FORMATO AMBIENTAL EL TORNO - QUILCHA GRANDE

FORMATO DEL COMPONENTE AMBIENTAL - CONVENIO: __________________
MANTENIMIENTOS VIALES EN EL MARCO DEL DECRETO DE URGENCIA N° 003-2024
I. DATOS GENERALES DE LA INTERVENCIÓN
I.1 NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN
I.2 UBICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO: CENTRO POBLADO:
¿Se encuentra en ANP, ZA o ACR? SI NO
En caso de superposición con Área Natural Protegida (ANP), Zona de Amortiguamiento (ZA) o Área de
Conservación Regional (ACR) se deberá indicar lo siguiente:
TIPO (ANP/ZA/ACR) NOMBRE:
PRONUNCIAMIENTO DEL SERNANP

Oficio Nº
Opinión Técnica Nº
Nota: Anexar el pronunciamiento del SERNANP en el presente formato, así como incluir las medidas
de manejo ambiental que señale el SERNANP en el pronunciamiento en el ítem V del presente
formato
Nota: Para comprobar la superposición de la intervención con ANP, ZA o ACR, así como la no
superposición con Sitios Arqueológicos, se debe seguir los pasos indicados en los Anexos 1 y 2 del
Instructivo del Formato de Componente Ambiental. Se deberá anexar al Formato del Componente
Ambiental de la Intervención de Mantenimiento el reporte de superposición de la interveción con
ANP, ZA o ACR que arroje el módulo de compatibilidad del SERNANP, así como el mapa de no
superposición con sitios arqueológicos proveniente del Geo Portal del Ministerio de Cultura de
Monumentos Arqueológicos Prehispánicos.
I.3 OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN
I.4 DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
FECHA DE INICIO FECHA PREVISTA DE ENTREGA DE TRABAJO

(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
FECHA PREVISTA DE FINALIZACIÓN

(Día/Mes/Año)
II. COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN
II.1 COMPONENTES PRINCIPALES (completar cuadros según corresponda)
2.1.1. Tipo de Vía Camino de Herradura Trocha Carrozable
2.1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA

Superficie de rodadura (o calzada)
Breve Descripción del estado de la vía
Longitud (Km)
Índice Medio Diario Anual (IMDA)
N° de carriles
Ancho de calzada
Tipo de orografía
Número de puentes, clase y tipo de estructura
2.1.2.2. UBICACIÓN DEL TRAZO DE LA VÍA
Coordenadas UTM DATUM WGS 84

Vértices (Zona ...)
Este (m) Norte (m)
1 (inicio)
2
3
4
5
6
7 (fin)
2.1.2.3 OBRAS DE ARTE
CLASE NÚMERO MATERIAL

Alcantarillas
X
Badenes
Cunetas
Muros
Otros ____ (precisar) ____________
II.2 ABASTECIMIENTO DE MATERIAL AGREGADO (completar cuadro según corresponda)
Volumen (m3)
Procedencia
Proveedor
II.3 INSUMOS (marcar con X y completar cuadros según corresponda)
Fuente de Abastecimiento de Agua JASS Otro

Especificar
Volumen (m3) estimado a utilizar m3
Coordenadas UTM DATUM WGS 84 Este (m)

(Zona ...) Norte (m)
II.4 HERRAMIENTAS (marcar con X según corresponda)
Tipo de Herramientas:
Carretilla Rastrillo
Lampa Pisón Manual
Barreta Balde
Palanca Escoba
Comba Machete
Cincel Señales de Seguridad
Pico Otros:
II.5 EFLUENTES DOMÉSTICOS
Volumen (m3) estimado

Manejo del Efluente: Letrinas Sanitarias
Unidad Básica de Saneamiento (UBS)
Nota:
Para el cálculo del volumen, considerar lo siguiente: Volumen (m3) = 0.08 x T x P
Donde: 0.08 es el promedio de generación de efluentes domésticos per cápita (m 3/día/persona)
T es el tiempo de duración de la intervención (días)
P es el número de trabajadores que participará en la intervención
II.6 RESIDUOS DOMÉSTICOS

Peso (kg)
Tipo de Manejo
Disposición Final
III. ACTIVIDADES DE LA INTERVENCIÓN
Se deberá listar las actividades y realizar una breve descripción para cada etapa de la intervención (preliminar y
mantenimiento).
III.1 ETAPA PRELIMINAR

Descripción:
Movilización de herramientas
III.2 ETAPA DE MANTENIMIENTO

Limpieza de calzada
Bacheo
Desquinche
Remoción de derrumbes
Limpieza de cunetas
Limpieza de alcantarillas
Limpieza de badenes
Limpieza de zanjas de coronación
Limpieza de pontones de madera
Encauzamiento de pequeños cursos de agua
Roce y Limpieza
Conservación de señales
Reforestación
Vigilancia y control
Reparación de muros secos
Reparación de pontones
Transporte de material agregado
Transporte de agua
IV. ASPECTOS AMBIENTALES DE LA INTERVENCIÓN
IV.1. MEDIO FÍSICO (completar cuadros según corresponda)

