Madrid. Curso de Sonoanatomía Ecográfica en
Fisioterapia en Madrid | UEM. Available at:
https://universidadeuropea.es/madrid/titulacion/curso-sonoanatomia-
ecografical. (Accessed: 14th December 2018)
120. Universidad de Alcalá. Fisioterapia Manual del Aparato Locomotor.
Available at: https://www.uah.es/es/estudios/Fisioterapia-Manual-del-
Aparato-Locomotor/. (Accessed: 14th December 2018)

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
121. Universidad San Pablo CEU. Máster Universitario en Fisioterapia Invasiva

| CEU. Available at:
http://www.postgrado.uspceu.es/pages/fisioterapia_invasiva/presentacion
.php. (Accessed: 14th December 2018)
122. Fernández-Carnero, S., Calvo-Lobo, C., Garrido-Marin, A. & Arias-Buría,
J. 2nd Rehabilitative Ultrasound Imaging Symposium in Physiotherapy –
Madrid, Spain, 3–5 June 2016. Br. J. Sports Med. 52, A1–A6 (2018).
123. Fermin Valera; Francisco Minaya. I CIFI2014 | Congreso de Fisioterapia
Invasiva. (2014). Available at:
https://www.congresofisioterapiainvasiva.es/cifi2014/sede. (Accessed:
14th December 2018)
124. Minaya, F. V. F. II Congreso Internacional de Fisioterapia Invasiva 2016 |
Congreso de Fisioterapia Invasiva. (2016). Available at:
https://www.congresofisioterapiainvasiva.es/cifi2016. (Accessed: 14th
December 2018)
125. Minaya, F. V. F. III Congreso Internacional de Fisioterapia Invasiva 2018 |
Congreso de Fisioterapia Invasiva. (2018). Available at:
https://www.congresofisioterapiainvasiva.es/cifi2018. (Accessed: 14th
December 2018)
126. Colegio Profesional de Fisioterapeutas Comunidad de Madrid. Noticia. El
Colegio presenta un nuevo modelo de excelencia formativo para
fisioterapeutas en Ecografía - Ilustre Colegio Profesional de
Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. (2017). Available at:
https://www.cfisiomad.org/Pages/detalle_noticia_pub.aspx?idnoticia=132
3. (Accessed: 15th December 2018)
127. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G. & Group, P. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. J Clin Epidemiol 62, 1006–1012 (2009).
128. Hebert, J. J., Koppenhaver, S. L., Parent, E. C. & Fritz, J. M. A systematic
review of the reliability of rehabilitative ultrasound imaging for the
quantitative assessment of the abdominal and lumbar trunk muscles. Spine
(Phila Pa 1976) 34, E848-56 (2009).
129. Koppenhaver, S. L., Hebert, J. J., Parent, E. C. & Fritz, J. M. Rehabilitative

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
ultrasound imaging is a valid measure of trunk muscle size and activation

during most isometric sub-maximal contractions: a systematic review. Aust.
J. Physiother. 55, 153–169 (2009).
130. Hebert, J. J., Fritz, J. M., Thackeray, A., Koppenhaver, S. L. & Teyhen, D.
Early multimodal rehabilitation following lumbar disc surgery: a randomised
clinical trial comparing the effects of two exercise programmes on clinical
outcome and lumbar multifidus muscle function. Br. J. Sports Med. 49,
100–106 (2015).
131. Sweeney, N., O’Sullivan, C. & Kelly, G. Multifidus muscle size and
percentage thickness changes among patients with unilateral chronic low
back pain (CLBP) and healthy controls in prone and standing. Man Ther
19, 433–439 (2014).
132. Wang-Price, S., Zafereo, J., Brizzolara, K., Sokolowski, L. & Turner, D.
Effects of different verbal instructions on change of lumbar multifidus
muscle thickness in asymptomatic adults and in patients with low back pain.
J. Man. Manip. Ther. 25, 22–29 (2017).
133. Hides, J. A., Lambrecht, G., Stanton, W. R. & Damann, V. Changes in
multifidus and abdominal muscle size in response to microgravity: possible
implications for low back pain research. Eur. Spine J. Off. Publ. Eur. Spine
Soc. Eur. Spinal Deform. Soc. Eur. Sect. Cerv. Spine Res. Soc. 25 Suppl
1, 175–182 (2016).
134. Koppenhaver, S. L. et al. Association between history and physical
examination factors and change in lumbar multifidus muscle thickness after
spinal manipulation in patients with low back pain. J Electromyogr Kinesiol
22, 724–731 (2012).
135. Zielinski, K. A., Henry, S. M., Ouellette-Morton, R. H. & DeSarno, M. J.
Lumbar multifidus muscle thickness does not predict patients with low back
pain who improve with trunk stabilization exercises. Arch. Phys. Med.
Rehabil. 94, 1132–1138 (2013).
136. Debuse, D., Birch, O., St Clair Gibson, A. & Caplan, N. Low impact weight-
bearing exercise in an upright posture increases the activation of two key
local muscles of the lumbo-pelvic region. Physiother. Theory Pract. 29, 51–
60 (2013).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
137. Maraschin, M., Ferrari, S. & Cacciatori, C. The effect of functional

stabilization training on the cross sectional area of the deep stabilizers
muscles in healthcare workers with chronic low back pain: a pilot study.
Sci. Riabil. 16, 12–21 (2014).
138. Joseph, L. H. et al. Pattern of changes in local and global muscle thickness
among individuals with sacroiliac joint dysfunction. Hong Kong Physiother.
J. 33, 28–33 (2015).
139. Huang, Q. et al. The Evaluation of Chronic Low Back Pain by Determining
the Ratio of the Lumbar Multifidus Muscle Cross-sectional Areas of the
Unaffected and Affected Sides. J. Phys. Ther. Sci. 26, 1613–1614 (2014).
140. Masaki, M. et al. Association of walking speed with sagittal spinal
alignment, muscle thickness, and echo intensity of lumbar back muscles in
middle-aged and elderly women. Aging Clin. Exp. Res. 28, 429–434
(2016).
141. MacKenzie, J. F., Grimshaw, P. N., Jones, C. D. S., Thoirs, K. & Petkov, J.
Muscle activity during lifting: Examining the effect of core conditioning of
multifidus and transversus abdominis. Work 47, 453–462 (2014).
142. Kim, C. Y. et al. Comparison between muscle activation measured by
electromyography and muscle thickness measured using ultrasonography
for effective muscle assessment. J. Electromyogr. Kinesiol. 24, 614–620
(2014).
143. Huang, Q. et al. The Reliability of Rehabilitative Ultrasound Imaging of the
Cross-sectional Area of the Lumbar Multifidus Muscles in the PNF Pattern.
J. Phys. Ther. Sci. 26, 1539–1541 (2014).
144. Sions, J. M., Velasco, T. O., Teyhen, D. S. & Hicks, G. E. Ultrasound
imaging: intraexaminer and interexaminer reliability for multifidus muscle
thickness assessment in adults aged 60 to 85 years versus younger adults.
J. Orthop. Sports Phys. Ther. 44, 425–434 (2014).
145. Djordjevic, O., Djordjevic, A. & Konstantinovic, L. Interrater and intrarater
reliability of transverse abdominal and lumbar multifidus muscle thickness
in subjects with and without low back pain. J. Orthop. Sports Phys. Ther.
44, 979–988 (2014).
146. Wong, A. Y., Parent, E. C. & Kawchuk, G. N. Reliability of 2 ultrasonic

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
imaging analysis methods in quantifying lumbar multifidus thickness. J.

