FORMATOS OBLIGATORIOS

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CANOAS DE PUNTA SAL
DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
Señores
SUB GERENCIA DE LOGISTICA Y CONTROL PATRIMONIAL
Municipalidad Distrital de Canoas de Punta Sal
Presente. -
DATOS DEL DECLARANTE:

Nombres y Apellidos/Razón Social: ANTONY F. CORDOVA ALVAREZ
DNI 76085676 RUC 10760856768
Dirección de notificación
Nombre del contacto

Teléfon Correo ANTONYCORDOVA
o Móvil / 958908767 electrónico @GMAIL.COM
fijo :
Nº de
00247519343509704221 Banco
CCI1 BANCO DE CREDITO DEL PERU
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 - Principio

de presunción de veracidad - del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley N° 27444 - Ley
del Procedimiento Administrativo General, DECLARA BAJO JURAMENTO:
1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
la presente contratación.
2. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones y
técnicas, según corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición
para atender la contratación, y me someto a cualquier indagación posterior a la
contratación que sea necesaria.
3. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo a lo señalado en el
numeral 11.1 del artículo 11 de la Ley N° 30225 y sus modificatorias, Ley de
Contrataciones del Estado, que señala “Cualquiera sea el régimen legal de contratación
aplicable, están impedidos de ser participantes, postores, contratistas y/o
1
Código de cuenta Interbancario, el mismo que consta de 20 dígitos y debe estar asociado o su número de RUC, debiendo consignar el
banco de procedencia y et tipo de moneda.
subcontratistas, incluso en las contrataciones a que se refiere el literal a) del artículo 5

de la presente Ley, las personas establecidas en los literales: a), b), c), d), e), f), g), h),
i), j), k), I), m), n), o), p), q) y r) .. ”
4. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo
dispuesto por el artículo 242 de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo
General en los casos de: Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado,
conforme al Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC,
Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado, Impedimento para ser
postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia, e Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de
ser el caso.
5. No tener vínculo laboral con otra Institución Pública o dependencia de la Municipalidad
Distrital de Canoas de Punta Sal.
6. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económica,
política, familiar o de otra naturaleza que puedan afectar la contratación.
7. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
8. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como
respetar el principio de integridad.
9. Conocer lo establecido en el artículo 138.4 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones - Cláusulas Anticorrupción.
10. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte ganador de la
buena pro, en la etapa de ejecución contractual, a la dirección electrónica señalada.
11. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta
que corresponde al CCI y Banco señalados por mi persona. Asimismo, dejo
constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedará cancelada para
todos sus efectos, mediante la sola acreditación del importe del referido
comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere
líneas arriba.
12. No divulgar, revelar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización
expresa de la Municipalidad Distrital Canoas de Punta Sal, la información
proporcionada por esta para la prestación del servicio y/o bienes, y en general toda
información a la que tenga acceso o la que pudiera producir como parte de los
servicios o bienes que presta, durante y después de concluida la contratación,
comprometiéndose a mantener la confidencialidad de la información y a no utilizarla
para ningún otro propósito para el que fue requerido.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me

atengo a lo establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy
sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su
falsedad
Canoas de punta sal,, 19 de Diciembre del 2024
Firma
NOMBRE Y APELLIDOS:
RUC:
DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Apellidos y Nombres: CORDOVA ALVAREZ ANTONY F., identificado con DNI. 76085676,
con domicilio en Ca. San Mateo N° 595 URB. SANTA ROSA distrito de SULLANA, provincia
de SULLANA, departamento de PIURA.
Declaro que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

a) Ley N° 26771, Establecen prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y
contratación de personal en el Sector Público, en casos de parentesco.
b) Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, Aprueban Reglamento de la Ley que
establece prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de
personal en el Sector Público, en casos de parentesco.
c) Decreto Supremo N° 017-2002-PCM, Modifican Reglamento de la Ley que
estableció prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de
personal en el sector público, en casos de parentesco.
d) Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, Disponen otorgamiento de Declaración Jurada
para prevenir casos de Nepotismo.
2. He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES proporcionados por la
Entidad en el Portal de la Municipalidad Distrital de Canoas de Punta Sal y he agotado
las demás verificaciones y corroboraciones necesarias.
3. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar SI o NO) tengo parientes
hasta el segundo grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo
conyugal, con trabajador(es) de la Municipalidad Distrital de Canoas de Punta Sal y en
otras entidades estatales tales como municipalidades, empresas del Estado, entre
otros.
4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s)
con quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son):
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo

4-A del Reglamento de la Ley Nº 26771, incorporado mediante Decreto Supremo No. 034-
2005-PCM.
Canoas de Punta Sal, __ de _____________ del 2024.
Firma
NOMBRE Y APELLIDOS:
RUC:

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El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 - Principio

subcontratistas, incluso en las contrataciones a que se refiere el literal a) del artículo 5

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me

Canoas de punta sal,, 19 de Diciembre del 2024

DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo

Canoas de Punta Sal, de ___________ del 2024.

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