Se deberá indicar la naturaleza del impacto y realizar una descripción para cada de los impactos (completar
cuadros según corresponda)
ETAPA PRELIMINAR
Impactos Si/No Naturaleza Descripción
Alteración de la calidad de aire
Incremento de nivel sonoro
Alteración de calidad de cuerpos de agua
Modificación del relieve
Afectación de la calidad del suelo
Erosión del suelo
Otros
ETAPA DE MANTENIMIENTO
Erosión del suelo
Otros
IV.2. MEDIO BIOLÓGICO (completar cuadros según corresponda)
ETAPA PRELIMINAR
Pérdida de cobertura vegetal
Ahuyentamiento de fauna
Alteración de hábitats naturales
Afectación de especies hidrobiológicas
Otros
Otros
IV.3. MEDIO SOCIOECONÓMICO (completar cuadros según corresponda)
ETAPA PRELIMINAR
Sobreexpectativas laborales
Generación de empleo
Malestar de la población
Alteración del tránsito
Afectación del patriminonio cultural
Otros
Otros
V. MEDIDAS DE MANEJO AMBIENTAL
V.1 MEDIDAS DE MANEJO AMBIENTAL
Se deberá establecer las medidas de prevención, mitigación y control para los impactos socio ambientales que
pudieran resultar de la ejecución de las actividades contempladas para la etapa preliminar y etapa de
mantenimiento. Se debe incluir los medios de verificación de la implementación de las medidas de manejo
ambiental.
Para desarrollar el ítem V.1 "Medidas de Manejo Ambiental", se deberá completar la información considerando lo
siguiente:
• Actividades: Listado de las actividades a implementarse en la etapa preliminar y de mantenimiento, que

potencialmente pueden generar impactos por la implementación de la intervención.
• Impacto: Listar los impactos que se producirán por la ejecución de la intervención, cada actividad podrá generar
uno o más impactos, los cuales deberán esta indicados en el cuadro.
• Medidas de prevención, control y mitigación: Se consignarán la(s) medida(s) para mitigar los impactos socio
ambientales producidos por el desarrollo de la intervención, las cuales deben ser tomadas del “Catálogo de
medidas de manejo ambiental para las intervenciones" (ver Anexo 01 del presente formato).
• Medios de verificación: Se deberán indicar los medios de verificación de la implementación de la medida
(fotografías, actas, reportes, registros, etc.), los cuales serán para fines de supervisión.
ETAPA PRELIMINAR
Actividad - Movilización de herramientas
Impactos Código Medida de Manejo Ambiental* Medio de verificación
Actividad - Limpieza de calzada
Actividad - Bacheo
Ahuyentamiento de Fauna
Actividad - Desquinche
Erosión del suelo
Actividad - Remoción de derrumbes

Erosión del suelo
Actividad - Limpieza de cunetas, alcantarillas, badenes, pontones de madera, y zanjas de coronación

y reparación de pontones
Alteración de la calidad de cuerpos de agua

Actividad - Roce y Limpieza


Actividad - Encauzamiento de pequeños cursos de agua

Modificación de relieve
Erosión de suelo
Actividad - Reforestación

Actividad - Transporte de material agregado

Actividad - Transporte de agua

(*) El Código y la Medida de Manejo Ambiental, según el Catálogo de Medidas establecidas en el Anexo 1 del
presente formato
V.2 MEDIDAS SOCIALES

Se reportará las acciones ejecutadas indicando el número de eventos realizados una breve descripción y los
medios de verificación utilizados.
Acciones
Descripción
Medios de verificación
V.3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE PÉRDIDAS Y CONTINGENCIAS
Acciones
Descripción
Medios de verificación
VI. PRESUPUESTO
Se deberá indicar las partidas presupuestales para la implementación de las medidas de manejo ambiental,
medidas sociales y medidas de prevención de pérdidas y contingencias:
P. P.
Partidas Presupuestales Unidad Metrado Unitario (S/.) Total (S/.)
1. Medidas de Manejo Ambiental
1.1. Agua para humedecimiento de área de trabajo m3
1.2. Manejo de Residuos Sólidos
1.2.1. Contenedores Unid.
1.2.2. Techado m2
1.2.3. Disposición Final de Residuos Sólidos Glb
1.3. Reforestación
1.3.1. Revegetación de lugares inestables m2
2. Señalización Ambiental
2.1. Señales temporales durante la ejecución de la intervención Unid.
3. Medidas Sociales
3.1. Mecanismos de comunicación e información con los pobladores Glb
3.2. Mecanismos de Prevención y Resolución de Conflictos Glb
4. Educación Ambiental
4.1. Capacitación en Temas Ambientales Glb
5. Prevención de Pérdidas y Contingencias
5.1. Cartillas y folletos de seguridad Glb
5.2. EPP Unid.
5.3. Equipo de primeros auxilios y socorro Glb
TOTAL (S/.)
VII.RESPONSABLES Y FIRMAS
Responsables Nombres y Apellidos CIP Sello y Firma