147. Liu, I. S., Chai, H. M., Yang, J. L. & Wang, S. F. Inter-session reliability of
the measurement of the deep and superficial layer of lumbar multifidus in
young asymptomatic people and patients with low back pain using
ultrasonography. Man. Ther. 18, 481–486 (2013).
148. Centro Cochrane Iberoamericano, T. Manual Cochrane de Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1. 0. Man. Cochrane Revis. Sist.
Interv. versión 5.1.0 (2012). doi:10.1002/14651858.CD011779.pub2
149. Akbari, A., Khorashadizadeh, S. & Abdi, G. The effect of motor control
exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles
thickness: Randomized controlled trial of patients with chronic low back
pain. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 21, 105–112 (2008).
150. Berglund, L., Aasa, B., Michaelson, P. & Aasa, U. Effects of Low-Load
Motor Control Exercises and a High-Load Lifting Exercise on Lumbar
Multifidus Thickness. Spine (Phila. Pa. 1976). 42, E876–E882 (2017).
151. Hebert, J. J., Fritz, J. M., Thackeray, A., Koppenhaver, S. L. & Teyhen, D.
Early multimodal rehabilitation following lumbar disc surgery: a randomised
clinical trial comparing the effects of two exercise programmes on clinical
outcome and lumbar multifidus muscle function. Br. J. Sports Med. 49,
100–106 (2015).
152. Van, K., Hides, J. A. & Richardson, C. A. The use of real-time ultrasound
imaging for biofeedback of lumbar multifidus muscle contraction in healthy
subjects. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 36, 920–925 (2006).
153. Chon, S.-C., Chang, K.-Y. & You, J. (Sung) H. Effect of the abdominal
draw-in manoeuvre in combination with ankle dorsiflexion in strengthening
the transverse abdominal muscle in healthy young adults: A preliminary,
randomised, controlled study. Physiotherapy 96, 130–136 (2010).
154. Costa, L. O. P., Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W. & Shirley, D. An
investigation of the reproducibility of ultrasound measures of abdominal
muscle activation in patients with chronic non-specific low back pain. Eur.
Spine J. 18, 1059 (2009).
155. Ferreira, P. H. et al. Changes in recruitment of transversus abdominis

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
correlate with disability in people with chronic low back pain. Br J Sport.
Med 44, 1166–1172 (2010).
156. Rocha de Siqueira, G., Guimarães de Alencar, G., da Cruz de Melo
Oliveira, É. & Queiroz Melo Teixeira, V. EFEITO DO PILATES SOBRE A
FLEXIBILIDADE DO TRONCO E AS MEDIDAS
ULTRASSONOGRÁFICAS DOS MÚSCULOS ABDOMINAIS. / EFFECT
OF PILATES ON TRUNK FLEXIBILITY AND ULTRASOUND MEASURES
OF ABDOMINAL MUSCLES. Rev. Bras. Med. do Esporte 21, 139–143
(2015).
157. Gong, W. The effects of running in place in a limited area with abdominal
drawing-in maneuvers on abdominal muscle thickness in chronic low back
pain patients. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 29, 757–762 (2016).
158. Guthrie, R. J., Grindstaff, T. L., Croy, T., Ingersoll, C. D. & Saliba, S. A. The
Effect of Traditional Bridging or Suspension-Exercise Bridging on Lateral
Abdominal Thickness in Individuals With Low Back Pain. J. Sport Rehabil.
21, 151–160 (2012).
159. Halliday, M. H., Ferreira, P. H., Hancock, M. J. & Clare, H. A. A randomized
controlled trial comparing McKenzie therapy and motor control exercises
on the recruitment of trunk muscles in people with chronic low back pain: a
trial protocol. Physiotherapy 101, 232–238 (2015).
160. Hoppes, C. W. et al. THE EFFICACY OF AN EIGHT-WEEK CORE
STABILIZATION PROGRAM ON CORE MUSCLE FUNCTION AND
ENDURANCE: A RANDOMIZED TRIAL. Int. J. Sports Phys. Ther. 11, 507–
515 (2016).
161. Nabavi, N., Mohseni Bandpei, M. A., Mosallanezhad, Z., Rahgozar, M. &
Jaberzadeh, S. The Effect of 2 Different Exercise Programs on Pain
Intensity and Muscle Dimensions in Patients With Chronic Low Back Pain:
A Randomized Controlled Trial. J. Manipulative Physiol. Ther. (2017).
doi:10.1016/j.jmpt.2017.03.011
162. Shamsi, M., Sarrafzadeh, J., Jamshidi, A., Zarabi, V. & Pourahmadi, M. R.
The effect of core stability and general exercise on abdominal muscle
thickness in non-specific chronic low back pain using ultrasound imaging.
Physiother Theory Pr. 32, 277–283 (2016).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
163. Stuge, B., Mørkved, S., Haug Dahl, H. & Vøllestad, N. Original article:
Abdominal and pelvic floor muscle function in women with and without long
lasting pelvic girdle pain. Man. Ther. 11, 287–296 (2006).
164. Tajiri, K., Huo, M. & Maruyama, H. Effects of Co-contraction of Both
Transverse Abdominal Muscle and Pelvic Floor Muscle Exercises for
Stress Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial. J. Phys. Ther.
Sci. 26, 1161–1163 (2014).
165. Vasseljen, O. & Fladmark, A. M. Original article: Abdominal muscle
contraction thickness and function after specific and general exercises: A
randomized controlled trial in chronic low back pain patients. Man. Ther.
15, 482–489 (2010).
166. Worth, S., Henry, S. & Bunn, J. Real-time ultrasound feedback and
abdominal hollowing exercises for people with low back pain. New Zeal. J.
Physiother. 35, 4–11 (2007).
167. Bruno Teixeira, B. et al. Efficacy of pelvic floor muscle training and
hypopressive exercises for treating pelvic organ prolapse in women:
randomized controlled trial / Eficácia do treinamento da musculatura do
assoalho pélvico e de exercícios hipopressivos para o tratamento do pr.
Sao Paulo Med. J. VO - 130 5 (2012). doi:10.1590/S1516-
31802012000100002
168. Johannessen, H. H. et al. Do pelvic floor muscle exercises reduce
postpartum anal incontinence? A randomised controlled trial. BJOG An Int.
J. Obstet. Gynaecol. 124, 686–694 (2017).
169. Ferreira, P. H. et al. Changes in recruitment of transversus abdominis
correlate with disability in people with chronic low back pain. Br. J. Sports
Med. 44, 1166–1172 (2010).
170. Ferreira, P. H., Ferreira, M. L. & Hodges, P.W. Changes in recruitment of
the abdominal muscles in people with low back pain: Ultrasound
measurement of muscle activity. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2560–2566
(2004).
171. Puentedura, E. J. et al. Immediate effects of lumbar spine manipulation on
the resting and contraction thickness of transversus abdominis in
asymptomatic individuals. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 41, 13–21 (2011).

