UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGÍA

Proyecto de Evaluación, Diagnóstico

“INFORME DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO “

Autores:

Coronel Diaz Judit Karen

Rodas Chuquilin María Elena

Asesor:

Mg. Ericka J. Diaz Gutierrez

Cajamarca-septiembre-2024

INFORME DE ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO

 (Evaluación y Diagnóstico)

I. DATOS GENERALES:
 Nombres y Apellidos : K.D.R
 Edad :13 años
 Sexo : masculino
 fecha de nacimiento : 24-07-2011
 Lugar de nacimiento : Chachapoyas
 Grado de Instrucción : Primero De Secundaria
 Procedencia :Chachapoyas
 Domicilio Actual :La molina-Cajamarca
 Religión : Catolica
 Ocupación : Estudiante

Lugar de examen : área de psicología del centro educativo

Fechas de atenciones:11-13-16 de septiembre
Fecha de informe :
Informante y parentesco:Lilia Consuelo Chavarry Sanchez-Abuelita del menor

Técnicas utilizadas:
 Entrevistas: Es un método cualitativo diseñado para recolectar
información con un propósito claro y específico. A diferencia de una
charla casual, la entrevista busca obtener datos relevantes y
pertinentes para el objetivo planteado (García, 2015).

 Rapport: Hace referencia a la construcción de una relación de

confianza y entendimiento entre el terapeuta y el paciente. Es
fundamental para lograr una comunicación efectiva, ya que permite que
el paciente se sienta cómodo y seguro al compartir información
personal (Amortegui, 2024).

 Pregunta del milagro: Es una técnica empleada en la terapia centrada

en soluciones, donde se invita al cliente a imaginar un escenario en el
que sus problemas ya han sido resueltos, ayudando a visualizar un
futuro más positivo (LegalToday, 2016).

 Pregunta de escala: Se trata de una técnica que permite a los clientes

valorar su avance y reflexionar sobre sus emociones y percepciones en
relación con un problema específico (Lutz, 2022).

 Excepciones: Se refiere a aquellos momentos o situaciones donde el

problema o comportamiento no se manifiesta o lo hace de manera
menos intensa. (Aguiar, 2020).
Instrumentos Aplicados:
  CPQ (Cuestionario de Personalidad Infantil de Cattell): Es un
instrumento utilizado para evaluar la personalidad infantil, basado en la
teoría de los 16 factores de personalidad de Raymond Cattell. El CPQ
permite identificar distintos rasgos de personalidad que ayudan a
comprender la forma en que el individuo se relaciona tanto consigo
mismo como con su entorno. Su utilidad se extiende a diferentes
ámbitos, como el educativo y el clínico, proporcionando una evaluación
detallada del perfil psicológico (Chávez, 2020).

 Test de Autoestima para Escolares: Esta herramienta se utiliza para

medir el nivel de autoestima en niños y adolescentes dentro del
contexto escolar. Evalúa diferentes dimensiones de la autoestima, tales
como la autoaceptación, la percepción de sí mismo y la valoración
personal, brindando una perspectiva completa sobre el autoconcepto de
los estudiantes. Los resultados obtenidos son útiles para diseñar
intervenciones que fomenten una autoestima saludable y el desarrollo
emocional en el ámbito escolar (Chávez, 2020).

 Test del Dibujo de la Familia: Se trata de una técnica proyectiva

ampliamente empleada en la psicología infantil para explorar las
percepciones y sentimientos que el niño tiene hacia su familia. A través
del dibujo, se pueden interpretar aspectos emocionales y relacionales
que pueden no ser fácilmente expresados verbalmente por el menor.
Esta prueba es especialmente útil para identificar conflictos familiares,
la dinámica emocional del hogar y las percepciones de los roles
familiares.

II. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo por el cual el paciente busca ayuda es debido a las dificultades
emocionales y familiares que está experimentando. Él refirió sentirse afectado
por la relación conflictiva con su madre, quien le dirige palabras duras y
despectivas. Además, la nueva pareja de su madre parece no mostrar interés
ni afecto hacia él, lo que genera sentimientos de insignificancia y abandono.