Proyectista
Supervisor de Proyecto
VIIICONSIDERACIONES AMBIENTALES PARA LAS INTERVENCIONES
FORMATO DEL COMPONENTE AMBIENTAL - MANTENIMIENTOS VIALES
EN EL MARCO DEL DECRETO DE URGENCIA N° 003-2024

MANTENIMIENTO DE LA VÍA R-04 "EL TORNO - QUILCHA GRANDE "
DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD PROVINCIA: SANCHEZ CARRION

DISTRITO: SARTIMBAMBA CENTRO POBLADO: EL TORNO
En caso de superposición con Área Natural Protegida (ANP), Zona de Amortiguamiento (ZA) o Área
de Conservación Regional (ACR) se deberá indicar lo siguiente:
Nota: Anexar el pronunciamiento del SERNANP en el presente formato, así como incluir las
medidas de manejo ambiental que señale el SERNANP en el pronunciamiento en el ítem V del
presente formato
Nota: Para comprobar la superposición de la intervención con ANP, ZA y ACR, así como la no
superposición con Sitios Arqueológicos, se debe seguir los pasos indicados en los Anexos 1 y 2
del Instructivo del Formato de Componente Ambiental. Se deberá anexar al Formato del
Componente Ambiental de la Intervención de Mantenimiento el reporte de superposición de la
interveción con ANP, ZA o ACR que arroje el módulo de compatibilidad del SERNANP, así
como el mapa de no superposición con sitios arqueológicos proveniente del Geo Portal del
Ministerio de Cultura de Monumentos Arqueológicos Prehispánicos
BRINDAR EL MANTENIMIENTO DE LA VÍA "TRAMO EL TORNO - QUILCHA GRANDE" A FIN DE

ELEVAR SU NIVEL DE SERVICIO

(Día/Mes/Año) 9/2/2024 (Día/Mes/Año) 11/30/2024

(Día/Mes/Año) 12/20/2024
2.1.1. Tipo de Vía Camino de Herradura Trocha Carrozable X
2.1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA 2.1.2.2. UBICACIÓN DEL TRAZO DE LA VÍA
Longitud 7+320 Km Coordenadas UTM DATUM WGS 84

Ancho de plataforma 3.77 m Vértices (ZONA 18M)
Ancho de calzada 3.77 m Este (m) Norte (m)
Bombeo 7.30% 1 (inicio) 199075 9153088
Ancho de bermas No presenta 2 199958 9152981
Terraplén No precisa 3 200435 9155166
4 198623 9155888
Derecho de vía 5.00 m 5 198472 9154970
Carpeta de rodadura No presenta 6 (fin) 199362 9154591
Capa base No presenta
Capa sub base No presenta
Subrasante No presenta
Velocidad directriz 20 km/h
Instalaciones al lado de la vía SÍ NO X
2.1.3.3. CARACTERÍSTICAS DE LA INFRAESTRUCTURA DE DRENAJE SUPERFICIAL
Cunetas SI X NO Condición Estructural y Funcional

Tipo de Cunetas: Tierra X Bueno
Concreto Regular X
Mampostería Malo
Sección Transversal Triangular
Trapezoidal
Rectangular
Ubicación (Cunetas)
Cuneta Progresiva (ZONA 18M)
Este (m) Norte (m)
Inicio
199961 9154391
3+000 Km
Cuneta A
Fin 200138 9154602
3+500 Km
Inicio
3+500 Km 200138 9154602
Cuneta B
Fin
4+000 Km 200175 9154723
Inicio
4+500 Km 199538 9155332
Cuneta C
Fin
5+000 Km 199358 9155434
Inicio
5+000 Km 198960 9155458
Cuneta D
Fin
5+500 Km 198885 9155543
Inicio
5+500 Km 198885 9155543
Cuneta E
Fin
6+000 Km 188835 9155605
Inicio
6+500 Km 198782 9155018
Cuneta F
Fin
7+000 Km 199058 9155050
Volumen (m3) 302.101

Procedencia Distrito de Sartimbamba
Proveedor Sartimbamba

Fuente de Abastecimiento de Agua JASS Otro x
Especificar Proveedor de Sartimbamba
Volumen (m3) estimado a utilizar 40.28 m3
Coordenadas UTM DATUM WGS 84 Este (m) 197340

(ZONA 18M) Norte (m) 9148017
Carretilla X Rastrillo X
Lampa X Pisón Manual X
Barreta X Balde
Palanca Escoba
Comba Machete X
Cincel Señales de Seguridad X
Pico X Otros:
Volumen (m3) estimado 40

Unidad Básica de Saneamiento (UBS) X
Nota:
Donde: 0.08 es el promedio de generación de efluentes domésticos per cápita (m3/día/persona)
Peso (kg) 15
Tipo de Manejo Sistema de Recolección del Centro Poblado
Disposición Final Botadero del CC.PP. EL TORNO.
Se deberá listar las actividades y realizar una breve descripción para cada etapa de la intervención (preliminar,
mantenimiento y operación).
III.1ETAPA PRELIMINAR
Descripción:
Contratación de mano de obra X Se realizará el desvío temporal de la vía.
Movilización de herramientas X Se contratará mano de obra local.
III.2ETAPA DE MANTENIMIENTO
Limpieza de calzada X Se removerán piedras, material suelto, etc.