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
172. Gong, W. The effects of dynamic exercise utilizing PNF patterns on

abdominal muscle thickness in healthy adults. J. Phys. Ther. Sci. 27, 1933–
1936 (2015).
173. Cha, H.-G., Kim, M.-K. & Shin, Y.-J. The effects of visual biofeedback using
ultrasonograpy on deep trunk muscle activation. J. Phys. Ther. Sci. 28,
3310–3312 (2016).
174. Puentedura, E. J., Buckingham, S. J., Morton, D., Montoya, C. & Fernandez
de las Penas, C. Immediate Changes in Resting and Contracted Thickness
of Transversus Abdominis After Dry Needling of Lumbar Multifidus in
Healthy Participants: A Randomized Controlled Crossover Trial. J.
Manipulative Physiol. Ther. (2017).
175. Dar, G. & Hicks, G. E. The immediate effect of dry needling on multifidus
muscles’ function in healthy individuals. J. Back Musculoskelet. Rehabil.
29, 273–278 (2016).
176. O’Sullivan, P. Masterclass: Diagnosis and classification of chronic low back
pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as
underlying mechanism. Man. Ther. 10, 242–255 (2005).
177. Van, K., Hides, J. A. & Richardson, C. A. The use of real-time ultrasound
imaging for biofeedback of lumbar multifidus muscle contraction in healthy
subjects. J Orthop Sport. Phys Ther 36, 920–925 (2006).
178. Kiesel, K. B., Uhl, T. L., Underwood, F. B., Rodd, D. W. & Nitz, A. J. Original
article: Measurement of lumbar multifidus muscle contraction with
rehabilitative ultrasound imaging. Man. Ther. 12, 161–166 (2007).
179. Maher, C. G. et al. The effect of motor control exercise versus placebo in
patients with chronic low back pain [ACTRN012605000262606]. BMC
Musculoskelet. Disord. 6, 54 (2005).
180. Hosseinifar, M., Akbari, M., Behtash, H., Amiri, M. & Sarrafzadeh, J. The
Effects of Stabilization and Mckenzie Exercises on Transverse Abdominis
and Multifidus Muscle Thickness, Pain, and Disability: A Randomized
Controlled Trial in NonSpecific Chronic Low Back Pain. J. Phys. Ther. Sci.
25, 1541–5 (2013).
181. Dietz, H. P., Wilson, P. D. & Clarke, B. The use of perineal ultrasound to
quantify levator activity and teach pelvic floor muscle exercises. Int.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 12, 166-8; discussion 168-9 (2001).

182. Teyhen, D. S. et al. Rehabilitative ultrasound imaging of the abdominal
muscles. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 37, 450–466 (2007).
183. Hides, J. A., Miokovic, T., Belavy, D. L., Stanton, W. R. & Richardson, C.
A. Ultrasound imaging assessment of abdominal muscle function during
drawing-in of the abdominal wall: an intrarater reliability study. J Orthop
Sport. Phys Ther 37, 480–486 (2007).
184. Hides, J. et al. An MRI investigation into the function of the transversus
abdominis muscle during ‘drawing-in’ of the abdominal wall. Spine (Phila
Pa 1976) 31, E175-8 (2006).
185. Hay-Smith, E. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in
women. in Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. Hay-Smith, J.)
CD001407 (John Wiley & Sons, Ltd, 2001).
doi:10.1002/14651858.CD001407
186. Navarro Brazález, B., Torres Lacomba, M., Arranz Martín, B. & Sánchez
Méndez, O. ORIGINAL: Respuesta muscular durante un ejercicio
hipopresivo tras tratamiento de fisioterapia pelviperineal: valoración con
ecografía transabdominal. Muscle response Dur. a hypopressive Exerc.
after pelvic floor Physiother. Assess. with transabdominal ultrasound 39,
187–194 (2017).
187. Thompson, J. A., O’Sullivan, P. B., Briffa, K., Neumann, P. & Court, S.
Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and
transperineal ultrasound. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 16,
285–292 (2005).
188. Thompson, J. A., O’Sullivan, P. B., Briffa, N. K. & Neumann, P. Comparison
of transperineal and transabdominal ultrasound in the assessment of
voluntary pelvic floor muscle contractions and functional manoeuvres in
continent and incontinent women. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct.
18, 779–786 (2007).
189. Reeve, A. & Dilley, A. Effects of posture on the thickness of transversus
abdominis in pain-free subjects. Man. Ther. 14, 679–684 (2009).
190. Kelly, M. et al. Healthy adults can more easily elevate the pelvic floor in
standing than in crook-lying: an experimental study. Aust. J. Physiother. 53,

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
187–191 (2007).
191. Nabavi, N., Mosallanezhad, Z., Haghighatkhah, H. R. & Ali Mohseni
Bandpeid, M. Reliability of rehabilitative Ultrasonography to measure
transverse abdominis and multifidus muscle dimensions. Iran. J. Radiol.
11, (2014).
192. Warner, M. B., Cotton, A. M. & Stokes, M. J. Comparison of curvilinear and
linear ultrasound imaging probes for measuring cross-sectional area and
linear dimensions. J. Med. Eng. Technol. 32, 498–504 (2008).
193. Worsley, P. R., Smith, N., Warner, M. B. & Stokes, M. Ultrasound
transducer shape has no effect on measurements of lumbar multifidus
muscle size. Man Ther 17, 187–191 (2012).
194. Abraham-Justice, K. E. et al. The Development and Reliability of an
Objective Tool for Assessment of Pelvic Floor Muscle Function Using
Diagnostic Ultrasound Imaging. J. Womens. Health Phys. Therap. 35, 20–
21 (2011).
195. Tosun, O. C. et al. Comparison of digital palpation against longitudinal and
tranverse abdominal sonography practices in the assessment of pelvic floor
muscle strength. Fiz. Rehabil. 21, 165 (2010).
196. Rho, M. et al. Gender Differences on Ultrasound Imaging of Lateral
Abdominal Muscle Thickness in Asymptomatic Adults: A Pilot Study. PM R
5, 374–380 (2013).
197. Tahan, N. et al. Measurement of superficial and deep abdominal muscle
thickness: an ultrasonography study. J. Physiol. Anthropol. 35, 17 (2016).
198. Whittaker, J. L., Warner, M. B. & Stokes, M. Comparison of the sonographic
features of the abdominal wall muscles and connective tissues in
individuals with and without lumbopelvic pain. J Orthop Sport. Phys Ther
43, 11–19 (2013).
199. Hides, J. A., Miokovic, T., Belavy, D. L., Stanton, W. R. & Richardson, C.
A. Ultrasound imaging assessment of abdominal muscle function during
drawing-in of the abdominal wall: An intrarater reliability study. J. Orthop.
Sports Phys. Ther. 37, 480–486 (2007).
200. Whittaker, J. L., Warner, M. B. & Stokes, M. J. Original Contribution:
Ultrasound Imaging Transducer Motion during Clinical Maneuvers:

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Respiration, Active Straight Leg Raise Test and Abdominal Drawing In.
Ultrasound Med. Biol. 36, 1288–1297 (2010).
201. McPherson, S. L. & Watson, T. Reproducibility of ultrasound measurement
of transversus abdominis during loaded, functional tasks in asymptomatic
young adults. PM R J. Inj. Funct. Rehabil. 4, 402–412 (2012).
202. Ehsani, F., Arab, A. M., Salavati, M., Jaberzadeh, S. & Hajihasani, A.
Ultrasound Measurement of Abdominal Muscle Thickness With and
Without Transducer Fixation During Standing Postural Tasks in
Participants With and Without Chronic Low Back Pain: Intrasession and
Intersession Reliability. Pm r (2016). doi:10.1016/j.pmrj.2016.05.007
203. Koppenhaver, S. L. et al. Reliability of Rehabilitative Ultrasound Imaging of
the Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus Muscles. Arch. Phys.
Med. Rehabil. 90, 87–94 (2009).
204. Chiarello, C. M. & Macauley, J. A. Concurrent Validity of Calipers and
Ultrasound Imaging to Measure Interrecti Distance. J. Orthop. Sport. Phys.
Ther. 43, 495–503 (2013).
205. Mota, P., Pascoal, A. G., Sancho, F., Carita, A. I. & Bø, K. Technical and
measurement report: Reliability of the inter-rectus distance measured by
palpation. Comparison of palpation and ultrasound measurements. Man.
Ther. 18, 294–298 (2013).
206. Vasseljen, O., Fladmark, A. M., Westad, C. & Torp, H. G. Onset in
abdominal muscles recorded simultaneously by ultrasound imaging and
intramuscular electromyography. J. Electromyogr. Kinesiol. 19, e23–e31
(2009).
207. Whittaker, J. L., Mclean, L., Hodder, J., Warner, M. B. & Stokes, M. J.
Association Between Changes in Electromyographic Signal Amplitude and
Abdominal Muscle Thickness in Individuals With and Without Lumbopelvic
Pain. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 43, 466–477 (2013).
208. Yang, K.-H. & Park, D.-J. Reliability of ultrasound in combination with
surface electromyogram for evaluating the activity of abdominal muscles in
individuals with and without low back pain. J. Exerc. Rehabil. 10, 230–235
(2014).
209. Ferreira, P. H. et al. Discriminative and reliability analyses of ultrasound