III. PROBLEMA ACTUAL:

K. D.R., de 12 años, reporta sentimientos de tristeza, ansiedad, y miedo debido
a la situación familiar y escolar que está experimentando. Él expresa sentirse
afectado desde que sus padres se separaron y se mudó con su abuela a
Cajamarca. El problema comenzó a manifestarse cuando su madre formó una
nueva pareja y empezó a exigirle que cuidara de sus hermanos menores, lo
que, según él, interfiere con sus responsabilidades escolares y genera críticas
constantes por parte de su madre.
La forma de inicio de los problemas emocionales de Kaled coincide con la
separación de sus padres y su traslado a Cajamarca, donde comenzó a vivir
con su abuela. A partir de ese momento, el menor ha experimentado
dificultades emocionales, especialmente cuando su madre utiliza palabras
 despectivas y lo menosprecia cuando no logra cumplir con las tareas de
cuidado de sus hermanos. Esta situación ha producido síntomas emocionales
como tristeza, baja autoestima, ansiedad y miedo. Además, su miedo hacia la
profesora de matemáticas ha incrementado sus niveles de ansiedad, afectando
su rendimiento académico.
No presenta antecedentes médicos, psiquiátricos ni psicológicos previos que
hayan sido reportados. Sin embargo, los síntomas actuales incluyen la
evitación de clases de matemáticas por temor a su profesora, así como la
percepción de que su madre no lo valora ni le presta suficiente atención, lo que
ha incrementado su sensación de inutilidad y abandono.
En cuanto a la percepción que Kaled tiene de su problema, menciona sentirse
triste e insignificante, deseando que su madre le brinde más atención y que
deje de criticarlo. Piensa que su problema se solucionaría si su madre le
prestara más afecto y si no tuviera que cargar con tantas responsabilidades
familiares. Sin embargo, no tiene una visión clara de cómo podrá superar esta
situación por sí mismo, aunque expresa el deseo de mejorar su relación con su
madre y de dejar de sentir miedo hacia su profesora.

IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción Física del ambiente:
 El área de psicología donde se realizó la entrevista es un espacio muy
tranquilo, ordenado, acogedor, abierto e iluminado. El ambiente propicia
un clima de confianza y seguridad para el evaluado, permitiendo que se
sienta cómodo para expresar sus emociones y pensamientos.

Descripción Física del examinado:

 El es un niño de 12 años con una complexión robusta y una estatura
acorde a su peso. Su piel es morena, y tiene el cabello negro y liso. Su
rostro redondo está acompañado de ojos chinos, lo que le da una
expresión amable y curiosa. Su nariz respingada y labios gruesos
completan sus rasgos faciales distintivos. Durante la observación, Kaled
vestía su uniforme escolar, reflejando su integración en el ambiente
educativo. Tiene un lunar visible en la frente, lo cual destaca como una
característica distintiva en su apariencia.

Observaciones Psicológicas:
 antes de la entrevista:
Kaled se mostró triste y nervioso al llegar al área de psicología. Al
principio, no sabía si debía contar lo que le sucedía, y permaneció en
silencio durante algunos minutos, sentado y evitando el contacto visual.
Tras un momento de contención emocional, rompió en llanto y empezó
a narrar los problemas que estaba viviendo.

 Durante la entrevista:
 A lo largo de la entrevista, Kaled se comportó de manera colaborativa.
Respondía a cada pregunta que se le hacía, pero mantenía la cabeza
baja y mostraba signos de nerviosismo, moviendo constantemente los
pies de un lado a otro. A pesar de su incomodidad inicial, se mantuvo
participativo en la conversación.

 Después de la entrevista:
Luego de haber llorado y expresar todo lo que estaba sintiendo, Kaled
manifestó una notable mejoría en su estado emocional. Se sintió más
tranquilo y aliviado por haber compartido lo que le sucedía, mostrando
disposición para recibir la ayuda que se le pudiera brindar.

 Impresión Cognitiva: el menor mostró un nivel adecuado de atención y

comprensión durante la entrevista. No presentó dificultades cognitivas
notables, respondiendo con claridad a las preguntas, aunque su estado
emocional afectó su expresión verbal, especialmente al inicio de la
conversación.
 Impresión de Personalidad: es un niño sensible, reservado y con una
tendencia a retraerse cuando enfrenta situaciones emocionales difíciles.
A pesar de su carácter tímido y de sus miedos, demostró ser
responsable y afectuoso con su entorno familiar, especialmente con sus
hermanos menores.
 Impresión Socio Cultural: Proveniente de una familia con dinámicas
conflictivas, la separación de sus padres y la convivencia con su abuela
en lugar de su madre reflejan un entorno familiar inestable. Su situación
socioeconómica parece ser modesta, y las responsabilidades que se le
imponen dentro del hogar han afectado su desarrollo emocional y
escolar.
 Impresión Psicomotriz: presentó algunos signos de nerviosismo
psicomotriz, como el constante movimiento de sus pies durante la
entrevista. Aunque estos movimientos pueden reflejar su estado
emocional alterado, no se observó ninguna dificultad significativa en su
coordinación motriz.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
1. Historia Familiar:
Kaled proviene de una familia con dinámicas conflictivas. Actualmente, no vive
con su madre, sino con su abuela materna, lo que sugiere una posible carencia
de apoyo emocional y guía por parte de su madre. Este tipo de relación ha
afectado su bienestar emocional, ya que Kaled tiene responsabilidades en el
hogar que incluyen el cuidado de sus hermanos menores. Estas tareas
parecen ser excesivas para su edad y han afectado su rendimiento escolar y
emocional, generando un ambiente de sobrecarga y poca atención a sus
propias necesidades.
 2. Condiciones Médicas y Psicológicas:
No se reportan antecedentes médicos o psicológicos previos relevantes en los
registros del consultante. Sin embargo, la carga emocional generada por la
dinámica familiar y la sensación de miedo hacia su profesora de matemáticas
son factores que han derivado en dificultades emocionales y de adaptación.