Bacheo X Se llenarán los baches de la vía.
Consiste en eliminar todas las piedras o rocas
x ubicadas en las partes altas de taludes, que
muestre signos de inestabilidad y potencial
Desquinche caída.
Limpieza de cunetas X Se retirará el material acumulado.
Limpieza de badenes
X Se retirará la vegetación que obstaculiza la
Roce y Limpieza visibilidad.
X Consiste en el reacomodo, recolocación y/o

Reparación de muros secos remplazo del muro seco.
Reforestación
Consiste en la extracción, apilamiento,
X carguío y transporte de material seleccionado
Transporte de material de cantera de cantera para el bacheo del camino.
Consiste en la extracción, carguío y transporte
X de agua, desde las quebradas, riachuelos,
acequias o ríos u otras fuentes hasta los
Transporte de agua lugares en los que se ejecutará el trabajo.
III.3ETAPA DE OPERACIÓN
Funcionamiento de la vía X Se aperturará la vía posterior al mantenimiento.

Mantenimiento del sistema de drenaje
Mantenimiento de señalización
ETAPA PRELIMINAR
En la movilización de herramientas
Si - habrá alteración mínima en la calidad
Alteración de la calidad de aire de aire.
Incremento de nivel sonoro No
Alteración de calidad de cuerpos de agua No
Modificación del relieve No
Afectación de la calidad del suelo No
Erosión del suelo No
Otros No
En la limpieza de calzada y el bacheo

Si - ocasionaría alteración mínima en la
calidad del aire debido al material
Alteración de la calidad de aire particulado.
Las labores de mantenimiento

Si - ocasionaría una alteración mínima en
la calidad del ruido ambiental debido al
Incremento de nivel sonoro uso de herramientas.
En la limpieza de cunetas, alcantarillas
y badenes, se podría generar
Si - alteración de la calidad de agua
Alteración de calidad de cuerpos de agua superficial.
Otros No
ETAPA DE OPERACIÓN
Si - El tránsito de vehículos generará

Alteración de la calidad de aire. alteración de la calidad del aire
El tránsito de vehículos generará
Si - incremento del nivel de ruido
Incremento de nivel sonoro ambiental.
Alteración de calidad de cuerpos de agua No
Otros No
ETAPA PRELIMINAR
Pérdida de cobertura vegetal No
Ahuyentamiento de Fauna No
Alteración de hábitats naturales No
Afectación de especies hidrobiológicas No
Otros No
Sí - En el roce y limpieza, se podría originar

Pérdida de cobertura vegetal una pérdida en la cobertura vegetal.

Si - ocasionaría el ahuyentamiento
Ahuyentamiento de Fauna temporal de la avifauna.
Otros No
ETAPA DE OPERACIÓN
Pérdida de cobertura vegetal No
Ahuyentamiento de Fauna No
Otros No
ETAPA PRELIMINAR
Sobreexpectativas laborales No
La movilización de herramientas
generará alta demanda de mano de
Generación de empleo Si + obra local
Malestar de la población No
Alteración del tránsito No
Afectación del patriminonio cultural No
Otros No
La intervención podría traer sobre
Sobreexpectativas laborales Si + expectativas laborales debido al
requerimiento de mano de obra para el
mantenimiento.
Generación de empleo Si + generará empleo temporal.
Las labores de mantenimiento podrían

Malestar de la población Si - generar malestar a la población.

ocasionaría la alteración temporal del
tránsito en la vía sujeta a
Alteración del tránsito Si - mantenimiento.
Otros No
ETAPA DE OPERACIÓN
Sobreexpectativas laborales No
Generación de empleo No
Malestar de la población No
Alteración del tránsito No
Otros No
pudieran resultar de la ejecución de las actividades contempladas para la etapa preliminar, etapa de
mantenimiento y etapa de operación. Se debe incluir los medios de verificación de la implementación de las
medidas de manejo ambiental.
siguiente:
• Actividades: Listado de las actividades a implementarse en la etapa preliminar, de mantenimiento y de

operación, que potencialmente pueden generar impactos por la implementación de la intervención.
ETAPA PRELIMINAR
TR-01 Humedecer las áreas de Fotografías

Alteración de la calidad de aire trabajo.

Cubrir y humedecer
TR-02 material suelto a Fotografías
transportar o almacenar
temporalmente.
Evitar maniobras
TR-03 innecesarias en la Fotografías
manipulación de material
suelto
Priorizar la realización de
labores en horarios
diurnos. En caso se
TR-04 deban realizar actividades Fotografías
en horario nocturno,
deberá realizarse en
zonas que se encuentran
distantes de viviendas o
Incremento de nivel sonoro generen menores ruidos.
El uso de equipos y
herramientas que alteren
TR-05 el nivel sonoro, deberá Fotografías
limitarse a horarios
diurnos.
TR-14 Evitar la generación de Fotografías