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
measurement of abdominal muscles recruitment. Man. Ther. 16, 463–469

(2011).
210. Koppenhaver, S. L., Parent, E. C., Teyhen, D. S., Hebert, J. J. & Fritz, J.
M. The effect of averaging multiple trials on measurement error during
ultrasound imaging of transversus abdominis and lumbar multifidus
muscles in individuals with low back pain. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 39,
604–611 (2009).
211. Arab, A. M., Rasouli, O., Amiri, M. & Tahan, N. Reliability of ultrasound
measurement of automatic activity of the abdominal muscle in participants
with and without chronic low back pain. Chiropr. Man. Ther. 21, (2013).
212. Mannion, A. F. et al. Muscle thickness changes during abdominal
hollowing: an assessment of between-day measurement error in controls
and patients with chronic low back pain. Eur Spine J 17, 494–501 (2008).
213. Chen, Y.-H., Chai, H.-M., Yang, J.-L., Lin, Y.-J. & Wang, S.-F. Original
Article: Reliability and Validity of Transversus Abdominis Measurement at
the Posterior Muscle-Fascia Junction with Ultrasonography in
Asymptomatic Participants. J. Manipulative Physiol. Ther. 38, 581–586
(2015).
214. Keshwani, N., Mathur, S. & McLean, L. Validity of Inter-rectus Distance
Measurement in Postpartum Women Using Extended Field-of-View
Ultrasound Imaging Techniques. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 45, 808–
813 (2015).
215. Scott, J. M. et al. Reliability and validity of panoramic ultrasound for muscle
quantification. Ultrasound Med. Biol. 38, 1656–61 (2012).
216. MacDonald, D., Wan, A., McPhee, M., Tucker, K. & Hug, F. Reliability of
Abdominal Muscle Stiffness Measured Using Elastography during Trunk
Rehabilitation Exercises. Ultrasound Med Biol 42, 1018–1025 (2016).
217. Liaw, L.-J., Hsu, M.-J., Liao, C.-F., Liu, M.-F. & Hsu, A.-T. The relationships
between inter-recti distance measured by ultrasound imaging and
abdominal muscle function in postpartum women: a 6-month follow-up
study. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 41, 435–443 (2011).
218. Pulkovski, N. et al. Ultrasound assessment of transversus abdominis
muscle contraction ratio during abdominal hollowing: a useful tool to

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
distinguish between patients with chronic low back pain and healthy
controls? Eur Spine J 21 Suppl 6, S750-9 (2012).
219. Mew, R. Original Article: Comparison of changes in abdominal muscle
thickness between standing and crook lying during active abdominal
hollowing using ultrasound imaging. Man. Ther. 14, 690–695 (2009).
220. Hides, J. A. et al. Altered response of the anterolateral abdominal muscles
to simulated weight-bearing in subjects with low back pain. Eur Spine J 18,
410–418 (2009).
221. Hides, J. A., Wong, I., Wilson, S. J., Belavy, D. L. & Richardson, C. A.
Assessment of abdominal muscle function during a simulated unilateral
weight-bearing task using ultrasound imaging. J Orthop Sport. Phys Ther
37, 467–471 (2007).
222. Kim, K. H., Cho, S.-H., Goo, B.-O. & Baek, I.-H. Differences in Transversus
Abdominis Muscle Function between Chronic Low Back Pain Patients and
Healthy Subjects at Maximum Expiration: Measurement with Real-time
Ultrasonography. J. Phys. Ther. Sci. 25, 861–863 (2013).
223. Kim, C. Y. et al. Comparison between muscle activation measured by
electromyography and muscle thickness measured using ultrasonography
for effective muscle assessment. J Electromyogr Kinesiol 24, 614–620
(2014).
224. Ferreira, P. H. et al. Discriminative and reliability analyses of ultrasound
measurement of abdominal muscles recruitment. Man Ther 16, 463–469
(2011).
225. Hides, J. A., Richardson, C. A. & Jull, G. A. Magnetic resonance imaging
and ultrasonography of the lumbar multifidus muscle: Comparison of two
different modalities. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 54–58 (1995).
226. Wachi, M. et al. Applicability of ultrasonography for evaluating trunk muscle
size: a pilot study. J. Phys. Ther. Sci. 29, 245–249 (2017).
227. Wallwork, T. L., Hides, J. A. & Stanton, W. R. Intrarater and interrater
reliability of assessment of lumbar multifidus muscle thickness using
rehabilitative ultrasound imaging. J Orthop Sport. Phys Ther 37, 608–612
(2007).
228. Djordjevic, O., Djordjevic, A. & Konstantinovic, L. Interrater and intrarater

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
reliability of transverse abdominal and lumbar multifidus muscle thickness

in subjects with and without low back pain. J. Orthop. Sports Phys. Ther.
44, 979–988 (2014).
229. Koppenhaver, S. L. et al. Reliability of rehabilitative ultrasound imaging of
the transversus abdominis and lumbar multifidus muscles. Arch. Phys.
Med. Rehabil. 90, 87–94 (2009).
230. Abiko, T. et al. Reliability of Rehabilitative Ultrasound Imaging of the
Lumbar Multifidus. Rigakuryoho Kagaku 26, 693–697 (2011).
231. Liu, I. S., Chai, H. M., Yang, J. L. & Wang, S. F. Inter-session reliability of
the measurement of the deep and superficial layer of lumbar multifidus in
young asymptomatic people and patients with low back pain using
ultrasonography. Man Ther 18, 481–486 (2013).
232. Sherburn, M., CA, M., Carroll, S., TJ, A. & MP, G. Investigation of
transabdominal real-time ultrasound to visualise the muscles of the pelvic
floor. Aust. J. Physiother. 51, 167–170 (2005).
233. Roll, S. C. & Kutch, J. J. Transperineal Sonography Evaluation of Muscles
and Vascularity in the Male Pelvic Floor. J. Diagnostic Med. Sonogr. 29, 3–
10 (2013).
234. Dresler, M. M. et al. Repeatability and reproducibility of measurements of
the suburethral tape location obtained in pelvic floor ultrasound performed
with a transvaginal probe. J. Ultrason. 17, 101–105 (2017).
235. Tunn, R. & Petri, E. Introital and transvaginal ultrasound as the main tool in
the assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an imaging panel
and practical approach. Ultrasound Obstet. Gynecol. 22, 205–213 (2003).
236. Whittaker, J. L., Warner, M. B. & Stokes, M. J. Original Contribution:
Induced Transducer Orientation During Ultrasound Imaging: Effects on
Abdominal Muscle Thickness and Bladder Position. Ultrasound Med. Biol.
35, 1803–1811 (2009).
237. Kruger, J., Dietz, P., Botelho, C. & Dumoulin, C. Can we ‘feel’ with our
fingers as well as we ‘see’ with ultrasound? Neurourol. Urodyn. 29, 1176–
1177 (2010).
238. Koelbl, H. & Bernaschek, G. A new method for sonographic
urethrocystography and simultaneous pressure-flow measurements.

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Obstet. Gynecol. 74, 417–22 (1989).

