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    FORMATO

    CVD - INSPM-01
    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL y MEDIO Página 1 de 1
    Edición 01
    INSPECCION MENSUAL DE BOTIQUIN
    Fecha 24/10/24
    DATOS DEL EMPLEADOR
    RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN COVIANDES S.A.C. RUC. 20605184040
    DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Cal. Huascaran Mza. a Lote. 25 UNIDAD CONSTRUCCION
    CLIENTE LOS PORTALES OBRA HABILITACION URBANA - ETAPA IV - SAN ISIDRO
    DATOS DEL INSPECTOR(A)
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL INSPECTOR A CARGO DNI CARGO
    FIRMA
    ALVARADO CASTILLO INGRID ALESSANDRA 71025665 SSOMA
    INSTRUCCIONES
    Este formato es diligenciado al inicio de la obra y la revisión se deberá realizar mensualmente por SSOMA y Supervisor de SST

    DATOS DEL BOTIQUIN


    UBICACION DEL BOTIQUIN

    CODIGO DEL BOTIQUIN


    BTQ - 00 FECHA DE INSPECCION / / VEHICULO/PLACA

    CUMPLIMIENTO/
    ESTADO
    EXISTENCIA
    N° ELEMENTO CANTIDAD FECHA DE SI NO N/A OBSERVACIONE
    VENCIMIENTO
    1 Paquetes de guantes quirúrgicos 2
    2 Frasco de yodopovidona 1
    120ml antiséptico
    3 Frasco de agua oxigenada 120ml 1
    4 Frasco de alcohol mediano 1
    250 ml
    5 Rollo de esparadrapo 5 cm x 1
    4.5 mts
    6 Paquetes de apósitos 8
    7 Paquetes de gasas 5
    esterilizadas de 10 cm X 10 cm
    8 Rollo de venda elástica de 3 2
    pulg x 5 yardas
    9 Rollo de venda elástica 2
    4 pulgadas x 5 yardas
    10 Venda triangular 1
    11 Paquete de algodón x 50gr 1
    12 Paletas baja lengua 1
    (para entablillado de
    dedos)
    13 Frasco de solución de cloruro
    de sodio 9/1000x1Lt(lavado de
    heridas)
    14 Curitas
    15 Jabón desinfectante
    16 Paquetes de
    gasa (para
    quemad
    17 Frascos de
    lágrima
    18 Tije
    19 P
    RESPONSABLE DEL REGISTRO

    APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA

    INGRID ALESSANDRA ALVARADO CASTILLO SSOMA

    SUPERVISOR DE SST

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