Ahuyentamiento de Fauna ruidos innecesarios.
Establecer un código de
TR-15 conducta para los Código de conducta
Malestar de la población trabajadores.
Emplear paneles
informativos con los
TR-16 detalles de la intervención, Paneles informativos
precisando duración,
ejecutante y presupuesto
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se
generen menores ruidos.
Atender los reclamos y

quejas que la población Registro de reclamos y
TR-18 pueda manifestar, siempre quejas
que estén relacionadas a
la intervención y cuenten
con la justificación.
Emplear "señaleros" para
TR-19 el control del tráfico en Fotografías
Alteración del tránsito zonas de desvíos.
TR-20 Instalación de Fotografías
señalización de seguridad.
Establecer y difundir las Afiches de búsqueda de

Sobreexpectativas laborales TR-21 acciones y requisitos para personal local
la contratación de
personal local.
Emplear paneles
precisando su duración,
de inversión.
Realizar reuniones de
coordinación con
representantes y Lista de asistentes,
TR-23
autoridades locales para fotografías
informarles acerca de las
características de la
intervención.
Actividad - Bacheo

Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
El uso de equipos y
TR-05 herramientas que alteren Fotografías
el nivel sonoro, deberá
diurnos.

Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se

TR-19 Emplear "señaleros" para Fotografías

el control del tráfico en

Establecer y difundir las

acciones y requisitos para Afiches de búsqueda de
TR-21
la contratación de personal local
Sobreexpectativas laborales personal local.
Emplear paneles
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.

Alteración de la calidad de aire. trabajo.
Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
El uso de equipos y
diurnos.

Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se



Afiches de búsqueda de
TR-21 acciones y requisitos para
personal local
la contratación de
Emplear paneles
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.
Actividad - Limpieza de cunetas, alcantarillas y badenes


Alteración de la calidad de aire trabajo
Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
El uso de equipos y
diurnos.

Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se

TR-19 Fotografías


TR-21 acciones y requisitos para personal local
la contratación de
Emplear paneles
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.
Prohibir el vertimiento de
efluentes sin autorización
TR-06 Fotografías
a cuerpos de agua
(superficial y subterránea)
Alteración de la calidad del recurso hídrico o zonas colindantes.
Prohibir el arrojo de
TR-07 residuos y desmontes a Fotografías
cuerpos de agua
(superficial y subterránea)
o zonas colindantes.
Señalar los frentes de

TR-08 trabajo, en caso se Fotografías
requieran realizar labores
cercanas a un cuerpo de
agua.

Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
El uso de equipos y
diurnos.
TR-13 Prohibir la quema de Fotografías

Pérdida de cobertura vegetal vegetación.

Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se

TR-19 Emplear "señaleros" para Fotografías



Sobreexpectativas laborales TR-21 acciones y requisitos para
personal local
la contratación de
personal local.
Emplear paneles
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.
Actividad - Reparación de muros secos

Alteración de la calidad de aire TR-01 Humedecer las áreas de Fotografías

trabajo.
Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
Incremento de nivel sonoro TR-04 deban realizar actividades Fotografías
El uso de equipos y
diurnos.
Programar la intervención
de mantenimiento en
TR-11 Fotografías
época de estiaje (seca)
para evitar la erosión
Erosión del suelo hídrica.
TR-12 Inducir vegetación en los Fotografías

despalmes para detener la
erosión.

Malestar de la población TR-15 Establecer un código de Código de conducta

conducta para los
trabajadores.
Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se




TR-21 acciones y requisitos para personal local
la contratación de
Emplear paneles
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.


Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
El uso de equipos y
diurnos.

Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se


TR-19 Fotografías


acciones y requisitos para Afiches de búsqueda de
TR-21
la contratación de personal local
Emplear paneles
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.


Cubrir y humedecer
transportar.
Evitar maniobras
suelto.
labores en horarios
diurnos. En caso se
Incremento de nivel sonoro TR-04 deban realizar actividades Fotografías
El uso de equipos y
diurnos.

TR-15 Código de conducta
conducta para los
Emplear paneles
de inversión.
labores en horarios
diurnos. En caso se
quejas que la población
Registro de reclamos y
TR-18 pueda manifestar, siempre
quejas

zonas de desvíos.

Alteración del tránsito señalización de seguridad.

TR-21 acciones y requisitos para
personal local
la contratación de
personal local.
Emplear paneles
Sobreexpectativas laborales TR-22 detalles de la intervención, Paneles informativos
de inversión.
coordinación con
TR-23
intervención.
ETAPA DE OPERACIÓN
Actividad - Funcionamiento de la vía
Prohibir el uso de bocinas

TR-24 y sirenas vehiculares, Fotografías
salvo que por
procedimiento de
Alteración de la calidad de aire seguridad deba realizarse.
TR-25 Humedecer la vía de la Fotografías

Incremento de nivel sonoro carretera.
presente formato

Acciones Descripción Medios de verificación
(Reuniones informativas,
atención de quejas,
reclamos u otros).
Reunión informativa a la Señalar el número de reuniones

Lista de asistencia de las reuniones,
población sobre la informativas con la población sobre
fotografías de las reuniones.
realización del la realización del mantenimiento vial.
mantenimiento vial.
Señalar el número de quejas que se
Atención a quejas de la puedan recibir debido a la ejecución
del mantenimiento de la vía, así Registro de quejas.
población.
como una breve descripción de las
mismas.
V.3 MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE PÉRDIDAS Y CONTINGENCIAS