239. Frawley, H. C., Galea, M. P., Phillips, B. A., Sherburn, M. & Bø, K. Effect
of test position on pelvic floor muscle assessment. Int. Urogynecol. J. Pelvic
Floor Dysfunct. 17, 365–371 (2006).
240. Bø, K., Sherburn, M. & Allen, T. Transabdominal ultrasound measurement
of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus
abdominis muscle contraction. Neurourol. Urodyn. 22, 582–588 (2003).
241. Arab, A. M., Behbahani, R. B., Lorestani, L. & Azari, A. Original article:
Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low
back pain using transabdominal ultrasound. Man. Ther. 15, 235–239
(2010).
242. Pereira, V. S., Hirakawa, H. S., Oliveira, A. B. & Driusso, P. Relationship
among vaginal palpation, vaginal squeeze pressure, electromyographic
and ultrasonographic variables of female pelvic floor muscles. Brazilian J.
Phys. Ther. / Rev. Bras. Fisioter. 18, 428–434 (2014).
243. de Abreu Etienne, M. et al. Pubococcygeal activity on perineal ultrasound
in incontinent women. Int. Urogynecol. J. 22, 315–320 (2011).
244. Stachowicz, N., Stachowicz, S., Smoleń, A., Morawska, D. & Kotarski, J.
[Sonographic evaluation of the levator ani muscle in women with stress
urinary incontinence]. Ginekol. Pol. 83, 669–673 (2012).
245. Thibault-Gagnon, S., McLean, L., Pukall, C., Goldfinger, C. & Chamberlain,
S. Pelvic floor muscle morphology and function in women with and without
provoked vestibulodynia evaluated using 3D/4D transperineal ultrasound
imaging. Physiother. (United Kingdom) 97, eS1228 (2011).
246. Panayi, D. C., Khullar, V., Fernando, R. & Tekkis, P. Transvaginal
ultrasound measurement of bladder wall thickness: a more reliable
approach than transperineal and transabdominal approaches. BJU Int.
106, 1519–1522 (2010).
247. Akselim, B., Doğanay, M., Özcan, N., Akselim, S. & Cavkaytar, S.
Correlation of bladder wall thickness and treatment success in types of
urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 28, 417–422 (2017).
248. Üçer, O., Gümüş, B., Albaz, A. C. & Pekindil, G. Assessment of bladder
wall thickness in women with overactive bladder. Turk Urol. Derg. 42, 97–

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
100 (2016).
249. Jedrzejczak, A. & Chipchase, L. The availability and usage frequency of
real time ultrasound by physiotherapists in South Australia: an
observational study. Physiother. Res. Int. 13, 231–240 (2008).
250. McKiernan, S., Chiarelli, P. & Warren-Forward, H. A survey of diagnostic
ultrasound within the physiotherapy profession for the design of future
training tools. Radiography 17, 121–125 (2011).
251. Shelly, E. & Krum, L. Methods used by physical therapists to learn pelvic
floor muscle examination. Neurourol. Urodyn. 28, 821–822 (2009).
252. Potter, C. L., Cairns, M. C. & Stokes, M. Use of ultrasound imaging by
physiotherapists: a pilot study to survey use, skills and training. Man Ther
17, 39–46 (2012).
253. Organization, W. H. WHO Study Group on Training in Diagnostic
Ultrasound : Essentials, Principles and Standards. (1996).
254. EFSUMB. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine
and Biology ‘Building a European Ultrasound Community’ Minimum training
requirements for the practice of medical ultrasound in europe. Appendix 12:
Musculoskeletal.
255. Schwartz, R. G., Rohan, J. & Hayden, F. Diagnostic paraspinal
musculoskeletal ultrasonography. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 12, 25
(1999).
256. Cheng, C. & MacIntyre, N. J. Real-Time Ultrasound Imaging in
Physiotherapy Evaluation and Treatment of Transversus Abdominus and
Multifidus Muscles in Individuals with Low-Back Pain. Crit. Rev. Phys.
Rehabil. Med. 22, 279–300 (2010).
257. Chipchase, L., Thoirs, K. & Jedrzejczak, A. The effectiveness of real time
ultrasound as a biofeedback tool for muscle retraining. Phys. Ther. Rev.
14, 124–131 (2009).
258. Tubaro, A., Koelbl, H., Laterza, R., Khullar, V. & de Nunzio, C. Ultrasound
imaging of the pelvic floor: where are we going? Neurourol. Urodyn. 30,
729–734 (2011).
259. Koppenhaver, S. L., Hebert, J. J., Parent, E. C. & Fritz, J. M. Rehabilitative
ultrasound imaging is a valid measure of trunk muscle size and activation

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
during most isometric sub-maximal contractions: a systematic review. Aust.

J. Physiother. 55, 153–169 (2009).
260. Qiuchen, H. et al. The Evaluation of Chronic Low Back Pain by Determining
the Ratio of the Lumbar Multifidus Muscle Cross-sectional Areas of the
Unaffected and Affected Sides. J. Phys. Ther. Sci. 26, 1613–1614 (2014).
261. Hides, J. A., Oostenbroek, T., Franettovich Smith, M. M. & Mendis, M. D.
The effect of low back pain on trunk muscle size/function and hip strength
in elite football (soccer) players. J. Sports Sci. 34, 2303–2311 (2016).
262. Wallwork, T. L., Stanton, W. R., Freke, M. & Hides, J. A. Original Article:
The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar
multifidus muscle. Man. Ther. 14, 496–500 (2009).
263. Kiesel, K. B., Uhl, T., Underwood, F. B. & Nitz, A. J. Original Article:
Rehabilitative ultrasound measurement of select trunk muscle activation
during induced pain. Man. Ther. 13, 132–138 (2008).
264. Chen, Y.-H., Chai, H.-M., Shau, Y.-W., Wang, C.-L. & Wang, S.-F. Original
article: Increased sliding of transverse abdominis during contraction after
myofascial release in patients with chronic low back pain. Man. Ther. 23,
69–75 (2016).
265. Critchley, D. J. & Hurley, M. V. Changes in transversus abdominis and
obliquus internus activity following different kinds of physiotherapy.
Physiother. (United Kingdom) 97, eS244-eS245 (2011).
266. Critchley, D. J., Ratcliffe, J., Noonan, S., Jones, R. H. & Hurley, M. V.
Effectiveness and Cost-Effectiveness of Three Types of Physiotherapy
Used to Reduce Chronic Low Back Pain Disability. Spine (Phila. Pa. 1976).
32, 1474–1481 (2007).
267. Critchley, D. J., Pierson, Z. & Battersby, G. Original article: Effect of pilates
mat exercises and conventional exercise programmes on transversus
abdominis and obliquus internus abdominis activity: Pilot randomised trial.
Man. Ther. 16, 183–189 (2011).
268. Kaping, K., Ang, B. O. & Rasmussen-Barr, E. The abdominal drawing-in
manoeuvre for detecting activity in the deep abdominal muscles: is this
clinical tool reliable and valid? BMJ Open 5, e008711 (2015).
269. Kliziene, I., Sipaviciene, S., Klizas, S. & Imbrasiene, D. Effects of core