3. Antecedentes Escolares:
Kaled es un niño que asiste regularmente a la escuela, aunque su desempeño
académico ha sido afectado por sus problemas emocionales y familiares. Las
exigencias en su hogar han limitado el tiempo y la energía que puede dedicar a
sus estudios. Además, el miedo que siente hacia su profesora de matemáticas
agrava su ansiedad escolar, afectando particularmente su rendimiento en esta
materia.
4. Eventos Traumáticos o Estresantes:
Un factor clave en el malestar emocional de Kaled es la relación conflictiva con
la pareja de su madre, quien ejerce un rol autoritario y poco comprensivo hacia
él. Esta situación ha generado en Kaled un sentimiento de inseguridad y falta
de pertenencia. Además, el miedo constante a su profesora de matemáticas,
quien es percibida como una figura amenazante, ha aumentado su nivel de
estrés y ansiedad en el contexto escolar. Estos eventos han contribuido a que
Kaled se sienta desprotegido y sobrecargado emocionalmente.

VI. GENOGRAMA
Presentación gráfica del sistema familiar, estructura y relaciones. Además de
una breve descripción de la misma
VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN: redactarlo por áreas
 Área de Organicidad
 Área de Inteligencia (Se tiene que describir de forma precisa el nivel del
coeficiente intelectual)
 Área de Personalidad (Se describen las características más resaltantes del tipo
de personalidad o rasgos predominantes del mismo.
 Área afectiva emocional
 Área psicopatológica (se describen los indicadores psicopatológicos presentes
de acuerdo al examen mental realizado)
 Área Familiar (se describe la dinámica familiar y su relación con la problemática
que aqueja al consultante)
 Área social
 Área laboral

VIII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

1. Diagnóstico Nosográfico: (describir, según DSM5 o CIE 11)
El diagnóstico principal se cita en primer lugar, y el resto por orden de
necesidad de atención y tratamiento (Trastornos psiquiátricos,
Trastornos de la personalidad, Retraso mental, Trastornos orgánicos,
Factores contextuales y psicosociales (Códigos Z)
2. Diagnóstico Funcional:
Es la síntesis o resumen de los resultados (es decir, que se selecciona
de los resultados los aspectos pertinentes) que busca dar respuesta
directa al motivo de consulta y al problema actual. Tiene un carácter
 descriptivo (describe el problema el problema en términos psicológicos,
traduciendo y ordenando la queja del paciente a lenguaje profesional y
sintético), explicativo (describe las causas probables del problema) y
prospectivo (establece qué es lo que cabe esperar del paciente en el
corto y mediano y mediano plazo en el área donde se presenta el
problema). En síntesis, es la respuesta al problema de investigación
planteado en el motivo de consulta.

IX. PRONÓSTICO (favorable, reservado o desfavorable):

Es la descripción anticipada (en base a los datos con los que se cuenta)
de la conducta futura del paciente en términos de adaptación, a
mediano y corto plazo. Incluye las áreas familiar, social, educativa y/o
laboral. El objetivo es proponer cómo responderá el paciente, si se
adaptará o no a dichas áreas.

X. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado: Familia, amigos,
circulo sociales, etc.
Deben estar redactadas de manera breve (una a cinco líneas) y sugeridas con
una intención realista, teniendo en cuenta recursos personales, familiares,
institucionales y, no en base a buenas intenciones o ideales poco realizables.
Describir lo que la persona necesita hacer o recibir para mejorar su situación
actual y/o restablecer su salud mental (ej. Psicoterapia, interconsulta, etc.) y
otras actividades opcionales.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(Mínimo 10 referencias de acuerdo con las Normas APA versión 7).

XII. ANEXOS:
Anamnesis psicológica.
Evaluación del estado mental
Informes Psicológicos de Pruebas Aplicadas (Psicométrico y/o proyectivo)
Consentimiento informado