(Actividades de
prevención y control de
riesgos).
Describir los EPPs que se van a

Compra de Equipos de requerir para el personal que Recibos de pago por EPP
Protección Personal participará en la ejecución del
(EPP). mantenimiento de la vía.
Describir los equipos de primeros

Compra de Equipo de auxilios y socorro que se van a Recibos de pago por equipo de
Primeros Auxilios y considerar para la intervención de la primeros auxilios y socorro
Socorro. vía.
VI. PRESUPUESTO
P.
Unitario P.
Partidas Presupuestales Unidad Metrado (S/.) Total (S/.)
1.1. Agua para humedecimiento de área de trabajo m3 40.28 20.00 805.60
1.2.1. Contenedores Unid. 1 20.00 20.00
1.2.2. Techado m2
1.3. Reforestación
2.1. Señales temporales durante la ejecución de la intervención Glb 2 35.00 70.00
3. Medidas Sociales
4.1. Capacitación en Temas Ambientales Glb 1 150.00 150.00
5.1. Cartillas y folletos de seguridad Glb 1 50.00 50.00
5.2. EPP Glb 1 526.00 526.00
5.3. Equipo de primeros auxilios y socorro Glb 1 54.90 54.90
TOTAL (S/.) 1676.50
Responsables Nombres y Apellidos Sello y Firma

LENIN YLDEBRANDO PEREDA
MARTINEZ
Residente de la intervención
GERSON STEVEN VALVERDE

RODRIGUEZ
Supervisor de la intervención
• Las intervenciones de mantenimiento vial no involucrarán zonas con presencia de patrimonio arqueológico. En
caso la intervención de mantenimiento se superponga con ANP, ZA o ACR se realizará la consulta de
compatibilidad de la intervención al SERNANP y se incorporarán en las Medidas de Manejo Ambientales las
consideraciones señaladas por el SERNANP en el pronunciamiento de la consulta.
• Los mantenimientos se realizarán en vías existentes que no involucran la ejecución de nuevos trazos.
• En relación a la provisión de material agregado para el bacheo, se prevé que el mismo será adquirido del
mercado local más cercano a la ubicación de la intervención, contemplándose dicho aspecto en el presupuesto
correspondiente a las partidas de compra de material agregado y flete de transporte; por ende, para la ejecución
de las intervenciones de mantenimiento no se requerirá la explotación de canteras nuevas.
• En relación al manejo del material de obra, debido a que los volúmenes que se generan son relativamente bajos,
los mismos debido a sus características serán reutilizados en la actividad de mantenimiento como material de
relleno, por tanto, no se requiere la implementación de depósitos de material excedente.
• Para el suministro de agua (para humedecimiento de la vía y preparación de mezcla con material
agregado) para las presentes intervenciones se está considerando que su abastecimiento sea mediante un
tercero que cuente con la autorización respectiva (Juntas Administradoras de Servicio y Saneamiento -
JASS- u otro), así como el suministro de agua para consumo del personal de obra será abastecido
mediante bidones de agua potable que serán adquiridos en el mercado local más cercano a la ubicación de
la intervención.
• En relación al suministro de energía eléctrica, se precisa que toda la actividad de mantenimiento será de
tipo manual (carretillas, lampas, barretas, palanca, comba, cincel, pico, rastrillos, pisón manual, baldes,
escobas, machetes, señales de seguridad y otros), por ende, no se requiere de una fuente de
abastecimiento de energía eléctrica para la actividad de mantenimiento.
• En relación al manejo de residuos sólidos y líquidos, se debe tener en cuenta que la actividad de
mantenimiento será ejecutada mediante la modalidad de Núcleos Ejecutores donde participan los propios
pobladores de la localidad, por ende, la mano de obra que participe en la actividad de mantenimiento
recibirá su alimentación y harán uso del sistema de manejo de residuos sólidos domésticos y los servicios
de saneamiento propios del centro poblado.
FORMATO DEL COMPONENTE AMBIENTAL - MANTENIMIENTOS VIALES
EN EL MARCO DEL DECRETO DE URGENCIA N° 003-2024
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO: CENTRO POBLADO:
En caso de superposición con Área Natural Protegida (ANP), Zona de Amortiguamiento (ZA) o Área de
Conservación Regional (ACR) se deberá indicar lo siguiente:

Oficio Nº
Opinión Técnica Nº
Nota: Anexar el pronunciamiento del SERNANP en el presente formato, así como incluir las
medidas de manejo ambiental que señale el SERNANP en el pronunciamiento en el ítem V del
presente formato
Nota: Para comprobar la superposición de la intervención con ANP, ZA o ACR, así como la no
superposición con Sitios Arqueológicos, se debe seguir los pasos indicados en los Anexos 1 y 2 del
Instructivo del Formato de Componente Ambiental. Se deberá anexar al Formato del Componente
Ambiental de la Intervención de Mantenimiento el reporte de superposición de la interveción con
ANP, ZA o ACR que arroje el módulo de compatibilidad del SERNANP, así como el mapa de no
superposición con sitios arqueológicos proveniente del Geo Portal del Ministerio de Cultura de
Monumentos Arqueológicos Prehispánicos.