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
stability exercises on multifidus muscles in healthy women and women with

chronic low-back pain. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 28, 841–847
(2015).
270. Pascoal, A. G., Dionisio, S., Cordeiro, F. & Mota, P. Inter-rectus distance
in postpartum women can be reduced by isometric contraction of the
abdominal muscles: a preliminary case-control study. Physiotherapy 100,
344–348 (2014).
271. Sugimoto, H. & Momose, K. The relationship between transversus
abdominis thickness and abdominal pressure during successful and
unsuccessful abdominal draw-in maneuvers. Physiother. (United Kingdom)
101, eS1454-eS1455 (2015).
272. Halliday, M. H. et al. A Randomized Controlled Trial Comparing the
McKenzie Method to Motor Control Exercises in People With Chronic Low
Back Pain and a Directional Preference. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 46,
514–522 (2016).
273. Baeßler, K. & Junginger, B. Traditional Gymnastic Exercises for the Pelvic
Floor Often Lead to Bladder Neck Descent - a Study Using Perineal
Ultrasound. Geburtshilfe Frauenheilkd. 77, 765–770 (2017).
274. Bernardes, B. T. et al. Efficacy of pelvic floor muscle training and
hypopressive exercises for treating pelvic organ prolapse in women:
randomized controlled trial. Sao Paulo Med. J. 130, 5–9 (2012).
275. Testa, A. et al. Ultrasound M-Mode Assessment of Diaphragmatic Kinetics
by Anterior Transverse Scanning in Healthy Subjects. Ultrasound Med.
Biol. 37, 44–52 (2011).
276. Harper, C. J. et al. Variability in Diaphragm Motion During Normal
Breathing, Assessed With B-Mode Ultrasound. J. Orthop. Sport. Phys.
Ther. 43, 927–931 (2013).
277. Gerscovich, E. O. et al. Ultrasonographic evaluation of diaphragmatic
motion. J. Ultrasound Med. 20, 597–604 (2001).
278. Hides, J. A. et al. Retraining motor control of abdominal muscles among
elite cricketers with low back pain Hides et al. Retraining motor control of
abdominal muscles. Scand. J. Med. Sci. Sports 20, 834–842 (2010).
279. TL, W., JA, H. & WR, S. Intrarater and interrater reliability of assessment

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
of lumbar multifidus muscle thickness using rehabilitative ultrasound

imaging. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 37, 608–612 (2007).
280. Hides, J. A. & Stanton, W. R. Can motor control training lower the risk of
injury for professional football players? Med Sci Sport. Exerc 46, 762–768
(2014).
281. Sitilertpisan, P., Hides, J., Stanton, W., Paungmali, A. & Pirunsan, U.
Multifidus muscle size and symmetry among elite weightlifters. Phys. Ther.
Sport 13, 11–15 (2012).
282. Stokes, M., Hides, J., Elliott, J., Kiesel, K. & Hodges, P. Rehabilitative
ultrasound imaging of the posterior paraspinal muscles. J Orthop Sport.
Phys Ther 37, 581–595 (2007).
283. Hides, J., Richardson, C., Jull, G. & Davies, S. Ultrasound imaging in
rehabilitation. Aust J Physiother 41, 187–193 (1995).
284. Hides, J. A. REHABILITATIVE ULTRASOUND IMAGING OF THE
LUMBAR MULTIFIDUS MUSCLE: BIOFEEDBACK TRAINING, CLINICAL
AND RESEARCH APPLICATIONS. (Abstract). J. Orthop. Sport. Phys.
Ther. 36, A-12 (2006).
285. Whittaker, J. Abdominal ultrasound imaging of pelvic floor muscle function
in individuals with low back pain. J. Man. Manip. Ther. (Journal Man. Manip.
Ther. 12, 44–49 (2004).
286. Whittaker, J. Guest editorial. Current perspectives: the clinical application
of ultrasound imaging by physical therapists. J. Man. Manip. Ther. (Journal
Man. Manip. Ther. 14, 73–75 (2006).
287. Yang, H. S., Yoo, J. W., Lee, B. A., Choi, C. K. & You, J. H. Inter-tester and
Intra-tester Reliability of Ultrasound Imaging Measurements of Abdominal
Muscles in Adolescents with and without Idiopathic Scoliosis: A Case-
controlled Study. Biomed. Mater. Eng. 24, 453–458 (2014).
288. Larivière, C., D., G., De Oliveira Junior, E., Henry, S. M. & Dumas, J.-P.
Reliability of ultrasound measures of the abdominal muscles: Effect of task
and transducer position. Physiother. (United Kingdom) 97, eS383-eS384
(2011).
289. Stokes, M. Rehabilitative ultrasound imaging of the lumbar multifidus
muscle: measuring morphology. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 36, A-10

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
(2006).
290. Jones, R., Peng, Q. & Constantinou, C. The clinical application of two-
dimensional ultrasound image processing in identifying the response of
urogenital structures to voluntary and reflex pelvic floor muscle
contractions. J. Assoc. Chart. Physiother. Women’s Heal. 28–35 (2006).
291. Henry, S. Use of rehabilitative ultrasound imaging as biofeedback tool to
facilitate performance of the abdominal-hollowing exercise. J. Orthop.
Sport. Phys. Ther. 36, A-9 (2006).
292. Henry, S. M. & Teyhen, D. S. Ultrasound imaging as a feedback tool in the
rehabilitation of trunk muscle dysfunction for people with low back pain. J
Orthop Sport. Phys Ther 37, 627–634 (2007).
293. Stokes, M., Hides, J., Elliott, J., Kiesel, K. & Hodges, P. Rehabilitative
ultrasound imaging of the posterior paraspinal muscles. J. Orthop. Sports
Phys. Ther. 37, 581–595 (2007).
294. Thompson, J. & Sherburn, M. 2D real time ultrasound for pelvic floor
muscle assessment. J. Physiother. (Australian Physiother. Assoc. 57, 59
(2011).

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SISTEMÁTICA.
ANEXOS.
Anexo I. Evaluación lumbopélvica ecográfica.

(elaboración propia)

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Anexo II. Formulario del registro en prospero.

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Anexo III. Confirmación del registro en prospero.

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Anexo IV. Aceptación artículo en revista de impacto (JCR).

Anexo V. Resumen referencias para Síntesis Narrativa (elaboración propia).

REGION YEAR TITLE AUTHOR INTERVENTION CONTROL DESCRIPTIVE STATISTICS MEASURED OUTCOMES
The Use of Ultrasound Imaging of the Abdominal Drawing- N= 30 Age (y) 30.8 (±10.1) 31.2 (±7.5) Height (cm) 170.7 (±9.5) 169.5
1 2005 Teyhen Biofeedback Trainning (BT) Traditional Trainnig (TT) Main outcome: Abdominal muscles thickness.
in Maneuver in Subjects With Low Back Pain (±7.3) Body mass (kg) 77.9 (±14.1) 77.3 (±8.2)
Effect of the abdominal draw-in manoeuvre in combination

with ankledorsiflexion in strengthening the transverse Experimental (n = 20) Control (n = 20) Age (years) 24 (±1.6) 24 (±1.9) Main outcome measures: Ultrasonography muscle thickness and
2 2009 Chon ADIM + ankle dorsiflexion ADIM
abdominal muscle in healthy young adults: A preliminary, Height (cm) 168 (±8.9) 169 (±7.9) Weight (kg) 61 (±12.0) 59 (±9.1) electromyography activity of abdominal muscles.
randomised, controlled study
An investigation of the reproducibility of ultrasound
N=35 (22 female) Age (years) 53.3 (11.27) Weight (kg) 69.3 (11.49) To test the automatic recruitment of the abdominal wall muscles by real-
3 2009 measures of abdominal muscle activation in patients with Costa Motor Control Exercise (MCE) Placebo
Height (m) 1.6 (0.08) time ultrasound imaging
chronic non-specific low back pain.
RUSI group (N=11) PBU group(N=11) Age (yrs) MEAN + SD 30.90 + 8.96
Comparison of real-time ultrasound imaging and pressure
PBU (Pressure Biofeedback Unit) + 32.54 + 6.57 Height (cms) MEAN + SD 163.27 + 9.59 161.30 + The variables available for analysis were number of days
4 2010 biofeedback training for performing abdominal drawing-in Bajaj RUSI + ADIM
ADIM 10.41.Weight (kgs) MEAN + SD 59.63 +8.64 58.68 + 9.79 and number of trials for both RUSI and PBU groups.
maneuver in low back pain.
BMI(kg/m2) MEAN + SD 22.5 + 1.4 22.4 + 1.58
Abdominal muscle contraction thickness and function after
The ultrasound guided exercise UGE (n=36) SE (n=36) GE (N=37) Age 40.9 (11.5) 43.4 (10.2) 36 (10.3)
5 2010 specific and general exercises: A randomized controlled Vasseljem Sling Exercise (SE) 1. Muscle Thickness (EO, IO, TrA) 2. Pain Numeric Rating Scale (NRS)
(UGE) BMI 24.9 (3.1) 24.9 (3.1) 24.3 (2.8)
trial in chronic low back pain patients.
The Effect of Traditional Bridging or Suspension-Exercise
N= 51 men (18) Age (y) 23.1 ± 6.0, Height (cm) 173.6 ± 10.5, Mass (kg)
6 2012 Bridging on Lateral Abdominal Thickness Guthrie Traditional bridge (TB) Suspension-exercise bridge (SE) Main outcome: Abdominal muscles thickness by US
74.7 ± 14.5, BMI (kg/m2) 24.6 ± 2.8
in Individuals With Low Back Pain
MCE (n = 11) GE (n = 10) SMT (n = 13) Age, years (SD) 47.5 (±17.3) 54.9 TrA was measured using a US. Global impression of recovery. Disability
Changes in recruitment of transversus abdominis
(±11.3) 45.4 (±17.7) Weight, kg (SD) 78.7 (±13.0) 70.1 (±12.0) 72.6 was measured using the Roland Morris disability questionnaire. Pain
7 2014 correlate with disability in people with chronic low Ferreira Motor Control Exercise (MCE) General Exercise (GE)
(±10.2) Height, cm (SD) 171.0 (±10.8) 160.7 (±6.6) 165.0 (±8.5) Female, n intensity on a numerical rating scale. Function was measured with a
back pain
Abdominal
(%) 6 (55) 7 (70) 10 (77) modified patient specific functional scale.
Effects of Co-contraction of Both Transverse Abdominal

Exercise group (n= 9) 52.1 ± 9.5 Height 156.1 ± 6.2 Weight 51.9 ± 5.3
8 2014 Muscle and Pelvic Floor Muscle Exercises for Stress Urinary Tajiri TA + PFM co-contration exercise Control Group (CG) We evaluated the thickness of the TA using ultrasound.
Control group (n= 6) 52.0 ± 7.6 Height 161.0 ± 7.4 Weight 55.7 ± 13.9
Incontinence: A Randomized Controlled Trial.
The aim of this study was to compare the effects of Pilates mat exercises
EFFECT OF PILATES ON TRUNK FLEXIBILITY AND Age 31 (5) 30 (8) Weight (kg) 65.2 (9.8) 68.9 (11.7)
and a conventional strength training programme on the activity of TrA
9 2015 ULTRASOUND MEASURES Gisela Rochade Pilates Strenght Height (m) 1.67 (0.07) 1.67 (0.11)
and OI. We used ultrasound measures of muscle thickness as a proxy of
OF ABDOMINAL MUSCLES BMI (m2/kg) 23.2 (2.0) 24.5 (2.8)
muscle activity
The effects of running in place in a limited area with
Training group (n = 15) 27.35 ± 6.16 164.47 ± 8.32 57.70 ± 8.06 Ultrasonography was used to examine the abdominal muscle
10 2016 abdominal drawing-in maneuvers on abdominal muscle Gong Running in place ADIM
Control group (n = 15) 27.88 ± 6.99 165.00 ± 8.22 59.05 ± 9.96 thicknesses before and after running in place.
thickness in chronic low back pain patients
A Randomized Controlled Trial Comparing the McKenzie
Age (years) Mckenzie: 48.8 (±12.1) MCE: 48.3 (±14.2) Sex (males); n (%) 1. Muscle Thickness (EO, IO, TrA) 2. Patient Specific Functional Scale 3.
11 2016 Method to Motor Control Exercises in People With Chronic Halliday Mckenzie (MKZ) Motor Control Exercise (MCE)
McKenzie: Males 7 (20.0%) MCE: Males 7 (20.0%) Pain (VAS)
Low Back Pain and a Directional Preference.
The Efficacy of an Eight-week Core Stabilization Program N= 34 16 Male, 18 Female Age CG 27 ± 5 MCE 29 ± 5 Weight CG 70.53 ± The measures during the pre- and post-intervention
12 2016 on Core Muscle Function and Endurance: A randomized Hoppes Motor Control Exercise (MCE) Control Group (CG) 15.42 MCE 70.86 ± 10.83 Height CG 1.73 ± 0.11 MCE 1.73 ± 0.12 BMI CG assessments included ultrasound imaging of
trial. 23.27 ± 2.88 MCE 23.66 ± 2.59 abdominal muscle thickness.
The effect of core stability and general exercise on Core stability exercise group General exercise group N = 22 N = 21 Male: Using ultrasound imaging, four transabdominal muscle thicknesswere
13 2016 abdominal muscle thickness in non-specific chronic low Shamsi Motor Control Exercise (MCE) General Exercise 7 Male: 6 Female: 15 Female: 15 Age (year) 39.2 ±11.7 Height (cm) measured before and after the intervention. Disability and pain were
back pain using ultrasound imaging. 166.4 ±9.1 Weight (kg) 70.1 ±15.1 measured as secondary outcomes.
The Effect of 2 Different Exercise Programs on Pain Stabilization Group Routine Group Mean Standard Age (y) 40.75 ±8.23 Pain intensity, using a visual analog scale, and muscle dimensions of both
14 2017 Intensity and Muscle Dimensions in Patients With Chronic Nabavi MEC+electrotherapy (N=20) General Exercise + Electrotherapy 34.05 ±10.75 Height (m) 1.68 ±0.08 1.65 ±0.08 Weight (kg) 70.15 ±14.53 right and left transverse abdominis and lumbar multifidus muscles, using
Low Back Pain: A Randomized Controlled Tria 72.05 ±10.77 Body mass index (kg/m2) 24.86 ±4.39 26.39 ±3.21 rehabilitative ultrasonography
Male 6 (60.0%) 4 (44.4%) Female 4 (40.0%) 5 (55.6%) Age (years) 37.0 NPI= Numeric Pain index TCi = Typicai Clinicai Instruction Group
Real-time ultrasound feedback and abdominal hollowing
15 2007 Worth AHE (Abdominal Hollowing Exercise) AHE + RTUS ±11.5 33.1 ±13.5 Height (m) 1.74±0.14 1.73±0.12 Weight (kg) 79.0 ± TCi + US = Typical Clinical Instruction augmented with Real
exercises for people with low back pain.
9.08 73,2 ±14.89 Time Uitrasound Group

TESIS
DOCTORAL
SISTEMÁTICA.
Anexo V (continuación).
REGION YEAR TITLE AUTHOR INTERVENTION CONTROL DESCRIPTIVE STATISTICS MEASURED OUTCOMES
Pain, McGill Pain Questionnarie (MPQ), VAS and daily pain diaries. The
Multifidus muscle recovery is not automatic after Medical Treatment + Specific Age 30.9 and 30.65 Height 173.3 cm and 170.1 cm Weight 73.53 Kg and
16 1996 Hides Medical Treatment (MT) Roland Morris Disabiliy Index. Range of motion, and size of the multifidus
resolution of acute, first-episode low back pain. localized exercise therapy (T+SET) 71.05 Kg.
cross-sectional area (CSA).
The Use of Real-Time Ultrasound Imaging for Biofeedback Clinical instructions for multifidus muscle Group 1 (knowledge of results [KR] alone) contained 10 females and 3
contraction + Provision of visual Clinical instructions for multifidus
17 2005 of Lumbar Multifidus Muscle Contraction in Healthy Van males (mean ± SD, 19.1 ± 2.1 years) and group 2 (KR plus visual feedback) Multifidus muscle thickness.
biofeedback using real-time ultrasound muscle contraction
Subjects. imaging contained 9 females and 3 males (mean ± SD, 19.9 ± 2.2 years).
Lumbar
The effect of motor control exercise versus general