(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)

(Día/Mes/Año)
2.1.1. Tipo de Vía Camino de Herradura Trocha Carrozable x
2.1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA
Superficie de rodadura (o calzada) Sin afirmar

Breve Descripción del estado de la vía Malo
Longitud (Km) 4+120 Km
Categoría según demanda Trocha Carrozable
Índice Medio Diario Anual (IMDA) 15
N° de carriles 1
Ancho de calzada 4m
Tipo de orografía Accidentado
Número de puentes, clase y tipo de estructura 1 pontón artesanal de madera
2.1.2.2. UBICACIÓN DEL TRAZO DE LA VÍA

Vértices (Zona 18S)
Este (m) Norte (m)
1 (inicio) 746774 8335492
2 746777 8335496
3 746780 8335500
4 746783 8335504
5 746786 8335508
6 746789 8335512
7 (fin) 746792 8335516
2.1.2.3 OBRAS ARTE
CLASE NÚMERO MATERIAL

Alcantarillas 2 Piedras
Badenes
Cunetas
Otros ____ (precisar) ____________
Volumen (m3)
Procedencia
Proveedor
Fuente de Abastecimiento de Agua JASS Otro

Especificar
Volumen (m3) estimado a utilizar m3
Coordenadas UTM DATUM WGS 84 Este (m)

(Zona ...) Norte (m)
Carretilla Rastrillo
Lampa Pisón Manual
Barreta Balde
Palanca Escoba
Comba Machete
Cincel Señales de Seguridad
Pico Otros:
Volumen (m3) estimado

Unidad Básica de Saneamiento (UBS)
Nota:
Donde: 0.08 es el promedio de generación de efluentes domésticos per cápita (m3/día/persona)

Peso (kg)
Tipo de Manejo
Disposición Final
Se deberá listar las actividades y realizar una breve descripción para cada etapa de la intervención (preliminar,
mantenimiento y operación).
III.1 ETAPA PRELIMINAR

Descripción:
Contratación de mano de obra
Movilización de herramientas
III.2 ETAPA DE MANTENIMIENTO
Limpieza de calzada
Bacheo
Desquinche
Limpieza de cunetas
Limpieza de badenes
Roce y Limpieza
Reparación de muros secos
Reforestación
Transporte de material agregado
Transporte de agua
III.3 ETAPA DE OPERACIÓN
Funcionamiento de la vía
Mantenimiento del sistema de drenaje
Mantenimiento de señalización
ETAPA PRELIMINAR
Erosión del suelo
Otros
Erosión del suelo
Otros
ETAPA DE OPERACIÓN
Erosión del suelo
Otros
ETAPA PRELIMINAR
Otros
Otros
ETAPA DE OPERACIÓN
Otros
ETAPA PRELIMINAR
Otros
Otros
ETAPA DE OPERACIÓN
Otros
pudieran resultar de la ejecución de las actividades contempladas para la etapa preliminar, etapa de
mantenimiento y etapa de operación. Se debe incluir los medios de verificación de la implementación de las
medidas de manejo ambiental.
siguiente:
• Actividades: Listado de las actividades a implementarse en la etapa preliminar, de mantenimiento y de

operación, que potencialmente pueden generar impactos por la implementación de la intervención.
ETAPA PRELIMINAR
Actividad - Bacheo
Erosión del suelo
Actividad - Remoción de derrumbes

Erosión del suelo
Actividad - Limpieza de cunetas, alcantarillas, badenes, pontones de madera, y zanjas de
coronación, y reparación de pontones


Actividad - Encauzamiento de pequeños cursos de agua

Modificación de relieve
Erosión de suelo
Actividad - Reforestación


ETAPA DE OPERACIÓN
Actividad - Funcionamiento de la vía
presente formato

V.3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE PÉRDIDAS Y CONTINGENCIAS
VI. PRESUPUESTO
P. P.
Unitario Total
Partidas Presupuestales Unidad Metrado (S/.) (S/.)
1.1. Agua para humedecimiento de área de trabajo m3
1.2.1. Contenedores Unid.
1.2.2. Techado m2
1.3. Reforestación
2.1. Señales temporales durante la ejecución de la intervención Unid.
3. Medidas Sociales
4.1. Capacitación en Temas Ambientales Glb
5.1. Cartillas y folletos de seguridad Glb
5.2. EPP Unid.
5.3. Equipo de primeros auxilios y socorro Glb
TOTAL (S/.)
Responsables Nombres y Apellidos Sello y Firma