MCE (n = 25) GE(n = 24). Age 39.6 ± 3.5b 40 ± 3.6. Height (cm) 171.2 ± 1. Muscle Thickness (TA and LM) 2. Activity limitation (AL) was assessed
exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness:
18 2008 Akbari Motor Control Exercise (MCE) General Exercise (GE) 2.7 172.08 ± 2.2 0.2 Weight (kg) 73.7 ± 3.1 74.6 ± 2.4 0.26 BMI (kg/m2) using Back Performance Scale (BPS). 3. Pain measurement Visual Analog
Randomized controlled trial of patients with chronic low
25.2 ± 1.7 25.21 ± 1.02 Scale (VAS)
back pain
Early multimodal rehabilitation following lumbar disc 1. Pain: McGill Pain Questionnarie (MPQ) and Visual Analogue Scale
surgery: a randomised clinical trial comparing the effects MT (n=20) MT+SET (n=21) Age 31 ± 7.9 - 30.9 ± 6.5 Height 173.3 - 170.1 (VAS) 2. Disability: Roland Morris Disability Index (RMDI) 3. Range of
19 2015 Hebert Specific Trunk Exercises (MCE) General Trunk Exercise (GE)
of two exercise programmes on clinical outcome and Weight 73.53 - 71.05 Motion: Inclinometry 4. Habitual activity levels 5. Lumbar multifidus
lumbar multifidus muscle function. Muscle CSA (LM)
Effects of Low-Load Motor Control Exercises and a High- Low Load Motor Control Exercises High-Load lifting LMC n=33 Age 43.3 (10.3) BMI 25.0 (3.0)
20 2017 Berglund Pain (VAS), Multifidus mucles thickness.
Load Lifting Exercise on Lumbar Multifidus Thickness. (LMC) (HLL) Exercise HLL n=32 Age 42.3 (9.8) BMI 25.4 (3.8)
Weight (kg) 69.5 (11.7) 67.3 (13.6)

Abdominal and pelvic floor muscle function in women with Height (cm) 169.6 (3.6) 164.5 (5.4) Abdominal muscles thicknes by ultrasound, pelvic floor muscles strength
21 2006 Stuge Volunteers with PGP +ASRL Volunteers without PGP + ASRL
and without long lasting pelvic girdle pain Body mass index 24.1 (3.3) 25.0 (5.4) by pressure transducer, ability to perform ASLR test, Pain (VAS)
Age of youngest child (months) 29.5 (2.9) 29.6 (3.6)
Efficacy of pelvic floor muscle training and hypopressive

Pelvic Floor
Pelvic floor muscle training group Age (years) 51.9 (± 7.4) 56.7 (± 10.7) 58.7 (± 10.4) Ano rectal muscle CSA, Length of urethra adn bladder neck by
22 2012 exercises for treating pelvic organ prolapse in women: Bernardes Hypopressive exercise group (GII)
(GI) Body mass index (BMI, kg/m2) 29.9 (± 3.5) 28.8 (± 3.9) 29.7 (± 2.7) transperineal ultrasound. Pelvic organ prolapse (POP) classification.
randomized controlled trial
Pelvic Floor Muscle Training in Women With Stress Urinary 12 weekly physiotherapy sessions during Baldder volume by trans-abdominal US, transperineal ultrasound for
Control group 54.0 ±8.4 years, treatment group 49.5 ±8.2 years, body
Incontinence Causes Hypertrophy of the Urethral which they learned how to properly urethra morphology, Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) and the
23 2013 McLean No treament. mass index (control group
Sphincters and Reduces Bladder Neck Mobility During contract their pelvic floor muscles (PFMs) Urogenital Distress Inventory
and a home exercise program 28.6 ±11.3 kg/m2, treatment group 27.0 ±3.8 kg/m2)
Coughing. (UDI-6)
Intervention group (n = 54) Control group (n = 55) Age (years), mean (SD) [range] St. Mark’s score for Anal Incontinence, manometry
29.7 (4.3) [20–38] 30.6 (3.8) [23–40]
Do pelvic floor muscle exercises reduce postpartum anal Individual physiotherapya of pelvic measures of anal sphincter length and strength, endoanal ultrasound
24 2016 Johannessen Written information of (PFME) Inclusion (days postpartum), mean (SD) 389 (122) 375 (141)
incontinence? A randomised controlled trial. floor muscle exercises (PFME) Ethnicity: Norwegian 42 (77.8) 51 (92.4) European 8 (14.8) 3 (5.5) Asian 4 (7.4) 1 (EAUS) defect score and voluntary pelvic floor muscle
(1.8) contraction.

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TESIS EVALUACIÓN DE LA TÉCNICA ECOGRÁFICA RUSI REHABILITATIVE ULTRASOUND IMAGING

DOCTORAL: EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA.

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO

Evaluación de la Técnica Ecográfica (RUSI - Rehabilitative Ultrasound

AUTOR: D. SAMUEL FERNÁNDEZ CARNERO

DIRECTOR: DR. CARLOS MARTIN SABORIDO.

Pozuelo a 1 de junio de 2020

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 1 de 214

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 2 de 214

3.2. Material y Métodos de la revisión completa....................................................... 57

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 3 de 214

Anexo I. Evaluación lumbopélvica ecográfica. ..................................................................203

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 4 de 214

El dinero hace las personas ricas,

Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor,

Es mejor estar callado y parecer tonto,

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 5 de 214

Como escribió el poeta Haruki Murakami (en pocas palabras), “….al

En esta encomienda hemos tenido un enorme soporte de ayuda y medios

Mis colegas Fisioterapeutas de México Alia Alamina por su ofrecimiento

Mi mujer, Laura, en las duras y en las maduras, en la riqueza y en la

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 6 de 214

Esta revisión sistemática se propuso evaluar las posibilidades de la

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 7 de 214

Por esto y dado el abultado número de trabajos que no pudieron llegar a

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 8 de 214

“Rehabilitative ultrasound imaging, ultrasound imaging, echography,

This systematic review allows to evaluate the possibilities of the RUSI

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 9 de 214

The analysis of these works highlighted the results of randomized clinical

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 10 de 214

“Rehabilitative ultrasound imaging, ultrasound imaging, echography,

o ADIM (Abdominal Draw in Maneuver).

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 11 de 214

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 12 de 214

Tabla 1. Descripción de los riesgos de sesgos del pilotaje.

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 13 de 214

Tabla 31. Características referencia Hebert 2015.

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 14 de 214

Tabla 62. Tabla de datos para Metaregresión_continuación (elaboración

Ilustración 1. Estetoscopio de Pinard Saravi 2014.

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 15 de 214

Grafico 1. Gráfico del riesgo de sesgo del pilotaje.

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 16 de 214

Anexo I. CHECK LIST: Evaluación lumbopélvica ecográfica.

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 17 de 214

En algunos escritos se considera el padre de la Ciencia a Demócrito de

Ilustración 1 - Estetoscopio de Pinard. Saravi 2014

Ilustración 2 - Enfermera en Uganda

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 18 de 214

La lectura de la historia de la antigüedad e historia moderna nos ayuda a

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 19 de 214

antropometrías coincidentes con la realidad pues se trata de medir la masa de

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 20 de 214

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 21 de 214

clínica diaria para la demostración de la capacidad del músculo durante la

Ilustración 4 Ecográfica Musculo Esquelética en

Autor: Samuel Fernández Carnero. Página 22 de 214

1.1. Descripción anatómica y biomecánica de la región lumbopélvica.

La región lumbopélvica se enmarcada en la región abdominal y los