Proyectista de la intervención
Supervisor de Proyectis
• Las intervenciones de mantenimiento vial no involucrarán zonas con presencia de patrimonio arqueológico. En
caso la intervención de mantenimiento se superponga con ANP, ZA o ACR se realizará la consulta de
compatibilidad de la intervención al SERNANP y se incorporarán en las Medidas de Manejo Ambientales las
consideraciones señaladas por el SERNANP en el pronunciamiento de la consulta.
• Los mantenimientos se realizarán en vías existentes que no involucran la ejecución de nuevos trazos.
• En relación a la provisión de material agregado para el bacheo, se prevé que el mismo será adquirido del
mercado local más cercano a la ubicación de la intervención, contemplándose dicho aspecto en el presupuesto
correspondiente a las partidas de compra de material agregado y flete de transporte; por ende, para la ejecución
de las intervenciones de mantenimiento no se requerirá la explotación de canteras nuevas.
• En relación al manejo del material de obra, debido a que los volúmenes que se generan son relativamente
bajos, los mismos debido a sus características serán reutilizados en la actividad de mantenimiento como material
de relleno, por tanto, no se requiere la implementación de depósitos de material excedente.
• Para el suministro de agua (para humedecimiento de la vía y preparación de mezcla con material agregado)
para las presentes intervenciones se está considerando que su abastecimiento sea mediante un tercero que
cuente con la autorización respectiva (Juntas Administradoras de Servicio y Saneamiento -JASS- u otro), así
como el suministro de agua para consumo del personal de obra será abastecido mediante bidones de agua
potable que serán adquiridos en el mercado local más cercano a la ubicación de la intervención.
• En relación al suministro de energía eléctrica, se precisa que toda la actividad de mantenimiento será de tipo
manual (carretillas, lampas, barretas, palanca, comba, cincel, pico, rastrillos, pisón manual, baldes, escobas,
machetes, señales de seguridad y otros), por ende, no se requiere de una fuente de abastecimiento de energía
eléctrica para la actividad de mantenimiento.
• En relación al manejo de residuos sólidos y líquidos, se debe tener en cuenta que la actividad de mantenimiento
será ejecutada mediante la modalidad de Núcleos Ejecutores donde participan los propios pobladores de la
localidad, por ende, la mano de obra que participe en la actividad de mantenimiento recibirá su alimentación y
harán uso del sistema de manejo de residuos sólidos domésticos y los servicios de saneamiento propios del
centro poblado.

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FORMATO DEL COMPONENTE AMBIENTAL - CONVENIO: __________________

MANTENIMIENTOS VIALES EN EL MARCO DEL DECRETO DE URGENCIA N° 003-2024

I. DATOS GENERALES DE LA INTERVENCIÓN

I.1 NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN

I.2 UBICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

¿Se encuentra en ANP, ZA o ACR? SI NO

TIPO (ANP/ZA/ACR) NOMBRE:

PRONUNCIAMIENTO DEL SERNANP

I.3 OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN

I.4 DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

FECHA DE INICIO FECHA PREVISTA DE ENTREGA DE TRABAJO

FECHA PREVISTA DE FINALIZACIÓN

II.1 COMPONENTES PRINCIPALES (completar cuadros según corresponda)

2.1.1. Tipo de Vía Camino de Herradura Trocha Carrozable

2.1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA

2.1.2.2. UBICACIÓN DEL TRAZO DE LA VÍA

Coordenadas UTM DATUM WGS 84

2.1.2.3 OBRAS DE ARTE

CLASE NÚMERO MATERIAL

II.2 ABASTECIMIENTO DE MATERIAL AGREGADO (completar cuadro según corresponda)

II.3 INSUMOS (marcar con X y completar cuadros según corresponda)

Fuente de Abastecimiento de Agua JASS Otro

Volumen (m3) estimado a utilizar m3

Coordenadas UTM DATUM WGS 84 Este (m)

II.5 EFLUENTES DOMÉSTICOS

Volumen (m3) estimado

II.6 RESIDUOS DOMÉSTICOS

III. ACTIVIDADES DE LA INTERVENCIÓN

III.1 ETAPA PRELIMINAR

III.2 ETAPA DE MANTENIMIENTO

IV. ASPECTOS AMBIENTALES DE LA INTERVENCIÓN

IV.1. MEDIO FÍSICO (completar cuadros según corresponda)

IV.2. MEDIO BIOLÓGICO (completar cuadros según corresponda)

IV.3. MEDIO SOCIOECONÓMICO (completar cuadros según corresponda)

V. MEDIDAS DE MANEJO AMBIENTAL

V.1 MEDIDAS DE MANEJO AMBIENTAL

• Actividades: Listado de las actividades a implementarse en la etapa preliminar y de mantenimiento, que

Incremento de nivel sonoro

Alteración del tránsito

Incremento de nivel sonoro

Alteración del tránsito

Erosión del suelo

Alteración del tránsito

Actividad - Remoción de derrumbes

Incremento de nivel sonoro

Modificación del relieve

Erosión del suelo

Alteración del tránsito

Actividad - Limpieza de cunetas, alcantarillas, badenes, pontones de madera, y zanjas de coronación

Incremento de nivel sonoro

Alteración de la calidad de cuerpos de agua

Alteración del tránsito

Actividad - Roce y Limpieza

Incremento de nivel sonoro

Pérdida de cobertura vegetal

Alteración del tránsito

Actividad - Encauzamiento de pequeños cursos de agua

Incremento de nivel sonoro

Alteración de la calidad de cuerpos de agua

Alteración del tránsito